第一篇：醫(yī)?？刭M時代來臨,CDMO+CRO帶你迎接挑戰(zhàn)

醫(yī)?？刭M時代來臨，CDMO+CRO帶你迎接挑戰(zhàn)

隨著中共中央《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》印發(fā)，機(jī)構(gòu)改革工作不斷深化推進(jìn)。在5月的最后一天，國家醫(yī)療保障局（下稱“醫(yī)保局”）正式掛牌并公布了新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子。時隔兩個多月后伴隨著業(yè)內(nèi)人士的諸多關(guān)注與猜測的醫(yī)保局正式揭開了神秘面紗，至此兩會改革后國務(wù)院25個需要重新掛牌部門全部亮相。

根據(jù)國務(wù)院的機(jī)構(gòu)改革方案，醫(yī)保局的主要職責(zé)是擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用等，被業(yè)內(nèi)人士稱為“超級醫(yī)保局”。

有觀點認(rèn)為，今后除國家衛(wèi)健委，國家醫(yī)保局將會是對醫(yī)療行業(yè)影響最大的另一部委。據(jù)了解，我國衛(wèi)生總費用已超過4萬億元，同時隨著老齡化的加速、醫(yī)保的普及率提高，如今醫(yī)保資金的壓力越來越大。圍繞著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，著力解決當(dāng)今 “看病難、看病貴”的問題，至此我國醫(yī)療行業(yè)正式進(jìn)入控費時代。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可“誰點菜誰買單”原則，其理論基礎(chǔ)是米爾頓?弗里德曼的花錢矩陣?yán)碚?，按照米爾頓?弗里德曼的說法，花自己的錢、辦自己的事，既在乎價格、又在乎價值。此次國家醫(yī)保局的重新掛牌，將打破以往醫(yī)保費用九龍治水的局面，實現(xiàn)“三保合一”，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，做到“點菜”與“買單”的身份統(tǒng)一。此次醫(yī)保局的全新整合也意味著“三明模式”受到認(rèn)可，而三明醫(yī)改的動力正是“醫(yī)保經(jīng)費不足”，因此大膽預(yù)測減少醫(yī)療費用的支出將會是未來工作中的又一重點。

醫(yī)改的方向也將深入的影響醫(yī)療器械市場。據(jù)統(tǒng)計，全球醫(yī)療器械市場蓬勃發(fā)展，年均復(fù)合增長率將達(dá)到5%，同時國內(nèi)市場呈現(xiàn)井噴式發(fā)展，預(yù)計2020年我國醫(yī)療器械市場總規(guī)模將超8000億元。但機(jī)遇往往伴隨著挑戰(zhàn)，目前我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)存在規(guī)模小、碎片化的特點，特別是現(xiàn)行產(chǎn)品注冊證與生產(chǎn)許可證捆綁的模式下醫(yī)療器械企業(yè)在產(chǎn)品研發(fā)完成后，還需要自己籌建廠房、招募合規(guī)和生產(chǎn)人員，生產(chǎn)出樣品后再花費幾年不等的時間申請產(chǎn)品注冊證，獲得注冊證后才能進(jìn)行批量生產(chǎn)及產(chǎn)品上市。在注冊證申請的等候期內(nèi)廠房、設(shè)備和人員大量閑置，如果注冊申請不通過還增加了大量的試錯成本。據(jù)統(tǒng)計每年我國新增Ⅱ、Ⅲ類醫(yī)療器械企業(yè)2000家，廠房使用率約5%，造成了約500億的資源閑置；另一方國內(nèi)本土醫(yī)療器械企業(yè)的創(chuàng)新研發(fā)能力弱，使得我國醫(yī)療器械高端市場基本被外資企業(yè)壟斷，這都使得我國醫(yī)療市場上檢查、檢驗費居高不下。如何進(jìn)一步提高研發(fā)創(chuàng)新能力，降低自身經(jīng)營成本，加快產(chǎn)品上市是每一個醫(yī)療器械企業(yè)在迎接醫(yī)?？刭M時代迫切需要解決的問題。

國家在政策層面也給予了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)巨大扶持，特別是上海市、廣東省和天津市三地自貿(mào)區(qū)開放注冊人制度，將產(chǎn)品注冊證與生產(chǎn)許可證解綁，為行業(yè)發(fā)展打開了新的途徑。奧咨達(dá)緊隨國家腳步，在上海、廣州、深圳三地同時建立CDMO+CRO全服務(wù)平臺，通過靈活性的代加工和資源共享形式，降低委托企業(yè)的經(jīng)營成本，加快產(chǎn)品上市時間，減少試錯成本，有利于我國醫(yī)療器械企業(yè)成本降低，更好地適應(yīng)未來的醫(yī)?？刭M時代，同時企業(yè)有更多的精力與時間投入產(chǎn)品研發(fā)與創(chuàng)新，提升自身核心競爭力，形成良性循環(huán)。

第二篇：醫(yī)保控費時代來臨,CDMO+CRO帶你迎接挑戰(zhàn)0604

醫(yī)?？刭M時代來臨，CDMO+CRO帶你迎接挑戰(zhàn)

隨著中共中央《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》印發(fā)，機(jī)構(gòu)改革工作不斷深化推進(jìn)。在5月的最后一天，國家醫(yī)療保障局（下稱“醫(yī)保局”）正式掛牌并公布了新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子。時隔兩個多月后伴隨著業(yè)內(nèi)人士的諸多關(guān)注與猜測的醫(yī)保局正式揭開了神秘面紗，至此兩會改革后國務(wù)院25個需要重新掛牌部門全部亮相。

根據(jù)國務(wù)院的機(jī)構(gòu)改革方案，醫(yī)保局的主要職責(zé)是擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用等，被業(yè)內(nèi)人士稱為“超級醫(yī)保局”。

有觀點認(rèn)為，今后除國家衛(wèi)健委，國家醫(yī)保局將會是對醫(yī)療行業(yè)影響最大的另一部委。據(jù)了解，我國衛(wèi)生總費用已超過4萬億元，同時隨著老齡化的加速、醫(yī)保的普及率提高，如今醫(yī)保資金的壓力越來越大。圍繞著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，著力解決當(dāng)今 “看病難、看病貴”的問題，至此我國醫(yī)療行業(yè)正式進(jìn)入控費時代。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可“誰點菜誰買單”原則，其理論基礎(chǔ)是米爾頓?弗里德曼的花錢矩陣?yán)碚?，按照米爾頓?弗里德曼的說法，花自己的錢、辦自己的事，既在乎價格、又在乎價值。此次國家醫(yī)保局的重新掛牌，將打破以往醫(yī)保費用九龍治水的局面，實現(xiàn)“三保合一”，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，做到“點菜”與“買單”的身份統(tǒng)一。此次醫(yī)保局的全新整合也意味著“三明模式”受到認(rèn)可，而三明醫(yī)改的動力正是“醫(yī)保經(jīng)費不足”，因此大膽預(yù)測減少醫(yī)療費用的支出將會是未來工作中的又一重點。

醫(yī)改的方向也將深入的影響醫(yī)療器械市場。據(jù)統(tǒng)計，全球醫(yī)療器械市場蓬勃發(fā)展，年均復(fù)合增長率將達(dá)到5%，同時國內(nèi)市場呈現(xiàn)井噴式發(fā)展，預(yù)計2020年我國醫(yī)療器械市場總規(guī)模將超8000億元。但機(jī)遇往往伴隨著挑戰(zhàn)，目前我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)存在規(guī)模小、碎片化的特點，特別是現(xiàn)行產(chǎn)品注冊證與生產(chǎn)許可證捆綁的模式下醫(yī)療器械企業(yè)在產(chǎn)品研發(fā)完成后，還需要自己籌建廠房、招募合規(guī)和生產(chǎn)人員，生產(chǎn)出樣品后再花費幾年不等的時間申請產(chǎn)品注冊證，獲得注冊證后才能進(jìn)行批量生產(chǎn)及產(chǎn)品上市。在注冊證申請的等候期內(nèi)廠房、設(shè)備和人員大量閑置，如果注冊申請不通過還增加了大量的試錯成本。據(jù)統(tǒng)計每年我國新增Ⅱ、Ⅲ類醫(yī)療器械企業(yè)2000家，廠房使用率約5%，造成了約500億的資源閑置；另一方國內(nèi)本土醫(yī)療器械企業(yè)的創(chuàng)新研發(fā)能力弱，使得我國醫(yī)療器械高端市場基本被外資企業(yè)壟斷，這都使得我國醫(yī)療市場上檢查、檢驗費居高不下。如何進(jìn)一步提高研發(fā)創(chuàng)新能力，降低自身經(jīng)營成本，加快產(chǎn)品上市是每一個醫(yī)療器械企業(yè)在迎接醫(yī)?？刭M時代迫切需要解決的問題。

國家在政策層面也給予了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)巨大扶持，特別是上海市、廣東省和天津市三地自貿(mào)區(qū)開放注冊人制度，將產(chǎn)品注冊證與生產(chǎn)許可證解綁，為行業(yè)發(fā)展打開了新的途徑。

第三篇：醫(yī)保控費模塊

2015-9-8

醫(yī)?？刭M

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)................................................................................................................................3 3.醫(yī)生站提示....................................................................................................................................4 4.醫(yī)生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫(yī)保辦超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫(yī)?？刭M模塊宗旨：在醫(yī)生站清晰提示給醫(yī)生醫(yī)保患者目前的統(tǒng)籌超支情況，醫(yī)生可以根據(jù)此情況對藥品和非藥品的開立進(jìn)行一些必要的控制。

給醫(yī)院醫(yī)保辦提供一個明確的統(tǒng)籌超支報表，可以按照月統(tǒng)計，按照科室統(tǒng)計，可以按照進(jìn)行統(tǒng)計。

2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)

根據(jù)識別碼，員工類別，結(jié)算類別維護(hù)醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)。一般醫(yī)院，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)是固定的，系統(tǒng)在使用前會一次性導(dǎo)入，如果以后有新增的或修改的可以進(jìn)行維護(hù)。

為了處理系統(tǒng)中有些患者沒有識別碼，維護(hù)時，會把識別碼維護(hù)成“N”,對應(yīng)一個默認(rèn)的限額。

省醫(yī)保轉(zhuǎn)出患者會在每月統(tǒng)計前進(jìn)行相應(yīng)的處理：患者統(tǒng)籌<=定額：定額=統(tǒng)籌。

3.醫(yī)生站提示

Dll動態(tài)調(diào)用，在醫(yī)生站，右鍵菜單中，醫(yī)?；颊邥崾?/p>

4.醫(yī)生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當(dāng)前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫(yī)生站。

5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計

3.1該統(tǒng)計后臺會每天自動統(tǒng)計當(dāng)天醫(yī)保出院患者，在每個月的7號會自動匯總本月患者，因為每月結(jié)賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個月召回的患者。

3.2一般醫(yī)院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計算。紅色部分為定額，您可以進(jìn)行修改，修改好需要保存，如果數(shù)據(jù)沒有保存，在關(guān)閉系統(tǒng)時，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結(jié)算過程中，醫(yī)保中心對人員類別進(jìn)行了修改，而本地數(shù)據(jù)是無法進(jìn)行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應(yīng)的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省?；颊卟荒苓M(jìn)行此類修改，省醫(yī)保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫(yī)保辦超支對比

統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn): 1.比較上年和今年的同期數(shù)據(jù) 2.計算重癥患者人次，費用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

第四篇：醫(yī)?？傤~控費

2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求各地全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個國家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實施：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過去（1-3年）實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、過去的服務(wù)提供效率和資源浪費情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時根據(jù)實際費用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的費用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點：直觀和簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因為有了自己具體的控費目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實際發(fā)生費用往往存在較大的差距，從而不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費用增長給予充分的費用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實際費用差距較大）或者不愿主動調(diào)整行為方式、主動控費，往往通過推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參?；颊邘磲t(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個人負(fù)擔(dān)加重的問題。

2、點數(shù)法：按病種分值付費（病種分值即點數(shù)）。實施點數(shù)法的前提是預(yù)先為每個病種賦予一個具體的點數(shù)，一個病種的點數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點數(shù)也越高。（1）、具體實施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報銷和風(fēng)險儲備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)，根據(jù)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，確定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個病種的點數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個病種的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費用的比例關(guān)系來確定每個病種的點數(shù)（即相對價值）；

五是計算點值（現(xiàn)金價值），年終時，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個病種的點數(shù)，計算出地區(qū)所有病種的總點數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點數(shù)得到每個點數(shù)的點值；最后確定年終每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點：一是將總額預(yù)算與按病種付費充分結(jié)合起來便于醫(yī)?？刂瀑M用，而且點數(shù)法起點較低，技術(shù)含量也相對較低，容易操作和實施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實施過程中，點數(shù)法通過不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會越來越科學(xué)、合理，也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實路徑。三是點數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本和費用，因為只有努力將病種成本和費用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競爭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競爭也有助于促進(jìn)分級醫(yī)療。

（3）、缺點：點數(shù)法為不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點數(shù)的疾病虛報成高點數(shù)的疾?。⒌蜆?biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用等問題。（4）、試點：

a、銀川的按病種分值付費

銀川從2015年開始實行點數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級別醫(yī)院的等級系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點數(shù)法實施至今已經(jīng)有近3年時間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時醫(yī)療，定點醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因為醫(yī)院只有接診醫(yī)?；颊卟拍艿玫较鄳?yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點醫(yī)院會按照病情收住患者。

其二，費用增速趨緩，基金運行平穩(wěn)。一是控費效果明顯，次均住院費增幅趨緩。二是醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對該下沉的疾病分值設(shè)定在低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參?；颊呶催_(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項目，減少了患者個人自付費用。

其五，醫(yī)院自主管理意識增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費方式要求定點醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費，醫(yī)院總收入增速會減緩，但是，由于醫(yī)?；鹩糜谧≡褐С龅目偙P子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點數(shù)法

金華的病組點數(shù)法是一種DRGs與點數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費。這種付費方式將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定每個點的實際價值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實際總點數(shù)價值進(jìn)行費用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價值最后決定付費。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費用增長控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)?；鹬С隹傤~和增長率來確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報銷費用，并且總預(yù)算不分解到每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據(jù)美國的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗和臨床專家團(tuán)隊的經(jīng)驗，結(jié)合本地實際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個疾病分組（2017年增加值至625個）。在結(jié)算時，金華目前均按照實際點數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；

其二，從一年多的實踐結(jié)果來看，分組運行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績效提升。支付方式改革助力試點醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實現(xiàn)增收，7家試點醫(yī)院同原付費制度相比共實現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，實行病組點數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參?；颊咦载?fù)費用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長率下降平穩(wěn)可控，實現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬元，實際基金支出增長率為 7.11%。

其六，分級診療有效推進(jìn)?；鶎印⒍夅t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費用過快增長的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算來分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費用增長控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費（DRGs），很有可能會因為總的醫(yī)療費用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區(qū)需要加快實施步伐，盡快實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項目和費用的全覆蓋；四是在全面實行醫(yī)?；鹂傤~控制的同時，進(jìn)一步全面實行醫(yī)療總費用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。

3、長遠(yuǎn)來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實行住院和門診大病以點數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費（DRGs）、普通門診按人頭付費，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。

第五篇：醫(yī)?？刭M不能

醫(yī)保控費不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫(yī)保患者”這一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)?？傤~預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話題。

上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫(yī)院

長沙市實施的供方支付方式是我國普遍施行的醫(yī)療保險支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報銷制度，即每個醫(yī)院在每個結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過總額的費用醫(yī)?；鸩桓采w，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報銷的費用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門申報報銷款項。

在此次事件中，我們可以看到兩個突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費用，醫(yī)院墊付太多，無法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費用的做法，不符合“預(yù)付”概念。現(xiàn)在能做到費用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達(dá)當(dāng)年的醫(yī)?？傤~指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費用撥付時間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時每月均勻分?jǐn)?，不至于將超支壓力都留在年底。從理論上講，總額控制可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費意識，醫(yī)院通過縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療和不合理收費。但作為一種控制醫(yī)療費用不合理增長很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測算方法和管理方法。現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問題上，主要以前三年平均醫(yī)療費用為依據(jù)，這種單一的測算方法無形中鼓勵醫(yī)院做大費用的盤子、擴(kuò)大規(guī)模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費用的同時，考慮服務(wù)人次和治療同類病人的平均費用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和更加綜合的病種難度指標(biāo)，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計時也應(yīng)該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細(xì)化管理避免“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來看，實施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細(xì)化的管理來確保其能達(dá)到合理控費的目的，盡量避免“副作用”。實施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費用，若實際發(fā)生的醫(yī)療費用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會主動增強(qiáng)成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進(jìn)一步約束，避免過度醫(yī)療，醫(yī)療費用能得到有效控制。

從各國相關(guān)分析可知，醫(yī)保費用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費用的上升，醫(yī)方難以單方面控制?？傤~預(yù)付制的補(bǔ)償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。

另外，不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實行精細(xì)化管理，分析不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的動態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險費用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫(yī)?；颊呷朐菏录闶强傤~預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)?；颊撸荒苓x擇以自費的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不見降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機(jī)制十分必要

醫(yī)保方定位于服務(wù)購買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，不僅要進(jìn)行費用控制，更要以服務(wù)績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實現(xiàn)費用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動將服務(wù)價格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時，除考慮人群變化、物價上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤” 而發(fā)生的不合理費用，同時也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。發(fā)揮總額預(yù)付制激勵機(jī)制作用

既要在服務(wù)發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實際需求和供方的預(yù)期，實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過付費標(biāo)準(zhǔn)，因而此時建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實際發(fā)生的費用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)。建立“按績效支付”的管理體制

目前各地醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績效進(jìn)行全面評價基礎(chǔ)上對預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險的關(guān)鍵。