第一篇：保險公司不認(rèn)司法鑒定 索賠1元保險好難

保險公司不認(rèn)司法鑒定 索賠1元保險好難 29歲的兒子本為某外企的專業(yè)攝影師，在乘客車外出旅游時，突然遭遇意外車禍雙腿殘疾，63歲的老父除了向運(yùn)輸公司提出索賠要求外，還瞄準(zhǔn)了與車票相連的兩份1元錢保險。昨日上午，幾經(jīng)碰壁的余先生再次找到保險公司，要保險公司為這1元錢保險“買單”。車禍導(dǎo)致1死17傷 昨日，余先生向記者講述了去年9月29日的一起車禍。當(dāng)日，兒子小余在新南門汽車站購買了前往康定的旅游車票，并購買了2份1元錢保險。不幸的是，當(dāng)晚 23時許，發(fā)往康定該趟客車在途中與貨車相撞，釀成1死17傷的慘劇。兒子小余在車禍中嚴(yán)重受傷，并落了個雙腿殘疾。余先生出示了當(dāng)?shù)亟痪逻_(dá)的《交通事故認(rèn)定書》，醫(yī)院的出院證明，以及由甘孜陽光司法鑒定中心司法鑒定書給出的鑒定結(jié)論：小余傷殘左下肢為Ⅸ級傷殘，右下肢為Ⅶ級傷殘。兒子殘疾父親索賠保險公司 由于客車運(yùn)輸公司在事故中負(fù)全責(zé)，小余在住院期間的治療費(fèi)用全部由運(yùn)輸公司墊付，但今年3月份，運(yùn)輸公司停止了支付費(fèi)用，希望協(xié)商一次性解決此事。因經(jīng)濟(jì)問題，父親無奈將兒子接回家療養(yǎng)。在整理資料時，老余注意到了與車票連在一起的兩份1元保險。兩張1元保險票據(jù)的保險費(fèi)均為1萬元，其中旅客在乘車旅途中因意外傷害事故導(dǎo)致殘疾，保險公司按照不同比例給付，最高不超過9000元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)最高不超過1000元。余先生經(jīng)過仔細(xì)核算，該保險公司應(yīng)賠付兒子3000余元。按照保險票據(jù)上的地址，余先生找到保險公司替兒子提出索賠要求。保險公司不認(rèn)司法鑒定 “不賠??！”余先生稱，保險公司根本不認(rèn)同甘孜州作出的傷殘鑒定，只認(rèn)同保險公司指定司法鑒定中心出具的鑒定書，從而幾次作出拒賠答復(fù)。對此，余先生認(rèn)為，兒子的傷殘鑒定合理合法，連交警都認(rèn)同，無疑具有權(quán)威性，保險公司沒理由不認(rèn)。同時，重新進(jìn)行傷殘鑒定，至少需要上千元費(fèi)用，他擔(dān)負(fù)不起，畢竟保險公司也不過能賠幾千塊錢。無奈之下求助本報 跑了幾次保險公司，老余均未能得到滿意答復(fù)，無奈向本報熱線求救。昨日上午，記者隨同余老先生一同前往該保險公司，雙方再次協(xié)商。上午12時許，李經(jīng)理稱考慮到余先生的特殊情況，最終做出讓步：如果小余按照保險條款重新鑒定了傷殘等級，達(dá)到理賠條件，保險公司給予相應(yīng)賠償，并支付鑒定費(fèi)用；但如果重新鑒定結(jié)果達(dá)不到理賠條件，鑒定費(fèi)用由余家擔(dān)負(fù)。這樣的協(xié)商結(jié)果，老余表示接受，但他對于這1元保險最終能否獲賠，心中仍有個問號。本報也將繼續(xù)關(guān)注此事的進(jìn)展。

第二篇：機(jī)動車輛保險賠案索賠材料清單(保險公司)

機(jī)動車輛保險賠案索賠材料清單（保險公司）

1、事故證明（路政、交管、氣象、消防等部門）

2、事故責(zé)任認(rèn)定書（公安交管部門）

3、自行協(xié)商處理協(xié)議書（需雙方當(dāng)事人簽字）

死者家屬提供

1、郭春松醫(yī)學(xué)死亡證明或戶籍注銷證明

2、郭春松尸檢報告或火化證明

3、郭春松家庭情況證明、戶籍證明（戶籍本）

4、郭春松妻子的身份證明（結(jié)婚證、身份證）

5、郭春松父親身份證明

6、郭春松女兒醫(yī)院出生證明

7、死亡賠償金中按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)的證明（暫住證或者勞動合同以及租房合同）

8、傷者死亡之前在醫(yī)院所產(chǎn)生的費(fèi)用單據(jù)

9、家屬交通費(fèi)報銷憑證

10、家屬住宿費(fèi)用報銷憑證

11、家屬誤工費(fèi)證明

山水公司提供

1、保險單正本（交強(qiáng)險、商業(yè)險）

2、索賠申請書

3、駕駛員（陳伏仁）駕駛證以及營運(yùn)客車駕駛員資格證

4、機(jī)動車行駛證

5、被保險人（山水公司）工商執(zhí)照（副本）

6、授權(quán)委托書（領(lǐng)取保險款項）

第三篇：保險索賠申請書

篇一：保險索賠申請書

保險索賠申請書

請被保險人于出險后及時如實(shí)填寫本索賠申請書所列各項內(nèi)容，簽章后速送承保公司理賠部門。

篇二：保險索賠申請書

向xxxx保險股份有限公司要求保險賠償?shù)纳暾垥?/p>

申請人：xxxx有限公司

住所地：

被申請人：中國xxxx保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實(shí)與理由：

2014年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza2014xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機(jī)（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（k2）、不計免賠率覆蓋a/b/d11.保險期間均為2014年x月xx日零時起至2015年x月xx日二十四時止。

2014年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申

請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。

2014年xx月xx日經(jīng)江西xxxxxxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

機(jī)動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致

車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機(jī)動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險合同擴(kuò)展承保被保險機(jī)動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

根據(jù)《中國xxxx保險股份有限公司機(jī)動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxxxx保險股份有限公司機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。

申請人公司的車輛贛xxxxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市

預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：xxxx有限公司 2014年xx月xx日 篇三：太平洋保險理賠申請書 人身保險理賠申請書

報案號：

申請人： 申請人身份證號： 與被保險人關(guān)系： 聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話： 短信通知移動電話： 被保險人： 被保險人身份證號：

保單號： 投保險種： 申請給付事項：

保險金領(lǐng)取方式： ?身故給付 ?殘疾給付 ?重大疾病 ?傷害醫(yī)療 ?住院醫(yī)療 ?返還保費(fèi) ?豁免保費(fèi) ?其他 ?現(xiàn)金 ?轉(zhuǎn)賬

戶名： 開戶行全稱（具體到分理處）： 賬號：（注：如果轉(zhuǎn)入多個受益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請?zhí)顚憽侗ｋU金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書》，此處無需填寫賬戶信息）被保險人出險日期： 被保險人出險地點(diǎn)： 被保險人出險原因： 被保險人出險經(jīng)過： 被保險人目前狀況： 如罹患疾病出險，請注明就診時間： 初次就診醫(yī)院： 其他：是否投保有其他保險公司險種，或就本次事故向其他保險公司或單位索賠(如有，請注明公司名稱及保單 號)篇四：中國人壽保險股份有限公司理賠申請書

理賠申請書

填寫前請您閱讀本申請書黑體字及背面權(quán)益提示 報案編號：申請人聲明及授權(quán)：

1、本人承諾本申請書內(nèi)容完全屬實(shí)，并授權(quán)貴公司選擇任意聯(lián)系方式向本人發(fā)送各類通知并保留相關(guān)錄音、回執(zhí)或電子文檔；若因本申請書填寫不準(zhǔn)確導(dǎo)致貴公司無法及時、準(zhǔn)確給付保險金或送達(dá)各類通知書，貴公司不承擔(dān)責(zé)任。

2、本人承諾向貴公司提交符合保險合同約定且完整、真實(shí)、有效的理賠資料，否則貴公司有權(quán)拒絕受理理賠申請。

3、本人承諾在向貴公司提交本申請書時，同時提供本人及委托人身份證明原件，否則貴公司有權(quán)拒絕受理理賠申請。

4、本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給貴公司，此申請書的影印本具有同等效力。

第四篇：保險索賠申請書

向XXXX保險股份有限公司要求保險賠償?shù)纳暾垥?/p>

申請人：XXXX有限公司

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地： 請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。事實(shí)與理由：

2014年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計免賠率覆蓋A/B/D11.保險期間均為2014年X月XX日零時起至2015年X月XX日二十四時止。

2014年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

2014年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。

根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

機(jī)動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機(jī)動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險合同擴(kuò)展承保被保險機(jī)動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

根據(jù)《中國XXXX保險股份有限公司機(jī)動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國XXXXX保險股份有限公司機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。

申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：XXXX有限公司 2014年XX月XX日

第五篇：保險索賠申請書

保險索賠申請書

導(dǎo)讀：保險賠償需要提交保險賠償申請書，部分保險賠償是可以找相應(yīng)的部門拿取賠償申請書的，但有的是需要自己寫保險賠償申請書的，那保險賠償申請書該怎么寫呢?下面是聘才網(wǎng)小編整理的寫保險賠償申請書的注意事項以及一份保險賠償申請書范文，希望對需要寫保險賠償?shù)纳暾垥娜擞兴鶐椭?/p>

在要自己寫保險賠償申請書的時候，首先需要了解保險賠償申請書怎么寫，實(shí)際上，保險賠償申請書并不復(fù)雜，簡單介紹情況就行了，下面這些資料希望對您有用。

(一)申請人

1、如果出險人未滿十八歲(未成年人)，那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

2、如果出險人年滿十八歲(即成年人)，那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

(二)填出險人資料和出險的時間、地點(diǎn)、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

(三)填保險單資料

(四)用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)

(五)申請人簽名

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。XX年x月 x日 x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險，(保險單號xxxx，保險名xxxx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人 xxx

xx年xx月xx日

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1.申請標(biāo)題;

2.正文:當(dāng)事人概況.病原情況;

3.住院地點(diǎn)、時間、開支狀況等;

4.提出要求;

5.落款。