第一篇：醫(yī)改趨勢(shì)

十八屆三中全會(huì)后醫(yī)改趨勢(shì)的演繹(2013-12-09 08:48:49)轉(zhuǎn)載▼ 標(biāo)簽： 健康 分類： 醫(yī)管手記

萬人矚目的黨的十八屆三中全會(huì)勝利閉幕，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》作為新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)未來5年，乃至10年的施政方針，對(duì)中國(guó)未來改革趨勢(shì)具有重大的信號(hào)和導(dǎo)向價(jià)值。

在“問題倒逼改革”的研究模式下，醫(yī)療衛(wèi)生明確作為社會(huì)矛盾明顯增多、群眾切身利益的突出問題，被社會(huì)輿論公認(rèn)是同城鄉(xiāng)一體化、房?jī)r(jià)并列的重大改革領(lǐng)域。試以《決定》為導(dǎo)讀，從以下幾個(gè)方面解析后十年醫(yī)改趨勢(shì)：

一、資源配置市場(chǎng)化下的多元化辦醫(yī)格局：

市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，是十八屆三中全會(huì)《決定》劃時(shí)代的理論亮點(diǎn)。當(dāng)新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)明確要求放開競(jìng)爭(zhēng)性業(yè)務(wù)、推進(jìn)公共資源配置市場(chǎng)化，經(jīng)濟(jì)體制改革積極發(fā)展國(guó)有資本、集體資本、非公有資本交叉持股、相互融合的混合所有制的改革浪潮中，醫(yī)療體制改革中明確提出“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)資本可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”。這意味著長(zhǎng)期以來阻擾多元化辦醫(yī)的將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性與營(yíng)利性非營(yíng)利性分類混淆、將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性和醫(yī)保定點(diǎn)掛鉤、公立醫(yī)院改制強(qiáng)調(diào)“全進(jìn)全退”等“玻璃門”“彈簧門”都將被打破，公立、民辦、混合所有制等多元化、多層次醫(yī)療服務(wù)格局將出現(xiàn)。公立醫(yī)院多種形式改制、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、政府和醫(yī)保向多種辦醫(yī)主體購(gòu)買服務(wù)，使中國(guó)公立醫(yī)院在未來的5至10年內(nèi)，迎來20年前國(guó)有企業(yè)改制那樣的體制改革浪潮。

二、去行政化的管人管事管資產(chǎn)管導(dǎo)向的治理結(jié)構(gòu) 十八屆三中全會(huì)《決定》把正確履行政府職能和加快事業(yè)單位分類改革作為管理體制改革的重點(diǎn)，第一次明確將事業(yè)單位去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別放入議事日程?？梢灶A(yù)料，以政事分開、管辦分開為基本導(dǎo)向，與文化、教育管理體制改革同步，辦醫(yī)主體以管人管事管資產(chǎn)管導(dǎo)向?yàn)橹饕獌?nèi)涵的統(tǒng)一管理，淡化編制和級(jí)別，參照國(guó)有企業(yè)已實(shí)行并將進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范的績(jī)效考核、激勵(lì)約束機(jī)制、醫(yī)院管理者聘任制、競(jìng)崗制、年薪制將成為醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的基本管理模式，職業(yè)化院長(zhǎng)之路將赴國(guó)有企業(yè)職業(yè)經(jīng)營(yíng)者的后塵。

當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的公共服務(wù)和公益性的特征，決定了政府在發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策、規(guī)范，尤其價(jià)格核定方面仍將起到主導(dǎo)作用。但在新一輪醫(yī)改中，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，推廣政府購(gòu)買服務(wù)，打破行業(yè)壟斷，增強(qiáng)透明度、接受社會(huì)監(jiān)督等改革舉措，都會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到更多的制約和挑戰(zhàn)。

三、統(tǒng)籌的醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的一體化均衡配置 十八屆三中全會(huì)《決定》，突出了醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)和監(jiān)督機(jī)制的“統(tǒng)籌”。其實(shí)質(zhì)是針對(duì)我國(guó)地大人多、長(zhǎng)期多級(jí)財(cái)政和多頭行政形成的發(fā)展不平衡、公共衛(wèi)生和醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)狀，從政府財(cái)力、配置政策、部門協(xié)調(diào)等方面提高統(tǒng)籌層次，以達(dá)到城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)療衛(wèi)生均等化的目標(biāo)。

隨著城鄉(xiāng)一體化推進(jìn)，作為公共產(chǎn)品提供的基本醫(yī)療保障，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合三險(xiǎn)合一是大勢(shì)所趨。衛(wèi)生主管部門過去以掌控醫(yī)院兼管新農(nóng)合而得以提高效率的模式將被打破，管辦分開、醫(yī)保衛(wèi)生各司其職的格局將使醫(yī)?；稹⒄O(jiān)管和醫(yī)院在新的博弈中得到新的平衡。國(guó)家將會(huì)充分應(yīng)用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、國(guó)家基本公共衛(wèi)生目錄、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等手段，率先實(shí)行傳染病防治、疾病控制、孕產(chǎn)婦衛(wèi)生、預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)的全國(guó)均等化?；踞t(yī)療服務(wù)體系方面，以“網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)體系”的表述，比原來醫(yī)改方案中的“農(nóng)村三級(jí)、城市二級(jí)”的提法更體現(xiàn)未來城鄉(xiāng)一體化帶來的衛(wèi)生服務(wù)體系新宏圖。

統(tǒng)籌的均衡化配置，政府在規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管諸方面具有重要的引導(dǎo)作用，但在市場(chǎng)化配置的原則下，政府將在確保公益的前提下，充分發(fā)揮多元化辦醫(yī)主體、各種產(chǎn)權(quán)屬性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院納入醫(yī)保支付范圍，政府向包括民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，民眾需要而社會(huì)資本暫沒興趣的傳染病和精神病防治、臨終關(guān)懷、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)由政府舉辦。如此，才能完成全覆蓋、均衡配置、多元化多層次的網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療服務(wù)體系。

四、取消以藥補(bǔ)醫(yī)、回歸公益導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革

補(bǔ)償機(jī)制改革一直被公認(rèn)是公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”。近年來，我們經(jīng)歷了“南京模式”“蕪湖模式”“宣威模式”多次折騰；藥品零加成政府按15%補(bǔ)貼使以藥補(bǔ)醫(yī)僅更換支付方而大處方居高不下的挫折；“藥房剝離重返回”的鬧劇??。十八屆三中《決定》終于明確：取消藥品加成、理順價(jià)格、改革支付方式。在政府兜底財(cái)力有限、醫(yī)保預(yù)付結(jié)余留存潛力有限的現(xiàn)實(shí)下，讓被扭曲的勞務(wù)價(jià)格回歸理性才是正道。而隨著醫(yī)保全覆蓋和預(yù)付制全覆蓋，醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格調(diào)整不會(huì)加重病人支付負(fù)擔(dān)也成為可能。公立醫(yī)院回歸公益性的要點(diǎn)是消除趨利性。長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院的收入可以直接用于醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和職工薪酬，勢(shì)必趨利化，醫(yī)療行為的大處方、大檢查、過度醫(yī)療成為必然。放眼世界，公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置是由辦醫(yī)主體統(tǒng)籌和承擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬是社會(huì)平均薪酬的數(shù)倍而與醫(yī)院收入脫鉤是普遍規(guī)律。遏制公立醫(yī)院盲目規(guī)模發(fā)展、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、以績(jī)效考核、患者滿意、崗位工作量、工作難度為導(dǎo)向的醫(yī)院全面預(yù)算和工資總額核定，醫(yī)務(wù)人員尊嚴(yán)和知識(shí)價(jià)值得到尊重將是改革方向。

五、學(xué)科建設(shè)、績(jī)效薪酬、信息化手段將成改革杠桿 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是關(guān)系國(guó)民健康的服務(wù)行業(yè)，學(xué)科建設(shè)、行業(yè)人才的素質(zhì)和能力是關(guān)系到服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。而績(jī)效評(píng)價(jià)和人事薪酬制度，是學(xué)科建設(shè)、人才激勵(lì)的重要手段。十八屆三中全會(huì)《決定》明確將與收入脫鉤的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效制度、適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度作為公立醫(yī)院改革的新舉措，使醫(yī)院管理者對(duì)其職責(zé)和內(nèi)涵建設(shè)有了深刻認(rèn)識(shí)。

而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有限的資源不能發(fā)揮更高效率、醫(yī)療資源浪費(fèi)、就診流程紊亂、醫(yī)療信息不能有效共享等問題，世界各國(guó)紛紛將現(xiàn)代信息化作為醫(yī)療體制改革的重要手段。十八屆三中全會(huì)《決定》要求充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源縱向流動(dòng)，加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。可以預(yù)計(jì)，以共享整合為特點(diǎn)的衛(wèi)生信息化，必將成為醫(yī)療服務(wù)、健康管理、醫(yī)院管理的重要手段。

任何趨勢(shì)的預(yù)測(cè)和變遷的演繹，最有力的驗(yàn)證是歷史。若干年后，我們一起回眸十八屆三中全會(huì)后的醫(yī)改歷程，也許會(huì)是驕傲，也許感到欣慰，也許會(huì)有遺憾，也許已沒有也許??

核心提示：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是一個(gè)嚴(yán)重市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，美國(guó)把看病完全作為一個(gè)商品，這就是美國(guó)為什么到現(xiàn)在走不出醫(yī)改困境的根源。三中全會(huì)把市場(chǎng)起決定性作用的領(lǐng)域限制在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，而不是把它泛化到其他所有領(lǐng)域，彰顯了政府要更好地發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中應(yīng)有的作用的決心。

我們都知道，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革一直是社會(huì)的熱點(diǎn)問題，最近討論比較熱烈的話題是免費(fèi)醫(yī)療。俄羅斯衛(wèi)生部長(zhǎng)宣布，保證俄羅斯公民將永遠(yuǎn)在俄羅斯聯(lián)邦內(nèi)能夠免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)。雖然現(xiàn)實(shí)的情況是，俄羅斯的全民免費(fèi)醫(yī)療仍然只是基本的醫(yī)療保障，而且醫(yī)療資源分配不合理，醫(yī)療效率低下，醫(yī)療服務(wù)水平不高，但飽受看病難的中國(guó)公民，還是被鄰邦俄羅斯的免費(fèi)醫(yī)療制度狠狠地刺激了。

不過，免費(fèi)醫(yī)療制度在世界上也是存在的，目前世界上100多個(gè)國(guó)家都是免費(fèi)醫(yī)療體系。免費(fèi)不是說老百姓去看病不要錢，免費(fèi)醫(yī)療體系在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)里面是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的俗稱。什么叫國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，就是老百姓看病直接免費(fèi)或者是付得起的低費(fèi)。我們改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生制度就是這樣的。這個(gè)制度是由前蘇聯(lián)創(chuàng)立的，目前無論在社會(huì)主義國(guó)家還是資本主義國(guó)家都用這個(gè)制度，比如北歐國(guó)家、英國(guó)、澳大利亞、泰國(guó)、巴西等，應(yīng)該說，它已是世界的主流。2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)，英國(guó)是把他們的免費(fèi)醫(yī)療制度作為國(guó)家名片在開幕式上展示。

美國(guó)的醫(yī)療體系非常典型，把看病完全作為一個(gè)商品，醫(yī)生為了賺錢就會(huì)過度診治，人為擴(kuò)大病人的病情，多開藥，動(dòng)輒手術(shù)。正如《資本論》所言，如果把律師、教師、醫(yī)生這些職業(yè)都變成掙錢謀生的手段，這個(gè)體系一定出問題。

我國(guó)目前愈演愈烈的醫(yī)患沖突，令人深感不安。事實(shí)上,醫(yī)患關(guān)系不是一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)和患的矛盾，是社會(huì)矛盾在醫(yī)院這個(gè)窗口的反映，究其實(shí)質(zhì)是社會(huì)病。2009年4月6日，我國(guó)出臺(tái)了醫(yī)療衛(wèi)生改革草案，那么，我國(guó)醫(yī)改何以實(shí)現(xiàn)突破？我擬從以下三個(gè)方面加以探討。一、十八屆三中全會(huì)后我國(guó)的醫(yī)改走勢(shì)

醫(yī)療衛(wèi)生制度是國(guó)家制度的一個(gè)重要組成部分，因此它的改革與一個(gè)國(guó)家的大潮流是緊密相關(guān)的。三中全會(huì)吹響了我國(guó)全面深化改革的號(hào)角，那么，這場(chǎng)新的改革將對(duì)我國(guó)醫(yī)改產(chǎn)生什么影響？或說有什么意義？簡(jiǎn)單歸納一下，有以下幾個(gè)方面。

（一）強(qiáng)化醫(yī)療改革的力度成為大勢(shì)所趨。三中全會(huì)明確了改革目標(biāo)和價(jià)值取向。深化改革的總目標(biāo)是完善和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。那么，改革的價(jià)值取向是什么？就是以促進(jìn)公平、正義，提高人民福祉為改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。同時(shí)，全面改革是綜合經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會(huì)和生態(tài)文明五位一體的改革。因此，我們可以期待，三中全會(huì)以后，隨著全面改革的推進(jìn)，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革力度將會(huì)加強(qiáng)。

（二）政府更好地發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用。三中全會(huì)提出了配置資源要市場(chǎng)起決定性的作用和政府更好地發(fā)揮作用。這主要針對(duì)的是過去我們?cè)谕苿?dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中，更多的是政府在起主導(dǎo)作用。但是也有市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，這就是為什么市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，比如英國(guó)這樣的老牌資本主義國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生是免費(fèi)體系。免費(fèi)就是非市場(chǎng)，就是福利制度。而市場(chǎng)就是價(jià)格機(jī)制，你摸摸兜里的錢，看看那個(gè)價(jià)，你買得起就買，買不起就回家，這就是市場(chǎng)機(jī)制?？梢哉f，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是一個(gè)嚴(yán)重市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域。沒事，沒人會(huì)去看病，那么，看病的時(shí)候誰給病人提供服務(wù)呢？是醫(yī)生。同時(shí)，病人需要哪些服務(wù)是誰來做決定呢？也是醫(yī)生。所以，醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供方，又是患者醫(yī)療服務(wù)需求的決定方。對(duì)于這一領(lǐng)域，如果一定要用市場(chǎng)機(jī)制必定是會(huì)出問題的。這就是美國(guó)為什么到現(xiàn)在走不出醫(yī)改困境的根源。

我想年紀(jì)大一點(diǎn)的醫(yī)生們肯定懷念上世紀(jì)60年代、70年代、80年代的醫(yī)患關(guān)系。那個(gè)時(shí)候，治療條件很差，如果治不好，病人也不會(huì)來為難醫(yī)生。現(xiàn)在為什么變成這樣一種令人堪憂的醫(yī)患關(guān)系呢？因?yàn)槲覀冊(cè)谟檬袌?chǎng)的理論來改我們的醫(yī)療衛(wèi)生，由此患者和醫(yī)生的關(guān)系就變成了一種買賣關(guān)系。就是說，我交了錢你就得給我治好，治不好就是你醫(yī)生的事。醫(yī)療衛(wèi)生要做的事就是減少疾病，提高人民健康水平。當(dāng)毛澤東同志看到關(guān)于江西省余江縣消滅血吸蟲病的長(zhǎng)篇報(bào)道后，夜不能寐，遙望南天，欣然命筆,寫下了《送瘟神》兩首七律詩(shī)。我們現(xiàn)在有的醫(yī)院是在“造瘟神”，可是“不造病”又哪來錢去發(fā)工資、蓋高樓呢？如果要靠市場(chǎng)機(jī)制去進(jìn)行醫(yī)改，就只能是造瘟神。三中全會(huì)把市場(chǎng)起決定性作用的領(lǐng)域限制在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，而不是把它泛化到其他所有領(lǐng)域，由此彰顯出政府要更好地發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中應(yīng)有的作用的決心。

（三）建立全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改升級(jí)。中共中央政治局2013年12月30日召開會(huì)議，決定成立中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由習(xí)近平任組長(zhǎng)。這意味著改革升級(jí)了。以前搞醫(yī)改的時(shí)候，最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室，這是行政部門?，F(xiàn)在黨直接領(lǐng)導(dǎo)改革、做決策，國(guó)務(wù)院及其他各部門去執(zhí)行。這對(duì)醫(yī)改來說是一個(gè)非常好的消息。我親身經(jīng)歷了這4年醫(yī)改，現(xiàn)在國(guó)家利益部門化、部門利益?zhèn)€人化的問題非常嚴(yán)重。因此，繼續(xù)靠行政部門去推動(dòng)醫(yī)改，很難理順各方利益關(guān)系。就是說，醫(yī)改利益縱橫交錯(cuò)，倘若沒有總攬全局的一把手親自領(lǐng)導(dǎo)，是搞不定的。

（四）事權(quán)適度向中央集中，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化。醫(yī)療衛(wèi)生今天的困境和我國(guó)1994年的財(cái)稅分權(quán)即1994年的稅改是連在一起的。那年的稅改要解決的是中央財(cái)權(quán)弱、地方財(cái)權(quán)強(qiáng)的問題。所以，那次改革把財(cái)權(quán)往中央收，把事權(quán)往地方壓。這使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域遭受重創(chuàng)?；鶎幽挠心芰k醫(yī)療衛(wèi)生？尤其對(duì)于各地干部的考核又是以經(jīng)濟(jì)發(fā)展的各項(xiàng)指標(biāo)為條件，所以各家醫(yī)院只能八仙過海，各奔前程。而奔來奔去，路只有一條，那就是想辦法到病人口袋里去掏，為此，各路醫(yī)家各顯神通，努力找病來治。三中全會(huì)提出了事權(quán)要適度地向中央集中，這就使推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。

（五）設(shè)立國(guó)家安全委員會(huì)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展。實(shí)際上國(guó)家安全是最重要的公共產(chǎn)品，它不僅包括對(duì)付外敵入侵的國(guó)防安全，還包括意識(shí)形態(tài)安全、能源安全、產(chǎn)業(yè)安全、健康安全，諸如食品、藥品、水、空氣等方面的安全。所以，建立國(guó)家安全委員會(huì)，對(duì)加大推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展也具有重大意義。

（六）遵循頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭相結(jié)合的醫(yī)改探索路徑。我們2009年開始的醫(yī)改是有頂層設(shè)計(jì)的，然后又進(jìn)行地方探索，找出落地的路徑，然后再鞏固完善，不斷地動(dòng)態(tài)調(diào)整?，F(xiàn)在我們新一輪的改革是頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河相結(jié)合，這其實(shí)是先從我們醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域試驗(yàn)起來的。我國(guó)政府在制定醫(yī)改的過程中廣泛地吸取民意和民智，這樣的一個(gè)過程，已經(jīng)被收錄為哈佛大學(xué)肯尼迪學(xué)院的案例。

二、我國(guó)醫(yī)改的路徑分析

2003年的一場(chǎng)SARS給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。2003年以后我國(guó)提出科學(xué)發(fā)展、和諧社會(huì)、以人為本。這是我們發(fā)展理念的重大轉(zhuǎn)折。2009年4月，我們的醫(yī)改方案出臺(tái)了，到目前我們已經(jīng)完成了醫(yī)改的第一個(gè)階段，進(jìn)入了醫(yī)改第二個(gè)階段。我國(guó)醫(yī)改是要建立一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，它涉及到醫(yī)療衛(wèi)生的所有領(lǐng)域，歸納起來主要是四件事，即：預(yù)防、少得病、不得病、不得大病。通過這4年的醫(yī)改，我國(guó)基層的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了歷史性的變革。

（一）醫(yī)改不能走政府買單的市場(chǎng)化。1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開年會(huì)，那是一個(gè)里程碑式的大會(huì)。這個(gè)會(huì)議就是受中國(guó)經(jīng)驗(yàn)的鼓舞。當(dāng)時(shí)所有世界衛(wèi)生組織參與國(guó)的首腦都簽了一份到2000年實(shí)現(xiàn)本國(guó)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生的協(xié)議。我國(guó)改革的起點(diǎn)恰好是1978年，可是到2000年的時(shí)候，我國(guó)被世界衛(wèi)生組織評(píng)為全球倒數(shù)第四。所以說，我國(guó)今天醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題絕不是在醫(yī)院發(fā)生的問題，它反映了我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的目標(biāo)出了問題。

1978年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用是8塊人民幣，2012年是2400塊人民幣。就是說，我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了個(gè)人收入的增長(zhǎng)，以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。1978年，我國(guó)個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用不到20%。當(dāng)時(shí)就是所謂單位保障，城市是單位給提供，農(nóng)村是集體經(jīng)濟(jì)，就是合作醫(yī)療。所以，1978年，在吃飯問題都沒有完全解決的情況下，我們的醫(yī)療對(duì)老百姓來說已經(jīng)不成問題了。上世紀(jì)80年代以后，政府投入開始大幅度下降，因?yàn)閲?guó)有企業(yè)紛紛破產(chǎn)，政府財(cái)力有限，于是首先削減的資金就是教育、醫(yī)療。隨著政府投入的下降，社會(huì)投入也在下降。到2000年，我國(guó)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出超過了60%，這個(gè)比例甚至超過了非洲國(guó)家。

這幾年，我國(guó)醫(yī)改一個(gè)顯著的特征就是政府開始承擔(dān)責(zé)任。2000年到2011年，我國(guó)政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入平均增長(zhǎng)率為33%，是歷史上增長(zhǎng)最快的時(shí)期?？蔀槭裁次覀兇罅康腻X投到了醫(yī)保，現(xiàn)在新農(nóng)合基本是政府財(cái)政的錢，但這個(gè)投入的效率還是比較低呢？這與我們的理念有關(guān)系。就是不能掏錢養(yǎng)人，只能養(yǎng)事，所以建保障制度就是把錢投到每個(gè)老百姓口袋里，然后讓他拿著保險(xiǎn)到醫(yī)院里，醫(yī)院再把他口袋里的錢掏走。就是說，本來可以把錢直接投給醫(yī)院，保證醫(yī)院的生存、發(fā)展，可是卻非得讓別人拿著錢去“引誘”醫(yī)院，那醫(yī)生就拼命治，小病大治。這也就是數(shù)以萬億的錢投進(jìn)去了，老百姓還對(duì)醫(yī)改還是一片罵聲的原因。那么，這錢到哪去了？其實(shí)是養(yǎng)活了藥企。

（二）安徽以藥改促醫(yī)改，走出一條醫(yī)改新路徑。2009年醫(yī)改方案出臺(tái)后，中央的方向、原則都很明確，就是政府主導(dǎo)、公益性。在具體實(shí)踐中，醫(yī)改做得最好的是安徽省。安徽有6800萬人口，相當(dāng)于歐洲一個(gè)大國(guó)的人口數(shù)量，當(dāng)時(shí)安徽人均財(cái)政收入排在全國(guó)的第29名。

2009年8月18日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，這標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。就是我們?cè)试S醫(yī)院對(duì)藥品加成15%賣給病人，落實(shí)基本藥物制度之后，國(guó)家定了307種基本藥實(shí)施零差率，就是在基層這15%不能加了，進(jìn)什么價(jià)賣什么價(jià)，這15%由政府補(bǔ)貼。安徽政府就想，要補(bǔ)那個(gè)取消了的15%的加成，得多少錢才夠？他們下去一調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入平均占其收入的70%，就是補(bǔ)了15%，還剩55%。就是說，在安徽即便是落實(shí)了基本藥物制度，還是在以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度上運(yùn)行，只不過15%由政府掏。醫(yī)生還得想更多的辦法，給患者開更多藥。還是不能從根本上解決老百姓的醫(yī)療問題。因此，時(shí)任安徽常務(wù)副省長(zhǎng)的孫志剛想到，要真正解決百姓看病問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定是不能賺錢的，必須要回歸公益性，變成真正是政府辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)藥服務(wù)中心。政府保證它的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、人員工資等?；貧w公益性機(jī)構(gòu)后，主要就是人的問題。如果還按舊的機(jī)制，養(yǎng)了很多庸人，可能會(huì)回歸大鍋飯，干好干壞一個(gè)樣。所以，他們?cè)O(shè)計(jì)了競(jìng)爭(zhēng)性的用人制度，讓所有社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生重新上崗，定編定崗不定人，把沒有資質(zhì)的人員都分流了，將近2萬人，而且很平穩(wěn)，沒出任何事，給他們出路，讓他們心服口服地離開。然后是激勵(lì)性的分配制度，嚴(yán)格崗位定位，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)得。其中最厲害的一套設(shè)計(jì)就是藥品的招標(biāo)采購(gòu)。為什么現(xiàn)在藥品越來越貴?因?yàn)樵S多都是假招標(biāo)。所謂招標(biāo)是要以量來定價(jià)，但我們現(xiàn)在沒有量?jī)r(jià)掛鉤，因?yàn)椴恢酪粋€(gè)藥用多少量，所以招的都是虛標(biāo)。就是一個(gè)藥，一招標(biāo)幾十家藥廠都中了，用誰家呢？這些藥廠就得進(jìn)行二次公關(guān)、三次公關(guān)??而這些公關(guān)費(fèi)用將來都會(huì)作為成本體現(xiàn)在藥價(jià)上。孫志剛就想出一招，我是6800萬人的市場(chǎng)。一個(gè)藥我只招一家，你中標(biāo)以后這個(gè)市場(chǎng)全是你的，你不需要公關(guān)了。這樣一下子就把藥價(jià)給殺下來了。所以說，安徽醫(yī)改的整體設(shè)計(jì)是環(huán)環(huán)相扣的，是綜合醫(yī)改。它不是一個(gè)單項(xiàng)政策，而是一系列的政策來保證基層老百姓有了病，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能看得起、看得上，而且看得好。安徽醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)的重新構(gòu)造，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了保障公益性的新制度。

三、我國(guó)醫(yī)改下一步要做的事

我們下一步改革要做的，就是公立醫(yī)院的改革要趕緊跟上。事實(shí)上，公立醫(yī)院這個(gè)制度的產(chǎn)生，是人類在長(zhǎng)期歷史進(jìn)程中經(jīng)過對(duì)不同制度反復(fù)探索、比較而選擇的。這也就是，為什么市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，諸如英國(guó)、澳大利亞包括臺(tái)灣地區(qū)，它為什么都是公立醫(yī)院？就是因?yàn)楣⑨t(yī)院是最能夠體現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生職能的一項(xiàng)制度安排。形象地說，就是我們保護(hù)國(guó)家安全要靠軍隊(duì)，保護(hù)老百姓的健康要靠公立醫(yī)院這支部隊(duì)。

我國(guó)公立醫(yī)院改革，基本上就是把基層醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)變成城市版，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制為關(guān)鍵，以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革。也就是把以安徽為代表的基層醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展到縣級(jí)以上公立醫(yī)院的改革。公立醫(yī)院改革要落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，這是核心點(diǎn)。我們醫(yī)改已經(jīng)4年了，公立醫(yī)院改革目前還在試點(diǎn)，到底怎么改，盡管“十二五”規(guī)劃里談了原則性的，但是都沒有落地。我認(rèn)為，公立醫(yī)院改革遲遲不能推進(jìn)的核心還是執(zhí)政理念的問題。其實(shí)，在醫(yī)療領(lǐng)域，更要強(qiáng)調(diào)的是宏觀效率，就是怎么用較少的錢維護(hù)老百姓的健康，至于醫(yī)院微觀效率，創(chuàng)收多少那是其次的，而且是要控制的。

北京市的平均收入是年薪6.5萬，醫(yī)保人均籌資水平已經(jīng)是9千。臺(tái)灣全民健保體制，它的醫(yī)保人均籌資僅相當(dāng)于4千元人民幣。為什么我們高投入的全民健保，還給人以千瘡百孔的感覺？因?yàn)楣⑨t(yī)院改革一直都沒有進(jìn)行。我國(guó)醫(yī)改一直糾結(jié)于醫(yī)藥分開，諸如實(shí)施專業(yè)分開、機(jī)構(gòu)分開，其實(shí)醫(yī)藥分開的核心是利益的分開。而醫(yī)改到最后，其核心就是養(yǎng)醫(yī)生的問題。就是要建立起一種新的制度，讓醫(yī)療回歸它為老百姓服務(wù)的本質(zhì)。對(duì)此，基層有不少創(chuàng)新。

湖南省的桑植，其人均收入到現(xiàn)在才3千人民幣。正是因?yàn)楦F，他們想出辦法，把新農(nóng)合的錢，財(cái)政的錢，公共衛(wèi)生的錢統(tǒng)一起來花，然后給社保付工資，解決醫(yī)生的收入問題。在此基礎(chǔ)上，老百姓只要交150塊錢就可以看病。最近醫(yī)改還有一個(gè)做得比較好的是福建省的三明市。因?yàn)樗且粋€(gè)老三線城市，下崗、提早退休的人非常多，所以這些年醫(yī)療費(fèi)用狂漲，不改的話，它的醫(yī)保一年要虧損3.5億。改了以后，2013年它的醫(yī)保盈利5千萬。三明醫(yī)改的一個(gè)最大的特征，就是給醫(yī)生解決了后顧之憂。三明所有的醫(yī)生是拿年薪的，醫(yī)院院長(zhǎng)年薪30萬，醫(yī)生分為25萬，20萬，15萬，10萬四個(gè)等級(jí)。但是他們那里的縣委書記一年的收入只有6萬。解決了醫(yī)生的收入問題，其實(shí)就穩(wěn)定了醫(yī)生的預(yù)期，徹底地改變了醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，三明還全面取消了藥品、耗材所有的加成。所以，最近他們那里吃中藥全免費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)保盈利了，省下錢來了，就鼓勵(lì)老百姓養(yǎng)生。這就是改革的紅利。

我對(duì)醫(yī)改的政策建議是，加快城市公立醫(yī)院改革，或者說加快把基層醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)推廣到城市。從基層醫(yī)改實(shí)踐來看，醫(yī)改不是醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)問題，它是一個(gè)政治社會(huì)問題。醫(yī)改能不能做好，第一，在于政府的執(zhí)政理念；第二，在于執(zhí)政能力。只要有這兩條，醫(yī)改一定能做好

解讀十八屆三中全會(huì)：八大創(chuàng)新全面推進(jìn)醫(yī)改 << 藥品文章排行榜2013-12-05

39健康網(wǎng)

徐曉宇我要評(píng)論(0)核心提示：在黨的十八屆三中全會(huì)上，針對(duì)醫(yī)改的持續(xù)深入提出要求。而十八屆三中全會(huì)與十四屆三中全會(huì)、十六屆三中全會(huì)相比，更多了不少其獨(dú)有的特點(diǎn)。在2013全國(guó)藥品流通行業(yè)年會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲針對(duì)十八屆三中全會(huì)八大創(chuàng)新進(jìn)行了分享。

11月12日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第三次全體會(huì)議（十八屆三中全會(huì)）勝利閉幕，明確了全面深化改革的總目標(biāo)、總?cè)蝿?wù)等，15日發(fā)布《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，《決定》指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。包括深化基層醫(yī)療制度改革與加快公立醫(yī)院改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。

2013年已經(jīng)是醫(yī)改第十年，也是新醫(yī)改第五個(gè)年頭，醫(yī)療行業(yè)中普遍認(rèn)為醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)。在醫(yī)改開始撼動(dòng)醫(yī)療行業(yè)各方既有利益之時(shí)，醫(yī)改顯得寸步難行。在黨的十八屆三中全會(huì)上，針對(duì)醫(yī)改的持續(xù)深入提出要求。而十八屆三中全會(huì)與十四屆三中全會(huì)、十六屆三中全會(huì)相比，更多了不少其獨(dú)有的特點(diǎn)。在2013全國(guó)藥品流通行業(yè)年會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲針對(duì)十八屆三中全會(huì)八大創(chuàng)新進(jìn)行了分享。1206_01（國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲）

創(chuàng)新之一：明確了改革目標(biāo)和價(jià)值取向。

李玲表示：“我們過去的改革往往是一個(gè)領(lǐng)域或者一個(gè)環(huán)節(jié)的改革，本次三中全會(huì)的改革則是全社會(huì)的。價(jià)值取向以提高公平正義、提高百姓福祉為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得巨大成效，而老百姓卻對(duì)收入、各方面保障的差距和不公平性產(chǎn)生不滿?！睆?qiáng)化國(guó)家能力成為今后改革的主要目標(biāo)，而醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家制度的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題最凸顯國(guó)家治理能力。

創(chuàng)新之二：市場(chǎng)起決定性作用和政府更好發(fā)揮作用。

盡管一直以來強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)依靠?jī)芍皇帧笆袌?chǎng)需求”和“政府宏觀調(diào)控”，但一直以來，政府過度介入市場(chǎng)行為，成為市場(chǎng)行為推手導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過度依賴國(guó)家政策而缺少對(duì)市場(chǎng)需求的響應(yīng)。十八屆三中全會(huì)則針對(duì)此要求放開政府宏觀調(diào)控的手，尊重市場(chǎng)規(guī)律，而將職能定位于保持宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，加強(qiáng)和優(yōu)化公共服務(wù)，保障公平競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)秩序，推動(dòng)可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)共同富裕，彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。這次決定是拓展了政府行為的定義，政府的責(zé)任和作用更加明確?！罢褪袌?chǎng)這“兩只手”如何良好合作是非常重要的，”李玲表示。

創(chuàng)新之三：清晰區(qū)分五大改革的界限。

該創(chuàng)新主要針對(duì)過去片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)改革、用經(jīng)濟(jì)改革的邏輯指導(dǎo)其他改革的慣性思維，進(jìn)行慣性思維及做法的打破和新思路的開拓。與十四屆三中全會(huì)與十六屆三中全會(huì)相比，十八屆三中全會(huì)一方面提出“市場(chǎng)起決定性作用”，另一方面不再把“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”作為整體改革的目標(biāo)，而是僅僅作為五大改革（經(jīng)濟(jì)體制改革、政治體制改革、文化體制改革、社會(huì)體制改革、生態(tài)文明體制改革）之一的目標(biāo)。

創(chuàng)新之四：由黨中央而不再是行政部門統(tǒng)籌五大改革。

本次三中全會(huì)相較以往最大的改變是一改過去由行政部門統(tǒng)籌改革的傳統(tǒng)，由黨中央直接領(lǐng)導(dǎo)。主要標(biāo)志是建立中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組，國(guó)務(wù)院各部門都是執(zhí)行者，體現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督分開，避免部門利益干擾。

創(chuàng)新之五：事權(quán)責(zé)任適度向中央集中。

將持續(xù)推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，城鄉(xiāng)一體化。解決醫(yī)療、教育等職責(zé)過于集中在基層，特別是集中在縣級(jí)的狀況。

創(chuàng)新之六：協(xié)商民主。

創(chuàng)新之七：設(shè)立國(guó)家安全委員會(huì)。

國(guó)家安全是最重要的公共產(chǎn)品之一，包括意識(shí)形態(tài)安全、能源資源安全、產(chǎn)業(yè)安全、健康安全、文化安全。這是在開放的條件下對(duì)人、對(duì)社會(huì)、對(duì)自然的保護(hù)。這也與生態(tài)文明體制改革相互呼應(yīng)，進(jìn)一步推進(jìn)生態(tài)文明體制改革。

創(chuàng)新之八：頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河相結(jié)合。

頂層設(shè)計(jì)就是由中央直接指定目標(biāo)方向和原則方案，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的制度安排，而摸著石頭過河則指由地方來探索實(shí)現(xiàn)的路徑和方式。實(shí)現(xiàn)自上而下和自下而上的雙向性結(jié)合，允許試錯(cuò)，對(duì)改革嘗試中出現(xiàn)的錯(cuò)誤抱持寬容態(tài)度。由中央政府把握方向和目標(biāo)，又充分發(fā)揮地方的積極性和創(chuàng)造性，因地制宜地探索改革方法和路徑。

2015年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)發(fā)布：基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上

2015-05-10 18:51:00 來源：央廣網(wǎng)

央廣網(wǎng)北京5月10日消息（記者車麗）據(jù)中國(guó)之聲《全國(guó)新聞聯(lián)播》報(bào)道，國(guó)辦近日發(fā)布2015年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)明確，今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。

2015年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)包括，所有縣級(jí)公立醫(yī)院和試點(diǎn)城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成，降低虛高藥價(jià)。降低藥品、耗材、大型設(shè)備檢查等價(jià)格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。選擇部分地區(qū)或公立醫(yī)院開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、耗材、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示：

周子君：公立醫(yī)院的藥品加成取消了，對(duì)于老百姓而言，從醫(yī)院拿藥，藥費(fèi)下降了；但另一方面要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)特別是勞務(wù)性的收費(fèi)，（對(duì)于百姓看病消費(fèi)）總體費(fèi)用是持平的狀況，政府會(huì)算醫(yī)藥與勞務(wù)的平衡，基本持平的價(jià)格。

任務(wù)明確，今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用支付比例達(dá)到50%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右?；緦?shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，推行跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

任務(wù)特別提出，今年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右。清理妨礙社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的制約因素，保障非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)、職稱評(píng)定、等級(jí)評(píng)審等方面享受同等待遇。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為，這有利于分化不同患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

周子君：公立醫(yī)院規(guī)范后，一些服務(wù)會(huì)受到限制，提供基本醫(yī)療為主，說白就是不盈利的。根據(jù)社會(huì)不同需要，有的需要高端的、社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，這就是基本醫(yī)療外，社會(huì)醫(yī)療資本來解決的。

【觀察者按】2015兩會(huì)期間，醫(yī)改是牽動(dòng)千家萬戶的重大民生議題。3月1日，中信學(xué)人茶敘召開“沒有健康，哪有小康——全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研討會(huì)”，多名醫(yī)改專家參與會(huì)議研討，本文是北京大學(xué)李玲教授在研討會(huì)上的發(fā)言稿，經(jīng)作者審定，并由會(huì)議組織方授權(quán)觀察者網(wǎng)首發(fā)。

在2015年“兩會(huì)”召開前夕，討論醫(yī)改這一百姓關(guān)心、反響很高的問題非常有意義。醫(yī)改實(shí)施6年來，從各方面數(shù)據(jù)來看，醫(yī)改確實(shí)取得了不少成就，但醫(yī)院掙錢的機(jī)制沒有變，導(dǎo)致看病貴是越來越貴。根據(jù)各方調(diào)研和公開的數(shù)據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用從2008年的1.2萬億，2014年增加到3.6萬億，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)遠(yuǎn)超GDP的增長(zhǎng)率高，所以老百姓看病貴的問題確實(shí)沒有解決。

當(dāng)年黨中央確立醫(yī)改要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓老百姓病有所醫(yī)，讓公立醫(yī)院回歸公益性的方向、目標(biāo)都是正確的。但是醫(yī)改至今，老百姓看病就醫(yī)的問題并沒有緩解，某種程度上還有惡化，醫(yī)改到底出現(xiàn)了什么問題？醫(yī)改應(yīng)該何去何從？特別現(xiàn)在黨中央提出“四個(gè)全面”，沒有全民健康就沒有全面小康，所以，我們非常有必要回頭看看我們這些年醫(yī)改走的路，以及探討我們下一步應(yīng)該怎么走。

80年代之前，公立醫(yī)院是真公立醫(yī)院。改革開放后，一度政府財(cái)政非常吃緊，于是部隊(duì)要經(jīng)商、教育要收費(fèi)，醫(yī)院也要掙錢，讓醫(yī)生掙錢緩解國(guó)家的財(cái)政困難。但這一改革初期非常態(tài)的短期政策，現(xiàn)在變成了一個(gè)長(zhǎng)態(tài)。我們國(guó)家公立醫(yī)院醫(yī)生30多年沒吃皇糧了，過去國(guó)家給公立醫(yī)院按103%的撥款，包含3%的福利費(fèi)。現(xiàn)在國(guó)家給公立醫(yī)院的錢連離退休人員的費(fèi)用都不夠，臨床醫(yī)生的陽光工資非常低。北大八年制的學(xué)生，做臨床大夫，每個(gè)月的工資僅有3000多。國(guó)家沒有為醫(yī)務(wù)人員支付工資，醫(yī)務(wù)人員的工資都是自己賺錢自己發(fā)，所以就沒人說。其實(shí)現(xiàn)在所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)的制度是1954年周恩來總理定的，有當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景。我們藥品是批發(fā)價(jià)以后加成15%，但是過去為什么不開大處方？因?yàn)獒t(yī)生的工資是國(guó)家發(fā)的，與處方?jīng)]有關(guān)系。而現(xiàn)在的醫(yī)院成了掙錢的地方，藥品和檢查成了掙錢的工具。

醫(yī)改不能再摸石頭了，必須全面解決問題

2009年確定的醫(yī)改總的理念、目標(biāo)、方向沒有錯(cuò)，可為什么醫(yī)改竟然面對(duì)這個(gè)困境？第一，大的環(huán)境與醫(yī)改目標(biāo)不匹配，整個(gè)社會(huì)人心思錢，在為人民幣服務(wù)這么一個(gè)大的社會(huì)環(huán)境，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院趨利機(jī)制，確實(shí)冰凍三尺非一日之寒；

第二，在操作層面上，醫(yī)改是新一輪改革的先行者，率先提出建制度，但是我們的治理體系和治理能力還是濤聲依舊，沒有部門和人負(fù)責(zé)建制度，導(dǎo)致醫(yī)改不全面，也不協(xié)同，參與醫(yī)改的部門可以按自己的需求，選擇性改革。比如公立醫(yī)院的改革明明應(yīng)該改其創(chuàng)收趨利的機(jī)制，但是到最后大家都一股腦將辦民營(yíng)醫(yī)院或者把公立醫(yī)院賣掉作為作力點(diǎn)；

第三，誰來做？正確的路線確定后，干部是決定因素。我們醫(yī)改為什么這么難呢？組織保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不行，從省到市和縣，一般分管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)都是“無知少女”，黨外人士，知識(shí)分子，少數(shù)民族和女性，可以說她站在那個(gè)位置上，一沒有能力干活，二沒有權(quán)力干活。建制度要人去建，沒有人制度建不起來；

第四，改革理念問題。30多年來改革的基本理念是放權(quán)、讓利、創(chuàng)收，這是比較容易的，放永遠(yuǎn)是簡(jiǎn)單的，讓你去創(chuàng)收去，是符合人的動(dòng)物性的。而醫(yī)改是要建制度，覆蓋全民的制度，要回歸公益性，可以說是收權(quán)，是要約束，是要整合。你看我們整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，保險(xiǎn)制度、服務(wù)制度、公共衛(wèi)生、監(jiān)督管理，要做到聯(lián)動(dòng)整合，非常困難。這既需要我們的干部具備正確的理念，還要有突出的能力。這就是全面深化改革。

習(xí)總書記提出的“四個(gè)全面”，不是面面俱到那個(gè)“全面”，而是要有整體性、協(xié)調(diào)性、綜合性，要全面解決問題，不能再頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，碎片化改革，越改問題越多。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重中之重，他就是牛鼻子，你把這個(gè)牛鼻子牽住了，把醫(yī)院這個(gè)創(chuàng)收機(jī)制破了，一切問題迎刃而解?，F(xiàn)實(shí)情況是，沒有人做這個(gè)頂層設(shè)計(jì)。你看我們公立醫(yī)院改革是最核心的，但是沒有人來做這個(gè)頂層設(shè)計(jì)，沒有人來敢牽這個(gè)牛鼻子。醫(yī)改6年了，現(xiàn)在公立醫(yī)院改革還在試點(diǎn)，而試點(diǎn)是“自由行”，沒有規(guī)定動(dòng)作，想怎么做怎么做，都是自選動(dòng)作。究其原因，就是沒有人做頂層設(shè)計(jì)，沒有人迎難而上。要整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性地推動(dòng)此次醫(yī)療改革，是要做設(shè)計(jì)的，不能再摸石頭了，是要做好頂層設(shè)計(jì)。部門利益林立，頂層設(shè)計(jì)的頂層在哪里？醫(yī)療領(lǐng)域暴露的問題也是我們所有改革共性的問題，也是我們下一步全面深化改革要攻克的。

其實(shí)醫(yī)改很簡(jiǎn)單，預(yù)防、看病、吃藥、報(bào)銷，幾件事綜合起來，一把抓好就可以做好。反而是很多基層，像安徽、陜西、三明一些真正有能力的，真心想為老百姓服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)就做成了，基層的醫(yī)改已經(jīng)探索出中國(guó)醫(yī)改的路了，關(guān)鍵是把星星之火燎原起來，要靠精兵強(qiáng)將，抓主要矛盾，抓綜合改革、綜合治理、敢于觸動(dòng)既有的利益。去年我國(guó)總的醫(yī)療費(fèi)用近3.6萬億，一半在藥上，藥費(fèi)的一大半是浪費(fèi)，把這些不必要的費(fèi)用削減掉，全國(guó)老百姓看病貴、看病難的問題就在很大程度上解決了。

第二篇：醫(yī)改

淺析新醫(yī)改

摘要：自新醫(yī)改制定實(shí)施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認(rèn)我們的政府在醫(yī)療改革事業(yè)過程中也取得了一些成就。

一、新醫(yī)改的內(nèi)容與目標(biāo)

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

《意見》全文１３０００余字，共分六個(gè)部分，包括：

一、充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)；

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；

四、完善體制機(jī)制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)；

五、著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭(zhēng)近期取得明顯成效；

六、積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療改革的社會(huì)根源

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求；（2）醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱；（3）醫(yī)療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現(xiàn)象；（4）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成；（5）藥品和醫(yī)用器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群差異，影響了疾病預(yù)防控制的效果。

三、新醫(yī)改開展的具體工作

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

我國(guó)的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達(dá)到人均155.3元。從全國(guó)范圍來看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%，個(gè)人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國(guó)家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。零差率銷售后的基本藥物價(jià)格平均下降30%左右。同時(shí)推進(jìn)定編定崗、績(jī)效考核、多渠道補(bǔ)償、人事分配等體制機(jī)制改革。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。09年以來，中央累計(jì)安排資金400億元，支持1877所縣級(jí)醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，財(cái)政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備購(gòu)置。加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，三年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。

（四）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，例如兒童免費(fèi)注射乙肝疫苗，農(nóng)村適齡婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸和乳腺癌檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)貼等。

（五）推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，推動(dòng)公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層；另一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采取一系列精細(xì)化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理措施，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費(fèi)用的激勵(lì)約束機(jī)制，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)與見解

醫(yī)改事業(yè)關(guān)系到十幾億人民的健康福祉，也是事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局的系統(tǒng)改革，是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的過程。醫(yī)改啟動(dòng)實(shí)施的前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于保基本，從基層入手推進(jìn)改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動(dòng)了民生保障和改善，也為擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

但醫(yī)改也面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，改革的難點(diǎn)進(jìn)一步聚焦，只有持續(xù)深入推進(jìn)，才能不斷擴(kuò)大改革成效。因此，制定醫(yī)改規(guī)劃，進(jìn)一步凝聚共識(shí)、找準(zhǔn)突破口，推動(dòng)醫(yī)改持續(xù)有效深入是必須的。

（一）公立醫(yī)院改革的思路

落實(shí)政府責(zé)任，改革補(bǔ)償機(jī)制。堅(jiān)持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。加強(qiáng)衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制。

建立現(xiàn)代管理制度，創(chuàng)新醫(yī)院管理服務(wù)。推進(jìn)公立醫(yī)院政事分開、管辦分開。探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會(huì)與院長(zhǎng)職責(zé)。深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）鼓勵(lì)和促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)

1、放寬社會(huì)資本辦醫(yī)準(zhǔn)入。要落實(shí)調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源社會(huì)資本優(yōu)先的原則，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到４張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。鼓勵(lì)和引導(dǎo)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）依法開辦私人診所。

2、進(jìn)一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。要全面落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、價(jià)格、醫(yī)保定點(diǎn)、土地、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備配置、職稱評(píng)定等方面的鼓勵(lì)和優(yōu)惠政策，為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平發(fā)展環(huán)境。

3、堅(jiān)持扶優(yōu)扶強(qiáng)。要優(yōu)先支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這契合衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，也是國(guó)際上通行的。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團(tuán)。

（三）健全全民醫(yī)保體系

1、擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。重點(diǎn)做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。完善基本醫(yī)保管理體制，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2、提高醫(yī)保服務(wù)水平，完善醫(yī)保支付制度。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。完善醫(yī)療救助制度，探索重特大疾病保障機(jī)制。要加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，全面推進(jìn)重特大疾病救助工作，加大對(duì)重特大疾病的救助力度，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結(jié)束語 我們說醫(yī)改是世界性難題，固然沒大錯(cuò)，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生體制的外圍打轉(zhuǎn)。當(dāng)然，期望在極短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，并不現(xiàn)實(shí)。但是，改革的大方向、改革的路徑設(shè)計(jì)，必須要明確，不容回避。

對(duì)改革者而言，務(wù)實(shí)的態(tài)度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應(yīng)當(dāng)不懼失敗，不諱指責(zé)，在反思中調(diào)整，在調(diào)整中前行。如能以平常心評(píng)估新醫(yī)改三年的成效，坦然接受批評(píng)，在尊重科學(xué)的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第三篇：醫(yī)改

未知的醫(yī)療界

醫(yī)改相信大家都聽過，據(jù)我所知并不是改不了，而是會(huì)觸動(dòng)很多官員們的口袋，高價(jià)醫(yī)藥費(fèi)用這個(gè)黑鍋醫(yī)生已經(jīng)背的夠久了，是時(shí)候放下了！

就單說藥，我國(guó)同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價(jià)格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規(guī)格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫(yī)院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了啊？？國(guó)藥準(zhǔn)字是怎么上的，難怪中國(guó)每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥?。?/p>

近些年來不知到是誰那么有才，要醫(yī)改說醫(yī)院的藥品都要政府采購(gòu)，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個(gè)政府機(jī)關(guān)，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進(jìn)不了醫(yī)院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購(gòu)加價(jià)15元（這還算少的）就是當(dāng)?shù)卣枚逶l(fā)票給國(guó)家要錢，結(jié)果只用了十元，這是何等的暴利??！現(xiàn)在公立醫(yī)院都是把錢上交國(guó)庫(kù)了，（這也不知道是那個(gè)人才想的撈錢的點(diǎn)子）自己沒點(diǎn)私房錢。藥到醫(yī)院了又要加點(diǎn)價(jià)，這個(gè)錢是加著為國(guó)家賺的。因?yàn)殄X都上交國(guó)庫(kù)了??！

醫(yī)生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時(shí)候人家家屬真的是為感謝送點(diǎn)吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫(yī)生安個(gè)收紅包的罪名。醫(yī)生真的很受傷。

本人認(rèn)為要醫(yī)改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第四篇：醫(yī)改

醫(yī)改

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本該回老家享受國(guó)慶假期的史松濤，此時(shí)卻正在自己的科室里忙著為患者進(jìn)行診斷治療。而在服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的西營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，70多歲的鄭阿姨連過節(jié)也沒放下去衛(wèi)生服務(wù)站測(cè)量血壓的習(xí)慣??

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在逐漸走向規(guī)范化的同時(shí)，還要承擔(dān)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴(kuò)展到保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育等領(lǐng)域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涉及27個(gè)行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為衛(wèi)生服務(wù)中心的同時(shí)，對(duì)于“衛(wèi)生服務(wù)”的認(rèn)識(shí)也同樣需要轉(zhuǎn)變。

徐俊杰院長(zhǎng)介紹，在轉(zhuǎn)制之初，從中心院長(zhǎng)到站上的衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)于“社區(qū)”、“社區(qū)服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉(zhuǎn)制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務(wù)為主，是一種坐等病人上門的服務(wù)模式）；轉(zhuǎn)制之后，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)向強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務(wù)中心就要強(qiáng)化自己的服務(wù)意識(shí)，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進(jìn)農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已與17個(gè)生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)覆蓋率達(dá)到100%。

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將疾病預(yù)防、理療康復(fù)等知識(shí)的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2010年，服務(wù)中心開展了腦中風(fēng)的篩查和防控工作，每月需對(duì)299名高危人群進(jìn)行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達(dá)到1782。目前，服務(wù)中心已完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費(fèi)發(fā)放防治藥物。

徐院長(zhǎng)說：“給因病致殘的患者進(jìn)行康復(fù)是一件十分漫長(zhǎng)的工作，需要我們基層醫(yī)務(wù)人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復(fù)，還把康復(fù)知識(shí)教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復(fù)信心?！?/p>

然而在最初組織醫(yī)務(wù)人員“下鄉(xiāng)”時(shí)，徐院長(zhǎng)也認(rèn)識(shí)到提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要性?！八自捳f你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內(nèi)容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯(lián)培訓(xùn)之前，我自己對(duì)康復(fù)的概念也不是很清楚。回來給院里的醫(yī)生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務(wù)人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了。”

針對(duì)這個(gè)問題，從2009年開始，服務(wù)中心便從每個(gè)社區(qū)抽調(diào)一個(gè)醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期一個(gè)月的康復(fù)培訓(xùn)，“之后大家對(duì)康復(fù)有了最基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，也知道該怎么去做了?！?/p>

“下鄉(xiāng)”活動(dòng)開展得好了，可新的問題又?jǐn)[在了徐院長(zhǎng)面前?！皬尼t(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時(shí)候只是考慮了服務(wù)人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔(dān)著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任和床位的問題，所以人員就相對(duì)緊張?！?/p>

小醫(yī)院嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)

為保證自身醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格和醫(yī)護(hù)水平，服務(wù)中心經(jīng)常組織人員到大學(xué)和對(duì)口支援單位進(jìn)行培訓(xùn)。據(jù)徐院長(zhǎng)介紹，服務(wù)中心本科一學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員（第一學(xué)歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過組織進(jìn)修及后期培訓(xùn)，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質(zhì)的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務(wù)人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓(xùn)及考試。

為了吸引更多的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學(xué)生引進(jìn)政策。通過統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學(xué)生就可落戶北京，同時(shí)擁有更多的機(jī)會(huì)獲得崗位編制和與之相應(yīng)的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時(shí)間里，史松濤的內(nèi)心有過從學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對(duì)目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時(shí)還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實(shí)習(xí)醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨(dú)自一人單獨(dú)處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當(dāng)遇到棘手的病例時(shí)，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現(xiàn)在的成熟?！?/p>

從最開始獨(dú)自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結(jié)出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律?！霸谏鐓^(qū)工作，病人都有他的地域特點(diǎn)，由于面對(duì)的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識(shí)，有時(shí)就要耐心地為患者進(jìn)行講解。實(shí)踐的過程肯定會(huì)充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會(huì)有的?！北M管在今后的工作過程中還要面對(duì)各種大大小小的考驗(yàn)，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢(mèng)想的平臺(tái)。

而讓整個(gè)醫(yī)院進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長(zhǎng)介紹，目前納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零差價(jià)藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個(gè)前身。藥物不再加價(jià)，便逐步斬?cái)嗔藢?dǎo)致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡(luò)。不讓醫(yī)藥企業(yè)再?gòu)闹凶隼?、提成，直接把利?rùn)讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配備了醫(yī)療設(shè)備，且人力、物力、財(cái)力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全部實(shí)行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時(shí)，針對(duì)山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務(wù)骨干義務(wù)進(jìn)山，為群眾送醫(yī)送藥，免費(fèi)接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時(shí)也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實(shí)行了藥品的零差率銷售，同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財(cái)政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對(duì)于基層醫(yī)務(wù)工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實(shí)施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個(gè)月收入不多，但也能保證人員正常運(yùn)轉(zhuǎn)和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒有這么大的壓力了?！毙煸洪L(zhǎng)說。

甩掉業(yè)務(wù)壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎(chǔ)上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心又將“績(jī)效工資”制度落實(shí)了下去，以此來激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多做工作。據(jù)徐院長(zhǎng)介紹，即使是績(jī)效工資，也不是和業(yè)務(wù)額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務(wù)活動(dòng)多少的標(biāo)準(zhǔn)來考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務(wù)工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相提并論。然而正如徐院長(zhǎng)所說，基層醫(yī)務(wù)工作者雖然平凡，但他們對(duì)于患者的情誼卻不輸給任何人，因?yàn)樗麄兯鎸?duì)的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個(gè)患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個(gè)加號(hào)的高危孕婦的到來，驚動(dòng)了整個(gè)韓村河社區(qū)服務(wù)中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉(zhuǎn)診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔(dān)心費(fèi)用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長(zhǎng)接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，并親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護(hù)車及醫(yī)務(wù)人員將孕婦安全轉(zhuǎn)入友誼醫(yī)院，同時(shí)免除了孕婦500元的轉(zhuǎn)院費(fèi)。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來。

中心護(hù)士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實(shí)，有的時(shí)候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗?duì)我們就像是對(duì)自己的孩子一樣關(guān)心照顧，有的時(shí)候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節(jié)值班的時(shí)候還會(huì)給我們送來吃的東西，讓我們很感動(dòng)。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒有血庫(kù)，因此按照規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術(shù)資質(zhì)，除了計(jì)劃生育及外傷包扎處理等小手術(shù)外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉(zhuǎn)制之前能做的手術(shù)也要分流到二級(jí)醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術(shù)，而徐院長(zhǎng)卻能完全看得開，“醫(yī)院沒有血庫(kù)，一旦手術(shù)出現(xiàn)大出血情況，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實(shí)現(xiàn)了?！?/p>

“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。

社區(qū)醫(yī)療的實(shí)惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫(yī)科等待醫(yī)生的按摩。

在虎門鎮(zhèn)打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調(diào)馬達(dá)的裝配工作，為了多掙些錢時(shí)常加班加點(diǎn)，一坐就是幾個(gè)小時(shí)，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時(shí)地咽喉發(fā)疼?！皝硇l(wèi)生服務(wù)中心看病便宜多了，有醫(yī)保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢?！币幌蚬?jié)儉的劉蓮光談及花費(fèi)很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對(duì)現(xiàn)在的生活感到知足：“現(xiàn)在情況好多了，公司給上了醫(yī)保，有病就可以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。過去不一樣，特別是全部自費(fèi)時(shí)，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對(duì)于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個(gè)月生活費(fèi)就夠了?！眲⑸徆馍钣懈杏|地說。

給劉蓮光治療的醫(yī)生潘才幸，是虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。他在今年的從醫(yī)實(shí)踐中體會(huì)到：“藥費(fèi)報(bào)銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價(jià)后，好多患者向保健型方向轉(zhuǎn)移?！背錾碇嗅t(yī)世家的潘才幸，在虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫(yī)生分析，零差價(jià)的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現(xiàn)在社區(qū)門診人均處方在44元左右，采用“零差價(jià)”后，會(huì)便宜3—4元?，F(xiàn)在我們這里推行了雙轉(zhuǎn)診服務(wù)：小病不出社區(qū)就解決了，大病到鎮(zhèn)醫(yī)院或市醫(yī)院，等病情容易控制后，再回到社區(qū)服務(wù)中心。這樣給患者省下不少費(fèi)用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發(fā)痛，潘醫(yī)生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫(yī)院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報(bào)銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被終結(jié)

基本藥物零差價(jià)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)買藥物時(shí)的價(jià)格與用于患者的價(jià)格相同）在全國(guó)范圍內(nèi)推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實(shí)的市區(qū)。

據(jù)東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施了基本藥物零差價(jià)。目前國(guó)家規(guī)定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時(shí)取消原先的15%藥品加價(jià)，同步落實(shí)基本藥物醫(yī)保支付政策。

東莞市政府副秘書長(zhǎng)金行中向記者介紹，目前，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物統(tǒng)一實(shí)行廣東省陽光采購(gòu)，2011年將不會(huì)自行采購(gòu)基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統(tǒng)一陽光采購(gòu)，“到時(shí)將以鎮(zhèn)街政府為結(jié)算單位，和藥商進(jìn)行結(jié)算，降幅可能達(dá)到50%以上。”

為什么價(jià)格降幅這么大？廣東省發(fā)改委副主任張力軍曾表示，以往的采購(gòu)模式下，因沒有將藥品的采購(gòu)量和價(jià)格掛鉤，企業(yè)招標(biāo)成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導(dǎo)致藥價(jià)降不下來。而在今年的陽光采購(gòu)環(huán)節(jié)中，涉及到基本藥物的采購(gòu)項(xiàng)目將實(shí)施一種藥品由一個(gè)廠家中標(biāo)的模式。廠家一旦招標(biāo)成功，能匡算出全省市場(chǎng)帶來的銷售量，企業(yè)自主讓利的空間就大多了。“此舉還同時(shí)將企業(yè)用于回扣、公關(guān)環(huán)節(jié)的利潤(rùn)擠壓出來了。并主動(dòng)選擇更為優(yōu)質(zhì)的配送企業(yè)，壓縮配送環(huán)節(jié)的費(fèi)用?！?/p>

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療資源配置漸趨合理，“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。這樣既能緩解大醫(yī)院的就診壓力，又能減輕市民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有7個(gè)診室、23個(gè)服務(wù)站?，F(xiàn)在已經(jīng)形成患者步行15分鐘就可到達(dá)衛(wèi)生服務(wù)中心的局面。服務(wù)站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價(jià)的藥物制度，不難看出最終受益的是社區(qū)居民中的患者。那么醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價(jià)給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員帶來了什么？

“零差價(jià)的藥物制度推行后，醫(yī)護(hù)人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫(yī)師過去月工資是4000元，實(shí)行陽光網(wǎng)藥物采購(gòu)，并推行零差價(jià)后，現(xiàn)在卻能拿到近8000元的收入?！运庰B(yǎng)醫(yī)’將一去不復(fù)返，有這樣的收入水準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的生活幸福指數(shù)很高。比如大家最關(guān)心的房?jī)r(jià)問題，在虎門，現(xiàn)在平均房?jī)r(jià)在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實(shí)際有效收入高了不少?！被㈤T鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會(huì)增長(zhǎng)呢？原來醫(yī)護(hù)人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮(zhèn)地方財(cái)政補(bǔ)貼，其中虎門鎮(zhèn)補(bǔ)貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網(wǎng)統(tǒng)一采購(gòu)藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導(dǎo)是關(guān)鍵

在今年的前9個(gè)月中，虎門鎮(zhèn)前來就診的社區(qū)居民平均每月增加15%。上半年，23個(gè)服務(wù)站接診量達(dá)5萬多人次?；㈤T是個(gè)人口相對(duì)集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動(dòng)性特別強(qiáng)的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫(yī)保，并且免費(fèi)建立起了健康檔案，整個(gè)虎門鎮(zhèn)已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用”的城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)兩個(gè)體系的建設(shè)。在住院方面，近年來東莞市不斷調(diào)整住院報(bào)銷待遇，實(shí)現(xiàn)了低起付線，高住院報(bào)銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報(bào)銷比例可達(dá)95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉(xiāng)一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度住院基本醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例95%以上屬全國(guó)最高。

“只要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無論是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角，還是在其他相對(duì)落后的省市，同樣可以大力推廣?！崩畋簖堉魅翁寡浴?/p>

提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺(tái)。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王剛進(jìn)入家鄉(xiāng)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為了一名社區(qū)醫(yī)生。兩年全科門診的工作經(jīng)驗(yàn)，讓王剛對(duì)于全科醫(yī)生這份職業(yè)有了深刻的認(rèn)識(shí)。

“發(fā)展全科醫(yī)生制度是未來社區(qū)醫(yī)療的方向。做好這方面的服務(wù)，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫(yī)患矛盾，也讓醫(yī)療資源得到更充分的利用?！蓖鮿傉f道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點(diǎn)到下午五點(diǎn)，都不得閑?！蓖鮿偹诘娜圃\室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內(nèi)的三名醫(yī)生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候已經(jīng)是晚上八點(diǎn)了，“小王，國(guó)慶節(jié)還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈?！?/p>

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會(huì)兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準(zhǔn)?！壁w大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火?！熬蛧?guó)慶節(jié)那天，我孫女發(fā)燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓?！蓖鮿傄贿吔o血壓計(jì)充氣，一邊囑咐道：“現(xiàn)在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點(diǎn)講就是血管也會(huì)熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時(shí)，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調(diào)節(jié)！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進(jìn)來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調(diào)節(jié)低壓?！薄拔移綍r(shí)干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來?！薄昂?，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫(yī)生您給看看，我家閨女總是流鼻涕?！笨粗矍斑@個(gè)小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候順便進(jìn)去量量血壓，和社區(qū)醫(yī)生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時(shí)全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫(yī)生，浮現(xiàn)在人們眼前的還是美國(guó)電影中的家庭醫(yī)生。事實(shí)上，上世紀(jì)90年代，我國(guó)一些省市便開始試行培養(yǎng)全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定建立全科醫(yī)生制度。自此，在中國(guó)存在了20多年的全科醫(yī)生，正式走進(jìn)了百姓生活。7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，再次明確全科醫(yī)生的職責(zé)，并計(jì)劃在2020年，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生。

沒病講知識(shí)、小病及時(shí)治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業(yè)下的定義。作為居民健康“守門人”，社區(qū)里的全科醫(yī)生不但要承擔(dān)預(yù)防、診治的責(zé)任，還是首診、分診的把關(guān)人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預(yù)防系統(tǒng)工作，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理、康復(fù)、健康教育，配合?？漆t(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)??全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的多面手。

溫暖的社區(qū)門診

“百姓非常需要身邊的全科醫(yī)生，我能感受到居民對(duì)我們的信任和依賴?！眱赡甑墓ぷ髯屚鮿偪春蒙鐓^(qū)全科醫(yī)生的未來。

無論多忙，對(duì)每一位來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，王剛總會(huì)多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣?！爱吘股鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院不一樣，我們和居民交流的時(shí)間多一些。溝通、交流多了，關(guān)系自然就融洽了?！?/p>

按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺(tái)。

社區(qū)承擔(dān)的服務(wù)是“六位一體”的，即綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體；而社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)又具有綜合性、持續(xù)性、人性化的特點(diǎn)并且提供以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，這些都是未來社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

全科醫(yī)生在與社區(qū)、家庭建立緊密的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫(yī)生制度不但能有效預(yù)防疾病，更有助于樹立預(yù)防為主的觀念，改變居民的生活、就醫(yī)方式。

因?yàn)樵谌崎T診工作，內(nèi)、外、婦、兒全負(fù)責(zé)，王剛幾乎給社區(qū)里的所有居民看過病、開過藥。“小王不錯(cuò)，工作認(rèn)真，對(duì)我們還耐心、周到?！碧崞鹜鮿?，趙大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務(wù)的社區(qū)，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥酰掳噘I菜啊。”“王醫(yī)生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點(diǎn)熱水！”

“人家都說中國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，我在社區(qū)卻沒這種感覺，我和患者的關(guān)系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫(yī)生以來，王剛的生活便格外充實(shí)。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續(xù)不斷。

“我們?nèi)耸痔倭耍　蓖鮿偟臓顟B(tài)是社區(qū)全科醫(yī)生真實(shí)的寫照。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前，我國(guó)僅有7.8萬名注冊(cè)的全科醫(yī)生。如果按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，到2020年要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)來計(jì)算，全科醫(yī)生的人才缺口高達(dá)30余萬。

為讓城鄉(xiāng)居民擁有自己的全科醫(yī)生，國(guó)家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》?！兑?guī)劃》提出，到2012年，安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)5萬名。然而，培訓(xùn)也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計(jì)劃招收、培訓(xùn)300名全科醫(yī)師，結(jié)果僅有144人報(bào)名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認(rèn)為，長(zhǎng)久以來，全科醫(yī)生的收入屬于財(cái)政撥款，收支兩條線。在社區(qū)工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現(xiàn)在增加了績(jī)效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫(yī)生薪資水平低的問題，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》鼓勵(lì)引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)?！兑庖姟访鞔_，全科醫(yī)生不僅可以多點(diǎn)注冊(cè)，也可以獨(dú)立或者與他人聯(lián)合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負(fù)荷的勞動(dòng)讓他沒有時(shí)間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的緊缺。

有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國(guó)的研究數(shù)據(jù)也表明，2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級(jí)專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%。

事實(shí)上，與薪酬相比，個(gè)人職業(yè)發(fā)展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮?！半m然我工作得很快樂，但真正從臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平上，還和大醫(yī)院的醫(yī)生有很大差距。常來社區(qū)看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫(yī)，直接來拿藥就行了?！蓖鮿傉f道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫(yī)生的，如果不能與時(shí)俱進(jìn)地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會(huì)退化?！?/p>

王剛說，他最拿手的還是內(nèi)科診治。處理一些比較嚴(yán)重的外傷時(shí)，他也會(huì)害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的胡醫(yī)生，做了五六年的全科醫(yī)生，但她覺得“考了全科醫(yī)生的證和以前也沒什么不同。”現(xiàn)在，胡醫(yī)生仍然做著為居民打預(yù)防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時(shí)，大醫(yī)院的晉升空間比較大，職稱評(píng)定的名額較多也是讓社區(qū)全科醫(yī)生羨慕卻無奈的事實(shí)。“服務(wù)基層、講奉獻(xiàn)固然值得提倡，可現(xiàn)有的條件無法吸引更多有學(xué)歷又有能力的醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)?！蓖鮿傉f道。中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)曾益新也曾指出，目前我國(guó)全科醫(yī)生不僅是數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過嚴(yán)格全科訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

這樣的服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也會(huì)強(qiáng)化百姓已有的顧慮“社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生不如大醫(yī)院的醫(yī)生有本事”，“沒出息、沒水平的醫(yī)生才來社區(qū)呢”。

“物質(zhì)上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會(huì)對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴(yán)’，得不到認(rèn)可，那誰還愿意當(dāng)全科醫(yī)生呢？”從這一層面來看，王剛認(rèn)為，全科醫(yī)生制度還有待完善。

第五篇：醫(yī)改

暑假社會(huì)實(shí)踐調(diào)查報(bào)告

————構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)

麻醉學(xué)系09級(jí)3班 徐夢(mèng)姣 20092250130

一、調(diào)查背景和目的

2006年10月8日至11日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十六屆中央委員會(huì)第六次全體會(huì)議在北京舉行。以胡錦濤同志為中心的第四代中央領(lǐng)導(dǎo)集體，在此次會(huì)議提出了建設(shè)的社會(huì)主義和諧社會(huì)的偉大戰(zhàn)略思想，并在此次發(fā)布的公報(bào)中提出了到2020年構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)和主要任務(wù)。

今天，我們?yōu)榱肆私狻昂椭C社會(huì)”這一思想在人們現(xiàn)實(shí)生活中發(fā)展、落實(shí)的具體情況，并發(fā)現(xiàn)當(dāng)前社會(huì)中存在的問題，進(jìn)而探討解決的辦法，特進(jìn)行此次調(diào)查。

二、調(diào)查方式

此次調(diào)查以問卷的形式進(jìn)行。

被訪問者有工人、退休人員、學(xué)生、個(gè)體經(jīng)商戶、農(nóng)民、醫(yī)療服務(wù)人員、房地產(chǎn)后勤服務(wù)人員等等，涉及到了社會(huì)的不同職業(yè)、群體人員。調(diào)查地點(diǎn)在富康廣場(chǎng)及其附近。調(diào)查時(shí)間：2011年八月

三、調(diào)查結(jié)果及發(fā)現(xiàn)的問題

（一）構(gòu)建和諧社會(huì)的一些措施 1充分發(fā)揮宗教職能

近年來，在各地宗教工作部門的積極引導(dǎo)和支持下，全區(qū)各地積極開展 “宗教活動(dòng)評(píng)先創(chuàng)優(yōu)”、創(chuàng)建“五好宗教活動(dòng)場(chǎng)所”評(píng)選等活動(dòng)，全區(qū)宗教界人士在協(xié)助政府開展學(xué)法普法宣傳、捐資助學(xué)、計(jì)劃生育和生殖健康宣傳、禁毒宣傳、稅法宣傳以及開展退耕還林還草、植樹造林等方面做了大量工作，成為和諧寧夏建設(shè)的積極力量。

2幫貧濟(jì)困 幫貧濟(jì)困，關(guān)心弱勢(shì)群體，積極參與公益事業(yè)，是寧夏區(qū)政府一貫的作風(fēng)。近幾年，我區(qū)政府及各級(jí)組織繼續(xù)將這種優(yōu)良傳統(tǒng)發(fā)揚(yáng)光大，開展了義診、看望殘疾人、創(chuàng)建“銀川市民建林” “重返校園”和“女童班”等多項(xiàng)捐資助學(xué)項(xiàng)目等各種形式多樣的公益性活動(dòng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅扶貧濟(jì)困、慰問消防官兵、為下崗職工和失地農(nóng)民提供再就業(yè)等捐款就高達(dá)百萬元。開展公益活動(dòng)，不僅提高了我區(qū)機(jī)關(guān)人員的精神文明建設(shè)，還提高了政府的好評(píng)度。

3加強(qiáng)教育 提高文化建設(shè)

我區(qū)政府在2011年特殊教育學(xué)校項(xiàng)目投資數(shù)百萬元，專項(xiàng)用于中衛(wèi)市特教中心教學(xué)、生活設(shè)施建設(shè)及購(gòu)置必備的教學(xué)、康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備。至此，政府投入專項(xiàng)資金數(shù)千萬元，用于支持我區(qū)列入《國(guó)家中西部地區(qū)特殊教育學(xué)校項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃》的9個(gè)特殊教育學(xué)校項(xiàng)目建設(shè)。

4開展社區(qū)活動(dòng)

區(qū)政府在全區(qū)各市縣廣泛開展了“五好文明家庭”、“和諧家庭”、“學(xué)習(xí)型家庭”、“文明樓院”、“文明市民”等評(píng)選活動(dòng)；大力開展了“十佳好媳婦”、“十佳好妯娌”、“十佳好婆婆”、“十佳道德女模范”和“千名道德模范”、“千名美德少年”表彰活動(dòng)；組織開展了以禮德、信德、孝德、愛德建設(shè)為切入點(diǎn)的學(xué)習(xí)宣講和演講比賽；深入開展了“綠色學(xué)?！?、“綠色社區(qū)”、“綠色大學(xué)”、“綠色幼兒園”等創(chuàng)建活動(dòng)。通過這些創(chuàng)建活動(dòng)的有力開展，全區(qū)人民的榮辱觀意識(shí)不斷增強(qiáng)，文明素質(zhì)明顯提高，文明行為逐步形成，城鄉(xiāng)環(huán)境面貌和社會(huì)服務(wù)水平明顯改觀，為我區(qū)銀川市創(chuàng)建全國(guó)文明城市奠定了良好的群眾基礎(chǔ)。

5加強(qiáng)黨政建設(shè)

我區(qū)政府在機(jī)關(guān)支部，實(shí)施“兩管三評(píng)一推優(yōu)”考核管理機(jī)制，推行“一站式”、“窗口式”服務(wù)，開展黨員干部“季度之星”評(píng)比活動(dòng)。在農(nóng)村支部，深化“雙承諾雙公開雙評(píng)議”和黨員黨性定期分析評(píng)議活動(dòng)，全面推行黨組織和黨員承諾制，通過服務(wù)承諾、黨性分析、民主評(píng)議等方式，使黨的先進(jìn)性要求轉(zhuǎn)變?yōu)辄h組織和黨員的自覺行動(dòng)。

（二）問題

通過對(duì)調(diào)查對(duì)象及其結(jié)果的分析，我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人對(duì)于“和諧社會(huì)”這一概念是比較了解的，這說明我們的人民對(duì)于國(guó)家、社會(huì)的發(fā)展是比較關(guān)心的。在調(diào)查過程中，有些人員不愿接受我們的調(diào)查，或要事先了解是否是實(shí)名調(diào)查，這讓我們產(chǎn)生了諸多的疑問：是對(duì)社會(huì)的漠視？還是了解實(shí)情但是不敢說？

對(duì)清真食品的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，有些飯店打著清真二字，可廚師卻不是回民，同時(shí)我區(qū)缺少專業(yè)的回民廚師和星級(jí)的清真飯店，給許多回民商人帶來了諸多不便同時(shí)這不得不讓我們質(zhì)疑我區(qū)政府對(duì)清真行業(yè)的檢查力度和全面性。

在對(duì)醫(yī)療方面的調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)“看病難，看病貴“成為當(dāng)前人們普遍的感覺，并且在看病過程中存在的違法、違規(guī)、違反道德的行為成為人們廣為厭惡的詬病。這從側(cè)面反映出，我們當(dāng)前的醫(yī)療保障體系，雖經(jīng)數(shù)次改革，但是醫(yī)藥行業(yè)存在的諸多問題并沒有得到有效的解決，甚至是更加的嚴(yán)重。另一方面，相關(guān)的法制建設(shè)從在漏洞，執(zhí)行情況更有待深思。

在對(duì)城市環(huán)境建設(shè)方面的調(diào)查中，大家反映我區(qū)有些街道仍然處于“臟亂差”的狀況，嚴(yán)重影響了周圍居民的身體健康。同時(shí)有些道路未及時(shí)的修補(bǔ)，給生活帶來了諸多不便。

在對(duì)“您對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)有什么建議?”的調(diào)查中，加強(qiáng)、完善法制建設(shè)、加強(qiáng)執(zhí)法力度和監(jiān)管，成為大家普遍的建議。這也反映出，在建國(guó)六十多年來，我們的法制建設(shè)雖然有了很大的提高，但是，仍然存在許多的問題，還需要立法部門根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀進(jìn)一步完善、加強(qiáng)法制建設(shè)?？偟膩碚f，我區(qū)在構(gòu)建和諧社會(huì)中，存在著諸多的問題。概括起來就是“三大挑戰(zhàn)，四大問題”：（一)面臨的三大挑戰(zhàn)：

1、社會(huì)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。不僅與和諧社會(huì)的目標(biāo)相悖，而且經(jīng)濟(jì)發(fā)展本身也受到了嚴(yán)重制約。

2、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡。表現(xiàn)為城鄉(xiāng)及區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距在逐年擴(kuò)大，農(nóng)民增收難等，已經(jīng)阻礙了小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3、人與自然關(guān)系失衡。因環(huán)境污染、資源破壞對(duì)社會(huì)發(fā)展和人民健康造成的不良影響日益嚴(yán)重。(二)必須解決的四大問題：

1、必須堅(jiān)持“人民是創(chuàng)造財(cái)富的主體，政府是創(chuàng)造環(huán)境的主體”的理念。

2、必須解決體制性障礙。

3、必須強(qiáng)化政府的公共服務(wù)職能，大力減少政府直接干預(yù)微觀主體的行為。

4、必須堅(jiān)持社會(huì)治理的法治化。

四、問題分析及如何解決

當(dāng)前出現(xiàn)的這些影響社會(huì)和諧的突出矛盾和問題，其產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的、多方面的，大體上可以歸納為以下幾個(gè)方面。一是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的一些長(zhǎng)期的結(jié)構(gòu)性矛盾和不平衡問題。例如，城鄉(xiāng)之間和地區(qū)之間的發(fā)展差距，是中國(guó)長(zhǎng)期發(fā)展過程中形成的，并非改革開放以后才出現(xiàn)的。而且，城鄉(xiāng)發(fā)展的二元結(jié)構(gòu)問題，在很多發(fā)展中國(guó)家都存在。改革開放以后，為了加快發(fā)展，我國(guó)采取了從沿海到內(nèi)陸的逐步擴(kuò)大對(duì)外開放的政策，鼓勵(lì)一部分人、一部分地區(qū)通過辛勤勞動(dòng)和誠(chéng)實(shí)經(jīng)營(yíng)先富裕起來，通過先富帶后富，走共同富裕的道路。在這個(gè)過程中，區(qū)域發(fā)展差距有所擴(kuò)大。另外，在工業(yè)化快速推進(jìn)的過程中，城市化的速度也大大加快，城市面貌發(fā)生了巨大變化，而與此同時(shí)，由于我國(guó)人多地少，戶均耕地只有0.5公頃，農(nóng)民家庭經(jīng)營(yíng)很難形成規(guī)模效益，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的比較收益較低，加之在教育、醫(yī)療、社會(huì)保障等方面的差距，城鄉(xiāng)之間的福利差距達(dá)到約6倍。中央提出東部率先發(fā)展、西部大開發(fā)、東北老工業(yè)基地振興和中部崛起的區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略，提出工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村的方針，提出建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村，都是為了解決城鄉(xiāng)和區(qū)域發(fā)展不平衡的問題。

二是體制改革過程中因體制、機(jī)制不完善而產(chǎn)生的問題。在體制改革的過程中，一些舊的體制被打破，而新體制的完善需要有一個(gè)過程，另外，體制改革也是一個(gè)利益調(diào)整的過程，必然會(huì)帶來各種各樣的利益矛盾。例如，在收入差距方面，除了一般所說的城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距、行業(yè)差距以及社會(huì)成員之間的差距，還有同級(jí)公務(wù)員工資水平地區(qū)差距較大問題、壟斷行業(yè)和一般競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)工資差距問題、某些非法致富現(xiàn)象的存在和農(nóng)民工待遇差問題，等等。另外，在國(guó)企改制中的資產(chǎn)處理、下崗職工補(bǔ)貼、征地拆遷補(bǔ)償、復(fù)轉(zhuǎn)軍人安置、水利工程移民安置等方面，也會(huì)因?yàn)轶w制不完善、工作不到位而產(chǎn)生各種人民內(nèi)部矛盾和利益糾紛。

三是在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展中因社會(huì)發(fā)展相對(duì)滯后而帶來的問題。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾的物質(zhì)文化需求也不斷提高，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展一條腿長(zhǎng)、一條腿短的問題更加突出，社會(huì)發(fā)展相對(duì)滯后帶來的矛盾增多。如就業(yè)問題依然嚴(yán)峻，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力非農(nóng)就業(yè)、失業(yè)下崗職工再就業(yè)、失地農(nóng)民就業(yè)、大學(xué)生就業(yè)等問題突出。群眾對(duì)看病難看病貴、上學(xué)難上學(xué)貴等問題意見較大，一部分家庭出現(xiàn)因病致貧返貧、子女教育費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。在社會(huì)治安方面，刑事犯罪總量仍居高位，搶劫、搶奪、盜竊等財(cái)產(chǎn)犯罪呈多發(fā)之勢(shì)，人民群眾的安全感不足。在社會(huì)保障方面，社會(huì)保障體系目前還不健全，社會(huì)保障覆蓋面小，部分群眾生活仍然困難。另外，人民群眾對(duì)改善生態(tài)環(huán)境的要求也越來越高，而生態(tài)環(huán)境惡化的趨勢(shì)還沒有得到完全遏制。

總的來看，現(xiàn)階段存在的影響社會(huì)和諧的各種社會(huì)矛盾和社會(huì)問題錯(cuò)綜復(fù)雜，往往是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡引發(fā)的問題與體制轉(zhuǎn)軌中體制機(jī)制不完善造成的問題交織在一起，歷史遺留、積累的問題與新產(chǎn)生的問題交織在一起，現(xiàn)實(shí)利益矛盾問題和思想認(rèn)識(shí)差異問題交織在一起，官僚主義、工作方法不當(dāng)造成的問題和敵對(duì)勢(shì)力的滲透破壞引發(fā)的問題交織在一起。這些問題不僅制約著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，而且嚴(yán)重影響社會(huì)的和諧穩(wěn)定，如果任其發(fā)展，就會(huì)挫傷廣大人民群眾參與全面建設(shè)小康社會(huì)的積極性，就會(huì)影響中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的不斷推進(jìn)。我們要全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，把構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)擺在更加突出的地位，在深化改革和全面發(fā)展的過程中，使這些問題逐步得到解決。五：調(diào)查感悟

1、在調(diào)查中雖然遇到過挫折，但是，我們克服了困難，圓滿的完成了調(diào)查，鍛煉了我們的意志和毅力。

2、通過此次調(diào)查，我們對(duì)社會(huì)有個(gè)更加深入的了解，為即將進(jìn)入社會(huì)的我們，提供了一次了解社會(huì)的機(jī)會(huì)。

3、通過此次調(diào)查，我們接觸到了不同的人，進(jìn)一步增加了社會(huì)經(jīng)歷，同時(shí)，提高了我們與人交流的能力。

4、通過此次調(diào)查，我們鍛煉了團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力，為以后更好地融入工作團(tuán)隊(duì)，增加了相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

《毛澤東思想和中國(guó)特色社會(huì)主義理論體系概論》，高等教育出版社2011年修訂版，第274-284頁。