第一篇：醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用的探討

醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用的探討

摘要：為了提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，從如下四方面探討醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的管理控制：1.轉(zhuǎn)變觀念，樹立控費(fèi)意識(shí)；2.提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為；3.以信息化為手段，完善醫(yī)保管理體系，提升醫(yī)保管理績效；4.探索支付制度改革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保費(fèi)用；管理控制

【中圖分類號(hào)】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2013）11-0603-01

國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本醫(yī)療保障全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”，這標(biāo)志著全民醫(yī)保時(shí)代的到來。作為醫(yī)療控費(fèi)的主體，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)，積極探索，在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。我院也在積極改進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用管理，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1轉(zhuǎn)變觀念，樹立控費(fèi)意識(shí)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來無錫市醫(yī)保費(fèi)用支出每年以兩位數(shù)的速度增長。一方面是各醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)外延式發(fā)展，醫(yī)療業(yè)務(wù)總量增加，以及醫(yī)保人群不斷擴(kuò)大，加大了醫(yī)?；鸬闹С?，另一方面是醫(yī)保支付范圍不斷擴(kuò)大，部分進(jìn)口藥品、貴重材料、新技術(shù)、新療法等納入醫(yī)保支付范圍，使醫(yī)保費(fèi)用不斷攀升。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用。醫(yī)院要加大醫(yī)保政策宣傳力度，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)政策培訓(xùn)，樹立“既要給患者看好病，又要使患者少花錢”的意識(shí)，醫(yī)院管理者也要轉(zhuǎn)變思想，扭轉(zhuǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用會(huì)影響醫(yī)院收益的觀點(diǎn)，摒棄簡單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關(guān)系。因此，樹立控費(fèi)意識(shí)是做好控費(fèi)工作的前提。

2提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為

2.1以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，探索規(guī)范化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療的診療模式規(guī)范化的診療模式是提高醫(yī)療質(zhì)量、使控費(fèi)工作常態(tài)化的有力保障。

2.1.1積極探索臨床路徑管理，規(guī)范診療流程，建立疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，形成臨床路徑指南。

2.1.2無錫市門診慢性病、特殊病種符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的輔助用藥和檢查的費(fèi)用，每月由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例報(bào)銷，減少了住院率及低標(biāo)準(zhǔn)住院情況，有效降低了此類病人醫(yī)保費(fèi)用的支出。

2.1.3健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度體系，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理，對(duì)制度落實(shí)、合理用藥等環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)，保障醫(yī)療安全。

2.1.4加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，防范醫(yī)療事故，減少院內(nèi)感染，提升醫(yī)療品質(zhì)。

2.2以合理用藥為突破口，促進(jìn)診療行為規(guī)范：一是醫(yī)院藥事委員會(huì)對(duì)藥品的品種重新進(jìn)行篩選，調(diào)整藥品目錄，以等效的國產(chǎn)、廉價(jià)藥品替代進(jìn)口、貴重藥品。二是根據(jù)國家基本用藥目錄，針對(duì)科室的主要病種，制定科室基本用藥目錄，遵循醫(yī)療原則，按階梯用藥原則和抗生素分級(jí)使用規(guī)定，同等條件下盡量使用國產(chǎn)藥和低檔藥，規(guī)范藥品合理使用。三是制定合理用藥評(píng)價(jià)體系及管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，對(duì)合理用藥情況定期督查、講評(píng)。發(fā)揮臨床藥師的作用，通過臨床藥師參加查房，對(duì)出院病歷檢查等加強(qiáng)對(duì)臨床合理用藥的指導(dǎo)。四是動(dòng)態(tài)監(jiān)控藥品使用情況，對(duì)用量前10名的藥品或短時(shí)間內(nèi)用量驟升的藥品進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取警告、暫?；蛲Ｖ故褂玫却胧?/p>

3以信息化為手段，完善醫(yī)保管理體系，提升醫(yī)保管理績效

3.1落實(shí)目標(biāo)責(zé)任管理，將目標(biāo)完成情況納入績效考核范疇。建立和完善醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)體系，以關(guān)鍵指標(biāo)為抓手，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。具體做法是醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)計(jì)分析各科室上一年度醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)保藥費(fèi)及其均次費(fèi)用完成情況，充分考慮自然增長的趨勢及政策變化帶來的影響因素，將醫(yī)保均次費(fèi)用指標(biāo)細(xì)化分解至各科室。醫(yī)保專項(xiàng)考核結(jié)果在科室綜合責(zé)任制考評(píng)、個(gè)人績效考核中都按一定比例予以體現(xiàn)，采取“雙月考核暫扣、年底清算”的方式，這對(duì)激發(fā)醫(yī)生主動(dòng)調(diào)控醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)保藥品費(fèi)用起到了積極作用。

3.2以信息化手段為依托，豐富管理手段。依托醫(yī)院信息化管理平臺(tái)，不斷豐富醫(yī)保管理手段，建立全方位多環(huán)節(jié)的醫(yī)療保險(xiǎn)封閉環(huán)路管理，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)管控，減少不合理檢查、不合理用藥、不合理治療。一是以《基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》為依據(jù)，將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)嵌入醫(yī)生工作站。對(duì)醫(yī)保病人超范圍、超劑量用藥、限制性用藥和抗菌藥物分級(jí)等醫(yī)囑（處方）進(jìn)行實(shí)時(shí)提示，使臨床醫(yī)生能將更多的精力轉(zhuǎn)向救治病人，減輕熟記復(fù)雜多變的政策法規(guī)、管理制度的壓力。二是通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)門診次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)進(jìn)行提示，并實(shí)現(xiàn)門診、住院次均費(fèi)用以醫(yī)生為單位的查詢，使“責(zé)權(quán)利”相一致。

3.3建立網(wǎng)格化管理隊(duì)伍，提升醫(yī)保管理績效。控制醫(yī)保費(fèi)用是一項(xiàng)涉及多部門、多人員的系統(tǒng)工程，僅僅依靠醫(yī)保辦通常無法取得理想效果。

3.3.1充分發(fā)揮院科兩級(jí)管理，設(shè)立科室醫(yī)保管理專員，定期召開醫(yī)保專題會(huì)議，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用完成情況每月通報(bào)，每月講評(píng)。每半月向科室主任和超標(biāo)醫(yī)生發(fā)出友情提醒，使其及時(shí)了解醫(yī)保病人的費(fèi)用情況，及時(shí)有效控制費(fèi)用。

3.3.2狠抓醫(yī)療收費(fèi)管理，切實(shí)落實(shí)“收費(fèi)一日清單”制度。在完善院內(nèi)收費(fèi)監(jiān)督機(jī)制的同時(shí)，每天向每位住院患者提供“收費(fèi)一日清單”，增加醫(yī)療消費(fèi)透明度，同時(shí)醫(yī)保辦每月發(fā)放“醫(yī)保病人滿意度調(diào)查表”，征集匯總醫(yī)保病人意見，及時(shí)予以反饋。讓病人核查有無亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象，起到良好的監(jiān)督作用。

4探索支付制度改革

費(fèi)用能否得到有效控制與支付方式密切相關(guān)。支付方式改革作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為許多國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生改革的核心。無錫市人保局不斷探索完善新機(jī)制，改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式，繼總額預(yù)付制之后于2011年又推行了新的住院醫(yī)保結(jié)算方法，即以調(diào)節(jié)系數(shù)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額控制。具體計(jì)算公式：住院醫(yī)療費(fèi)用控制總額=上年（當(dāng)年）本機(jī)構(gòu)參保人員門診住院率×調(diào)整系數(shù) 1×當(dāng)年本機(jī)構(gòu)參保人員門診人次數(shù)×上年（當(dāng)年）本機(jī)構(gòu)參保人員均次住院費(fèi)用×調(diào)整系數(shù)2。上述公式中的調(diào)整系數(shù)1、2，按同口徑非參保病人與參保病人的門診住院率、均次住院費(fèi)用的一定比例確定。由于超過總額部分費(fèi)用將由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)院必然會(huì)盡可能調(diào)整醫(yī)保與自費(fèi)病人的收治比例，努力控制費(fèi)用，這對(duì)控制誘導(dǎo)需求，減少因供方逐利而帶來的醫(yī)藥費(fèi)用高速增長有著明顯效果。但是由于傳染病?？漆t(yī)院收治范圍的局限性，新的結(jié)算方式將導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算總額大幅度下降，不利于醫(yī)院的正常發(fā)展和更好地履行傳染病防治的政府職能。?？漆t(yī)院的調(diào)節(jié)系數(shù)與三級(jí)綜合性醫(yī)院以及二級(jí)醫(yī)院不能一概而論，建議政府部門能充分考慮?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，分別確定與之相適應(yīng)的調(diào)節(jié)系數(shù)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院超出定額標(biāo)準(zhǔn)的合理費(fèi)用，應(yīng)給予一定的補(bǔ)償。

第二篇：醫(yī)保費(fèi)用控制報(bào)告

醫(yī)保費(fèi)用控制報(bào)告

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支出近況：

2016年1-11月15日共報(bào)銷支出：元；

2016年11月1日-15日共補(bǔ)償支出：元

二、控費(fèi)措施

一、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)召開臨床科主任會(huì)議，嚴(yán)格要求控費(fèi)勢在必行。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

三、嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

四、加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)。

五、醫(yī)?？评冕t(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

六：將控費(fèi)總額按相應(yīng)比例分配到各臨床科室，超出者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

三、原因分析

1、進(jìn)入冬季后，是老年人常見病、多發(fā)病季節(jié)，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人較其它季節(jié)多；

2、由于我院痔瘺科采用四川“馮氏療法”治療痔瘡，痛苦小，效果好，吸引不少患者前來就診；

3、我院新購買“DR”數(shù)字胃腸及四維彩超的應(yīng)用，提高了服務(wù)能力，吸引病人前來就診；

4、由于我鎮(zhèn)實(shí)施健康關(guān)愛工程，使我轄區(qū)內(nèi)常見病多發(fā)病病人流出較少。

四、下一步打算

2017年即將來臨，在以后的工作中，始終以縣人社部門醫(yī)?；鸸芾頌橹行模_保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、不超總額控制。

第三篇：醫(yī)保費(fèi)用控制制度

醫(yī)保費(fèi)用控制制度

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)務(wù)科作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實(shí)行綜合性控制措施。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

三、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處和醫(yī)務(wù)科必須組成收費(fèi)檢查小組，密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動(dòng)”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。

四、相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)務(wù)科通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保專管員利用網(wǎng)絡(luò)掌握科室人均患者平均費(fèi)用情況和月度人

均患者費(fèi)用現(xiàn)狀。

五、財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，加強(qiáng)對(duì)各收費(fèi)員、物價(jià)管理員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)：設(shè)立物價(jià)檢查員,專職核查住院病人的費(fèi)用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。

六、藥學(xué)部負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處, 建立處方點(diǎn)評(píng)制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)，定期利用早交班時(shí)間到臨床科室做專題輔導(dǎo)。

醫(yī)務(wù)科必須對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。對(duì)住院時(shí)間比較長、費(fèi)用比較高、超定額4倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對(duì)檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)管理的預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)科應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)

查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

醫(yī)務(wù)科通過院例會(huì)通報(bào)、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。

八、實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)院每年對(duì)各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u(píng)比，對(duì)費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評(píng)，對(duì)成績顯著的科室發(fā)放獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表揚(yáng)；將社保清算結(jié)余按比例獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保管理工作出色的科室及個(gè)人；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。

第四篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法

南村醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用合理控制辦法

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實(shí)行綜合性控制措施。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

三、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處和醫(yī)保辦必須組成收費(fèi)檢查小組，密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動(dòng)”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。

四、相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保專管員利用網(wǎng)絡(luò)掌握科室人均患者平均費(fèi)用情況和月度人均患者費(fèi)用現(xiàn)狀。

五、財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，加強(qiáng)對(duì)各收費(fèi)員、物價(jià)管理員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)：設(shè)立物價(jià)檢查員,專職核查住院病人的費(fèi)用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。

六、藥學(xué)部負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處, 建立處方點(diǎn)評(píng)制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

七、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)，定期利用早交班時(shí)間到臨床科室做專題輔導(dǎo)，每月出版醫(yī)院內(nèi)部刊物反饋相關(guān)管理和費(fèi)用信息，并在院網(wǎng)上開辟專欄等措施，進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用的宣傳和信息反饋。

醫(yī)保辦必須對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。對(duì)住院時(shí)間比較長、費(fèi)用比較高、超定額4倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對(duì)檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)管理的預(yù)期目的。

醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)

時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

醫(yī)保辦通過院例會(huì)通報(bào)、醫(yī)院內(nèi)部刊物、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。

八、實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院制定《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》，形成嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。每季度醫(yī)保質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與科室和個(gè)人考核性補(bǔ)貼掛鉤；設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)”，每年對(duì)各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u(píng)比，對(duì)費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評(píng)，對(duì)成績顯著的科室發(fā)放獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表揚(yáng)；將社保清算結(jié)余按比例獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保管理工作出色的科室及個(gè)人；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。

廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院

醫(yī)保辦公室

2011-8-15

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制方案

醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制方案

根據(jù)《......衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用的通知》文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)藥費(fèi)用的控制，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，結(jié)合我院實(shí)際，制定該控費(fèi)方案：

一、指導(dǎo)思想

以解決減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)問題為出發(fā)點(diǎn)，以?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制為主線，以群眾是否得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員是否受鼓舞為衡量標(biāo)準(zhǔn)，把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為推進(jìn)我院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重要抓手。

二、組織保障

成立由院長為組長，副院長為副組長，各科室主任為成員的醫(yī)療費(fèi)用控制領(lǐng)導(dǎo)小組，將醫(yī)藥費(fèi)用控制工作納入了醫(yī)院運(yùn)營管理、日常監(jiān)測指標(biāo)，控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組將定期不定期對(duì)各科室控費(fèi)情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并將檢查督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。

三、控費(fèi)目標(biāo)

通過采取綜合措施，我院門診病人及住院病人次均費(fèi)用控制在15%以內(nèi)。

四、控費(fèi)措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

1、繼續(xù)實(shí)施藥品、耗材集中采購，加強(qiáng)藥品、耗材控制力度。認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦等七部委《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2009〕59號(hào)）和《四川省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于發(fā)布2014年四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)施方案的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕384號(hào)），縣及縣以上人民政府所屬的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照公開、公平、公正和誠實(shí)信用原則，實(shí)行省級(jí)集中上網(wǎng)、醫(yī)院帶量采購、政府服務(wù)監(jiān)管的藥品采購模式，全部參加省級(jí)網(wǎng)上藥品集中采購。合理控制藥品耗材費(fèi)用，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2、完善毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、蛋白同化制劑、肽類激素、終止妊娠藥品等特殊藥品管理制度，加強(qiáng)特殊藥品臨床應(yīng)用合理性監(jiān)管。同時(shí)，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理，加大臨床抗菌藥物應(yīng)用點(diǎn)評(píng)力度，將使用頻次不規(guī)范、超劑量使用納入醫(yī)療質(zhì)控管理。

（二）加強(qiáng)設(shè)備、器械的準(zhǔn)入及管理

充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)作用，科學(xué)規(guī)劃、評(píng)估、論證，嚴(yán)把設(shè)備、器械的準(zhǔn)入關(guān)。加強(qiáng)設(shè)備采購管理制度建設(shè)，修訂健全了制度和職責(zé)。按著政府采購目錄規(guī)定對(duì)新購 5千元以上的設(shè)備必須填寫醫(yī)療裝備購置申請(qǐng)論證表，并歸入檔案材料，設(shè)備檔案由設(shè)備科專人建立，專人管理，并對(duì)其使用情況進(jìn)行跟蹤。

（三）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，做到“四合理”

1、合理檢查

（1）嚴(yán)格掌握各種檢查的指征，遵循先常規(guī)后特殊的檢查原則，能用常規(guī)檢查達(dá)到目的，盡量不用特殊檢查。

（2）住院病人檢查三大常規(guī)，手術(shù)病人五大常規(guī)加心電圖、胸透等，其他各項(xiàng)檢查均應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行，不應(yīng)列為常規(guī)檢查。

（3）遵循醫(yī)療資源共享原則。醫(yī)生要盡可能利用院外同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（4）確實(shí)需要做特殊檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審批程序。下級(jí)醫(yī)生開出的檢查單，須由副主任醫(yī)師及其以上人員或科主任簽字認(rèn)可。特檢結(jié)果實(shí)行指標(biāo)控制，納入科室目標(biāo)考核。

2、合理治療規(guī)定

（1）嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，治療方案的確定應(yīng)遵循科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、合理的原則，確保醫(yī)療安全。

（2）特殊治療方案的制定，必須在廣泛討論的基礎(chǔ)上，由副主任醫(yī)師及其以上人員或科主任確認(rèn)。

（3）因病情需要安置人工器官或使用昂貴醫(yī)用材料，須由科室主任提出申請(qǐng)，報(bào)相關(guān)部門審批。

3、合理用藥規(guī)定

（1）使用藥品嚴(yán)格遵循安全、有效、價(jià)廉的原則。能用國產(chǎn)藥的不使用進(jìn)口藥，對(duì)療效相似的一律用低價(jià)的、國內(nèi)生產(chǎn)的藥品。不開與疾病無關(guān)的藥，更不能用非治療藥充當(dāng)治療藥。

（2）藥品構(gòu)成比不得超過醫(yī)院規(guī)定，每超過1%扣0.1分，納入質(zhì)控管理。

（3）盡可能使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品，切實(shí)減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4、合理收費(fèi)規(guī)定 嚴(yán)格按照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得亂收費(fèi)。

（四）全面實(shí)施分級(jí)診療制度

認(rèn)真貫徹落實(shí)《市衛(wèi)生計(jì)生局、市委宣傳部、市發(fā)展改革委等6個(gè)部門關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見》（資衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕308號(hào)），我院已認(rèn)真落實(shí)了分級(jí)診療制度，建立合理的就醫(yī)新秩序，從而減輕了患者的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1、督促臨床醫(yī)生按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療。

2、明確首診負(fù)責(zé)制，努力實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)機(jī)制，形成小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局。

（五）推行檢查結(jié)果互認(rèn)制度

凡二級(jí)及其以上級(jí)別醫(yī)院出具的臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等檢查結(jié)果，尚未超出該檢查項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診療活動(dòng)依據(jù)的情況下，我院對(duì)其予以認(rèn)可，避免了重復(fù)檢查；對(duì)以門診臨床檢驗(yàn)、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內(nèi)窺鏡檢查等為診斷依據(jù)的，入院后如無病情需要不再檢查。加快推進(jìn)我院醫(yī)學(xué)影像集中診斷、心電集中診斷和病理遠(yuǎn)程會(huì)診等項(xiàng)目建設(shè)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高水平的檢查、診斷服務(wù)，提高檢查結(jié)果互認(rèn)比率。

（六）嚴(yán)格落實(shí)健康扶貧工作

以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，加強(qiáng)扶貧病歷點(diǎn)評(píng)工作，認(rèn)真落實(shí)十八個(gè)核心制度，嚴(yán)格按照診療路徑和指南開具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，選擇藥物材料，堅(jiān)持“四合理”診療原則嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”、“三嚴(yán)格”規(guī)定。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員扶貧思想教育，杜絕過度醫(yī)療。加強(qiáng)員工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)操守培訓(xùn)教育學(xué)習(xí)，精誠行醫(yī)，廉潔行醫(yī)，確保用好老百姓的救命錢。