第一篇：兒科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃與管理目標(biāo)

兒科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 實(shí)施計(jì)劃與管理目標(biāo)

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)宗旨，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)理念，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為了更好地提高我科護(hù)理服務(wù)水平，切實(shí)抓好服務(wù)質(zhì)量，特制定以下方案：

二、質(zhì)量控制指標(biāo)

1.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一級護(hù)理質(zhì)量合格率≥95%（合格分80分）3.護(hù)理“三基”理論考試合格率≥100%（合格分80分）4.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥100%（合格分90分）5.護(hù)理文件書寫合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.醫(yī)療器械滅菌合格率100% 8.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 9.經(jīng)處理后待滅菌物品合格率≥98% 10.護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率0 11.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度完善

三、護(hù)理質(zhì)量控制小組 1.成立護(hù)理質(zhì)量控制小組。

2.定期組織檢查及隨機(jī)檢查每月至少1次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行原因分析，提出整改，不斷持續(xù)改進(jìn)病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量。

四、具體實(shí)施方案

（一）進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程

1.結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文書書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，每月一次進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

2.護(hù)士長、質(zhì)控小組成員隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士指導(dǎo)存在的問題及解決的方法。

3.每月定期對各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品，以保證醫(yī)療護(hù)理安全。

（二）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

1.實(shí)行以科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

2.發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注意環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤，實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。

3.加大落實(shí)、監(jiān)督、檢查力度，注意對護(hù)士操作流程質(zhì)量的督促。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價(jià)及改進(jìn)措施。

4.完善護(hù)理質(zhì)控管理制度，職責(zé)，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

5.加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督促各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。

6.加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)利。

7.加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時(shí)進(jìn)行糾正。

8.各班護(hù)士每班對醫(yī)囑進(jìn)行查對，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

9.每日對護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由主管護(hù)士初審，護(hù)士長最后復(fù)審后交病案室。

10.建立護(hù)理安全管理制度，進(jìn)行護(hù)理安全知識培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識，并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

第二篇：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃

神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施計(jì)劃

質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，為了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高，更好地開展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理部特制定神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃如下：

一、進(jìn)一步完善?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程

結(jié)合臨床實(shí)際，不斷完善?？谱o(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)。

二、建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系

1、護(hù)理部成立質(zhì)控體系：護(hù)理部→?？瀑|(zhì)控組組長→質(zhì)控組組員

護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)控組每季度對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施，質(zhì)控組對存在的問題進(jìn)行追蹤，檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。

護(hù)理部每月召開護(hù)士長例會(huì)，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)。

2、科室建立質(zhì)控體系：護(hù)士長→質(zhì)控小組→護(hù)士自控，三級質(zhì)控方法。

成立科室專科質(zhì)量控制體系，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項(xiàng)護(hù)理工作指標(biāo)，實(shí)行目標(biāo)化管理以保證?？谱o(hù)理工作質(zhì)量。

各質(zhì)控小組采取隨時(shí)督導(dǎo)方式，每月檢查1次，每月科室召開質(zhì)控小組會(huì)議，護(hù)士長對各小組查出的問題進(jìn)行反饋，進(jìn)行原因分析，提出整改意見，更新工作方法和流程，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

3、加大落實(shí)、督促、檢查力度，抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價(jià)及改進(jìn)措施。

4、完善院、科質(zhì)控小組職責(zé)，每季召開會(huì)議，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析，提出有效的整改措施。

第三篇：2018年急診科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃

2018年急診科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃

根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部2018年的護(hù)理質(zhì)控管理方案及工作計(jì)劃，結(jié)束我科護(hù)理工作特點(diǎn)，制定急診科2018年回來質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。

一、管理目標(biāo)

以護(hù)理部管理目標(biāo)為準(zhǔn)則，檢查以“病人為中心，以質(zhì)量為核心”，緊緊圍繞“暢通、快捷、高效、安全”的急診科服務(wù)理念。按三甲復(fù)審、門急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)細(xì)則的要求。做好科室一級質(zhì)控及安全管理，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)全程化的服務(wù)。

1.落實(shí)護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)，通過對質(zhì)控計(jì)劃的實(shí)施，使各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量得到保障，從而達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.護(hù)理人員自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，認(rèn)真履行職責(zé)、制度、規(guī)程，急救技術(shù)操作熟練，各項(xiàng)治療、護(hù)理及時(shí)、準(zhǔn)確完成。3.急診科布局合理，標(biāo)識醒目。

4.急診病人分診及時(shí)、準(zhǔn)確、有序，登記信息完整，急救綠色通道暢通標(biāo)識醒目。

5.遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，確保搶救及時(shí)、有序、準(zhǔn)確。二、一級護(hù)理質(zhì)控管理措施 1.建立健全質(zhì)控小組

護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制，科室護(hù)理骨干為組長，科室全體護(hù)理人員為質(zhì)控成員參與的護(hù)理質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)組織對科室日常護(hù)理工作，檢查者及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給當(dāng)事人和護(hù)士長，根據(jù)PDCA循環(huán)，對存在問題進(jìn)行原因分析，提出和落實(shí)整改措施，護(hù)士長和質(zhì)控員進(jìn)行追蹤檢查質(zhì)量落實(shí)情況，以達(dá)到有效控制護(hù)理質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量和確保護(hù)理安全的目的。

2.護(hù)理質(zhì)控小組檢查方法：

（1）護(hù)士長不定時(shí)對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出，并進(jìn)行整改，認(rèn)真做好每季度、每月工作安排，落實(shí)護(hù)士長五查工作，每周檢查一次質(zhì)控員工作情況。

（2）質(zhì)控小組成員對所分管的工作每周檢查一次，并將檢查的結(jié)果及指標(biāo)記錄在質(zhì)控本上，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向護(hù)士長反饋。每季度對所分管的質(zhì)控存在問題和指標(biāo)完成情況做好統(tǒng)計(jì)，并從人、機(jī)、發(fā)、料、環(huán)、測進(jìn)行主要問題原因分析，制定整改措施。（3）護(hù)士長每周夜查房一次，將夜查房結(jié)果記錄在護(hù)士長手冊上。

（4）每月科室召開一次質(zhì)控評議會(huì)，對所存在的護(hù)理問題進(jìn)行分析、評議、總結(jié)，并制定整改措施。在下月質(zhì)量檢查中重點(diǎn)查上月存在的問題是否改進(jìn)及當(dāng)月重點(diǎn)工作是否按要求落實(shí)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

（5）每季度組織護(hù)士學(xué)習(xí)一次護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.繼續(xù)利用品管圈活動(dòng)，不斷完善急救工作流程，達(dá)到人人參與科室護(hù)理質(zhì)量管理，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)有效改進(jìn)。4.督查內(nèi)容：

每周檢查內(nèi)容為：按照急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行檢查考核，每周全覆蓋。

5.科室護(hù)理質(zhì)控小組計(jì)劃、措施

（1）根據(jù)護(hù)理部下肺的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，領(lǐng)會(huì)檢查標(biāo)準(zhǔn)，有計(jì)劃開展質(zhì)量檢查和監(jiān)控。（2）護(hù)士長不定期的對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，負(fù)責(zé)全面督查、指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)控小組成員按計(jì)劃開展質(zhì)控工作，組織分析存在問題并提出整改措施。

（3）科室質(zhì)控員每天對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，每周有重點(diǎn)地進(jìn)行抽查，并根據(jù)質(zhì)控檢查存在的問題進(jìn)行原因分析，提出和落實(shí)整改措施。

（4）每月召開質(zhì)控會(huì)，及時(shí)針對存在問題提出整改措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

（5）建立質(zhì)量責(zé)任追究制，癢感執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人。

（6）建立無懲罰不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)護(hù)士及時(shí)上報(bào)工作中發(fā)生的不良事件，規(guī)范護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

三、分層管理

1.根據(jù)護(hù)理部制定的分層管理方案，結(jié)合科室實(shí)際對科室護(hù)理人員按個(gè)人綜合能力、工作資歷制定分層級管理方案進(jìn)行分層管理，并履行其各級的崗位職責(zé)。

2.根據(jù)科室護(hù)理人員的不同能級，設(shè)立不同層級崗位，給予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量。

N0級：主要指參加工作一年以內(nèi)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理，在上級護(hù)士的帶領(lǐng)下參與危重患者的搶救工作。

N1級：主要指參加工作三年內(nèi)的護(hù)士，負(fù)責(zé)病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)，?？谱o(hù)理，參加急危重患者的搶救和落實(shí)健康教育等工作。

N2級：主要是指參加工作三年以上的護(hù)師，負(fù)責(zé)急危重癥病人分診、救治、護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)、教學(xué)科研、實(shí)習(xí)帶教、理論操作培訓(xùn)、協(xié)助科室管理工作。

N3級：主要是指工作五年至十年的主管護(hù)師，主要側(cè)重病房教學(xué)、管理和科研工作。

3.在層級管理體系中，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)形成梯隊(duì)，專業(yè)分布合理，并與所實(shí)施的等級護(hù)理和?？谱o(hù)理相適應(yīng)。

四、獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、準(zhǔn)時(shí)參加護(hù)理部、大科及科室組織的各級培訓(xùn)，對遲到、早退者，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人50元，累次加倍。參加護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講者獎(jiǎng)勵(lì)50元，參加大科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講者獎(jiǎng)勵(lì)30元；按時(shí)參加科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，無故不參加者扣20元，累次加倍。

2、儀表、著裝不合要求扣當(dāng)事人20元。未經(jīng)護(hù)士長同意，任意換班，主換、被換者均扣除30元；值班干私事、玩手機(jī)影響工作者扣除當(dāng)事人50元，第二次200元，超過3次上交護(hù)理部待崗處理。實(shí)習(xí)護(hù)士著裝不規(guī)范一次扣帶教老師10元，累次加倍；為癢感帶教或發(fā)現(xiàn)學(xué)生單獨(dú)操作，發(fā)現(xiàn)一次扣帶教老師20元，累次加倍。若因帶教不嚴(yán)造成差錯(cuò)、事故者后果自負(fù)。3.急救藥品不齊，設(shè)備未落實(shí)一級保養(yǎng)或出現(xiàn)故障未接清，視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50元，若由此發(fā)生醫(yī)療糾紛則按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其他交班時(shí)交接不清，一次扣10元；

4.若違反操作規(guī)程，未認(rèn)真執(zhí)行查對制度及履行告知義務(wù)，由此引起醫(yī)療糾紛，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。凡發(fā)生差錯(cuò)，根據(jù)產(chǎn)生后果、影響程度、當(dāng)事人的認(rèn)知歹毒，酌情扣除績效50-200元，若涉及患者因此所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)則有當(dāng)事人賠償。

5.因服務(wù)態(tài)度投訴者，投訴至科級，扣當(dāng)事人50元；投訴至院級，扣當(dāng)事人100元，并寫出書面檢查。

6.因院內(nèi)外各種大型檢查中因個(gè)人原因影響到檢查結(jié)果，責(zé)任到人，按所扣分值折合績效扣除；若在檢查中表現(xiàn)突出，獲得榮譽(yù)給予50-200元獎(jiǎng)勵(lì)。

7.積極參醫(yī)院組織的各種獲得。院外操作比賽參加一次獎(jiǎng)勵(lì)100元；院內(nèi)操作比賽參加一次獎(jiǎng)勵(lì)50元；院報(bào)發(fā)表一篇文章獎(jiǎng)勵(lì)30元，市及以上報(bào)刊發(fā)表文章獎(jiǎng)勵(lì)100元；論文發(fā)表一篇200-500元。

8.遇突發(fā)事件、大型搶救時(shí)，因通訊不暢而導(dǎo)致聯(lián)系不上者一次扣50元，推諉一次扣100元，累計(jì)加倍； 9.其他獎(jiǎng)懲按醫(yī)院及科室相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2018年1月14日制定

第四篇：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

5．1．1 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

5．1．1．1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理?！荆谩?/p>

1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管 理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。

2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核?！荆痢糠稀癇”，并 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。

5．1．1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié)?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并

有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行計(jì)劃并有總結(jié)。【Ａ】符合“B”，并

有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

5．1．2 執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

5．1．2．1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。

【Ｃ】

有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。【Ｂ】符合“C”，并

三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。【Ａ】符合“B”，并

與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。

5．1．2．2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【Ｃ】

1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查 【Ａ】符合“B”，并

對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

5．1．3 實(shí)施護(hù)理人員分級管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?/p>

1．實(shí)施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并

1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。

2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并

分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．1．4 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

5．1．4．1 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?/p>

1．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并

1．科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。

2．主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ｃ】

1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

2．對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并

1．護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．1．4．3護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【Ｃ】

1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并

在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并 1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。2．對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。

5．1．4．4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?/p>

1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識。【Ｂ】符合“C”，并

1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。【Ａ】符合“B”，并

對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5．1．4．5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！具_(dá)到“B”級】符合“C”，并

主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并

對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理人力資源管理

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

5．2．1 有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。【Ｃ】

1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2．主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5．2．1．2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。【Ｃ】

1．有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

【Ｃ】

1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制 2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。

5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。

【Ｃ】

1．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

2．護(hù)理人員每年離職率≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。

5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。【Ｃ】

有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．2．2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！荆谩?/p>

1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。

2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。

3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符 的原則。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。

5．2．2．2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?/p>

1．各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃隆?，并

有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。

5．2．3 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?/p>

1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。

2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于10 天）。

3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5．2．3．2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。【Ｃ】

1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。

2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

5．2．4 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。

5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

【Ｃ】

1．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5．2．5 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。【Ｃ】

1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度

2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。

5．2．5．2落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！荆谩?/p>

1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

3．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方 案和培養(yǎng)計(jì)劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。

2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

5．3．1 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

5．3．1．1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，【Ｃ】

1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

3．有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。

2．主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

5．3．2 依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】

1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。

3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3．考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

5．3．3 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】

1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。

2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。

3．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

5．3．4 有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。

【Ｃ】

1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。

5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

2．根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。

3．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。

5．3．5 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【Ｃ】

1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。

5．3．6 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

5．3．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！荆谩?/p>

1．有醫(yī)囑核對與處理流程。

2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。5．3．7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！荆谩?/p>

1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程 3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并

對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5．3．8 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?/p>

1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。

2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5．3．9 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

【Ｃ】

1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。

2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

指導(dǎo)效果良好。

5．3．10 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）

5．3．11 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。

5．3．12 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。【Ｃ】

1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

2．有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度?！荆隆糠稀埃谩保?1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。

四、護(hù)理安全管理

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

5．4．1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?/p>

1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。

3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對各科室落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。

5．4．2 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5．4．2．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事 【Ｃ】

1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激件制度與激勵(lì)措施。勵(lì)機(jī)制。

2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。

5．4．3 有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

5．4．3．1有針對護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?/p>

1．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩?，并

應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

5．4．4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)要求執(zhí)行。5．4．5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。

【Ｃ】

1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作 及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā) 至對應(yīng)崗位的人員。

2．主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效 有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

5．4．6 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的 【Ｃ】

1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2．對重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全應(yīng)急預(yù)案及演練。管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并

重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

5．5．1 按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

5．5．1．1 手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。

5．5．1．1．1手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！荆谩?/p>

1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3．護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有效。

5．5．1．2 手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。5．5．1．2．1 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。【Ｃ】

1．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。

3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。

4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2 年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5 年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

7．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2 年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2．對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3．根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

5．5．1．3 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

5．5．1．3．1手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?/p>

1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。

5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。

7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。

8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。

2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。

3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%。

5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

5．5．1．4．1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。【Ｃ】 1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。

2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。

3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。

4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。

5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24 小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。

6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。

7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。

8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。

2．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。

3．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價(jià)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用評價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。

5．5．2 按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

5．5．2．1 建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

5．5．2．1．1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！荆谩?/p>

1．消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。

2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。

3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。

4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對科室落實(shí)感染控制制度的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。

5．5．2．2 實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。5．5．2．2．1實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！荆谩?/p>

1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。

2．應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求

4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

5．5．2．3 建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。

5．5．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作?！荆谩?/p>

1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?．工作流程符合規(guī)范要求。

3．定期征求臨床意見，改進(jìn)工作?！荆痢糠稀埃隆?，并

規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

5．5．2．4 建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。

5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！荆谩?/p>

1．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2．專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。

2．相關(guān)職能部門對科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5．5．2．5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。5．5．2．5．1建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識?！荆谩?/p>

有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并 對培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

5．5．3 有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5．5．3．1 有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

5．5．3．1．1有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。

【Ｃ】

1．新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。

2．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩裕瑢?yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

3．護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。2．工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

5．5．3．2 新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。

5．5．3．2．1新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。

【Ｃ】

1．新生兒室護(hù)理人員通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

2．新生兒室實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6 名普通患兒或≤3 名重癥患兒。符合“Ｃ”，并護(hù)理人員按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．對落實(shí)新生兒室護(hù)理人員配置與能力有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

2．新生兒室1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤4 名普通患兒或≤2 名重癥患兒。

5．5．3．3 有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。5．5．3．3．1有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位?！荆谩?/p>

1．有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2．有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3．100%使用腕帶識別新生兒身份。

4．新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

新生兒的護(hù)理措施和安全措施落實(shí)到位。1．科室定期進(jìn)行自查，對存在問題有改進(jìn)措施。

2．主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見． 【Ａ】符合“Ｂ”，并

按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

5．5．3．4 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。

5．5．3．4．1對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行 【Ｃ】 1．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)100%。培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3．有傳染病患兒消毒隔離制度。

4．護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。

2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。

3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識清晰。4．有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。

5．有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。

第五篇：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況

有護(hù)士長任組長的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感 術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記錄。對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實(shí)。

敷料室、器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范（查看三個(gè)月內(nèi)的記錄資料）。

考核巡回護(hù)士、器械護(hù)士的手術(shù)記錄，護(hù)士長管理和監(jiān)控記錄文件。

對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到切實(shí)執(zhí)行。

對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士均知曉，并有定期演練。建立臨床醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室工作的評價(jià)制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會(huì)議制度。有一次性醫(yī)療用品管理制度，有索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲(chǔ)庫房。有手術(shù)標(biāo)本管理的制度。