第一篇：醫(yī)院管理護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
醫(yī)院管理護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制年度工作計劃、月 工作計劃及周工作計劃。
二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。
三、按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。
五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。
六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。
七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管 理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。
護理風(fēng)險防范措施
一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。
三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。
四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。
五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理 記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。
八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?/p>
十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及 突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。
十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。
十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠 遵照執(zhí)行。
各項護理操作前告知制度
1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。
3、嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。
4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。
5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護士應(yīng) 熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范
一、術(shù)前1日，責(zé)任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。
二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固 定。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。
四、夜班護士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī) 囑相符。
五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及 部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。
六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：
1、接病人時，當(dāng)班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。
2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。
4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn) 無誤后簽字。
使用監(jiān)護儀管理辦法
一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進行檢修一次。
三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。
四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。
使用輸液泵、注射泵的管理辦法
一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。
二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標(biāo)本采集核對制度
一、護士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。
二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。
三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。
四、標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn)）。
五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記 上報。
二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護士交班報告要有記 錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。
2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。
3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。
五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。
二、院外皮膚壓傷
病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認(rèn)上報填寫申請表，并 將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：
Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。
三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷
嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。
四、院內(nèi)皮膚壓傷
入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：
Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。
二、護理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。
五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。
1、給予當(dāng)事人批評教育。
2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī) 定處理。
七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。
護理病例討論制度
一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。
二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。
三、討論時由責(zé)任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。
四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。
五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護理并發(fā)癥。
六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進措施。
七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即 報告護理部。
3、護理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理 工作。
危重病人護理質(zhì)量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。
二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。
四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。
五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發(fā)生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格 執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時 能及時判斷處理。
十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。
十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。
四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。
六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。
七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。
五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。
八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。
保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患 者隱私的義務(wù)。
一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。
二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。
行政部工作職責(zé)
一、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
二、負(fù)責(zé)庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。
三、建立下轄新部門的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。
四、認(rèn)真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，及時上傳下達，與其他部門緊密協(xié)作。
五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。
六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購計劃，報財務(wù)部批準(zhǔn)。
七、對物品的進、出庫進行登記備查，做到周統(tǒng)計、月清查。
八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。
九、對辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。
十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。
十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。
十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。
十三、上級交代的其他事項的辦理
院感管理制度
一、環(huán)境管理
1、設(shè)單獨出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規(guī)定的時間內(nèi)送疫情報告。
2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。
3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。
4、各診室有流動水設(shè)施或消毒設(shè)備。
二、人員管理
1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。
2、醫(yī)護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應(yīng)戴手套。
3、醫(yī)護人員在做侵襲性操作時，均應(yīng)戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。
三、消毒隔離制度
1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。
2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。
3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。
4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。
5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。
6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時間。
7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。
8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。
手衛(wèi)生與監(jiān)管制度
在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有效手段。
一、洗手的指征
1、進入或離開病房前。
2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。
3、處理清潔或無菌物品前。
4、無菌技術(shù)操作前后。
5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。
6、接觸患者傷口前后。
7、手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。
8、在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。
9、戴手套之前，脫手套之后。
10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。
11、使用廁所前后。
二、手消毒指征
1、為患者實施侵入性操作之前。
2、診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。
3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。
4、接觸感染傷口或血液、體液之后。
5、接觸致病微生物所污染的物品之后。
6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。
7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進行手消毒。
三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理
1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。
2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。
3、確保消毒劑的有效使用濃度。
4、定期進行手的細(xì)菌學(xué)檢測。
5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。
查 對 制 度
三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查
八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期
一注意：用藥后的反應(yīng)
患者參與醫(yī)療安全管理制度
醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下制度：
一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識的宣教，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。
二、實施任何診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。
三、引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。
四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。
五、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。
六、嚴(yán)格落實查對制度及身份識別制度?；颊呓邮苁中g(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項目的核對。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動查對。
七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。
八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。
九、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。
十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。
十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。
十二、醫(yī)院建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。
十三、落實出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進行進行出院患者回訪工作，并進行記錄小結(jié)分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調(diào)查，同時對患者的健康促進進行指導(dǎo)，促進醫(yī)療持續(xù)改進。
流程：
第二篇：2016年醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
金華市中心醫(yī)院
2016年醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
為保證醫(yī)療質(zhì)量保證方案在我院的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院護理質(zhì)量管理得到持續(xù)改進，特制定下列實施方案：
總目標(biāo)：2016年圍繞《金華市中心醫(yī)院十三五工作規(guī)劃）》的指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)，根據(jù)國務(wù)院頒布的《護士條例》，國家衛(wèi)計委《關(guān)于加強臨床護理工作的通知》、2012年國家衛(wèi)計委《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》、《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》的目標(biāo)，2014-2015年中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)》、2015年《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知 》及《護士條例》的精神，省衛(wèi)計委質(zhì)量評價辦公室頒布的《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容精神，圍繞醫(yī)院護理部十三五規(guī)劃、新時期護理事業(yè)工作重點，結(jié)合我院護理發(fā)展現(xiàn)狀，重點解決2015年護理工作中存在的問題，堅持“病人至上 貼心服務(wù)”的醫(yī)院護理服務(wù)理念，堅持科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，為病人提供安全、有效、滿意的護理服務(wù)。達到住院病人滿意率達95%以上；基礎(chǔ)護理合格率達到95%以上；?？谱o理合格率達到95%以上；危重病人護理質(zhì)量合格率達95%；護理措施落實率達到100%；病歷書寫符合率達到95%以上；搶救設(shè)備完好率達到100%；護理并發(fā)癥（護理原因引起的壓瘡、墜床、燙傷、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次計算）；護理理論考核合格率95%以上；護理技術(shù)操作合格率達到95%以上；護理管理制度考核成績>90分以上，合格率達到100%；無菌操作合格率達到100%；新護士崗前培訓(xùn)率、到課率、合格率達到100%以上；護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)達到100%；“三基”培訓(xùn)合格率達到95%以上；護理人員繼續(xù)教育達標(biāo)率95%以上。一
目標(biāo)
1.以醫(yī)院護理服務(wù)理念為指導(dǎo)，不斷提高護理專業(yè)水平，營造護理安全文化環(huán)境。2.護士能熟練應(yīng)用護理程序的工作方法，科學(xué)地開展護理活動。
3.以病人為中心，創(chuàng)造安全、安靜、整潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境，病區(qū)設(shè)置和空間的管理體現(xiàn)對病人舒適、關(guān)愛。工作環(huán)境安靜整潔，團隊氛圍和諧，創(chuàng)造病房安全文化環(huán)境。
4.精細(xì)化護理管理舉措落實，提高護理工作美譽度和滿意度。
5.以病人為中心修訂規(guī)章制度、工作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握護理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質(zhì)量管理工具對存在的護理質(zhì)量問題進行分析、整改、落實、稽查反饋，不斷提高護理質(zhì)量，確保病人安全。
二 措施
1.各科在醫(yī)院護理質(zhì)量、行政、教育委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，科室各質(zhì)量管理質(zhì)控員的指導(dǎo)下，督促《護理質(zhì)量持續(xù)改進方案》的全面落實，以保證在規(guī)定的時間和有限的資源上完成2016年護理工作計劃、目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題、護理人員中知識和技能的差距、各護士工作上的缺陷，及時糾正偏差，確保護理工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量達標(biāo)。2.修訂《護理質(zhì)量保證方案實施細(xì)則》，目標(biāo)清晰，結(jié)合實際，責(zé)任落實，實行自我控制、科間控制、護理部控制相結(jié)合，各類護理人員熟知醫(yī)院護理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。3.2014-2015年中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)》，是指導(dǎo)各級醫(yī)院著力構(gòu)建基本的患者安全保障體系，推動醫(yī)療安全管理工作的指南。組織學(xué)習(xí)和落實《患者安全目標(biāo)》和醫(yī)院文件《醫(yī)院安全管理辦法》的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心的各班查對制度、交接班制度、搶救工作制度、分級護理制度的落實，提高醫(yī)務(wù)人員對病人身份識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度； 提高病房與門診的用藥安全，提高持續(xù)用藥病人的正確安全審核；加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息；建立臨床實驗室“危急值”報告制；強化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；減少院內(nèi)感染的風(fēng)險，嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生和手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范；防范與減少病人跌倒、壓瘡事件的發(fā)生，降低跌倒造成的傷害；加強全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響。4.建立病人安全的監(jiān)控體系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓勵護理風(fēng)險、護理不良事件的無懲罰上報制度。每月護士長會議、每季度護理組長會議對各個科室上報護理風(fēng)險、護理不良事件典型案例進行分享，選擇一旦發(fā)生后果嚴(yán)重、涉及多學(xué)科合作、同個問題屢次發(fā)生難以解決等問題組織進行RCA分析，改進流程，方便病人，保證安全。
5.提高用藥安全性。強調(diào)正確的藥物在正確的時間通過正確的途徑給正確的病人，做到5個正確：藥物、劑量、病人、時間、途徑，完善用藥不安全事件報告，鼓勵及時上報藥品不良事件，嚴(yán)重事件及時與臨床藥學(xué)中心聯(lián)系。
6.抓關(guān)鍵安全質(zhì)控點。關(guān)鍵病人：新入院、危重、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)運、大手術(shù)后病人及有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人；關(guān)鍵護士：新調(diào)入、新畢業(yè)護士、長期假期或離院后返院護士、新獲得獨立夜班資格獨立上班護士、須特別關(guān)愛的護士；關(guān)鍵時段：節(jié)假日、工作繁忙、晚夜間；關(guān)鍵項目：護理核心制度、高危病人管理。
7.加強搶救儀器、設(shè)備物品的性能、安全性檢查，及時聯(lián)系維修保養(yǎng)，保持設(shè)備完
好率100%，保證搶救安全。.嚴(yán)格執(zhí)行搶救工作制度和危重、疑難病例討論報告會診制度，嚴(yán)密觀察病情變化，全面、及時評估，落實危重病人壓瘡監(jiān)測報告制度，會診指導(dǎo)，正確實施護理措施，記錄符合規(guī)范，搶救物品、藥品處于完好備用狀態(tài)。使用安全標(biāo)識（醫(yī)用導(dǎo)管標(biāo)識、過敏標(biāo)識、防盜防燙傷、識別腕帶芯片標(biāo)識、紅手環(huán)防走失意外標(biāo)識、防跌倒/墜床等標(biāo)識），做到警鐘長鳴。
9.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵照教育委員會2016年護理操作培訓(xùn)考核計劃組織培訓(xùn)考核，依照操作質(zhì)控組討論修訂的評分標(biāo)準(zhǔn)，按計劃逐項落實，2016年把提高護士的床邊綜合能力考核和護士長、護士掌握個案追蹤檢查方法作為重點，把倡導(dǎo)有聲操作作為考核的關(guān)鍵點。
10.全院護理人員加強職業(yè)道德的自我修養(yǎng)，以醫(yī)院服務(wù)理念為指導(dǎo)思想，全體護士長、護士注重患者的就醫(yī)感受，護理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻精神和慎獨精神。利用邵逸夫醫(yī)院、臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院護理對接平臺，2016年重在護理服務(wù)軟實力的提升為側(cè)重點，加強以護理細(xì)節(jié)為關(guān)鍵點的精細(xì)化管理。開展護理組長、總帶教考評競爭上崗制。護士長加強自身建設(shè)和人格魅力的培養(yǎng)，以模范帶頭行動帶動全體護士，做到嚴(yán)以律己，寬以待人。合理運用績效評估，系統(tǒng)地評估下屬人員的行為，運用激勵管理方法促進優(yōu)秀護理人才成長。完善新分配護士轉(zhuǎn)正考核方案，計劃新分配護士定科方案，促進新分配護士不斷學(xué)習(xí)，提高自我。護理部組織開展各種質(zhì)量改進方法的措施落實、推廣工作。每月病人滿意度的測評，結(jié)合醫(yī)院稽查室的問卷、電話、信件等滿意度調(diào)查，在護士長會議上進行反饋，對于表揚的護士及表揚信在金醫(yī)護理微信平臺進行廣而告之，提高護士美譽度、信任度和滿意度。
11.制定2016年《在職護士分層級培訓(xùn)計劃》，遵照培訓(xùn)計劃組織實施。各層級護理人員根據(jù)護理部2016年項目發(fā)展清單進行學(xué)分制考核。低年制理論、操作考核護理部每季抽考一次，病區(qū)每月每人操作考核一次，新護士一周年內(nèi)操作考核每月二項，每季度護士長針對本專科護理內(nèi)容（包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容）出試卷組織閉卷考核一次，充分利用晨會進行提問，按照?？谱o理技能程序進行床邊綜合能力考核，結(jié)果記錄個人檔案，護士長及高年制護士利用交接班，對病區(qū)特殊病人進行重點分析，提出預(yù)見性護理防范措施，提高護士的?？谱o理能力。
12.重視護理病歷書寫，提高內(nèi)在質(zhì)量。根據(jù)《浙江省護理病歷書寫規(guī)范》、《金華市中心醫(yī)院護理病歷書寫要求》、《金華市中心醫(yī)院護理記錄單電子歸檔管理規(guī)定》、《金華市中心
醫(yī)院病歷歸檔管理規(guī)定》為指導(dǎo)，在護理病歷質(zhì)控小組及護理書寫質(zhì)控室的指導(dǎo)下，護士長為責(zé)任人，護理組長、科室病歷書寫質(zhì)控員協(xié)助，負(fù)責(zé)歸檔病歷和現(xiàn)病歷的質(zhì)量控制，做好基礎(chǔ)質(zhì)控，科室層面每周抽查2份運行病歷（疑難病例、潛在糾紛傾向病例、跨學(xué)科病例等），護理書寫質(zhì)控室對出院的每份病歷進行初查，每周重點查2份剛出院病人的病歷。病區(qū)護士長自查自糾并根據(jù)護理部質(zhì)控室的反饋逐項解決問題，評價整改效果，層層把好書寫質(zhì)量關(guān)。
13.更新知識提高業(yè)務(wù)水平：參加護理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、行政查房，每月多團隊合作及典型案例分析各一次，片內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季度一次，安全教育每年2次，每半年組織疾病護理查房一次，每半年組織教學(xué)查房一次，重視查房的效果，對存在的問題及時提出整改措施并落實，10天內(nèi)組織整改措施稽查。組織并按時參加院長學(xué)科綜合查房和院長醫(yī)療質(zhì)量綜合查房的護理質(zhì)量檢查講評。充分利用請進來、送出去的培養(yǎng)方式和護理學(xué)術(shù)對接平臺，鼓勵在職護理研究生教育、外出進修、參加學(xué)術(shù)活動、?？谱o士培養(yǎng)、外請專家授課、專家現(xiàn)場指導(dǎo)、繼續(xù)教育項目辦班等方式擴大護士知識面，要求學(xué)有所成，學(xué)有所享，學(xué)有所用。2016年計劃成立科研論文精品班，外請專家授課，以點帶面，提高我院護理學(xué)術(shù)水平。
14.建立全面的質(zhì)量評價體系：完善護理人員的360度評價體系：自身評價、患者及家屬評價、科室評價、護理部評價，進一步完善護理質(zhì)量及信息的收集、分析、反饋制度，護理部制定護理品質(zhì)監(jiān)測計劃表，科室層面根據(jù)自身特點制定相應(yīng)的護理監(jiān)測重點。各學(xué)科護士長組織并落實每月的護理監(jiān)測項目自查、互查工作，檢查結(jié)果及時上報護理部。
15.會議制度：護理部每2周召開科護士長會議，每月召開執(zhí)行委員會和護士長會議，每季度一次護理委員會會議，總結(jié)和布置工作，分析存在的問題原因、討論改進措施。強調(diào)會議效率。
護理部
2015.12.28
第三篇：護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
護理工作是為病人服務(wù)的職業(yè)。以病人為中心的服務(wù)模式，以質(zhì)量求發(fā)展是我們必須遵循的原則，堅持持續(xù)改進才能進一步規(guī)范我們的護理質(zhì)量管理,提高護理整體水平。
一、提高質(zhì)量意識
1、以質(zhì)量求發(fā)展的意識。護理人員應(yīng)把質(zhì)量第一的思想貫穿于整個工作中，護理工作的質(zhì)量管理是護理管理的核心，要想抓好護理質(zhì)量管理，就必須抓好管理制度、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量目標(biāo)的落實。
2、衛(wèi)生制度的改革 大眾法律意識的提高，患者及家屬對醫(yī)療護理服務(wù)和護理技術(shù)的質(zhì)量要求越來越高，護理質(zhì)量控制必須要有一整套的管理體系標(biāo)準(zhǔn)來督促實施。
二、增強服務(wù)意識
質(zhì)量管理體系運作涉及每一位護理人員，它是全員參與的過程，培養(yǎng)護理人員樹立集體意識，自覺維護醫(yī)院及科室的利益，牢固樹立以質(zhì)量求發(fā)展的服務(wù)意識。通過開展各種形式業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時規(guī)定了護理人員與病人進行溝通和交流的方法，使病人對護理工作的意見和建議能得到及時的反饋，病人的投訴得到及時有效的處理，達到病人對護理服務(wù)的滿意，充分體現(xiàn)以人為本的護理工作宗旨。
三、規(guī)范護理質(zhì)量管理
1、實行護理質(zhì)量三級管理體系?？剖颐恐軐ψo理工作進行質(zhì)量檢查一次；護理部定期組織行政和業(yè)務(wù)查房，定期質(zhì)檢與不定期抽查相結(jié)合，檢查護理人員職責(zé)執(zhí)行情況，動態(tài)掌握科室工作。護理部實施院控重點放在管理質(zhì)量控制上，科室的重點是進行過程質(zhì)量控制，護士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)重點是做好質(zhì)量保證工作，同時每月進行質(zhì)控討論分析，及時總結(jié)反饋。
2、建立質(zhì)量管理三個環(huán)節(jié)（PDCA）護理工作的質(zhì)量管理是護理管理的核心。抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進三個過程是我們工作重點。我們按照計劃、實施、檢查、循環(huán)科學(xué)程序進行質(zhì)控活動。通過及時質(zhì)控、評價、反饋，好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進措施以達到持續(xù)改進目的。
3、建立各項質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量及目標(biāo)要求，護理部制定質(zhì)量目標(biāo)，為實現(xiàn)目標(biāo)制定了護理工作各項管理制度、護理人員職責(zé)、護理管理規(guī)范、護士行為規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程，疾病護理常規(guī)。
4、制定護理工作作業(yè)規(guī)范 對基礎(chǔ)護理、分級護理、護理文件書寫、病區(qū)管理、消毒隔離、護理人員三基考核、急救物品、無菌物品等管理程序化，提高運作效果；規(guī)定對住院病人護理服務(wù)過程的控制，確保病人在住院期間得到及時安全、有效的護理服務(wù)，保證了醫(yī)療質(zhì)量。
第四篇：護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
為了提高全院護理工作質(zhì)量，提高全院護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力，根據(jù)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，特制定護理質(zhì)量持續(xù)改進方案：
一．1．病區(qū)護理管理總分100分，由護理部組織各臨床科室護士長和有關(guān)科室質(zhì)控人員，每月對各種病區(qū)管理進行一次檢查，分值不得低于85分。
2．消毒隔離和技術(shù)操作管理各50分，分值之和不得低于90分。
3．基礎(chǔ)護理管理100分，由護理部每月組織各科護士長和質(zhì)控人員檢查，分值不得低于90分。
4．特護、一級護理管理100分，每次查5位一級以上護理病人，以5位病人的平均值為得分，分值不低于90分。
5．護理文件書寫，體溫單，醫(yī)囑單，危重病護理記錄，書寫符合規(guī)范要求，合格率≥90%。
6．手術(shù)室、供應(yīng)室按各科室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不定時檢查，分值不低于90分。
7．搶救藥品完好率100%
8．健康教育質(zhì)量檢測評價100分。健康教育覆蓋率達100%，知曉率≥80%。
二．各科室每月對護理部檢查中反饋回來的問題要進行討論，分析原因，要有整改措施，最后由效果評價。
三．對各單項檢查超過標(biāo)準(zhǔn)的科室，將從績效工資中扣除。
四．護理部嚴(yán)格按本方案執(zhí)行。
第五篇：護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
護理質(zhì)量持續(xù)改進方案
一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月
工作計劃及周工作計劃。
二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。
三、按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。
五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。
六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。
七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管
理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。
護理風(fēng)險防范措施
一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。
三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀
器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。
四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)
傷性操作等需履行簽字手續(xù)。
五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。
八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。
十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱
瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。
十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。
十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠
遵照執(zhí)行。
各項護理操作前告知制度
1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。
3、嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。
4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。
5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不
適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范
一、術(shù)前1日，責(zé)任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。
二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固
定。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明
左、右。
四、夜班護士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)
囑相符。
五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及
部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。
六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：
1、接病人時，當(dāng)班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。
2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。
4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)
無誤后簽字。
使用監(jiān)護儀管理辦法
一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進行檢修一次。
三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但
又不影響其他病人。
四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。
使用輸液泵、注射泵的管理辦法
一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。
二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。
標(biāo)本采集核對制度
一、護士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。
二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。
三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。
四、標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn)）。
五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記
上報。
二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護士交班報告要有記
錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。
2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；
在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。
3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。
五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。
二、院外皮膚壓傷
病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認(rèn)上報填寫申請表，并將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：
Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分
Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分
Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分
Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分
未愈或治療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。
三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷
嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。
四、院內(nèi)皮膚壓傷
入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：
Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分
Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分
Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分
Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意
見，均為護理投訴。
二、護理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。
五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。
1、給予當(dāng)事人批評教育。
2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)
定處理。
七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評
選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。
護理病例討論制度
一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。
二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。
三、討論時由責(zé)任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。
四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。
五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護理并發(fā)癥。
六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。
七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即
報告護理部。
3、護理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理
工作。
危重病人護理質(zhì)量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。
二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)
處理。
四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。
五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯
事故的發(fā)生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時
能及時判斷處理。
十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。
十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。
四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。
六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。
七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血
報告, , 有, 無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。
五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。
八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。
保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患
者隱私的義務(wù)。
一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不
必要的傷害。
二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī)
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