第一篇：小兒重癥顱腦疾患行氣管切開術(shù)后的護(hù)理問題及對策

小兒重癥顱腦疾患行氣管切開術(shù)后的護(hù)理問題及對策

蘭州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（730050）

摘要

目的討論小兒重癥顱腦疾患行氣管切開術(shù)后的有關(guān)護(hù)理問題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，以提高此類危重患兒救治的成功率。方法

對我院神經(jīng)外科小兒重癥顱腦疾患行氣管切開的患兒37例，進(jìn)行回顧分析總結(jié)。結(jié)果

對此類患兒氣管切開套管與吸痰管選擇、氣管黏膜的保護(hù)、合理的吸痰時機(jī)和方法以及營養(yǎng)的平衡維持和合理的拔管方式，是防治小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵．結(jié)論

只有重視小兒重癥顱腦疾患行氣管切開患兒的護(hù)理，保持呼吸道通暢，才能有效降低呼吸道感染，維持機(jī)體氧供，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。關(guān)健詞

小兒重癥顱腦疾患

氣管切開術(shù)

護(hù)理問題

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，因各種原因所致小兒重癥顱腦疾患逐漸增多，為挽救患兒的生命，氣管切開術(shù)成為改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，增加循環(huán)氧量的重要手段，由于小兒神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)解剖、生理、病理的特點(diǎn)，使小兒重癥顱腦疾患行氣管切開術(shù)的護(hù)理較為棘手，為加強(qiáng)呼吸道的管理，有效預(yù)防和治療并發(fā)癥，減少傷殘的發(fā)生，我們對神經(jīng)外科小兒重癥顱腦疾患行氣管切開術(shù)的患兒進(jìn)行回顧分析，將護(hù)理間題及對策總結(jié)如下： 1 臨床資料

1.1 一般資料

該組病例來源于我院神經(jīng)外科，回顧性分析自l997年1月～2004 年1月，診斷明確、哥拉斯意識障礙評分≦8分的重癥顱腦疾患行氣管切開的患兒37 例，其中男性24 例，女性13 例，平均年齡8.57 歲，年齡最小2.1 歲，最大的11.6歲。該組病例中，原、繼發(fā)性腦干傷9 例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)下腔出血11例，后顱凹腫瘤術(shù)后8例，腦血管疾病并出血4例，高頸段腫瘤或損傷3 例，其它2 例。其中，合并多部位損傷5例，4例于氣管切開后36～72 小時死亡。

1.2臨床表現(xiàn)

因傷病原因不同，可有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)．但注意共同的表現(xiàn)為：（1）意識障礙：朦朧和昏迷狀態(tài)。（2）吞咽、咳嗽減弱或消失，不能正確回答間題，語言交流困難或失語。（3）體溫≧38.5℃，心率快，呼吸急促、喘鳴．三凹癥明顯，血氧飽和度低（SpO2）。（4）X光拍片提示肺部有陰影改變。（5）經(jīng)口，鼻腔吸痰有誤吸物；因此，有上述癥狀時，應(yīng)早期行氣管切開術(shù)，以改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。時機(jī)與方法

2.1 氣管切開術(shù)的時機(jī)與方法

小兒重癥顱腦疾患行氣管切開的時機(jī)與患兒疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，在創(chuàng)傷性重癥顱腦傷中，原發(fā)性腦干和非手術(shù)治療的患兒，多在72 小時內(nèi)行氣管切開術(shù)，而急診行開顱探查血腫清除與去骨瓣減壓術(shù)，有誤吸和SpO2指數(shù)低時在手術(shù)時行氣管切開術(shù)，少部分患兒在全麻清醒氣管插管拔除后行氣管切開術(shù)，以減少缺氧造成的腦組織繼發(fā)性損害；在后顱凹腫瘤、腦血管疾病和高頸段手術(shù)時，因腦水腦腫脹致吞咽，咳嗽反射的減弱甚至消失或后顱組神經(jīng)的損傷[1]有誤吸的危險，常進(jìn)行預(yù)防性的氣管切開．以減少并發(fā)癥的發(fā)生．所有氣管切開術(shù)均應(yīng)在手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，醫(yī)生按常規(guī)行氣管切開術(shù)．護(hù)士始終配合醫(yī)生的操作，密切觀察患兒的病情變化，及時處理各種突發(fā)事件的發(fā)生，保證氣管切開術(shù)的成功。小兒氣管切開術(shù)后氣管套管拔除指征

該組病例置管時間為5～47 天，平均為13.4 天．具備下列條件：(l）氣管切開術(shù)后5天以上，病情平穩(wěn)，腰椎穿刺顱壓輕度增高或正常。（2）、呼吸平穩(wěn)，體溫在37.8 ℃ 以下，痰液稀薄且量少，肺部聽診濕羅音消失。(3）、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)且嘔吐和誤吸危險已過。（4）呼吸道通暢、血氧飽和度持續(xù)48 ～72 小時在94 ％以上．均應(yīng)早日拔管，防止因拔管過晚引起的肺部感染。具備以上拔管條件的患兒，應(yīng)在徹底吸痰后，一次性拔除氣管套管[2]，消毒后備用。氣管切開處傷口，用凡士林油紗條敷蓋，使其自然愈合。該組病例一次性拔管成功26 例，經(jīng)堵管訓(xùn)練成功拔除氣管套管5 例，帶管出院2 例。3 護(hù)理問題及對策

3.1 評估患兒的年齡、體型、營養(yǎng)狀態(tài)，準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)臍夤芴坠芎臀倒堋Ｒ蛐簹夤茈S年齡的大小發(fā)生改變，所以應(yīng)選擇不同直徑便于清洗消毒操作、組織相容性好的氣管套管，2 ～3 歲之間，選擇4 ～5 號套管;3～6 歲之間；以5 ～6 號；7 歲以上，為6 ～7 號以上套管，適宜的氣管套管能有效防止置管失敗和氣管粘膜的損傷。而吸痰管的選擇應(yīng)以柔韌度好、刺激性小為原則，使吸痰管與氣管內(nèi)套管間留有1/3 ～1/2 的間隙以利吸痰時的呼吸和吸痰管活動。由于4 ～5號的氣管套管無配套的吸痰管，若用一次性吸痰管極易堵塞整個氣管內(nèi)套管，不利于小兒吸痰時的呼吸，所以，采用一次性頭皮針棄去針頭略行剪修即可作為4 ～5號氣管套管的吸痰管，達(dá)到徹底吸痰的目的。

3.2保持呼吸道通暢，及時解決清理呼吸道無效，使SpO2保在94 ％以上。因小兒對缺氧的耐受性極差，氣管切開術(shù)后，但評估缺氧癥狀的改善，監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律和呼吸模式，氣管內(nèi)痰液的顏色、性質(zhì)、量，同時觀察意識、瞳孔、體溫、肢體活動和抽搐的改變以及皮膚和顏色，有無紫鉗和顱內(nèi)壓變化的情況。因小兒腦發(fā)育尚未完善，腦組織對缺氧或創(chuàng)傷比較敏感，加之呼吸中樞能力查，小兒氣管支氣管腔的相對狹窄，毅吸痰有誤吸物；膜富于血管，肺部彈力組織發(fā)育差，呼吸肌的不發(fā)達(dá)和私膜纖毛運(yùn)動差田以及氣管切開時的損傷、出血，極易導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌2物積聚、血癡形成導(dǎo)致排出困難，因此在小兒重癥顱腦疾患行氣曰氣管切開術(shù)的時機(jī)與方法管切開后應(yīng)注意：.2.1 合理吸痰，預(yù)防呼吸道鉆膜的損傷，選擇低負(fù)壓吸痰，小原發(fā)性腦干傷和非手術(shù)治療的患兒兒吸痰法不同于成人吸痰法，在吸痰時，勿打開吸引器，吸痰管術(shù)；插人氣管內(nèi)適合的位置后，打開吸引器，以免因持續(xù)吸引放開后即0 ：，瞬間負(fù)壓過大而造成黏膜損傷。（成人吸痰法為插人吸痰管前．打開吸引器開關(guān)，用手指折疊吸痰管后，放開折疊處即可吸痰）,吸痰時動作輕柔、緩慢，使痰管旋轉(zhuǎn)上升，避免因反復(fù)抽吸造成腫，氣管黏膜損傷和出血．.2.2 合理給氧，充分溫濕化氣道，及時清除呼吸道分泌物．氣管切開后．由于呼吸途徑的改變和呼吸道屏障作用的破壞，空氣未經(jīng)鼻咽喉的過濾，溫濕化作用而進(jìn)人支氣管肺內(nèi)，造成分泌物痰液的干錮，為減少給氧對呼吸道的千燥作用，采用濕化氧罩給的成功。氧法，即用加濕氧氣[4]，氣管套管處，用氣管切開氧罩給氧，氧流量為2～4L / min。小兒是否需要吸痰，應(yīng)根據(jù)患兒的呼吸、痰量的多少．肺部聽診痰鳴音以及SpO2指數(shù)相結(jié)合，按需吸氧，即應(yīng)在一次吸引中，將分泌物痰液抽吸干凈，根據(jù)SpO2，決定是否吸痰和吸痰所持續(xù)的時間，若吸痰時SpO2指數(shù)持續(xù)在85%以上。不應(yīng)限定在15 秒之內(nèi)，當(dāng)SpO2認(rèn)指數(shù)下降至85 ％時，即應(yīng)立早即停止吸痰。吸痰后，有些患兒監(jiān)測SpO2指數(shù)有升高不明顯日拔管，現(xiàn)象，這是因負(fù)壓吸引造成部分肺泡的萎陷，使肺氣體交換面的患兒，積減少，機(jī)體氧攝取減少．血循環(huán)氧量不足引起的SpO2的指數(shù)升高不明顯。所以護(hù)理該類患兒出現(xiàn)此種現(xiàn)象時，應(yīng)加大給氧量，監(jiān)測SpO2指數(shù)無明顯下降時，減少吸痰次數(shù)，盡快恢復(fù)肺泡形態(tài)及功能，增加氣休彌散，提高血氧含量。3.2.3 防止呼吸道感染，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，是小兒重癥疾患行氣管切開后呼吸道感染主要問題，是患兒康復(fù)的關(guān)鍵。做好患兒呼吸道的護(hù)理，能有效的降低傷殘率，提高治愈率，所以預(yù)防和治療氣管切開后的感染是護(hù)理的關(guān)鍵。吸痰時，要保持吸痰管的無菌，用無菌鉗或鑷夾吸痰管吸痰，每4～6 小時清洗消毒氣管內(nèi)套管，氣管切開處的敷料每日更換，有痰液污染的要及時更換，氣管切開氧罩每日消毒。加強(qiáng)口腔護(hù)理和霧化吸人管道的消毒，以防交叉感染。同時，保持室內(nèi)空氣新鮮對流，定期進(jìn)行地面空氣消毒，落實(shí)消毒隔離制度。在此基礎(chǔ)上，定時翻身叩背，體位引流，但要在病情允許顱內(nèi)壓正常，無腦癥發(fā)生危險狀態(tài)時進(jìn)行。并且注意科學(xué)合理輸液的方式以保持機(jī)體的有效循環(huán)血量，以免因輸液方式不當(dāng)引起的循環(huán)負(fù)荷過重，發(fā)生肺水腫．加重腦水腫、腦腫脹。對小兒重癥顱腦疾患趨于平穩(wěn)，而肺部感染仍無明顯好轉(zhuǎn)的患兒應(yīng)加強(qiáng)叩背或行肺部物理治療，吸痰時，應(yīng)根據(jù)炎癥的部位進(jìn)行叩背或邊叩背邊吸痰，以利于氣管支氣管纖毛運(yùn)動，促進(jìn)分泌物的排出。必要時可根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏實(shí)驗結(jié)果行氣管內(nèi)滴藥，積極治療肺部感染，早日拔除氣管套管。.3 小兒氣管套管的拔除有一定的危險性，在一次性拔管后，面罩給氧，觀察小兒的呼吸，SpO2指數(shù)至平穩(wěn)。若出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、哮鳴，經(jīng)吸痰給氧處理，SpO2指數(shù)仍在90 ％以下時，應(yīng)立即重新置人氣管套管，至呼吸平穩(wěn)、循環(huán)改善。再次拔管時，拔管前，先進(jìn)行堵管訓(xùn)練，用硬木塞堵住管口的l / 2 , 24 小時無不良反應(yīng)后，堵住套管口的3 / 4，在24 小時無不適，將套管口全部堵住，24 小時內(nèi)呼吸、說話（能說話者）、咳嗽正常者，即可拔管。.4 小兒重癥顱腦疾患行氣管切開的營養(yǎng)支持能有效的增加機(jī)休抵抗力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率，當(dāng)小兒顱腦病變時，由于顱內(nèi)壓增高和內(nèi)分泌紊亂、脫水劑、利尿劑和激素的應(yīng)用使機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，同時機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝發(fā)

生一系列變化，致機(jī)體營養(yǎng)代謝失調(diào)；營養(yǎng)不良時，小兒生長發(fā)育遲緩，對疾病的抵抗力降低，使疾病恢復(fù)期延長，感染率升高．因此，應(yīng)在氣管切開后，SpO2指數(shù)在90 ％以上時，置人胃管，抽出胃內(nèi)殘留食物和積血，有腸鳴音時，開始進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，若有腹脹無腹部外傷可行按摩，必要時給予腸胃排氣或胃管接負(fù)壓引流，減輕腹脹．并監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，腹脹減輕后，少量多次給予患兒鼻飼喂養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量，減少負(fù)氮平衡。注意鼻飼前應(yīng)進(jìn)行翻身叩背、吸痰，患兒取半臥位或抬高床頭45。斜坡位．防止食物返流，誤人氣管。3.5 防止意識清晰度降低而發(fā)生意外，小兒重癥顱腦疾患行氣管切開術(shù)后，因意識障礙，小兒煩躁不安、哭鬧、不聽勸告，語言交流障礙，加之氣管切開處的不適感，小兒極易抓傷、碰傷身體某部位，或無意識堵管和拔除氣管套管，造成意外事故的發(fā)生．因此，對小兒活動適當(dāng)?shù)募s束，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，做好安全防范工作。尤其是在患兒恢復(fù)期更應(yīng)注意氣管套管堵塞和拔除的間題。本組病例中，有位4 歲的患兒，在疾病恢復(fù)期，因意識尚未完全清醒．不慎將敷蓋在套管口紗布塞人氣管套管內(nèi)，引起呼吸困難、紫紺，窒息，雖及時搶救成功，但造成了護(hù)患糾紛的發(fā)生。小結(jié)小兒重癥顱腦疾患行氣管切開的護(hù)理問題較多，但要根據(jù)小兒本身的特點(diǎn)，以安全護(hù)理為主，嚴(yán)密觀察，正確評估，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，選擇合適的操作器具、方法、方式和時機(jī)，使患兒早日度過危險期，以提高該類患兒的護(hù)理水平．參考文獻(xiàn)

〔 1 〕 黃燕萍，彭淑霞，李金棠等后顱凹腫瘤圍手術(shù)期的護(hù)理對策西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2000 , 21(3): 66

[ 2 」荔志云，雷鵬神經(jīng)外科重?；颊邭夤芮虚_的意義及相關(guān)問題的探討．西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2002 , 23(6)448 臼」丁育基顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理．北京：北京出版社，2002 : 19

〔 4 〕 黃燕萍．雷鵬，張玉等．氣管內(nèi)滴藥對預(yù)防呼吸道感染的效果觀察解放軍護(hù)理雜志，2001 , 18(4): 16

第二篇：氣管切開術(shù)后護(hù)理

氣管切開術(shù)后護(hù)理

一、常規(guī)護(hù)理

病室安靜，溫度濕度適宜，專人護(hù)理，備齊急救藥物及用品。觀察病情變化，維持下呼吸道通暢，術(shù)后語言受限，護(hù)理周到。

二、術(shù)后護(hù)理問題

1、清理呼吸道低效；

2、有氣體交換障礙的危險；

3、舒適的改變；

4、語言溝通障礙；

5、感染的危險；

6、有發(fā)生潛在并發(fā)癥的可能；

7、家庭應(yīng)對無效

三、手術(shù)創(chuàng)面感染的預(yù)防和護(hù)理

1、手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，表面以干紗布覆蓋，每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料；并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，應(yīng)及時進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，分離致病菌株指導(dǎo)臨床用藥，傷口局部有感染者，可用高敏抗生素。

2、對于經(jīng)嚴(yán)格堵塞后拔管者，以蝶形膠布封閉手術(shù)瘺口，于第三天再次以蝶形膠布加固，多于拔管后第四到五天全部愈合。

四、術(shù)后留置物的護(hù)理

1、更換外導(dǎo)管時，帶管時間較長者，每4——8周更換一次，在2周后換管者，組織間隙已閉合，假道一形成，即可較易拔管。

2、防止套管脫出，套管系繩打死結(jié)，松緊適宜，隨時調(diào)整。

3、套管內(nèi)壁應(yīng)每日至少早晚清洗煮沸消毒一次，管口上覆蓋兩層生理鹽水或冷開水打濕過的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度，并防止灰塵或異物墜入氣管內(nèi)，紗布應(yīng)定期更換。

4、套管下的紗布每日更換兩次或根據(jù)情況隨時更換，更換紗布時可用3%雙氧水或75%酒精擦洗創(chuàng)面和周圍皮膚，同時應(yīng)檢查紗布上分泌物的顏色和創(chuàng)面的清潔程度，以判斷感染的情況。

5、拔管：對于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗阻已減除者，做拔管前準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵管1/3——1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可完全堵管，觀察24到48小時后拔管，對于因因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的情況，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時后直接拔管。

6、加強(qiáng)吸痰：每2小時翻身拍背，吸痰一次，吸痰應(yīng)輕柔。正確的吸痰方法非常重要，選擇吸痰管的直徑為氣管套管直徑的1/2，成人一般選擇14——16號吸痰管，插入深度為10---15厘米，輕輕送人氣管內(nèi)，當(dāng)達(dá)到深度后旋轉(zhuǎn)提出。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰負(fù)壓為10.6——16.0Kpa嚴(yán)禁動作粗大，以免損傷氣管內(nèi)膜。吸痰后給予高流量吸氧。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。吸痰管一次一換，進(jìn)入氣道內(nèi)吸痰，一經(jīng)退出氣管套管外，不能再重新插入吸痰。進(jìn)入氣道的吸痰管絕對不能被污染，如疑似污染應(yīng)立即更換。吸引器的連接管和引流管應(yīng)每日更換。若痰液粘稠，不易吸出，可氣管內(nèi)滴入

第三篇：氣管切開術(shù)后的觀察與護(hù)理解讀[范文模版]

目

錄

摘要……………………………………………………………………I 第一章緒論……………………………………………………1 1.1氣管切開術(shù)介紹……………………………………………1 1.2氣管切開術(shù)護(hù)理要點(diǎn)……………………………………………1 第二章氣管切開術(shù)的并發(fā)癥………………………………………1 2.1出血…………………………………………………1 2．2 氣管切開后的呼吸驟停 …………………………………………1 2．3 皮下氣腫 …………………………………………………………2 2．4 縱膈氣腫或氣胸……………………………………………………2 2．5 創(chuàng)口感染…………………………………………………………2 2．6 呼吸不暢…………………… ……………………………………2 2．7 脫管………………………………………………………………2 第三章氣管切開的意外情況及其護(hù)理對策……………………………2 3．1 一般護(hù)理對策…………………………………………………2 3．1．1 專人護(hù)理…………………………………………………………………2 3．1．2 體位 ……………………………………………………………………3 3．1．3 室內(nèi)溫度和濕度…………………………………………………3 3．1．4 加強(qiáng)通風(fēng)………………………………………………………3 3.1.5 密切觀察呼吸頻率、幅度、模式的改變及痰液性狀…………………4 3．2 防止氣管套管脫出 ……………………………………………………4 3．2．1 套管選擇…………………………………………………………4 3．2．2 注意調(diào)整套管系帶的松緊……………………………………………4 3．2．3取套管……………………………………………………5 3．3 保持呼吸道通暢 …………… ……………………………………5 3．4 清潔內(nèi)管 ………………………………………………………5 3．5預(yù)防感染的方法 …………………………………………6 3.6 拔管…………………………………………………………6 3．7熟悉相關(guān)儀器性能………………………………………………6 第四章患者出現(xiàn)問題及護(hù)理人員責(zé)任 ……………………………………… 7 4.1存在問題………………………………………………………………………7

4.2護(hù)理人員責(zé)任…………………………………………………………………7 4.3總結(jié)… … … … … … … … … … … … … … … … … …8 參考文獻(xiàn)……………………………………………………10 附錄……………………………………………………………11 致謝…………………………………………………………12

摘要

氣管切開術(shù)已有2 000多年的歷史，其傳統(tǒng)的適應(yīng)證是解除喉及氣管上端阻塞，被認(rèn)為是一種搶救性的急癥手術(shù)。但近年來，因為其它病因所行的氣管切開術(shù)已大大超過了上呼吸道阻塞因素，其作為一種搶救手段，已越來越多地應(yīng)用于各種疾病的治療中。氣管切開術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的預(yù)后。護(hù)士必須掌握廣泛的相關(guān)知識，在進(jìn)行健康教育的同時，利用自己具備的專業(yè)知識及技術(shù)，更科學(xué)、更專業(yè)地為患者解除痛苦。本文意在分析總結(jié)氣管切開術(shù)后患者發(fā)生意外情況的處理和護(hù)理方法。通過對我科近8個月來行氣管切開30余例發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析，并從護(hù)理角度提出保持體位、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和空氣濕度、防止氣管套管脫出、保持呼吸道通暢、清潔等幾項防止意外發(fā)生的措施，以達(dá)到針對病因進(jìn)行有效護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此護(hù)理人員不僅要掌握氣管切開后的常規(guī)護(hù)理，而且還要掌握氣管切開患者常規(guī)護(hù)理，在進(jìn)行護(hù)理操作時，以輕柔的手法，精湛的技術(shù)，豐富的專業(yè)知識，體貼周到的服務(wù)，為病人提供舒適護(hù)理，使舒適護(hù)理更順應(yīng)整體護(hù)理的發(fā)展，讓病人在治療過程中感受到舒適，提高病人滿意度，以提高恢復(fù)率。

關(guān)鍵詞：氣管切開，護(hù)理，吸痰，濕化氣道，防止脫出

I

第一章緒論

1.1氣管切開術(shù)介紹

氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。氣管切開術(shù)是搶救危重患者的急救手術(shù)，是解除呼吸道梗阻，迅速改善通氣功能的重要措施，也是挽救患者生命的重要舉施之一。

2.1氣管切開術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

因氣管切開術(shù)改變了正常的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，迫害了呼吸道的防御系統(tǒng)，可能會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。因此氣管切開術(shù)后護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的愈合。這需要我們做出科學(xué)、合理的評估，全面掌握氣管切開術(shù)后的常規(guī)護(hù)理及其意外情況的緊急處理。護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密觀察患者的生命體征、保持體位、注意氣管切口附近的情況(出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔、感染、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄）調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和空氣濕度、防止氣管套管脫出、保持呼吸道通暢、口腔清潔以及加強(qiáng)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行全面的護(hù)理。

第二章氣管切開術(shù)的并發(fā)癥

2．1 出血

若術(shù)中止血徹底，一般出血不多，如氣管切口過長過底或患者有其他出血性疾患，可有嚴(yán)重出血。

2．2 氣管切開后的呼吸驟停

由于氣管切開后，突然氧氣吸入增多，相對二氧化碳驟減，缺乏足夠量的二氧化碳刺激呼吸中樞，而導(dǎo)致中樞性呼吸驟停。

2．3 皮下氣腫

由于術(shù)中切口過大，氣管切口大而套管細(xì)，或皮膚縫合過緊，大量氣體逸出擠入皮下。

2．4 縱膈氣腫或氣胸

為氣管切開的嚴(yán)重并發(fā)癥，可同時發(fā)生。

2．5 創(chuàng)口感染

可引起大出血以及嚴(yán)重的下呼吸道感染。

2．6 呼吸不暢

氣管切開后改變了原有的呼吸道結(jié)構(gòu)，呼吸仍不通暢。

2．7 脫管

為嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成窒息死亡。

第三章 氣管切開的意外情況及其護(hù)理對策

3．1 一般護(hù)理對策

3．1．1 專人護(hù)理

氣管切開后，套管通暢與否為治療的關(guān)鍵。成人一旦切開氣管后，因表達(dá)能力差不能及時反應(yīng)病情。小兒若無人照顧，可能由于分泌物或被服將套管堵住，仍有窒息的危險。所以要注意意識、血壓、尿量、出入量等全身情況的變化

這些變化均可引起呼吸的改變，應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理。床旁備好吸引器、血管鉗、氧氣、拉鉤、光源等急救用品，如有意外應(yīng)積極處理及搶救，故應(yīng)有專人護(hù)理。

3．1．2 體位

術(shù)后取平臥位，以利于呼吸道分泌物排出，亦可取半坐位。頸下不要墊枕，使頸部舒展，以利于呼吸和咳嗽。手術(shù)當(dāng)日不宜過多變換體位，以防套管脫出。

3．1．3 室內(nèi)溫度和濕度

室溫保持在22℃左右，相對濕度在80%~90%[1]。氣候干燥時室內(nèi)應(yīng)多灑水，冬季濕度不足時，室內(nèi)可使用霧化器，以增加濕度。注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，在氣管套管口處，可用兩層無菌濕紗布覆蓋，增加吸入空氣的濕度保持氣管內(nèi)濕潤。對于呼吸道分泌物較多及切口污染相當(dāng)嚴(yán)重的患者，長期用紗布覆蓋易造成無氧環(huán)境，從而利于厭氧菌的生長繁殖。因此，應(yīng)對切口采取氧氣療法，使切口環(huán)境改變，從而抑制厭氧菌的生長[2]。

3．1．4 加強(qiáng)通風(fēng)

氣管切開術(shù)后由于空氣未經(jīng)鼻腔黏膜濕化過濾而直接與下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥結(jié)痂不易吸出而影響通氣效果，加之氣管切開術(shù)后氣道自身濕化作用明顯降低甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時還容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入增加下呼吸道感染機(jī)會，可引起支氣管炎、肺炎等[3]。因此病室應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，氣管內(nèi)滴入適宜的抗生素溶液及濕化液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常采用下列方法濕化：氣道濕化和溫化。氣管切開患者每天從呼吸道排水量約1 000 ml，人工氣道的建立使氣體失去鼻部過濾、濕化、調(diào)溫作用，吸入未經(jīng)濕化的氧氣，使分泌物黏稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法:①直接灌洗方法:用注射器吸5 ml生理鹽水，在患者呼氣末快速注入氣道，以達(dá)到?jīng)_洗的目的;②氣道滴入濕化液:每1~2 h1次，每次滴入量3~5 ml，應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時

沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在患者咳嗽時滴藥，以免藥液的浪費(fèi)，滴入藥液量、間隔時間藥根據(jù)痰液黏稠度而定[4];③霧化:常規(guī)每4 h一次，用藥可用 糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、氨茶堿等。氣道濕化溫度應(yīng)達(dá)到32~35℃，且<40℃，以免造成燙傷

3.1.5 密切觀察呼吸頻率、幅度、模式的改變及痰液性狀

呼吸頻數(shù)、費(fèi)力伴“三凹征”提示套管或大氣道梗阻，常為痰痂阻塞套管，更換后轉(zhuǎn)危為安。吸氣時腹部隆起的同時胸廓下陷為反常呼吸，提示肺不張可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支氣管引起，常伴有嚴(yán)重的支氣管痙攣。處理時護(hù)理方面應(yīng)加強(qiáng)拍背吸痰及濕化霧化，必要時予以呼吸機(jī)正壓通氣糾正缺氧并設(shè)置大潮氣量將肺不張沖開。

3．2 防止氣管套管脫出

氣管套管可因咳嗽、翻身、套管系帶過松而脫出導(dǎo)致呼吸困難，如不及時處理會窒息死亡。在臨床護(hù)理工作中。應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

3．2．1 套管選擇

套管的長度、彎曲度要選擇適當(dāng)，術(shù)前可根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇適當(dāng)型號的套管。

3．2．2 注意調(diào)整套管系帶的松緊

松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。對于術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后帶子要及時加緊。固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，每天要檢查固定帶的松緊度。手術(shù)后第2天，調(diào)節(jié)系帶松緊，不可過松，以防止脫管發(fā)生意外。每日檢查調(diào)節(jié)外套管的系帶松緊是否適當(dāng)，過松則易滑脫?；颊卟灰诉^多更換體位，避免套管滑出?；杳曰蛞庾R模糊患者及小兒的雙手應(yīng)適當(dāng)約束，以免自行將管拔出。一旦發(fā)生脫管，護(hù)理人員不要驚慌失措，可一面通知醫(yī)生，一面給病人吸氧，并迅速找出管芯，抽出內(nèi)管后，將管芯置入外管，沿原切口正中線向下方呈一定弧度試插，用力勿過猛，如套管 5

重新插入氣管，管芯往往被咳嗽的氣流沖出，并伴有分泌物咳出，接著即可固定系帶，放入內(nèi)管。

3．2．3取套管

在取出內(nèi)套管時，左手一定要按住外套管托板，堅持無菌操作原則，避免醫(yī)源性的感染。一旦發(fā)生脫管，應(yīng)沉著冷靜，立即采取措施，重新安放氣管套管。1周內(nèi)可用彎止血鉗將切口撐開，然后插入合適的氣管套管。超過1周者可直接沿竇道插入合適的氣管套管。

3．3 保持呼吸道通暢

吸痰是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，尤其對分泌物阻塞的患者，吸除分泌物是一項主要治療措施。吸痰注意事項：①吸痰動作要輕柔迅速，以減少對氣管壁的損傷;②吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，一根導(dǎo)管只用1次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物;③吸痰前應(yīng)給予高濃度吸氧，使用呼吸機(jī)者，需過度通氣2~3 min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提吸。1次吸痰時間不超過15 s，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，1次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引;④吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達(dá)一定深度再放開吸痰;⑤吸引負(fù)壓以6．7 kPa(50 mm Hg)為宜;⑥在吸痰過程中患者常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。

3．4 清潔內(nèi)管

氣管切開后應(yīng)每3~4 h清潔內(nèi)套管1次，以免分泌物附著并干涸在套管內(nèi)管壁，使內(nèi)管阻塞。但要注意內(nèi)管脫離外管時間不得過長，以防止痰痂干涸附著外管引起呼吸困難。一般從拔出內(nèi)管到重新插入外管內(nèi)，每次時間不超過30 min。戴內(nèi)管時，將痰吸凈，內(nèi)管戴好后將活門關(guān)好，以免內(nèi)管脫出。若內(nèi)管取出過久，外管內(nèi)壁亦將有分泌物附著、干涸、妨礙呼吸，以后亦不易插入內(nèi)管，遇此情況應(yīng)更換外管，不可勉強(qiáng)用力推入[5]。注意患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防因位置不正導(dǎo)致套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。

3．5預(yù)防感染的方法

病室的臺面、地面每天用“84”消毒液擦拭1~2次；操作前后徹底清洗雙手，嚴(yán)格無菌操作，吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸進(jìn)氣道內(nèi)的痰液，再吸出口腔、鼻腔內(nèi)的痰液及分泌物；保持喉墊局部清潔，每天更換1~2次，分泌物多時應(yīng)隨時更換。同時觀察切口局部皮膚有無紅腫、滲液及滲血等；定期行空氣培養(yǎng)及管道的細(xì)菌培養(yǎng)。氣管套管口應(yīng)敷蓋雙層濕鹽水紗布，每日更換一次，以防止灰塵及異物的吸入。同時用慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a—糜蛋白酶4000u+生理鹽水20ml，每隔30分鐘向氣管套管內(nèi)滴入3—4滴，稀釋痰液，保持氣道的濕潤，有利于痰液的吸出，并能起到舒張支氣管及抗菌消炎的作用。氣管內(nèi)套管每日用生理鹽水清洗1—2次，洗去附著其上的粘液。清洗時，取出內(nèi)套管，并將另一清潔內(nèi)套管插入外套管內(nèi)[4]。取內(nèi)套管時，應(yīng)注意內(nèi)套管的彎曲度，一手固定外套管，一手打開管鎖，順套管彎度緩慢取出，不可粗暴用力強(qiáng)行拔除，以防止外套管同時被拔除，造成窒息。外套管托下的敷料一般每日更換一次，污染嚴(yán)重者應(yīng)及時更換，更換敷料時應(yīng)注意無菌操作，防止細(xì)菌的感染。氣管套管系帶的松緊要適宜，其程度以通過一食指為限，過松易脫落，過緊影響呼吸。對煩躁的病人或兒童應(yīng)固定雙手，以防止病人自行將氣管拔出，引起窒息。

3.6 拔管

行氣管切開術(shù)的患者，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及早拔管，防止因長期戴管發(fā)生潰瘍、肉芽、甚至疤痕。拔管前須試行堵管，可采用間斷堵管和部分堵管的方法。每次堵1/3或1/2，觀察24~48 h后，若無呼吸困難再堵1/3或1/2，以至全堵管48 h后無呼吸困難才可拔除套管，準(zhǔn)備同號套管于急救包內(nèi)，以防急用。內(nèi)套管的取法及拔管左手按住外套管底架，右手旋轉(zhuǎn)管口上的活瓣，然后順其彎度，慢慢取出內(nèi)管，忌用暴力外提致將外套管一并拔出[5]。如內(nèi)、外套管粘連，可點(diǎn)滴稀釋液后1～2min再取。隨著自主呼吸的逐漸恢復(fù)，可對氣管套管作半堵塞或全堵塞試驗，觀察患者2～3日，呼吸自如者方可拔管。拔管后仍須密切觀察患者48h，如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即插管。拔管后的傷口，可用凡士林無菌紗布覆蓋，使其愈合。

3．7熟悉相關(guān)儀器性能

氣管切開常需接呼吸機(jī)。人工呼吸機(jī)正壓輔助通氣能減少呼吸肌作功和氧耗，改善組織特別是腦供氧。應(yīng)保證管道連接及參數(shù)設(shè)置正確，無漏氣，濕化瓶內(nèi)液體在標(biāo)志線下，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。注意避免過度換氣（呼堿時氧離曲線左移，氧解離障礙，組織缺氧），出現(xiàn)異常報警及時查明原因，必要時請示醫(yī)師處理，并有應(yīng)對發(fā)生緊急情況（如停電、氣源故障）的思想準(zhǔn)備和處理措施，臨床稱為救命通氣。總之，護(hù)理人員不僅要掌握氣管切開后的常規(guī)護(hù)理，而且要了解掌握氣管切開患者的意外情況及處理，以提高搶救的成功率。

第四章患者出現(xiàn)問題及護(hù)理人員責(zé)任 4、1存在問題

患者氣管切開后，呼吸就靠氣管套管來維持，如果這一通道堵塞，仍可導(dǎo)致窒息，危及生命。另一方面，術(shù)后由于氣流主要從套管進(jìn)出，聲帶不能振動，患者難以表達(dá)自己的痛苦和要求，易急躁、恐懼。

4.2護(hù)理人員責(zé)任

向病人介紹拔管的時間，病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等，并介紹同種疾病病友的恢復(fù)情況；可教給病人一些簡單的啞語。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饑餓、中指-口渴、鼻翼聳動-吸痰，閉合雙眼-睡覺等；可給病人備有寫字板、紙和筆等，用文字表達(dá)患者的需求；病人雖不能說話，但應(yīng)主動與病人交談，有預(yù)見性解決病人的需要，用眼睛與病人交流，從病人眼神中判斷病人的生理需求。這種無聲的心靈溝通可增強(qiáng)病人對護(hù)理人員的信任；提高人性化護(hù)理，促進(jìn)舒適?；颊咴诨疾∑陂g，心情特別急躁、煩惱，針對患者此種心理狀態(tài)，采取人文關(guān)懷，不僅要關(guān)心病人的疾病，還要關(guān)心病人的心理和精神狀態(tài)，注意自己的言行，免得給病人造成傷害。要真誠地關(guān)心、體貼病人，以和藹的言語真誠地與病人交流，耐心地聽取病人的意見，讓病人生理與心理上達(dá)到最大舒適；提供良好的環(huán)境護(hù)理。氣管切開后，外界氣體不再經(jīng)鼻吸入，失去了鼻腔對吸入氣體的加溫、濕潤、過濾等生理性保護(hù)作用，過冷、過熱或不潔、干燥的氣體刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加或形成干痂，加重呼吸道的阻塞。因此，術(shù)后最好做到專人、專室護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫18~20 ℃，濕度50%~70%。[1]，可用紫外線燈消毒，但要注意保護(hù)患者的眼睛和皮膚，以免造成灼傷。條件允許情況下，病人可在術(shù)后進(jìn)入先進(jìn)的層流室。對氣管切開病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實(shí)行保護(hù)性隔離；生命體征的觀察，護(hù)理病室應(yīng)備好急救設(shè)備。術(shù)后24小時內(nèi)注意創(chuàng)口滲血及呼吸道梗阻情況，及時吸盡氣管內(nèi)血性分泌物，大量滲血時及時處理，防止脫管，及時吸痰。密切觀察病情變化，定時測量血壓、體溫、脈搏、呼吸，尤其要注意呼吸頻率及深淺度，隨時注意觀察局部有無出血、皮下氣腫及切口感染等并發(fā)癥；保持呼吸道通暢。氣管切開術(shù)后在護(hù)理上最為重要的就是防止套管堵塞。氣管切開患者大多病情危重，存在不同程度的意識障礙，保護(hù)性咳嗽反射減弱甚至缺失，自行排痰障礙。但是，過于頻繁的吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜損傷，使分泌物增多，并增加感染及出血機(jī)會。因此，適時吸痰清除氣道分泌物，是保證呼吸道通暢，確保治療效果的關(guān)鍵。當(dāng)聽到呼吸道有痰鳴音或排痰不暢應(yīng)及時吸痰，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔，吸痰前先用無菌生理鹽水試吸，檢查導(dǎo)管是否通暢，然后輕輕插入，當(dāng)深度適宜時，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，慢慢退出進(jìn)行吸引，切忌做上下抽吸，以免損傷氣管粘膜，引起水腫、出血或血痂形成，同時特別重視減少吸痰時的痛苦，吸痰時注意觀察病人的非語言行為表現(xiàn)[2]。如面部表情、四肢的動作所表現(xiàn)出的痛苦程度，并以此作為判斷缺氧和停止吸痰的參考指標(biāo)。（1）為了防止和減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后可給病人吸氧1~2min，控制在10~15s，一旦發(fā)現(xiàn)病人有缺氧的表現(xiàn)，立即停止吸痰，可給病人適當(dāng)痰吸吸氧。（2）減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑相對大的12或14號橡膠或硅膠導(dǎo)管，或用專制的吸痰管，也可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再將兩側(cè)剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負(fù)壓，增加吸痰面積，減少吸痰次數(shù)，一般1~2h深吸痰1次，插入深度為10~14cm。吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達(dá)一定深度再放開吸痰[3]。（3）吸痰前后要聽診，判斷有無痰鳴音，做到有的放矢，同時評價吸痰的效果。（4）為了減少吸痰時給病人帶來的痛苦，可使用濕化氣道的方法使病人痰液稀薄便于吸出：間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。（5）每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。（6）吸引負(fù)壓以6.7kpa(50mmHg)為宜。

4.3總結(jié)

因此，氣管切開術(shù)后的護(hù)理不容忽視，不僅要求我們要全面掌握患者的一般護(hù)理，而且更要掌握氣管切開術(shù)后發(fā)生意外情況的緊急處理，牢記護(hù)理要點(diǎn)。這就要求我們在護(hù)理道路上不斷思索、不斷總結(jié)、不斷進(jìn)取，為患者提供優(yōu)質(zhì)、全面的服務(wù)，為患者的生命保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

［1］張洪輝,李歌妹,楊建軍,等.3例氣管切開術(shù)后局部大出血的教訓(xùn).實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(1):41.［2］黃梅生.氧療對氣管切開術(shù)后長期套管留置的療效觀察.實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(8):42.［3］嚴(yán)麗英,李玲,嚴(yán)寒榮.從套管口處直接噴霧濕化液濕化氣道的臨床應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(9):716.［4］沈小芳,周玲,張亞萍,等.喉癌術(shù)后套管內(nèi)滴藥的量、時間與并發(fā)癥關(guān)系的臨床研究.護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(8):573.［5］吳學(xué)愚.喉科學(xué).科學(xué)技術(shù)出版社,1980：241.附錄

最早有關(guān)類似氣管切開術(shù)的治療方法的記載見于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教經(jīng)典“Riveda"(Goodall，1934)，但是，由于解剖知識和手術(shù)經(jīng)驗的匱乏以及手術(shù)后的護(hù)理不到位，其療效很差，以至氣管切開術(shù)一度被稱作“外科丑聞”。據(jù)統(tǒng)計，到1825年為止，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中共記載了大約30例氣管切開術(shù)。適應(yīng)證包括從上呼吸道中取出金幣和血凝塊，還有為逃避絞刑而建立秘密的第二條氣道的失敗嘗試。由于社會的進(jìn)一步發(fā)展，氣管切開術(shù)運(yùn)用廣泛，適應(yīng)癥包括喉阻塞由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，以及重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等上述疾病時，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。但是氣管切開術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及意外情況，比如呼吸道分泌物潴留，造成呼吸道阻塞，這就要求我們通過吸痰來保持呼吸道的通暢，確保患者的生命安全。除此之外還包括嚴(yán)密觀察患者的生命體征、保持體位、注意氣管切口附近的情況(出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔、感染、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄）調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和空氣濕度、防止氣管套管脫出、保持呼吸道通暢、口腔清潔以及加強(qiáng)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行全面的護(hù)理。對于氣管切開的患者，術(shù)后護(hù)理是一個連續(xù)、細(xì)致、多人合作的過程，良好的術(shù)后護(hù)理有利于患者恢復(fù)，減輕肺部感染，避免氣管插管內(nèi)干痂形成，避免氣道梗阻，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的治療效果，提高了患者的生命率。

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價值的知識都是由自學(xué)中得來的?！_(dá)爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無書，百事荒廢?！悏?/p>

11、書是人類進(jìn)步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話?！芽▋?/p>

17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！獎⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆。——孔子

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根

第四篇：0001氣管切開術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展

氣管切開術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展

目錄

病室環(huán)境要求?????????????????????????3

氣管切開術(shù)后并發(fā)癥??????????????????????3

氣管切口的護(hù)理????????????????????????5

氣管套管的護(hù)理????????????????????????5

呼吸道的護(hù)理?????????????????????????6

吸痰?????????????????????????????7

心理護(hù)理???????????????????????????8

引言：

氣管切開術(shù)已有2000多年的歷史，其傳統(tǒng)的適應(yīng)證是解除喉及氣管上端阻塞，被認(rèn)為是一種搶救性的急癥手術(shù)。但近年來，因為其它病因所行的氣管切開術(shù)已大大超過了上呼吸道阻塞因素，其作為一種搶救手段，已越來越多地應(yīng)用于各種疾病的治療中。氣管切開術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的預(yù)后。現(xiàn)將氣管切開術(shù)后護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

一病室環(huán)境要求

設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫l8 ~ 20°C，濕度50% ~ 70%。對于室內(nèi)空氣消毒，層流室，為氣管切開病人創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對氣管切開病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實(shí)行保護(hù)性隔離。

二氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

氣管切開常見并發(fā)癥：切口出血、皮下氣腫及縱隔氣腫氣胸、氣管套管移位、脫出、斷開、氣管食道瘺、導(dǎo)管堵塞、拔管困難等。出血

A原因（1）切口過低造成無名動脈暴露，損傷無名動脈造成大出血。（2）凝血機(jī)能障礙。（3）氣管壁黏膜及血管壁的損傷。導(dǎo)管型號選用不合適、導(dǎo)管系帶過松、使變換體位及活動頭頸部時導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，氣管壁受到摩擦傷及血管；患者對導(dǎo)管、痰液的刺激敏感、氣道濕化不足、頻繁劇烈咳嗽使氣管、支氣管壁毛細(xì)血管破裂出血或?qū)Ч芘c氣管壁頻繁摩擦而損傷氣管壁血管；不正確吸痰，吸痰技巧未掌握，動作不輕柔，吸痰管質(zhì)硬等造成氣管壁黏膜的損傷；傷口感染、套囊未按時放氣局部壓迫時間過長導(dǎo)致氣管壁缺血、潰爛、壞死。

B 措施（1）手術(shù)切口不能太低，避免損傷無名動脈。（2）密切觀察切口敷料情況，有無劇烈咳嗽、煩躁不安，血痰SaO2下降等氣道出血先兆，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，出血的處理方法有切口填塞，結(jié)扎無名動脈、輸血等。（3）選擇合適氣管導(dǎo)管，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管系帶松緊度，翻身及活動時避免頸部活動過度；充分濕化；掌握正確的吸痰技巧及吸痰時機(jī)，避免頻繁的吸痰刺激而損傷氣管黏膜

3皮下氣腫及縱隔氣腫、氣胸

皮下氣腫是氣管切開常見并發(fā)癥，縱隔氣腫是少見嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因與切

口過低、過多分離氣管前筋膜、切口過長縫合過緊及氣管切開后劇烈咳嗽有關(guān)。多數(shù)皮下氣腫可自行吸收，而縱隔氣腫、氣胸應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、SaO2情況，必要請心胸外科治療。

a)氣管套管脫出、移位、斷開

i.氣管切開術(shù)后移位脫出有三種方式搖氣管套管完全脫出體外；氣管套管下

口脫出氣管進(jìn)入氣管前軟組織；氣管套管下口騎跨于氣管前壁。

ii.氣管移位脫出發(fā)生原因氣管套管偏短，大小不合適；切口過大過低；套

管固定不牢；氣囊充氣不足或氣囊破裂；翻身方法不當(dāng)，呼吸機(jī)管道牽拉，劇烈咳嗽，患者煩躁，自行拔出；氣管變形移位壞死。

iii.處理措施 氣管切開時要選擇合適的導(dǎo)管，使用前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對

體形特別肥胖、頸部粗而短、氣管切開術(shù)后曾經(jīng)發(fā)生頸部皮下氣腫者，要

根據(jù)頸部大小及時調(diào)整系帶，班班檢查導(dǎo)管氣囊充氣情況；充分濕化避免

劇烈咳嗽；必要時鎮(zhèn)靜與肢體約束，妥善固定；搬動患者時做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止患者頭部過度轉(zhuǎn)動，導(dǎo)致氣管套管脫出、移位、斷開；一旦發(fā)生

脫管，立即報告醫(yī)師，同時抽盡氣囊的氣體，剪斷固定帶，使患者去枕平

臥，對已有瘺道形成者可將氣管套管順氣管弧度插入，對氣囊破裂或套管

完全脫出者，應(yīng)在保證有效通氣的同時，配合醫(yī)生將新套管重新置入，妥

善固定，并予高濃度氧氣吸入，直至患者呼吸平穩(wěn)。

iv.氣管食道瘺 機(jī)械通氣中發(fā)生氣管食管瘺與氣囊長時間壓迫、氣管內(nèi)膜機(jī)

械性損傷、反復(fù)感染、高齡、多種慢性基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。護(hù)理措施是嚴(yán)密

觀察病情變化，重視高危人群監(jiān)測；加強(qiáng)氣囊護(hù)理，充分的氣道濕化，氣

管套管定時清潔消毒及更換，消毒時酒精棉球不宜太濕，以免造成氣管黏

膜損傷。治療氣管食道瘺的方法有手術(shù)治療、內(nèi)科治療、胃腸道內(nèi)外高營

養(yǎng)等綜合治療，局部氣管內(nèi)滴注重組人表皮生長因子能有效促進(jìn)氣管食道

瘺愈合。

v.氣管切開導(dǎo)管堵管 導(dǎo)管堵塞的主要原因是痰液粘稠，特別是顱腦外傷患

者要求使用脫水劑，限制補(bǔ)液以減輕腦水腫，此時患者處于輕度脫水狀態(tài)，加之氣管切開喪失了上呼吸道的過濾濕化作用，如果氣道濕化量的不足易

導(dǎo)致痰液黏稠痰痂形成；另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損，鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽

反射抑制，如果此時導(dǎo)管型號選擇過小、嘔吐物和分泌物的誤吸等可導(dǎo)致

導(dǎo)管內(nèi)壁痰痂形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵管。

2、氣管切口的護(hù)理

由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常

采用在氣管切口處放一無菌紗布套管墊的方法預(yù)防感染。劉則楊等研究發(fā)現(xiàn)，無菌紗布套管墊沒有預(yù)防和治療切口處感染的作用，認(rèn)為切口處應(yīng)預(yù)防性或針

對性地使用藥物性氣管套管墊。黃梅生對氣管切口采用氧療法，即每天2 次用

滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口l cm 處，對準(zhǔn)切口直吹min，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果，且經(jīng)濟(jì)方便，無任何

反應(yīng)和不良作用。

3、氣管套管的護(hù)理

目前用于氣管切開的導(dǎo)管主要有硅膠套管和金屬套管圓種，各有優(yōu)點(diǎn)與不足。

硅膠套管沒有內(nèi)套管，不能徹底清洗套管內(nèi)腔痰液、血液，不方便消毒，套管

堵塞發(fā)生率高，使用硅膠套管患者濕化要多于使用金屬套管的患者，硅膠套管

有氣囊能有效降低誤吸的發(fā)生。金屬導(dǎo)管可重復(fù)使用，導(dǎo)管長并配有內(nèi)套管便

于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金屬導(dǎo)管無氣囊易造成誤吸［10］。應(yīng)用呼吸

機(jī)的患者全部使用硅膠套管，因硅膠套管容易固定、注氣量容易掌握，持續(xù)

（6-~8h）不放氣一般不會導(dǎo)致粘膜缺血壞死。

a)氣管套管材料的改進(jìn)

近年來，一次性摻硅聚乙烯氣管套管廣泛用于臨床，較之金屬氣管套管其優(yōu)點(diǎn)

是具有氣囊及卡口裝置，除便于術(shù)后止血外，還可接呼吸機(jī)，但因套管本身無

內(nèi)套管配置，易被分泌物堵塞。劉華鳳等［12］建議廠家給其配內(nèi)套管（螺旋絲

狀直形軟管）后，再無因套管堵塞而發(fā)生呼吸困難的病例，內(nèi)套管可根據(jù)病人

分泌物的多少隨時取出清洗消毒后重新插入。

b)氣囊的管理

氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入

氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。由于氣囊壓力是決

定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，故調(diào)整氣囊壓力非常重要。氣囊壓一般

為2.26 ~2.66 kpa，當(dāng)不能測氣囊壓時注入空氣3 ~ 5 ml，以手觸之如耳廓

硬度相當(dāng)于2.26 ~ 2.92 kpa 的壓力。李春巖等［13］建議配備壓力表，操作中

以l.96 kpa 壓力為適宜。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最

小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小

封閉容積”確定后，氣囊容積一般不需再作調(diào)整［14］。以往認(rèn)為，氣管切開套

管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣充氣，即每2 ~ 3 h 放氣l 次，每次放氣5 ~ l0 min，其目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：①氣囊放氣后l h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以

恢復(fù)；②氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；③常規(guī)的定期

氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過

多和壓力過高情況

分必要。

4、呼吸道的護(hù)理

a)加強(qiáng)體療法

國內(nèi)總結(jié)的經(jīng)驗是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過氣管滴藥或噴

霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻

身，叩擊背部，叩背時要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增

加共振力量。三吸即吸痰，無力咳痰或昏迷病人應(yīng)予吸痰。

b)氣道濕化

i.氣管內(nèi)滴注生理鹽水：臨床上一直將氣管內(nèi)滴注生理鹽水作為對氣管切開

病人的一項常規(guī)護(hù)理操作。然而近幾年國外許多研究從不同角度證明了氣

管滴注生理鹽水不但沒有明顯的作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛

在的危險。滴注生理鹽水進(jìn)入氣道的目的稀釋分泌物。但是King 等的研

究證明生理鹽水根本不能和分泌物混合，當(dāng)一定量鹽水進(jìn)入氣道時，會引

起病人咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使得

痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺，所以滴注生理鹽水沒有提高清除分泌物的效果。Ackerman對56 例病人研究了滴注生理鹽水對氧飽和度的影響，結(jié)果顯示，應(yīng)用生理鹽水滴注比不用生理鹽水滴注病人氧飽和度平均降低

4.5%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Rutaia 等隨機(jī)調(diào)查24 名護(hù)士常規(guī)滴注生理鹽水的操作后顯示，滴注生

理鹽水可增加病人感染的機(jī)會。因此，國外新的護(hù)理操作常規(guī)中已不將

滴注生理鹽水作為氣管切開病人的常規(guī)護(hù)理操作。目前，保持呼吸道濕

潤的方法如加溫加濕室內(nèi)空氣，進(jìn)行霧化吸入，應(yīng)用氧氣濕化瓶濕化、呼吸機(jī)濕化及使用吸濕性冷凝濕化器等都有很好的效果。

ii.氧氣的濕化溫化：恒溫濕化給氧法能顯著提高Pao2，濕化瓶內(nèi)蒸餾水較

普通給氧法消耗多，病人感覺呼吸道溫和舒適，咳痰容易，最佳方法是使

［14］。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十

用新型加溫加濕吸氧裝置，其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37 °C，從

而達(dá)到溫化作用。

iii.氣管內(nèi)給藥：為預(yù)防呼吸道感染，目前常采用氣管內(nèi)定時滴藥或注藥，6

~ 8 h超聲霧化吸入，持續(xù)氣管內(nèi)滴入液體等方法。上述三種方法各有不

足，車杰等的臨床研究表明，噴霧給藥法比以上三種常規(guī)濕化法好。將噴

霧器放入稀釋液，每次噴2 ml，同時叩擊背部，使兩側(cè)氣管內(nèi)的痰液振動，充分溶解于稀釋液中，然后用吸引器吸出。噴霧法霧滴在壓力作用下小而

均勻地進(jìn)入氣管、肺組織，擴(kuò)大了藥物在呼吸道內(nèi)分布的范圍，增加了藥

物分布的均衡性。由于噴霧給藥法只占滴藥劑量的一半，所以降低了藥物

對氣管粘膜的刺激，從而增強(qiáng)局部用藥的療效，達(dá)到局部預(yù)防感染的目的。

iv.稀釋液的配制：傳統(tǒng)的方法是將α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等藥

液溶于生理鹽水中進(jìn)行濕化。有關(guān)文獻(xiàn)報道，濕化不宜采用生理鹽水，而

應(yīng)用消毒蒸餾水或0.46%鹽水。因為肺蒸發(fā)面大，鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺

水腫，因而應(yīng)用蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。

5、吸痰

a)吸痰時機(jī)：過去常規(guī)定為2h 吸痰1 次，經(jīng)驗證明易誤傷氣管，不必要的刺激

反而使分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在病人有吸痰必要時再操作。如病人出

現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽

和度下降等情況時再進(jìn)行吸引。

b)吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達(dá)

一定深度向上提取時，方可緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時，后退吸痰管0.5 cm

后開放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。限制每次插入只吸引1 ~ 2 次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸盡者，先吸

氧或連接呼吸機(jī)待Sao2回升后再進(jìn)行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進(jìn)氣體交換。

美國呼吸道管理協(xié)會將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或動

力順應(yīng)性增加、潮氣量增加、動脈血?dú)庵祷蜓躏柡投雀纳谱鳛槌晒ξ档臉?biāo)

準(zhǔn)。

c)吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開病人吸痰期間常可引起低氧血癥，導(dǎo)致組

織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結(jié)束

后5 min 內(nèi)仍給予純氧吸入。

d)吸痰時供氧：對使用呼吸機(jī)的病人，吸痰時可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去

針頭連接氧氣機(jī)，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧。近年來，一次性吸痰三通

管的應(yīng)用，減少了停止機(jī)械通氣的時間，不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣

分離，保證了吸痰時的供氧。

6、心理護(hù)理

近年隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理已廣泛開展，氣管切開患者由于氣管套管的限制使患者發(fā)音困難而導(dǎo)致溝通障礙，同時患者的病情又處于危重緊急狀態(tài)，身體的不適、生理需求無法表達(dá)，情緒會變得焦躁和恐慌。護(hù)理人員要有主動服務(wù)意識，對意識清醒的患者應(yīng)加強(qiáng)與患者之間的溝通，主動向患者講解氣管切開的目的、意義、必要性，向患者解釋病情，表達(dá)對患者痛苦的理解，主動提供信息，如病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果、拔管時間，增加患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。并教會患者用非語言溝通技巧眼神、手勢、點(diǎn)頭示意、書寫等，使患者主動配合。

綜上所述認(rèn)為，氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管選擇不當(dāng)、手術(shù)切口過低、濕化不足、痰痂形成有關(guān)，應(yīng)密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，及時妥善處理，選擇恰當(dāng)?shù)臐窕绞郊叭芤?，掌握恰?dāng)?shù)奈禃r機(jī)及技巧，注重心理護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。掌握拔管時機(jī)及采用直接拔除氣管導(dǎo)管法，可縮短置管時間。

第五篇：覃小菊----重型顱腦損傷并氣管切開病人的護(hù)理

重型顱腦損傷后氣管切開病人的護(hù)理

【摘要】重型顱腦損傷患者常因顱內(nèi)高壓而引起嚴(yán)重的惡心嘔吐，口腔、鼻腔、咽部合并損傷出血、舌后墜、呼吸反射減弱等導(dǎo)致呼吸道不暢，造成嚴(yán)重缺氧，甚至窒息死亡。因此，在重型顱腦損傷患者的搶救過程中，保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥至關(guān)重要，氣管切開術(shù)是解決呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施，其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷 氣管切開術(shù) 術(shù)后護(hù)理

重度顱腦損傷患者入院時，一般是病情極其危重，氣管切開是解決呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施。其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。氣管切開患者感染出現(xiàn)時間高峰在氣管切開后第3天和第7天，預(yù)防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室內(nèi)環(huán)境整潔，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。1臨床資料

我院神經(jīng)外科在2014年11月15日-3月15日收住重型顱腦損傷患者32例，行氣管切開術(shù)14例。其中男9例，女5例，年齡23-75歲，留置時間1-3個月。成活10例。

2氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥

2.1重型顱腦損傷，有呼吸功能障礙。逐漸加重或出現(xiàn)間斷呼吸時。2.2顱底骨折合并腦挫裂傷昏迷，腦脊液、血液分泌物有誤吸的可能時。2.3腦干損傷出現(xiàn)呼吸困難時。

2.4頭顱、面顱嚴(yán)重變形損傷有呼吸道阻塞時。

2.5咽喉部、氣管內(nèi)有分泌物滯留，全身癥狀逐漸惡化，有高熱及呼吸困難時。2.6合并胸腹部、頸髓損傷有呼吸障礙時。3氣管切開術(shù)的注意事項

氣管切開術(shù)能有效地控制呼吸道阻塞對患者造成的多種并發(fā)癥，有助于對腦水腫、酸中毒、心肌損害的糾正。但是氣管切開術(shù)后對中樞性和下呼吸道障礙引起的呼吸功能不全，仍需密切觀察。又失去了上呼吸道對空氣的濾過、濕潤、加溫作用以及吸引的機(jī)械刺激，對呼吸道粘膜產(chǎn)生一定的損害，加之手術(shù)本身有一定的并發(fā)生等缺點(diǎn)，因此應(yīng)嚴(yán)密掌握手術(shù)指征，堅持早切開早拔管的原則。4氣管切開術(shù)后后護(hù)理

4.1加強(qiáng)與患者家屬的溝通，做好衛(wèi)生宣教與心理護(hù)理 在氣管切開之前要對患者家屬講明氣管切開之必要性、安全性及可能遇到的問題和如何應(yīng)對以取得患者及家屬的配合。

4.1室內(nèi)環(huán)境 保持室內(nèi)空氣潔凈，濕潤，溫暖。溫度保持在22-24℃，濕度60-80%，氣管套口覆蓋2-4層濕潤紗布。定期通風(fēng)，做好空氣消毒，每日紫外線照射2小時。嚴(yán)格限制探視。

4.3體位 術(shù)后病人取側(cè)臥位，頭向前傾，防止頭部過伸引起傷口緊繃和導(dǎo)管壓迫氣管壁。要經(jīng)常協(xié)助變換體位。

4.4全面監(jiān)護(hù)，密切觀察 對氣管切開患者特別是昏迷患者，首先要實(shí)施心電及血氧飽和度監(jiān)測，定時觀察意識、瞳孔及生命體征。勤于觀察患者的唇色、神色、尿管、引流管等，注意體位，頭、胸、氣管套管在一條線上。并注意有無皮下氣腫、套管脫出、術(shù)后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，如有發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)生并及時作出處理。

4.4保持呼吸道通暢，清除呼吸道阻塞，及時吸痰 密切觀察和記錄呼吸情況，發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無梗阻及壓迫，及時吸痰清除套管內(nèi)分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。

4.3.1吸痰前評估病人痰鳴音位置和性質(zhì)，決定吸痰管插入深度，吸引器裝置一般限于成人40kPa左右，小兒小于40kPa。

4.3.2一次吸痰不超過15秒，連續(xù)吸痰不超過3分鐘。吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉，邊吸邊退，吸痰前后視病情加大氧流量每分鐘3～5升，如上呼吸機(jī)的病人吸痰前給純氧，持續(xù)2～3分鐘，以預(yù)防缺氧和低氧血癥。

4.3.3吸痰過程中注意觀察病人面色、心率及血氧飽和度，如有異常及時報告醫(yī)生。

4.3.4氣管切開病人吸痰管粗細(xì)不超過內(nèi)套管直徑的1/2，一根吸管只用一次，保持無菌操作，根據(jù)病人年齡選擇不同型號的吸痰管。

4.3.5如痰液黏稠，不易吸出，可采定時霧化吸入與氣管內(nèi)滴藥。不但可以稀釋痰液，也可以起到局部治療的作用，同時2小時給予翻身叩背一次，叩背時手指并攏向掌心彎曲成空心拳，從肺底到肺尖反復(fù)扣擊，有利于痰液吸干凈。

4.4氣管切口的護(hù)理 由于痰液分泌物刺激，術(shù)后病人頸部切口易感染，應(yīng)及時清潔切口周圍皮膚，用2%碘伏消毒皮膚。使用一次性無菌紗布墊能使滯留的痰液易于吸收，一般每日更換氣管墊2次，如有分泌物增多或出血多時應(yīng)及時更換，并保持清潔干燥。4.5濕化呼吸道

4.5.1間歇濕化 生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣道2-5ml，每日總量約200ml。也可間歇使用霧化器濕化。

4.5.2持續(xù)濕化法 以輸液方式將濕化液緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml。液體內(nèi)可酌情加入抗生素。

4.6每日口腔護(hù)理 清除口腔內(nèi)分泌物、痰液和嘔吐物，保持口腔清潔和呼吸道通暢。預(yù)防口腔細(xì)菌感染和肺部并發(fā)癥。每日生理鹽水棉球口腔護(hù)理2次。4.7拔管 拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進(jìn)行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。5體會

重度顱腦損傷患者腦組織水腫、缺氧，阻礙腦的正常生理機(jī)能。因此氣管切開后，若不及時清除呼吸道內(nèi)潴留物、血性液體等會使患者氧供不足，病情進(jìn)一步加重。氣管切開后若護(hù)理不當(dāng)，可引起呼吸道阻塞導(dǎo)致呼吸道感染。因此，護(hù)理人員要操作熟練，細(xì)致觀察，及時給予處理，以降低感染死亡率。總之，重型顱腦損傷患者氣管切開后采取及時、規(guī)范的呼吸道護(hù)理方法，在救助過程中是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

【參考文獻(xiàn)】 ［1］張賽，楊樹源.嚴(yán)重顱腦損傷后急性期低氧血癥及其相關(guān)因素探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2009, 1:53 44.［2］宋宏恩.氣管切開術(shù)在重癥顱腦損傷治療中的體會(附86例臨床分析)［J］.河南護(hù)理學(xué)雜志，2008，10（4）：5657.［3］陸德林.淺談氣管切開術(shù)的幾個關(guān)鍵問題［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（5）：359360.