第一篇：建床告知書

家庭病床建床告知書

患者及家屬：您好，歡迎選擇本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭病床服務(wù)。現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：

一、收治范圍：

家庭病床的收治對象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。具體包括：

— 診斷明確，需連續(xù)治療的慢性病患者，因行動不便，到醫(yī)療機構(gòu)就診確有困難，并經(jīng)醫(yī)師確認病情穩(wěn)定適合家庭病床治療者；

— 經(jīng)住院治療病情已趨穩(wěn)定，出院后仍需繼續(xù)觀察和治療，并經(jīng)醫(yī)師確認適合家庭病床治療者；

— 其他診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥患者，需連續(xù)觀察和治療，并經(jīng)醫(yī)師確認適合家庭病床治療者；

— 處于疾病終末期需姑息治療，并經(jīng)醫(yī)師確認適合家庭病床治療者。

二、建床手續(xù)：

1、患者或家屬提出建床申請；

2、對屬于收治范圍的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心告知患者或家屬家庭病床診治的局限性、有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險及患者和家屬需要注意的事項；

3、患者或家屬在知情了解有關(guān)情況后，愿意接受家庭病床服務(wù)的，雙方簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》；

4、患者或家屬提供有效的通訊聯(lián)絡(luò)方式，確定聯(lián)系人，保證聯(lián)系暢通；

5、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時間。

三、服務(wù)內(nèi)容：

1、醫(yī)生查床服務(wù)：一般每周查床1次, 病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者可兩周查床1次。可根據(jù)病情調(diào)整查床次數(shù)。

2、護理服務(wù)：護士按家庭病床醫(yī)囑進行護理服務(wù)與指導(dǎo)。

3、告知服務(wù)：及時告知患者或家屬家庭病床診治的局限性、有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險、疾病診斷與治療措施、相關(guān)費用情況以及撤床手續(xù)。發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，交待病情，及時轉(zhuǎn)診。

四、您和家人的義務(wù)：

1、提供的患者資料情況屬實；

2、通訊方式確保準確暢通；

3、患者病情有變化及時與責(zé)任醫(yī)師聯(lián)系，或立即送醫(yī)療機構(gòu)救治；

4、配合責(zé)任醫(yī)師、護士對患者的治療；

5、按收費標準支付費用，收費標準按物價部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。；

6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)；

7、病情不適宜在家治療時應(yīng)遵照責(zé)任醫(yī)生要求及時轉(zhuǎn)診；

8、靜脈輸液等治療過程中，或生活不能自理的患者在醫(yī)護人員開展醫(yī)療服務(wù)時，必須有具備完全民事行為能力的人員陪伴與看護患者。

第二篇：家庭病床建床告知書

家庭病床建床同意知情書

患者及家屬：

您好：歡迎您選擇本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為你提供家庭病床服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項告之如下：

一、收治范圍：

1、診斷明確的老年病、常見病，出院后仍需康復(fù)的患者；

2、連續(xù)到醫(yī)院就診困難的患者；

3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。

二、建床手續(xù)：

1、患者或家屬提出建床申請，簽定《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》。

2、提供患者有效的通信聯(lián)絡(luò)方式，確定聯(lián)系人，保證通訊聯(lián)系暢通。

3、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時間。

三、服務(wù)內(nèi)容：

1、醫(yī)生查床服務(wù)：每周查床1—2次，病情較重者須增加查床次數(shù)，急重者隨時查床。

2、會診服務(wù)：疑難病癥或病情危重病人，由責(zé)任醫(yī)師負責(zé)聯(lián)系會診。

3、護理服務(wù)：護士按家庭病床醫(yī)囑進行護理服務(wù)與指導(dǎo)。

4、告知服務(wù)：發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，負責(zé)與家屬取得聯(lián)系，交待病情，采取措施，及時轉(zhuǎn)院。

5、收費標準執(zhí)行物價部門的相關(guān)規(guī)定。

四、您或家人的義務(wù)：

1、提供的病人資料情況屬實；

2、通信方式保證準確暢通；

3、病人病情有變化及時通知醫(yī)生；

4、配合責(zé)任醫(yī)師、護士對病人的治療；

5、按收費標準支付費用；

6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)。

家庭病床服務(wù)協(xié)議書

患者（家屬代）同意接受 街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供的（治療型 康復(fù)型 舒緩照顧型 臨終關(guān)懷型）家庭病床服務(wù)。

患者（家屬代）已了解 責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。

患者（家屬代）已了解日常注意事項，理解了病情變化時在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性，盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護理和康復(fù)服務(wù)。

患者（家屬代）已了解有關(guān)收費項目及費用標準，同意及時支付?；颊撸覍俅┮训玫揭韵沦Y料，同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項。

1、2、家庭病床建床同意知情書：

（注：當患者本人不識字或失去行為能力或不具有行為能力時，由其親屬代簽）

病人簽名：（或）家屬簽名： 與病人關(guān)系 本協(xié)議一式兩份。

街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

年 月 日

第三篇：防跌倒、墜床告知書

防跌倒、墜床告知書

床號： 姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號：

尊敬的患者及家屬：

為了確保您或家人住院期間的安全，避免發(fā)生不必要的意外，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：

（一）跌倒、墜床的常見因素

1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相關(guān)生理因素：經(jīng)調(diào)查報道，老年患者（>65歲）跌倒發(fā)生率達三分之一，且跌倒致骨折發(fā)生率最高。

3、易跌倒相關(guān)病理因素：精神異常、幻覺幻聽、帕金森病、癲癇、低血壓、高血壓、眩暈癥、老年癡呆、腦卒中、冠心病、使用助行器具、停留引流管、手術(shù)患者。

4、易跌倒相關(guān)藥物因素：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥、降壓與利尿藥、擴血管藥等藥物。

5、易跌倒相關(guān)癥狀體征：頭暈頭痛、血壓不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)蹣跚，共濟失調(diào)、走路不協(xié)調(diào)、站立不穩(wěn)、肌力下降、行動不便、定向力障礙、視力障礙等。

6、易跌倒其他相關(guān)因素：個性倔強、好勝心強、過高評估自己生活自理能力、不配合醫(yī)療及護理（如：不配合臥床及床上大小便、家屬及陪人防跌倒意識薄弱、不配合相關(guān)約束措施）、拒絕留陪人或留不能勝任陪護工作的陪人。

（二）為防止患者跌倒、墜床不良事件發(fā)生，請您配合落實以下措施

1、留24小時能勝任陪護工作的專人陪護，短暫離開也應(yīng)請旁人幫忙看護或通知護士。

2、下地行走時必須持續(xù)要有人攙扶，偏癱患者坐床沿或坐輪椅時均應(yīng)有人扶持。

3、臥床時上床欄、有躁動患者必須將床欄空缺處有床板或床單加固。

4、部分自理患者必須將所需物品應(yīng)放在其容易取用位置。如：便器、呼叫鈴、水杯（必須盛溫水或涼水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣褲過長、過大。

6、地面潮濕勿下地活動。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分鐘再坐立，坐立5分鐘后再站立，站立后30秒后再行走。特別是服用藥物后短時間內(nèi)勿下床，輸液期間勿私自下床。

8、外出檢查需有護送人員陪同，車床上床欄、必要時上安全帶。

9、必要時使用約束帶。

10、患者需要幫助時一定要通知陪人，不要自己嘗試做力所不能及的事情。

11、下床前必須評估通道有無障礙物、室內(nèi)浴室燈光是否明亮、地板是否干燥及有無易致滑倒物品。

12、患者床頭掛有“臥床休息”標示牌者，未經(jīng)醫(yī)護人員允許，請勿自行下床活動。

13、上廁所大小便時須有人看護，大便時請使用科室提供的坐廁凳。

（三）有關(guān)跌倒、墜床的必要性和風(fēng)險及預(yù)防措施，護士已向我詳細告知，如患者或陪護（專職陪人或家屬）不遵守要求出現(xiàn)或造成不良后果，由患者家屬和專職陪護人員及所屬公司承擔(dān)責(zé)任。

護士簽名 ： 年 月 日

患者/家屬（簽字）： 年 月 日

第四篇：住院病人預(yù)防跌倒墜床告知書

住院病人預(yù)防跌倒/墜床告知書

依照國務(wù)院令第351號的規(guī)定“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應(yīng)當避免對患者今后的不利后果。”由于病情等原因，經(jīng)責(zé)任護士評估，患者有潛在的跌倒/墜床危險，告知如下：

1、盡快熟悉居住環(huán)境，室內(nèi)有充足的光線，照明不刺眼，走廊有手扶欄，地面設(shè)防滑標識等。

2、床位設(shè)床檔、老年人、神志不清或昏迷病人、請一定上好床檔；若床檔損壞，請及時通知護士。

3、注意做到“起床三部曲”：醒后臥床1分鐘，坐起1分鐘后再站起，站起1分鐘后再行走，防止眩暈和體位不穩(wěn)定引起摔傷和外傷。下床時要有人攙扶或者手扶一堅固之物，萬不可以用移動式輸液架、輪椅之類可移動物作為支撐，穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，保持地面干燥盡量避免跌倒的發(fā)生。

4、經(jīng)常需要的物品放于隨手可及的距離內(nèi)，多余物品盡量放于衣柜，不要妨礙通道。

5、呼叫器放于患者易取放的位置，有什么不舒適及時按呼叫器，當你感到頭暈時，應(yīng)在床上休息，當床檔拉起需要下床時，應(yīng)使用呼叫器告知醫(yī)務(wù)人員將床檔放下，切勿翻越。

6、使用鎮(zhèn)靜催眠藥時或利尿藥時，用藥后盡量減少活動，夜起要有照明或床邊排尿。

7、生活自理能力差的患者，千萬不能羞于別人幫助，把你的需要隨時告訴別人，以獲得及時幫助，無人陪伴的情況下，不要擅自下床，不要隨意離開病房。

8、對于禁止離床活動的患者，隨時有發(fā)生意外跌倒/墜床的可能，生活上要有專人陪護，特別在進食、入廁活動前后，要有家屬或護工陪伴，家屬或護工離開，一定要通知護理人員，避免意外發(fā)生。

科別：

病人姓名：

床號：

住院號：

責(zé)任護士：

患者或家屬簽名（若家屬簽字，請注明關(guān)系）：

告知時間：

****年**月**日

XXX人民醫(yī)院護理部

第五篇：預(yù)防病人跌倒墜床告知書

預(yù)防病人跌倒/墜床告知書

尊敬的__________病人（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》進行了評估，病人屬于跌倒/墜床高危風(fēng)險人群，特給予告知。

我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件發(fā)生。希望病人注意：

（1）穿合適的褲子，并穿防滑鞋。（2）濕地拖地后避免不必要的走動。

（3）睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護。

（4）請您將信號燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會床邊呼叫器的使用。（5）如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠利尿藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。（6）如您在行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

（7）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

（8）請您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。（9）上述措施同樣適合您的陪護人員。

床號______ 病人或家屬簽名___ _______ 責(zé)任護士簽名__________