第一篇：跌倒墜床預(yù)防告知書(shū)

冕寧漫水灣友松醫(yī)院 預(yù)防病人跌倒/墜床告知書(shū)

尊敬的__________病人（或家屬）：

根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》進(jìn)行了評(píng)估，病人屬于跌倒/墜床高危風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。

我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件發(fā)生。希望病人注意：

（1）穿合適的褲子，以免絆倒。如在病房?jī)?nèi)活動(dòng)時(shí)，不要穿泡沫底等易滑的鞋子，并穿防滑鞋。

（2）請(qǐng)勿將水潑灑地面，濕地拖地后避免不必要的走動(dòng)。（3）睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。

（4）若患者煩躁不安、意識(shí)不清時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起以進(jìn)行保護(hù)；并留家屬陪伴；護(hù)士將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先將床欄放下，切勿翻越。

（5）請(qǐng)您將信號(hào)燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用。

（6）如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠利尿藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。

（7）如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。（8）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

（9）請(qǐng)您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。（10）上述措施同樣適合您的陪護(hù)人員。

病人或家屬簽名___ _______ 與患者關(guān)系___ __

責(zé)任護(hù)士簽名_______________ 日期___ _____ __

第二篇：住院病人預(yù)防跌倒墜床告知書(shū)

住院病人預(yù)防跌倒/墜床告知書(shū)

依照國(guó)務(wù)院令第351號(hào)的規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者今后的不利后果。”由于病情等原因，經(jīng)責(zé)任護(hù)士評(píng)估，患者有潛在的跌倒/墜床危險(xiǎn)，告知如下：

1、盡快熟悉居住環(huán)境，室內(nèi)有充足的光線，照明不刺眼，走廊有手扶欄，地面設(shè)防滑標(biāo)識(shí)等。

2、床位設(shè)床檔、老年人、神志不清或昏迷病人、請(qǐng)一定上好床檔；若床檔損壞，請(qǐng)及時(shí)通知護(hù)士。

3、注意做到“起床三部曲”：醒后臥床1分鐘，坐起1分鐘后再站起，站起1分鐘后再行走，防止眩暈和體位不穩(wěn)定引起摔傷和外傷。下床時(shí)要有人攙扶或者手扶一堅(jiān)固之物，萬(wàn)不可以用移動(dòng)式輸液架、輪椅之類可移動(dòng)物作為支撐，穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子，保持地面干燥盡量避免跌倒的發(fā)生。

4、經(jīng)常需要的物品放于隨手可及的距離內(nèi)，多余物品盡量放于衣柜，不要妨礙通道。

5、呼叫器放于患者易取放的位置，有什么不舒適及時(shí)按呼叫器，當(dāng)你感到頭暈時(shí)，應(yīng)在床上休息，當(dāng)床檔拉起需要下床時(shí)，應(yīng)使用呼叫器告知醫(yī)務(wù)人員將床檔放下，切勿翻越。

6、使用鎮(zhèn)靜催眠藥時(shí)或利尿藥時(shí)，用藥后盡量減少活動(dòng)，夜起要有照明或床邊排尿。

7、生活自理能力差的患者，千萬(wàn)不能羞于別人幫助，把你的需要隨時(shí)告訴別人，以獲得及時(shí)幫助，無(wú)人陪伴的情況下，不要擅自下床，不要隨意離開(kāi)病房。

8、對(duì)于禁止離床活動(dòng)的患者，隨時(shí)有發(fā)生意外跌倒/墜床的可能，生活上要有專人陪護(hù)，特別在進(jìn)食、入廁活動(dòng)前后，要有家屬或護(hù)工陪伴，家屬或護(hù)工離開(kāi)，一定要通知護(hù)理人員，避免意外發(fā)生。

科別：

病人姓名：

床號(hào)：

住院號(hào)：

責(zé)任護(hù)士：

患者或家屬簽名（若家屬簽字，請(qǐng)注明關(guān)系）：

告知時(shí)間：

****年**月**日

XXX人民醫(yī)院護(hù)理部

第三篇：預(yù)防病員跌倒墜床告知書(shū)

龍里縣人民醫(yī)院預(yù)防病員跌倒/墜床告知書(shū)

尊敬的 患者（或家屬）

根據(jù)您（您的家人）在住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據(jù)《住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行了評(píng)估，患者屬于跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)人群，特予告知。我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。讓我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件的發(fā)生。希望患者注意：

1、穿合適的褲子，并穿防滑鞋，濕性拖地后避免不必要的運(yùn)動(dòng)。

2、休息、睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。

3、請(qǐng)您將眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用。

4、如您頭暈或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

5、改變體位應(yīng)遵循“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

6、請(qǐng)您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢。

以上6條預(yù)防患者跌倒/墜床的注意事項(xiàng)已向患者（或家屬）告知，患者（或家屬）愿意積極配合，以防意外事件的發(fā)生。

患者（或家屬）簽名：

與患者關(guān)系：

告知護(hù)士：

****年**月**日

第四篇：預(yù)防病人跌倒墜床告知書(shū)

預(yù)防病人跌倒/墜床告知書(shū)

尊敬的__________病人（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》進(jìn)行了評(píng)估，病人屬于跌倒/墜床高危風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。

我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件發(fā)生。希望病人注意：

（1）穿合適的褲子，并穿防滑鞋。（2）濕地拖地后避免不必要的走動(dòng)。

（3）睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。

（4）請(qǐng)您將信號(hào)燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用。（5）如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠利尿藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。（6）如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

（7）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

（8）請(qǐng)您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。（9）上述措施同樣適合您的陪護(hù)人員。

床號(hào)______ 病人或家屬簽名___ _______ 責(zé)任護(hù)士簽名__________

第五篇：防跌倒、墜床告知書(shū)

防跌倒、墜床告知書(shū)

床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號(hào)：

尊敬的患者及家屬：

為了確保您或家人住院期間的安全，避免發(fā)生不必要的意外，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

（一）跌倒、墜床的常見(jiàn)因素

1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相關(guān)生理因素：經(jīng)調(diào)查報(bào)道，老年患者（>65歲）跌倒發(fā)生率達(dá)三分之一，且跌倒致骨折發(fā)生率最高。

3、易跌倒相關(guān)病理因素：精神異常、幻覺(jué)幻聽(tīng)、帕金森病、癲癇、低血壓、高血壓、眩暈癥、老年癡呆、腦卒中、冠心病、使用助行器具、停留引流管、手術(shù)患者。

4、易跌倒相關(guān)藥物因素：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥、降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥等藥物。

5、易跌倒相關(guān)癥狀體征：頭暈頭痛、血壓不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)蹣跚，共濟(jì)失調(diào)、走路不協(xié)調(diào)、站立不穩(wěn)、肌力下降、行動(dòng)不便、定向力障礙、視力障礙等。

6、易跌倒其他相關(guān)因素：個(gè)性倔強(qiáng)、好勝心強(qiáng)、過(guò)高評(píng)估自己生活自理能力、不配合醫(yī)療及護(hù)理（如：不配合臥床及床上大小便、家屬及陪人防跌倒意識(shí)薄弱、不配合相關(guān)約束措施）、拒絕留陪人或留不能勝任陪護(hù)工作的陪人。

（二）為防止患者跌倒、墜床不良事件發(fā)生，請(qǐng)您配合落實(shí)以下措施

1、留24小時(shí)能勝任陪護(hù)工作的專人陪護(hù)，短暫離開(kāi)也應(yīng)請(qǐng)旁人幫忙看護(hù)或通知護(hù)士。

2、下地行走時(shí)必須持續(xù)要有人攙扶，偏癱患者坐床沿或坐輪椅時(shí)均應(yīng)有人扶持。

3、臥床時(shí)上床欄、有躁動(dòng)患者必須將床欄空缺處有床板或床單加固。

4、部分自理患者必須將所需物品應(yīng)放在其容易取用位置。如：便器、呼叫鈴、水杯（必須盛溫水或涼水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣褲過(guò)長(zhǎng)、過(guò)大。

6、地面潮濕勿下地活動(dòng)。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分鐘再坐立，坐立5分鐘后再站立，站立后30秒后再行走。特別是服用藥物后短時(shí)間內(nèi)勿下床，輸液期間勿私自下床。

8、外出檢查需有護(hù)送人員陪同，車床上床欄、必要時(shí)上安全帶。

9、必要時(shí)使用約束帶。

10、患者需要幫助時(shí)一定要通知陪人，不要自己嘗試做力所不能及的事情。

11、下床前必須評(píng)估通道有無(wú)障礙物、室內(nèi)浴室燈光是否明亮、地板是否干燥及有無(wú)易致滑倒物品。

12、患者床頭掛有“臥床休息”標(biāo)示牌者，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許，請(qǐng)勿自行下床活動(dòng)。

13、上廁所大小便時(shí)須有人看護(hù)，大便時(shí)請(qǐng)使用科室提供的坐廁凳。

（三）有關(guān)跌倒、墜床的必要性和風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，護(hù)士已向我詳細(xì)告知，如患者或陪護(hù)（專職陪人或家屬）不遵守要求出現(xiàn)或造成不良后果，由患者家屬和專職陪護(hù)人員及所屬公司承擔(dān)責(zé)任。

護(hù)士簽名 ： 年 月 日

患者/家屬（簽字）： 年 月 日