××公司設(shè)備檢維修作業(yè)票（式樣）

提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎？

№：

申請單位

施工單位

相關(guān)單位

裝置或區(qū)域

檢修設(shè)備名稱（位號）

作業(yè)時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分至

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)內(nèi)容

風(fēng)險(xiǎn)辨識

風(fēng)險(xiǎn)削減措施

確認(rèn)（〇/×）

生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)

相連設(shè)備管道內(nèi)危險(xiǎn)介質(zhì)串至檢修設(shè)備

與檢維修設(shè)備相連的設(shè)備管道已采取必要的隔斷措施

設(shè)備內(nèi)余存介質(zhì)致人受傷、中毒、窒息

檢修設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)已泄壓、排空，進(jìn)行了必要的清洗置換

高溫燙傷

人體可能接觸部位溫度已達(dá)到安全作業(yè)范圍

檢修空間存在爆炸性氣體

檢修空間防爆分析合格

存在有礙檢修安全及逃生的障礙物、溝坎

檢修設(shè)備周邊環(huán)境滿足作業(yè)要求

設(shè)備帶電致人觸電

檢修設(shè)備已停電，并在開關(guān)上掛有“檢修作業(yè)、禁止合閘”

申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：

作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未識別，安全措施未制定

作業(yè)前已進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施

作業(yè)人員存在禁忌作業(yè)的病癥

作業(yè)人員身體狀況良好

作業(yè)人員技能與證書與作業(yè)要求不符

作業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)并持有相關(guān)作業(yè)有效證書

作業(yè)人員不熟悉作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序

作業(yè)人員熟悉作業(yè)內(nèi)容并掌握作業(yè)程序

作業(yè)監(jiān)護(hù)人未確定

作業(yè)監(jiān)護(hù)人已確定并到位

高空作業(yè)未系安全帶

高空作業(yè)系安全帶

腳手架、作業(yè)平臺搭設(shè)不合格

腳手架、作業(yè)平臺搭設(shè)合格

未劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示

劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示

檢修設(shè)備、工器具不合格

檢維修用設(shè)備、工器具經(jīng)檢查合格，可安全使用

通風(fēng)照明不夠

作業(yè)場所具備有效的通風(fēng)照明

消防器材及必要的應(yīng)急器材未準(zhǔn)備到位

消防器材及必要的應(yīng)急器材已準(zhǔn)備到位

未辦理相關(guān)作業(yè)許可證

辦理以下安全作業(yè)票：□動(dòng)火

□進(jìn)入受限空間

□高處

□吊裝

□腳手架搭設(shè)與拆除

□臨時(shí)用電

□動(dòng)土

□斷路

□盲板抽堵

□射線探傷

其它：

未正確使用勞動(dòng)保護(hù)用品

□安全帽

□護(hù)目鏡

□防飛濺面罩

□防護(hù)鞋

□防酸堿服

□自背式空氣呼吸器

□焊工頭盔

□手套

□安全帶

□逃生器

□耳塞

□便攜式氣體檢測儀

其它：

其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：

施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。

作業(yè)人確認(rèn)簽字：

監(jiān)護(hù)人確認(rèn)簽字：

作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。

申請單位批準(zhǔn)人意見：

****年**月**日

完工驗(yàn)收時(shí)間：

****年**月**日

施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。