解讀《侵權責任法》之醫(yī)療損害責任

醫(yī)生戴鋼盔上班、患者帶著錄像機看病……近年來，原本在同一戰(zhàn)壕與疾病斗爭的醫(yī)患雙方越來越走向對立，醫(yī)療糾紛不斷。據(jù)最高人民法院統(tǒng)計，目前全國法院一年審理的醫(yī)療事故案件1萬余件，醫(yī)療損害賠償案件4萬余件；北京市的某個區(qū)級法院1999年只處理了9起醫(yī)療糾紛案件，2008年已經(jīng)上升到200件。醫(yī)療糾紛數(shù)量逐年上升，迫切需要從法律上合理界定醫(yī)療損害責任，《侵權責任法》第七章用11個條文，專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”，把醫(yī)患之間難解的復雜關系，置于法律條文的框架下，試圖重建醫(yī)患關系。

只要有過錯醫(yī)療機構就要承擔賠償責任

按照原來《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療爭議案件須經(jīng)醫(yī)療鑒定委員會鑒定，構成醫(yī)療事故才賠償。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。

《侵權責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。”《侵權責任法》對醫(yī)療損害責任新的規(guī)定，使我國民事賠償責任原則重新得到了統(tǒng)一，“醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系”不再成為醫(yī)療訴訟中法律考量的核心和重點。“醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系”也不再是醫(yī)方承擔責任的前提條件。由于醫(yī)療鑒定委員會與醫(yī)療機構、醫(yī)生之間有千絲萬縷的聯(lián)系，醫(yī)療事故鑒定常淪為“爺爺給孫子做鑒定”，患者很難相信其鑒定結論的真實性。可是，為了打官司，醫(yī)療事故鑒定是患者繞不過去的坎。新法使醫(yī)療事故鑒定不再成為醫(yī)療訴訟的要件?；颊呤艿綋p害，醫(yī)療機構只要有過錯，就要承擔賠償責任。這對于處于相對弱勢的患者來說，絕對是一個福音。

但專家表示,這并不表示“醫(yī)療事故鑒定將成為歷史”。專家指出《侵權責任法》實施之后，患方告醫(yī)方，患方作為原告需要首先舉證，大部分患方會采取司法鑒定的方式舉證，要求醫(yī)方配合鑒定;如果醫(yī)方對鑒定結論不滿意，也可以同時申請醫(yī)療事故技術鑒定，兩條腿走路。如果兩份證據(jù)相同的話，沒有異議，法院可以根據(jù)證據(jù)直接判案;如果兩份證據(jù)不同的話，法院會根據(jù)民事訴訟法的要求，要求兩份證據(jù)的提供者出庭質證，最終做出裁定。未來，醫(yī)療事故鑒定并不會被“封殺”，只是需要進一步完善程序、彌補漏洞。

未盡告知義務醫(yī)方承擔責任

《侵權責任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！薄搬t(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。

在以往的醫(yī)療損害賠償案中，醫(yī)方幾乎毫無例外的要申請由醫(yī)學同行組成的醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定。事實也證明，醫(yī)療事故鑒定是醫(yī)療機構最有利的擋箭牌。而經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定之后，法院往往就只認鑒定結論，判決結果也只以醫(yī)療事故鑒定結論為依據(jù)，醫(yī)療病歷不再具有證據(jù)價值。這實際上是把醫(yī)療損害賠償案的審判權拱手讓給了醫(yī)學會?！肚謾嘭熑畏ā逢P于手術治療、特殊檢查、特殊治療的風險說明、替代方案說明義務的規(guī)定，把證明這些義務的書面證據(jù)，包括知情同意書、告知書、其他經(jīng)患方簽字認可的病歷記載等，作為了證明醫(yī)務人員是否盡到“前款義務”的必要證據(jù)，故不再需要通過鑒定來認定。只要醫(yī)療機構拿不出經(jīng)過患方簽字的上述書面證據(jù)，就足以

認定醫(yī)療機構未盡到“前款義務”，造成患者損害的，醫(yī)療機構就應當承擔賠償責任。

專家解讀：目前臨床上要求醫(yī)生只需要告知有醫(yī)療風險，要求不嚴;現(xiàn)在增加了內(nèi)容，醫(yī)生還必須告知醫(yī)療替代方案，比如，患者家屬不同意剖宮產(chǎn)，并寫明“責任自負”，但醫(yī)生還要說明“不剖的風險、不剖的替代方案等”，同時告知多個替代方案及其風險，并取得患方簽字，這實行起來有很大的難度，還有待相關法律、診療規(guī)程進一步完善。

“誰主張誰舉證”

根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，對由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權訴訟實行“舉證責任倒置”，即由醫(yī)療機構承擔舉證責任，醫(yī)療機構只有證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與對患者的傷害沒有因果關系才能免責。

《侵權責任法》規(guī)定，由患者就醫(yī)療機構的過錯承擔舉證責任，如患者不能證明醫(yī)療機構有過錯或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔舉證不能的不利后果。

專家解讀：舉證責任倒置的確有助于保護患方，患方不具備醫(yī)療專業(yè)知識，在醫(yī)生面前對醫(yī)療爭議處于被動地位，如果由患方舉證證明醫(yī)方過錯，是十分困難的。但是，舉證責任倒置逼著醫(yī)生在醫(yī)療行為中為了保護自己，避免在醫(yī)患糾紛中輸官司，開大量檢查，為不輸?shù)艄偎径ば谋Ａ艉酶鞣N證據(jù)，為提高安全系數(shù)而不積極施治,把風險留給病人，帶來了諸多問題，最明顯的就是過度檢查。

醫(yī)院必須盡到相應的診療義務

《侵權責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。

專家解讀：“當時的醫(yī)療水平”并不僅僅指某個醫(yī)生個人的醫(yī)療水平或本院的醫(yī)療水平。如果某個醫(yī)生不能決斷就應及時請求會診；如果本院不能解決就應在對患者負責的前提下，積極的聯(lián)系其他力量或轉院治療。是否在診療活動中盡到與當時的醫(yī)療水平相應的治療義務，將是法院在案件審理中進行考量的重要內(nèi)容。未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構就應當承擔賠償責任。

拒絕提供、隱匿、偽造、篡改、銷毀病歷，推定院方過錯

《侵權責任法》第六十一條規(guī)定：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對一些種類的客觀病歷資料有按照規(guī)定填寫并妥善保管的義務；醫(yī)療機構有根據(jù)患者要求提供查閱、復制的義務。對于這些病歷資料，首先，醫(yī)療機構必須要有，不能隱匿；其次，醫(yī)療機構必須要按照規(guī)定填寫；再次，醫(yī)療機構必須妥善保管；最后，在患者提出要求的時候，醫(yī)療機構必須向患者提供查閱、復制。醫(yī)療機構不履行這些義務，就是過錯。有過錯、有損害，就應承擔賠償責任。這些客觀病歷包括：住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

《侵權責任法》第五十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，推定醫(yī)療機構有過錯”。

專家解讀：過去，一些醫(yī)療機構借自身掌控病歷資料的優(yōu)勢地位，往往采取隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料的方式來影響法院的判決。這種做法不僅加劇了醫(yī)患對立，也在一定程度上損害了法律的公平正義。今后，凡醫(yī)療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，人民法院就可以此來直接推定醫(yī)療機構有過錯，并判

決醫(yī)療機構承擔責任。

醫(yī)用產(chǎn)品出現(xiàn)質量問題院方賠償

《侵權責任法》第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償”。

專家解讀：患者在醫(yī)院輸血感染疾病;患者骨折后被植入鋼板，鋼板卻意外地斷折了……由于沒有相關規(guī)定，患者與醫(yī)院交涉，醫(yī)院常理直氣壯地說：醫(yī)院沒責任，你自己去找廠家。《侵權責任法》的規(guī)定，意味著醫(yī)院不能再以此理由搪塞，患者可以直接告醫(yī)院，也可以告廠家?！肚謾嘭熑畏ā返囊?guī)定，使醫(yī)用產(chǎn)品質量損害賠償與《合同法》及《產(chǎn)品質量法》的規(guī)定相統(tǒng)一，擴大了患者追償?shù)呢熑螌ο螅?guī)定了醫(yī)療機構對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷及輸入患者體內(nèi)血液的合格性負有先行賠償?shù)膿Ａx務，對患者行使權利提供了便利。

緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權

2007年，北京一家醫(yī)院曾發(fā)生因患者家屬拒絕在手術同意書上簽字而導致孕婦死亡的事件，引起了各界的關注和討論。在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經(jīng)過其親屬的簽字同意，醫(yī)院才能實施搶救？

《侵權責任法》第五十六條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”。這條規(guī)定賦予了醫(yī)療機構在緊急情況下的特殊行醫(yī)權，排除了醫(yī)療機構拒絕搶救的借口。同時，在緊急情況下及時搶救生命垂危的患者，也成了醫(yī)療機構不可推辭的法定義務。

專家解讀：醫(yī)方被賦予“緊急救治權”，也成了醫(yī)生將面對的又一棘手問題。如果在剖宮產(chǎn)的案例中，患者不同意剖宮產(chǎn)，醫(yī)生判斷病人已屬“生命垂危”，實施了緊急救治，結果經(jīng)過剖宮產(chǎn)手術后，產(chǎn)婦和孩子還是死亡了，該如何判定?因此，緊急救治權實踐起來還有待相關規(guī)定進一步健全。

拒絕小病大治

《侵權責任法》第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。

專家解讀：近年來，看病貴已成群眾意見普遍較大的問題，一些醫(yī)療機構以經(jīng)濟利益為目的，往往視患者為羔羊，對就診病人實施不必要的檢查，小病大治，開具大處方，形成天價醫(yī)療費用，看個感冒要幾千元，受點小傷就幾乎要做“全身檢查”，這樣的事情早已不是新聞,造成患者不必要的損害和損失。而醫(yī)院在賠償、手術等方面做出如上人性化規(guī)定也是有利于改善醫(yī)患關系的。《侵權責任法》的這項規(guī)定，擴大了對就診患者的保護力度和范圍，加強了對醫(yī)療機構的規(guī)范和約束，對于控制和降低人民群眾反映強烈的醫(yī)療費用過高的問題，具有十分重要的意義。

醫(yī)方有保護患者隱私權的義務

《侵權責任法》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。

專家解讀：疾病屬于個人隱私。患者的病情及健康資料，屬于個人隱私?；颊叩结t(yī)院看病，往往還可能要將除疾病以外的其他隱私暴露給醫(yī)生。原來在民法通則上有名譽權的說法，沒有隱私權的說法，但在司法實踐中對隱私權是確認的。患者醫(yī)療病志上記錄了患者的家庭住址、身份證號、配偶、疾病狀況等等，都是患者的私密信息，例如性病、非婚生子、肝病等隱私，都是不想被他人知道的，對于這一切，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員都對患者負有保密義務。如果醫(yī)生泄露信息造成患者損害，就要承擔責任。而在患者住院時可能遇到的醫(yī)療檢查被實習生觀摩等情況,也應首先征得病人同意。

7月1日《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）正式施行。該法共12章92條，對公民民事權益進行了全方面、多層次、立體化保護，涉及生命權、健康權、隱私權、婚姻自主權、繼承權等人身、財產(chǎn)權益的諸多方面，堪稱保護公民人身、財產(chǎn)權益的集大成者，法律施行后，人們有了一部維護自身合法利益的“行動指南”。如何使用好這部保護權益的行動“寶典”？本報將從本期“醫(yī)療損害責任”篇開始，一一為您解讀。