非婚生育子女情況聲明

子女姓名

李四

性別

男

出生日期

2012.11.21

父親姓名

李三

身份證號碼

現(xiàn)戶籍地

XX省XX市XX區(qū)

母親姓名

張三

身份證號碼

現(xiàn)戶籍地

XX省XX市XX區(qū)

非

婚

生

育

詳

細

情

況

當

事

人

聲

明

本人保證所提供的申請材料真實、有效，愿將親生子女

戶口隨

父親

辦理出生登記√□

隨遷入戶□

其他業(yè)務(wù)□：。

聲明人簽名并按指模：

李三、日期：

2014.3.25

備注

非婚生育詳細情況欄應(yīng)寫明：本人婚育史、現(xiàn)婚姻狀況、何時何地生育該子女、現(xiàn)生父母常住地或去向及其他特殊情況。