贛州市第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)

《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）》的通知

各科室：

我院于2008制訂了《贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》，有力促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，并取得了明顯的成效，但在規(guī)范診療、制度執(zhí)行等方面還有待進(jìn)一步加強(qiáng)?，F(xiàn)根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行修訂完善?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

二〇〇九年五月六日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量?改進(jìn)方案

贛州市第三人民醫(yī)院辦公室

2009年5月6日印發(fā)

附:

贛州市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

為全面實(shí)施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，根據(jù)《江西省醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、成立組織機(jī)構(gòu)

1．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組

組?長(zhǎng)：張曉云

副組長(zhǎng)：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東

成?員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉

下設(shè)辦公室，申任辦公室主任

2．成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組?長(zhǎng)：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

成?員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護(hù)士長(zhǎng)）2人（隨機(jī)抽?。?/p>

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按三級(jí)甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、MECT術(shù)前討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測(cè)技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《江西省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；

9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

以上各條均按各專項(xiàng)規(guī)定檢查。

（三）護(hù)理及防感管理

責(zé)任科室：護(hù)理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；

13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點(diǎn)部門的檢查。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，MECT治療病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、病房的監(jiān)護(hù)搶救室、重病人室、MECTI治療室等。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對(duì)科室進(jìn)行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每月10號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進(jìn)行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。以形成一種學(xué)習(xí)的氛圍，提高病例討論的質(zhì)量。

7．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎(jiǎng)罰

1．根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織有關(guān)人員對(duì)科室進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，報(bào)院長(zhǎng)。每季由護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量季查一次。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進(jìn)行評(píng)比，對(duì)前三名醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷得分小于95分的進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。

3．每月由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，召開質(zhì)量控制、醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。

5．有關(guān)獎(jiǎng)罰按《贛州市第三人民醫(yī)院干部職工獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《贛州市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》執(zhí)行。對(duì)年內(nèi)累計(jì)扣罰分15分以上，醫(yī)院將發(fā)提醒書，扣罰分30分以上，組織培訓(xùn)，培訓(xùn)期間享受待崗待遇，嚴(yán)重者將換崗、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至取消執(zhí)業(yè)資格。

6．本方案由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

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END

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