林蘭中西醫(yī)論治糖尿病組方思路

時間：2017-10-16　來源：中國中醫(yī)藥報　作者：倪青

林蘭教授為全國著名中醫(yī)糖尿病專家，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，首都國醫(yī)名師，第.四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，現(xiàn)為國家衛(wèi)生計生委臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)內(nèi)分泌科）、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。從醫(yī)60年、從教55年，德醫(yī)雙馨，碩果累累。她具有豐富的臨床經(jīng)驗，首創(chuàng)糖尿病三型辨證理論和益氣養(yǎng)陰、活血化瘀治則，研發(fā)上市治療糖尿病及其并發(fā)癥的中成藥4種，獲得發(fā)明專利4項。今將林教授治療糖尿病中藥組方思路介紹于下，供同道學(xué)習(xí)交流。

中醫(yī)理論中藥治療

三消論治

上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎。根據(jù)不同的病位和病機制定不同的治療原則，如清熱潤肺，清胃瀉火，養(yǎng)陰補腎，滋陰生津。上消用黃芩、天冬、麥冬、桑皮、地骨皮、太子參；中消用生地、生石膏、知母、石斛、玉竹、黃連、花粉；下消用山藥、山萸肉、枸杞子、黃精、黃柏、生熟地。

臟腑論治

從肺論治：肺燥陰虛者，治宜清熱潤肺，藥用南北沙參、天冬、麥冬、桑皮、地骨皮、太子參；邪熱襲肺者，治擬清解肺熱，藥用蟬蛻、蠶蛹、銀花、連翹、金蕎麥根等。

從脾論治：燥熱已去而津液未復(fù)者，宜滋養(yǎng)脾陰，藥用山藥、白扁豆、石斛、玉竹等；脾氣虛者，宜健脾益氣，藥用黃芪、太子參、西洋參、高麗參、茯苓等；痰濕內(nèi)蘊者，宜健脾燥濕化痰，藥用半夏、蒼術(shù)、苡米、厚樸、大腹皮、澤瀉等。

從胃論治：胃火熾盛者，治宜清泄胃火，養(yǎng)陰生津，藥用生石膏、知母、玉竹、黃連；大便干結(jié)者，宜瀉熱通便，藥用生大黃、元參、元明粉。

從肝論治：肝陰不足，肝陽偏亢者，治宜滋陰、養(yǎng)肝、柔肝，藥用枸杞子、女貞子、旱蓮草、白芍、山萸肉；肝氣郁結(jié)者，宜疏肝解郁，藥用柴胡、薄荷、郁金、元胡。

從腎論治：腎陰不足者，治宜滋補腎陰，藥用山藥、山萸肉、枸杞子、黃精、生熟地、龜板膠、鱉甲；腎陽虛虧者用鹿角膠、菟絲子、補骨脂、巴戟天、肉桂、肉蓯蓉等。

審因論治

根據(jù)氣血、陰虛、血虛、痰濁、瘀血等不同病因用藥。氣虛者，選用黃芪、人參、太子參、山藥、五味子等。陰虛者，選用麥冬、天冬、生地、元參、花粉等。血虛者，選用當(dāng)歸、白芍、阿膠、益母草等。痰濕者，選用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、苡米、澤瀉、赤小豆等。血瘀者，選用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍、姜黃、乳香、沒藥、川芎、雞血藤等；絡(luò)阻者，選用活血通絡(luò)的穿山甲、地龍、王不留行等。

現(xiàn)代化研究理論與中醫(yī)藥結(jié)合從胰腺與脾功能相關(guān)性論治

胰腺的生理功能相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“脾”。當(dāng)胰腺分泌的消化酶作用減弱或功能失常時，機體表現(xiàn)為“脾虛氣血生化之源不足”的倦怠乏力、形體消瘦等癥狀。由于胰的生理功類似“脾”,故補益脾氣可促進(jìn)機體對各種營養(yǎng)物質(zhì)的利用。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等中藥可促進(jìn)胰腺分泌胰島素；桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等能清熱養(yǎng)陰增液，有利于各種營養(yǎng)物質(zhì)的利用與代謝。

糖尿病胰島β細(xì)胞功能低下，胰島素絕對或相對不足，類似脾運化水谷精微的功能不足，宜以益氣健脾法為主的方藥治療，以增加胰島β細(xì)胞的數(shù)目，恢復(fù)胰島β細(xì)胞的功能。胰島素受體與受體后缺陷，一定量的胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)，多見于比較肥胖的“痰濕”體質(zhì)病人，表現(xiàn)為脾氣虛與痰濕內(nèi)停與胰島素抵抗頗相似，治療擬補氣化痰，方用六君子湯與二陳湯加減化裁，以增加周圍葡萄糖利用，增強胰島素敏感性。

從糖自穩(wěn)與激素、陰陽相關(guān)性論治

體內(nèi)降糖激素主要是胰島素，體內(nèi)升糖激素包括胰高血糖素、生長激素、腎上腺素與去甲腎上腺素等。二者類似中醫(yī)“陰陽”，正常情況下處于相對的動態(tài)平衡，血糖與機體能量代謝保持穩(wěn)定。在應(yīng)激情況下，升糖激素與降糖激素的功能發(fā)生紊亂，糖自穩(wěn)被打破，可發(fā)生高血糖或低血糖。

凡能使血糖升高的因素屬于陽，而使血糖降低的因素屬于陰，胰島素使血糖降低表現(xiàn)為一派氣虛、陽虛的征象；胰高血糖素類激素升高表現(xiàn)為糖，脂肪在體內(nèi)堆積，出現(xiàn)一派陽熱，火盛的征象，此火熱多為氣郁化火，或濕郁化火，血瘀化火。有情志因素者，宜用舒肝理氣，方如柴胡疏肝散；氣郁化火者，宜疏肝解郁清熱，方如丹梔逍遙散；痰濕內(nèi)蘊者，當(dāng)燥濕化痰，方如二術(shù)二陳湯；痰郁化熱者，宜清熱化痰，方如黃連溫膽湯、瓜蔞貝母半夏丸；血瘀者，宜活血化瘀，方如血府逐瘀湯；瘀血化熱者，宜化瘀清熱，方如涼血解毒湯；傷陰者，可兼以養(yǎng)陰，有熱者清熱。

從糖脂代謝紊亂與痰濕的關(guān)系論治

血糖堆積可導(dǎo)致“慢性糖中毒”；脂肪堆積可導(dǎo)致“脂中毒”。化痰祛濁解毒，活血涼血解毒，促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)的代謝與排泄，是一種重要的治療思路和方法。在常規(guī)治療糖尿病藥物中，可加入二花、連翹、丹皮、紫草、赤芍、生地、元參、黃連、地錦草、魚腥草、澤蘭、大黃、澤瀉、茵陳、車前子、大腹皮等。

從胰腺病理改變與熱盛、陰虛的相關(guān)性論治

1型糖尿病在早期或有上感癥狀者，表現(xiàn)為熱盛為主，重用在清熱。以清熱解毒，滋陰生津為主，消除胰島局部的炎癥，保護(hù)胰腺，常用藥有生石膏、知母、麥冬、生地、玄參、二花、連翹、蒲公英；中期以陰虛為主，重用養(yǎng)陰，佐以清熱，常用藥有太子參、麥冬、生地、玄參、玉竹、花粉、黃精等。兼熱盛者佐以清熱，兼血虛者養(yǎng)血；后期胰島素絕對不足，出現(xiàn)氣血兩虛或陰陽兩虛，應(yīng)益氣養(yǎng)陰，補養(yǎng)氣血，或陰陽雙補，以改善機體的虛弱癥狀和增加胰島素的分泌，常用藥有黃芪、黨參、當(dāng)歸、麥冬、山藥、五味子、黃精等。腎陽虛明顯者加鹿茸、鹿角膠、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等藥；腎陰虛明顯者用熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子、龜板膠等藥。2型糖尿病應(yīng)用能促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥有黃芪、黨參等；改善胰島微循環(huán)障礙，應(yīng)用活血化瘀的藥有當(dāng)歸、丹參、赤芍、三七、桃仁等；胰腺纖維化或淀粉樣變應(yīng)用軟堅散結(jié)的藥有貝母、丹皮、皂刺、生牡蠣、夏枯草等；改善對胰島素抵抗，提高周圍組織對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗的藥有半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黃連等健脾燥濕類藥。

根據(jù)實驗研究指導(dǎo)用藥

近30年來許多學(xué)者對單味藥及復(fù)方進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)實驗研究和臨床觀察，肯定了一大批具有降低血糖或抗高血糖作用的中藥。麥門冬具有顯著的降血糖作用，并能促進(jìn)胰島β細(xì)胞恢復(fù)，增加肝糖原。山茱萸、玉竹等有明顯的降低血糖作用。常用降糖單味藥有：①種子類：枸杞子、覆盆子、五味子、菟絲子、五倍子、生梔子、金櫻子、女貞子、荔枝核等。②全草類：桑皮、桑枝、桑椹子、桑葉等。③動物類：蠶蛹、僵蠶等。④清熱類：黃芩、黃連、地骨皮、丹皮等。⑤養(yǎng)陰類：生地、玄參、麥冬、天冬、山藥、花粉等。⑥補腎類：山萸肉、黃精、熟地等。⑦補氣養(yǎng)血類：芍藥、黃芪、茯苓、三七等。⑧其它：亞腰葫蘆、澤瀉、蕃石榴、苦瓜等。

根據(jù)胰腺分泌功能選擇調(diào)整胰腺功能，促進(jìn)胰島素分泌，降低胰高血糖素，加強周圍組織對胰島素的利用。常用的藥物有黃芪、太子參、知母、麥冬、生地等。甘油三脂高者，加入雞內(nèi)金、澤瀉、槐米、大黃等。微循環(huán)障礙者，可加入當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、水蛭、虻蟲、土元、益母草、澤蘭、三七、血竭等。（倪青

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院）

倡導(dǎo)益氣養(yǎng)陰為防治糖尿病的基本法則，據(jù)此研制了國家第一個防治糖尿病中藥新藥“降糖甲片”。提出益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是防治糖尿病血管病變的主要方法，先后研制了益氣養(yǎng)陰、活血活瘀的“降糖通脈寧”“糖心平”“糖微康”。通過對糖尿病腎、心、眼、腦、下肢血管和周圍神經(jīng)病變進(jìn)行的臨床和實驗研究，證實中藥藥能逆轉(zhuǎn)早期微血管病變，延緩各種血管并發(fā)證發(fā)生和發(fā)展。