血液透析者的腎性貧血

一什么叫腎性貧血

腎性貧血是指各種原因造成腎臟促成紅細(xì)胞生成素EPO產(chǎn)生不足或尿毒癥血中一些毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成和代謝而導(dǎo)致的貧血是血透者的常見并發(fā)癥。貧血的程度與腎功能減退的程度相關(guān)。

二腎性貧血的臨床表現(xiàn)

癥狀：組織缺氧和代償性心輸出量增加。

體征：皮膚黏膜蒼白，尤其是甲床，手掌，口腔黏膜。

三腎性貧血的評估

1在開始應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療貧血前，應(yīng)進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除其他原因所致貧血。

2.貧血診斷學(xué)指標(biāo)

（1）血常規(guī)：血紅蛋白濃度、平均紅細(xì)胞體積（MCV）和平均血紅蛋白濃度（MCH）。

（2）絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

（3）鐵的評價(jià):血清鐵蛋白濃度評價(jià)鐵儲(chǔ)存:血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)用于鐵的利用能力：低色素紅細(xì)胞百分率（HRC）式評估功能性鐵缺乏(FID)的最佳指標(biāo)。

（4）其他有關(guān)貧血原因的檢查不明確的消化的失血，血清B12和紅細(xì)胞葉酸濃度，血清全段甲狀旁腺素濃度，異常血細(xì)胞和血小板，溶血試驗(yàn)，血清白蛋白,部分病例進(jìn)行Hb電泳和骨髓檢查。

四治療目的提高長期存活率，減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥。提高患者的生活質(zhì)量，改善自我感覺，左心室肥大消退，改善認(rèn)識功能，糾正出血

五腎性貧血治療的靶目標(biāo)

1.貧血治療的最佳血紅蛋白目標(biāo)值：Hb水平應(yīng)達(dá)到11g/dl（血細(xì)胞壓積33%）。

2.鐵的目標(biāo)值：血清鐵蛋白>100ug/L，低色素紅細(xì)胞<10%,或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%。推薦的鐵的目標(biāo)值：血清鐵蛋白200-500ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度30-40%。

六、治療

1腎性貧血的EPO應(yīng)用

紅細(xì)胞生成刺激劑（EPO）治療指征

腎性貧血，慢性腎臟?。?-5期）伴貧血患者，慢性腎臟?。?期）血液透析或者腹膜透析患者在血色素為達(dá)標(biāo)的情況下應(yīng)用。

EPO劑量應(yīng)根據(jù)患者貧血程度而有所不同。皮下給予所需要的劑量較小，可以達(dá)到并維持目標(biāo)的血紅蛋白水平，是維持透析患者使用r-HuEPO在血漿中可獲得較高的EPO濃度，且持續(xù)時(shí)間較大，因此，皮下給藥應(yīng)該是維持性透析患者使用r-HuEPO最合適途徑。

2腎性貧血輔助治療

(1).充分均衡飲食。

(2)葉酸或B族維生素。

(3).還原型谷胱甘肽、維生素E、維生素C可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少RPO抵抗。

EPO治療效果不佳原因

(1).鐵缺乏：最常見原因是覺得性或功能性鐵缺乏

(2).透析不充分

(3).慢性炎癥、感染：常見原因

(4).慢性失血

(5).透析骨病、纖維性骨炎、骨髓纖維化

(6).鋁中毒

(7.)甲狀旁腺功能亢進(jìn)

(8).多發(fā)性骨髓瘤

(9).葉酸缺乏、VitB12缺乏

(10).營養(yǎng)不良

(11).溶血

(12).其他血液病、藥物ACEI

3貧血的鐵劑治療

（1）鐵評價(jià)項(xiàng)目見前。

（2）靜脈鐵劑

靜脈注射鐵劑可發(fā)生威脅生命的嚴(yán)重急性反應(yīng)，所以必須進(jìn)行過敏試驗(yàn)。蔗糖鐵時(shí)最安全的靜脈用鐵劑，其次葡萄糖酸亞鐵。

（1）靜脈鐵劑的適應(yīng)癥：①血清鐵蛋白<100

ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%：②血清鐵蛋白>100

ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，但是血紅蛋白<110/L，Hct<33%：③需要較大劑量EPO維持血紅蛋白在11~12g/L，Hct<33~36%。

4.補(bǔ)鐵計(jì)劃

口服補(bǔ)鐵

（1）合適證：達(dá)到鐵貯備目標(biāo)值、血紅蛋白目標(biāo)值的患者，不能使用靜脈補(bǔ)鐵的患者，剛開始使用EPO的患者也可試用口服鐵。

（2）劑量：成人>200mg元素鐵/d，兒童2~3mg/L。

（3）口服鐵劑常不能保持TSAT≥20%、血清鐵蛋白>100/L。

靜脈補(bǔ)鐵

所需總鐵量=體重（㎏）×【目標(biāo)血紅蛋白—實(shí)際血紅蛋白】×0.24+貯存鐵量（500mg）。上述劑量在失少8~10周完成。

首次使用蔗糖鐵（或右旋糖酐鐵）的使用方法

部分患者使用靜脈補(bǔ)鐵，尤其是右旋糖酐鐵偶會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至休克、心跳停博。因此，使用前應(yīng)向患者交代病情和可能出現(xiàn)的情況：必須嚴(yán)格按規(guī)范使用：做好過敏的搶救準(zhǔn)備。

1.準(zhǔn)備抗過敏藥物和補(bǔ)液液體：地塞米松、腎上腺素、苯海拉明、5%或10%葡萄糖100ml和500ml、生理鹽水100ml和500ml、10%葡萄糖酸鈣10ml。

2.試驗(yàn)劑量：蔗糖鐵（或右旋糖酐鐵）100㎎+5%葡萄糖溶液100ml，于透析2~3小時(shí)給予靜脈注射，滴速1ml/min，時(shí)間在15分鐘左右。

3試敏后，觀察15分鐘，患者無異常，繼續(xù)滴注余下部分蔗糖鐵（或右旋糖酐鐵），時(shí)間在30分鐘左右，觀察10分鐘。

4.靜脈滴注過程觀察：血壓、心率、呼吸、皮膚、神志、嘔吐，主觀感覺，如呼吸渾南、胸痛、惡心、頭痛、潮熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢：嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心跳停博。

5。首次使用以后右旋糖酐鐵的方法：蔗糖鐵（或右旋糖酐鐵）25~100mg+5%葡萄糖溶液100ml，透析結(jié)束前1小時(shí)靜脈滴注，時(shí)間必須在30分鐘以上。

七護(hù)理

減少患者慢性失血的機(jī)會(huì)，抗凝要充分，防止塞管。

健康指導(dǎo)，特別是飲食指導(dǎo)，減少不必要的抽血，指導(dǎo)患者配合治療。

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END

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