第一篇：血液透析室管理制度

血液透析室管理

一、血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

二、血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（一）清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；

（二）清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

三、血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

四、血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對固定。

五、醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

第1頁

六、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

七、血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

（一）透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

（三）透析液、透析用水每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml；

（四）定期進(jìn)行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

（五）透析用水的化學(xué)污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

八、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

九、血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。

十、血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

第2頁

十一、血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

十二、血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。

十三、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

十四、血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。

第3頁

第二篇：血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?/a>

血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

1、血液透析室應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置干、濕庫房。

2、庫房應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，濕庫房應(yīng)通風(fēng)良好，安置空調(diào)，保持較低的室溫。

3、透析器、管路、穿刺針等耗材以及布類、文件存放于干庫房，物品應(yīng)分類存放；透析液或透析干粉儲存于濕庫房。

4、庫房的管理由血液透析室護(hù)士長負(fù)責(zé)。

5、庫房的負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格各類物品的入、出庫，對透析器、管路、穿刺針等耗材的入出、出庫應(yīng)有詳細(xì)的記錄。

6、定期檢查各類物品的庫存量，對庫存量不足的物品要及時申領(lǐng)，保證透析室的臨床使用。

7、工作人員進(jìn)入庫房要衣帽整潔、帶口罩，非庫房管理人員不得進(jìn)入庫房。

8、保持庫房整潔，室內(nèi)空氣紫外線消毒，每月做空氣培養(yǎng)一次。

第三篇：血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?/a>

血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

1、庫房通風(fēng)良好，安置空調(diào)，保持較低的室溫。

2、庫房由專人管理。

3、血液透析室應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置儲藏消耗品、布類、文件的干庫房，物品應(yīng)分類存放。

4、血液透析室應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置儲存透析液和生理鹽水的濕庫房。

5、庫房應(yīng)防火，防油，防水，防震，防盜。

第四篇：血液透析室質(zhì)量管理制度

血液透析室質(zhì)量管理制度

(一)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入透析間須穿隔離服、戴口罩帽子、換室內(nèi)鞋。外來人員進(jìn)入透析中心應(yīng)換鞋，經(jīng)允許后方可進(jìn)入透析間。(二)(三)(四)認(rèn)真執(zhí)行血液透析操作規(guī)程。

患者透析期間醫(yī)護(hù)人員不得離開透析間。

透析過程中嚴(yán)密觀察病情變化，每小時測血壓、脈搏、出水量，并詳細(xì)記錄，如病情變化隨時測量，并通知醫(yī)生。(五)(六)(七)定期檢查搶救車及藥品柜，過期物品及時更換。透析結(jié)束后擦拭機(jī)器，整理病床。

患者接受透析前要進(jìn)行肝功、肝炎系列、HIV及梅毒檢查，長期血液透析的患者要定期復(fù)查肝炎系列。(八)傳染性疾病的患者要專區(qū)、專機(jī)透析，使用一次性透析器、管路及穿刺針。(九)(十)所有的透析患者都使用一次性透析器、管路及穿刺針。每日紫外線循環(huán)風(fēng)機(jī)消毒，定期做空氣培養(yǎng)，并做好記錄。

(十一)每周大掃除一次，檢查消毒隔離。

第五篇：血液透析室管理制度

血透透析室管理制度

第一節(jié)血透室消毒隔離制度 第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理制度

第三節(jié)

醫(yī)院感染控制監(jiān)測管理制度 第四節(jié)

血透設(shè)備保養(yǎng)維修清洗消毒管理制度 第五節(jié) 血液凈化患者登記及病案管理制度 第六節(jié) 患者健康教育制度 第七節(jié)

血透室交接班制度 第八節(jié)工作人員健康檢查制度 第九節(jié)工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度 第十節(jié)陪客管理制度

第十一節(jié)搶救物品管理制度

第十二節(jié)血透室工作人員自身防護(hù)制度 第十三節(jié)血透室安全管理差錯事故防范制度 第十四節(jié)水處理間制度 第十五節(jié)透析液配置室制度 第十六節(jié)庫房管理制度

第十七節(jié)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒器材的管理制度 第十八節(jié)

不良事件報(bào)告處置制度 第十九節(jié)血透室醫(yī)院感染管理及防控制度 第二十節(jié)消毒隔離查對制度 第二十一節(jié)血透患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查制度

第二十二節(jié)

HCV、HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度,HCV、HBV陽性病人登記制度

第二十三節(jié)家訪談話制度 第二十四節(jié)透析患者接診制度 第二十五節(jié)

血透突發(fā)事件技術(shù)培訓(xùn)

第一節(jié) 血透室消毒隔離制度

1．血液透析室嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。2．進(jìn)入血透室必須嚴(yán)格遵守透析室各項(xiàng)規(guī)定，按規(guī)定通道出入并更換鞋子、帽子，進(jìn)污染區(qū)必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區(qū)應(yīng)脫去衣帽鞋并消毒雙手。3．接待參觀要限制人數(shù)，并事先取得聯(lián)系，嚴(yán)禁非本室人員擅自入內(nèi)。

4．工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項(xiàng)操作規(guī)程和管理要求，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。

5．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應(yīng)做好預(yù)消毒，再送洗衣房清洗。

6．認(rèn)真做好各環(huán)節(jié)的消毒工作和消毒效果質(zhì)量檢測。（1）透析水的檢測與管理：按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，透析水每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，定時測定內(nèi)毒素。每日清潔機(jī)房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細(xì)菌監(jiān)測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）血透析機(jī)的消毒與管理：每日透析結(jié)束，透析機(jī)必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機(jī)每月維修，定期請公司保養(yǎng)。（3）透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）透析器管路和穿刺針等血透醫(yī)用物品做到一次性使用。

第二節(jié)

護(hù)理質(zhì)量管理制度 1.護(hù)理部每月對血透室護(hù)理質(zhì)量檢查。2.護(hù)士長根據(jù)每月檢查重點(diǎn)監(jiān)控科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量。3.科室質(zhì)控小組每月根據(jù)檢查內(nèi)容進(jìn)行督查。

4.每季度召開護(hù)理質(zhì)量講評，護(hù)理安全會議，每月對當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題進(jìn)行分析整改。

5．每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，定期對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”和專業(yè)技能培訓(xùn)，每月召開公休座談會1次。

第三節(jié)

醫(yī)院感染控制監(jiān)測管理制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、工作人員手的采樣，細(xì)菌總數(shù)的檢測，并做好登記。

3.分管護(hù)士監(jiān)督工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護(hù)士長督促檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。5.新入院者、第一次透析者、外院轉(zhuǎn)入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。

6.根據(jù)HCV,HBV陽性制度分機(jī)分區(qū)透析。

第四節(jié)

血透設(shè)備保養(yǎng)維修清洗消毒管理制度

1.每次血透結(jié)束，根據(jù)機(jī)型及廠家要求進(jìn)行消毒（費(fèi)森和貝朗機(jī)器用長沙康民檸檬酸消毒液或亭C液，日機(jī)裝用過氧乙酸或次氯酸鈉消毒），每周日熱沖洗熱消毒一次。

2.每班擦拭血透機(jī)外部，有血跡用2000mg/L有效氯隨時擦拭干凈。

3.每臺血透機(jī)每周由工程師輪番保養(yǎng)一次，有異常隨時維修。4.水處理系統(tǒng)每天正沖、反沖半小時，每月由工程師和廠家用0.2-0.3%過氧乙酸消毒一次。水處理系統(tǒng)每天由工程師監(jiān)測總氯和余氯。確保透析用水水質(zhì)達(dá)標(biāo)。

5.每個月底的星期二由工程師對水處理反滲水采樣，監(jiān)測內(nèi)毒素。

第五節(jié)

血液凈化患者登記及病案管理制度 1.認(rèn)真填寫透析記錄與病程記錄，做到準(zhǔn)確無涂改。2.患者各種檢查化驗(yàn)單按規(guī)定分類黏貼在病歷卡上。3.住院透析病程記錄與住院病史共同保管，門診透析記錄與門診病卡同時保管。

4.透析記錄單分別裝入病案袋存血透室保管。5.所有資料由護(hù)士長打箱保管至少5年。

6.凡在本血透室進(jìn)行門診血透治療的患者，均應(yīng)建立門診病歷卡及血液透析病歷，每次血透后由患者自行保管，每次透析治療時帶來，由醫(yī)生作記錄，并作透析小結(jié)，住院患者血透后，在住院病歷中作血透記錄。

7．門診透析病歷由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)撰寫，其中（1）血液透析記錄（2）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查記錄以及治療方案。8．血液透析記錄單按日期順序夾入血透病歷中，血透記錄單首次病由血透室醫(yī)師填寫，血透中記錄由護(hù)士填寫，治療結(jié)束時簽名。

9．所有資料由血透醫(yī)師整理和保管。

10．門診病歷由病員自行保管血透記錄單，每年按填寫序號裝訂成冊存放本室資料框內(nèi)。

第六節(jié)

患者健康教育制度 1.心理護(hù)理

讓患者了解疾病的概況，先向患者解釋充分透析的必要性及長期性，需遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律透析，不能隨意更換透析次數(shù)及透析時間。囑患者加強(qiáng)適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如慢跑，適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動。遵醫(yī)囑按時服藥，不擅自停藥或減藥。2.飲食護(hù)理

蛋白質(zhì)：透析患者攝入蛋白質(zhì)量應(yīng)保證1-1.2g/kg/d，其中一半應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白：含必須氨基酸如牛奶，雞蛋，家禽，牛奶應(yīng)保證200ml/d，雞蛋1-2只/d，限制蛋黃1只/d，少食海鮮，動物內(nèi)臟。

納：透析患者尿量500ml以上者鈉攝入3-4g/d，無尿者鈉攝入1-2g/d，透析期間體重的增加最好保持在1kg/d , 兩次透析體重增加控制在2.5kg以內(nèi)，即不超過體重的4%。

鉀：尿量大于500ml/d 對鉀的限制較少，無尿的患者必須嚴(yán)格控制鉀鹽的攝入1-2g/d。忌食：榨菜、紅棗、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含鉀高的食品，當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、煩躁、口角麻等現(xiàn)象應(yīng)警惕高血鉀的出現(xiàn)。

控制入液量：每天總進(jìn)液量（包括藥物和固體食物中的水分）應(yīng)等于尿量加500ml，水?dāng)z入限制在1L/d。3.通路的保護(hù)

(1)臨時通路：①頸內(nèi)靜脈插管避免洗頭、洗澡、頭頸劇烈轉(zhuǎn)動。②股靜脈插管下肢不易做90°彎曲，少走動，保持會陰部清潔，避免尿液浸濕敷料。

(2)內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備：①保護(hù)血管，作內(nèi)瘺側(cè)手臂（非優(yōu)勢手）不得穿刺，抽血。②保護(hù)皮膚，防止破損并保持清潔。(3)內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后抬高患肢。②每日檢查內(nèi)瘺是否通暢，至少觸摸震顫4-5次/天，如有異常及時就診。③拆線后即可行內(nèi)瘺鍛煉：如用健康球.止血帶，每日鍛煉3-4次，每次10min。④術(shù)后衣衫要寬松，棉毛衫.羊毛衫可裝拉鏈。⑤術(shù)肢不得測血壓.靜脈穿刺.不能提重物.不易壓迫.不易戴手表.首飾等。⑥每次血液透析前清潔皮膚。⑦穿刺后4-6h可下水。⑧如有血管瘤，注意用彈力綁帶保護(hù)，避免碰撞。⑨透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)壓迫止血30min, 包扎不宜過緊。

第七節(jié)

血透室交接班制度

1．血透室醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。

2．交清血透患者數(shù)及血液凈化的方式。3．交清新患者第一次做血透的插管情況，內(nèi)瘺第一次的穿刺情況。

4．機(jī)器故障要交班。

5．血透過程中患者發(fā)生的病理、心理的特殊情況及緊急處理情況要交接清楚。

6．當(dāng)日應(yīng)做血透患者而由于種種情況暫停血透的要交班。7．交班前認(rèn)真巡視血透患者情況及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、治療記錄情況。8．交班者應(yīng)完成本班職責(zé)并做好記錄。9．交班者必須清點(diǎn)財(cái)產(chǎn)并做好記錄。第八節(jié)工作人員健康檢查制度 1.每兩年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

2.每年一次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查，對陰性人員進(jìn)行乙肝疫苗免疫注射。

3.調(diào)入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關(guān)抗原、抗體檢測，患有慢性肝炎及遷延性肝炎者不調(diào)入血透室工作。

4.懷孕期、哺乳期應(yīng)暫調(diào)離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調(diào)回。

第九節(jié)工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1.從事血液透析工作的護(hù)士必須具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資格

2.首次從事血液透析工作的護(hù)士必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個月的崗位培訓(xùn)。3.血透室每月進(jìn)行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗(yàn)、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

第十節(jié)陪客管理制度

1.陪伴及探視人員應(yīng)遵守血透室制度，保持血透室整潔安，靜不喧嘩、不吸煙、不隨地吐痰。2.學(xué)齡前兒童不得進(jìn)入病室。

3.危重病院的家屬持病危通知單可探視，如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加以勸阻。

4.陪伴和探視人員應(yīng)聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，愛護(hù)公物，節(jié)約水電，損壞公物應(yīng)原價賠償。

5.陪伴人員未經(jīng)允許不得請?jiān)和忉t(yī)師會診和私自給病人用藥。

第十一節(jié)搶救物品管理制度

1.護(hù)士長負(fù)責(zé)對各類物品，器材進(jìn)行領(lǐng)取、管理、報(bào)損。2.護(hù)士應(yīng)掌握各類搶救物品的性能，各種儀器的使用，器械應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，定期檢查，保修，搶救物品呈備用狀態(tài)。3.病室搶救車做到每班清點(diǎn)，專人管理及領(lǐng)用，做到五定：定時核對、定人保管、定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定期消毒。防止物品缺失、錯放或過期變質(zhì)。護(hù)士長每周清點(diǎn)檢查一次并簽名。4.各類搶救物品嚴(yán)格定點(diǎn)放置，標(biāo)識清洗、醒目。5.做到每班清點(diǎn)，查對并登記、帳物相符。

第十二節(jié)血透室工作人員自身防護(hù)制度 1.調(diào)入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關(guān)抗原、抗體檢測，患有慢性 肝炎及遷延性肝炎者不調(diào)入血透室工作。

2.每半年進(jìn)行一次肝功能及肝炎相關(guān)抗原、抗體檢測，對陰性人員進(jìn)行乙肝疫苗免疫注射。每二年參加醫(yī)院組織的體格檢查。3.懷孕期、哺乳期應(yīng)暫調(diào)離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調(diào)回。

4.上崗前必須更換工作衣、褲、鞋，進(jìn)入血透室時穿隔離衣，戴工作帽。

5.為患者穿刺和進(jìn)行特殊治療時應(yīng)戴口罩、手套。

6.清洗復(fù)用透析器、血路管道時，應(yīng)穿戴好隔離衣、塑料圍裙、袖套、手套、防護(hù)面具等，加強(qiáng)自我保護(hù)。

7.一旦意外受到血液污染，應(yīng)用清水充分洗滌干凈，再用消毒液消毒污染部位，有條件的應(yīng)洗浴，更換清潔工作服。8.不得在半污染區(qū)、污染區(qū)吸煙、進(jìn)食、會客等

第十三節(jié)血透室安全管理差錯事故防范制度

1．各班上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路及透析器，嚴(yán)防破損，并做好三查七對。

2．上機(jī)后各班護(hù)士嚴(yán)格觀察透析患者病情，每小時測量血壓，如有情況及時處理。

3．當(dāng)患者出現(xiàn)熱源反應(yīng)應(yīng)及時通知醫(yī)生并做好處理工作。4．患者在透析期間發(fā)生管路漏血需及時更換管路給予處理。5．透析期間密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如發(fā)現(xiàn)異常報(bào)警及時與工程師聯(lián)系。

6．護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各崗位職責(zé)及規(guī)章制度，如有差錯事故應(yīng)及時上報(bào)，不得隱瞞，違者重罰。

第十四節(jié)水處理間制度

1．根據(jù)廠家說明做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。

2．水處理系統(tǒng)的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜根據(jù)廠家要求及水質(zhì)情況進(jìn)行更換。

3．每月或根據(jù)廠家要求對水處理系統(tǒng)及管路進(jìn)行消毒，有記錄。4．每半年對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對，有記錄。5．每臺水處理機(jī)建立獨(dú)立的工作檔案，每天記錄運(yùn)行狀態(tài)。6．每月一次透析用水細(xì)菌學(xué)檢測記錄。7．每月一次透析用水內(nèi)毒素檢測記錄。

8．每年有CMA認(rèn)證的CDC實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行透析用水的化學(xué)污染物測定。

9．每天一次軟水硬度及游離氯檢測記錄 第十五節(jié)透析液配置室制度

1．購買的濃縮液和干粉，應(yīng)具有相關(guān)證件。

2．透析液應(yīng)由濃縮液加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。3．透析液配置環(huán)境應(yīng)在透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨(dú)立區(qū)域，周圍無污染源，每班對環(huán)境清潔消毒一次。4．濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，每日用透析用水清洗一次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒一次。有記錄。

5．每周至少更換一次濃縮液配制桶濾芯。

6．每周至少更換或消毒一次容器。消毒后備用容器應(yīng)干燥保存。7．透析液成分及濃度測定每月一次，檢查記錄。

8．濃縮B液配制應(yīng)在配制后24小時內(nèi)使用，B桶外注明配置時間。當(dāng)天未用完的B液應(yīng)廢棄。

9．每月一次透析液細(xì)菌學(xué)檢測，并記錄（透析液入口）10.每月一次透析液內(nèi)毒素檢測記錄（透析液入口）第十六節(jié)庫房管理制度

1．為了合理使用血透室有效地方，壓縮庫房，提高周轉(zhuǎn)率，以零庫存的理念管理庫房。

2．掌握每月消耗情況，易損耗材保持一定的庫存量，以保證臨床工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3．為防止物品庫存過多按照日計(jì)劃明確數(shù)量填寫訂購單。4．每次認(rèn)真檢查清點(diǎn)供應(yīng)商的貨物，發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)品疑問及時與供應(yīng)商聯(lián)系及時處理。

5．每月定期檢查清點(diǎn)庫房物品，做到庫容整潔擺放整齊，數(shù)量清材質(zhì)清，按有效期順序定位排列。

6．嚴(yán)格物資領(lǐng)用制度，物資出入要有一定手續(xù)，建立臺帳。做到合理使用杜絕浪費(fèi)。第十七節(jié)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒器材的管理制度1．專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號等。

2．物品存放陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。3．使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染科、及設(shè)備采購部門。

4．發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報(bào)告相關(guān)部門。

5．一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行處理，禁止重復(fù)使用。第十八節(jié)

不良事件報(bào)告處置制度

1.護(hù)理不良事件是指因護(hù)理活動中而非疾病本身造成的損害。從重視患者安全、護(hù)士安全的角度出發(fā)，積極倡導(dǎo)、鼓勵護(hù)理人員主動報(bào)告不良事件（包括差錯、糾紛、意外）。

2.當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》記錄事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭上報(bào)告相關(guān)上級部門。3.護(hù)理部接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。

4.科內(nèi)對發(fā)生的不良事件應(yīng)召開專題會議，積極組織分析討論，以吸取教訓(xùn)，并制定防范措施。

5.為鼓勵護(hù)理人員主動上報(bào)，對于沒有引起傷害或糾紛的差錯，可免除當(dāng)事人的處罰；如果引起糾紛或訴訟，需要賠償或賠禮，當(dāng)事者需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，按護(hù)理部或院部獎懲條例處罰。

6.若隱瞞不報(bào)者，將與管理目標(biāo)及護(hù)理獎懲考核掛鉤。第十九節(jié)

血透室醫(yī)院感染管理及防控制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、工作人員手的采樣，細(xì)菌總數(shù)的檢測，并做好登記。

3.分管護(hù)士監(jiān)督工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護(hù)士長督促檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。5．血液透析室嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。6．進(jìn)入血透室必須嚴(yán)格遵守透析室各項(xiàng)規(guī)定，按規(guī)定通道出入并更換鞋子、帽子，進(jìn)污染區(qū)必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區(qū)應(yīng)脫去衣帽鞋并消毒雙手。7．接待參觀要限制人數(shù)，并事先取得聯(lián)系，嚴(yán)禁非本室人員擅自入內(nèi)。

8．工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項(xiàng)操作規(guī)程和管理要求，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。9．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應(yīng)做好預(yù)消毒，再送洗衣房清洗。

10．認(rèn)真做好各環(huán)節(jié)的消毒工作和消毒效果質(zhì)量檢測。（1）透析水的檢測與管理：按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，透析水每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，定時測定內(nèi)毒素。每日清潔機(jī)房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細(xì)菌監(jiān)測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）血透析機(jī)的消毒與管理：每日透析結(jié)束，透析機(jī)必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機(jī)每月維修，定期請公司保養(yǎng)。

（3）透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）透析管路和穿刺針做到一次性使用。第二十節(jié)消毒隔離查對制度

1.每日對各種物品消毒，外勤班檢查登記。2.每周對各種消毒物品檢查。

3.平時隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

第二十一節(jié)血透患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查制度 1.每月檢查一次，血常規(guī)、腎功能。2.每1-3個月檢查一次，血糖、血脂。3.每3個月檢查一次：血清鐵<200ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%，維持Hb110-120g/L，調(diào)整促紅素用量。

4.每3個月檢查一次：PTH并對患者整體情況進(jìn)行評估。第二十二節(jié)

HCV、HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度,HCV、HBV陽性病人登記制度

1.新入院者、第一次透析者、外院轉(zhuǎn)入者必查HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒。

2.HBV抗原陽性須檢查HBV-DNA，肝功能指標(biāo)。3.HCV抗原陽性須檢查HCV-RNA，肝功能指標(biāo) 4.保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

5.每半年復(fù)查HCV、HBV患者免疫標(biāo)志物，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

6.建立患者檔案，對HBV、HCV患者的病歷及相關(guān)文件作明確標(biāo)記。

7.配備電腦進(jìn)行網(wǎng)上登記。

8.根據(jù)HCV、HBV陽性制度分機(jī)分區(qū)透析。第二十三節(jié)家訪談話制度

1.告知血透過程中和治療期間存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能造成的嚴(yán)重后果。

2.簽定血透治療、復(fù)用知識同意書。3.做好健康宣教。

第二十四節(jié)透析患者接診制度 1．對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前由主治或主任醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估有無透析指征，血管通路情況，制定透析處方等。

2．核對患者信息，登記有效身份證件，建立患者檔案，并及時按照上海質(zhì)控要求上網(wǎng)實(shí)名登記

3．告知患者血透透析可能帶來的血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。

4．對患者進(jìn)行透析知識宣教，增加其對透析的了解，同時介紹透析時環(huán)境及注意事項(xiàng)。

5．安排好患者透析時間及透析次數(shù)并及時告知患者。6．開始透析前檢測乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查記錄。

第二十五節(jié)

血透突發(fā)事件技術(shù)培訓(xùn)

技術(shù)培訓(xùn)包括： 1.周圍環(huán)境的熟悉 2.疏散通道的熟悉； 3.應(yīng)急疏散程序

4.消防器材的使用，燃燒的分類，滅火的注意事項(xiàng)（可聯(lián)系消防隊(duì)開講座）； 5.報(bào)警電話的撥打； 6.電源控制器的位置及切斷方法； 7.排煙霧設(shè)備的啟動

緊急情況下所需要的支持文件可能包括：應(yīng)急電話通訊錄；建筑物與現(xiàn)場和風(fēng)險(xiǎn)情況地圖；資源清單等。

應(yīng)該制定應(yīng)急疏散程序并明確線路，關(guān)鍵工作的終止或運(yùn)行程序，醫(yī)護(hù)人員及患者疏散后的工作程序，救援與醫(yī)療責(zé)任，緊急情況報(bào)告程序，核心人員與部門等。

所有醫(yī)院工作人員、病人及陪護(hù)人員都應(yīng)接受培訓(xùn)：包括定期組織員工討論會或評審會、技術(shù)培訓(xùn)、應(yīng)急響應(yīng)設(shè)備的使用、疏散演習(xí)、全面演習(xí)等。根據(jù)培訓(xùn)對象不同，可以選擇不同的培訓(xùn)方式和內(nèi)容。