第一篇：關(guān)于有限公司2.26事故監(jiān)管責(zé)任問(wèn)題調(diào)查報(bào)告

關(guān)于**有限公司 “2·26”機(jī)械傷害事故監(jiān)管責(zé)任問(wèn)題的 調(diào) 查 報(bào) 告

2017年2月26日下午3時(shí)許，**有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，死亡1人。事故發(fā)生后，**縣人民政府依據(jù)相關(guān)規(guī)定，成立了事故聯(lián)合調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組于2017年2月26日至3月26日對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。根據(jù)縣領(lǐng)導(dǎo)的安排，派駐紀(jì)檢組對(duì)該事故的監(jiān)管責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、相關(guān)單位安全管理情況

1、企業(yè)安全管理情況

經(jīng)查閱企業(yè)相關(guān)資料和調(diào)查相關(guān)人員，**有限公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和部分安全操作規(guī)程。公司明確了董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理、法定代表人潘**為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。公司總經(jīng)理助理陳**主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作。公司未按要求組織對(duì)**等設(shè)備安裝工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未采取技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。潘**、陳**未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司新租廠房綠泥配料機(jī)等設(shè)施設(shè)備的安裝工作存在以包代管現(xiàn)象。潘**作為公司主要負(fù)責(zé)人，未組織制定設(shè)備安裝安全操作規(guī)程，事發(fā)前未到新租廠房去檢查設(shè)備安裝工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。公司總經(jīng)理助理陳**未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

2、安全生產(chǎn)監(jiān)督單位管理情況

**有限公司屬**高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園內(nèi)企業(yè)，**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站是該公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理單位。**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站應(yīng)履行的安全生產(chǎn)職責(zé)主要有宣傳貫徹國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及安全生產(chǎn)方針政策；組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)情況的檢查，了解、掌握轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)情況；發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為或事故隱患，予以糾正或者責(zé)令限期整改和實(shí)施部分安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)；報(bào)告、統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)傷亡事故的情況，配合調(diào)查處理生產(chǎn)安全事故等。從2016年3月到2017年2月26日發(fā)生事故前，**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站執(zhí)法人員喻**、張**曾到該公司檢查過(guò)3次，其中2次下達(dá)了執(zhí)法文書(shū)。一次是2016年3月29日，喻**、張**在檢查中發(fā)現(xiàn)該公司存在未建立單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等8個(gè)問(wèn)題和隱患，當(dāng)即下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書(shū)，要求該公司于2016年5月20日前完成整改。2016年6月3日，喻**、張**就上述整改指令對(duì)該公司進(jìn)行了復(fù)查，下達(dá)了復(fù)查意見(jiàn)書(shū)，該公司按要求完成了整改。2016年8月3日，喻**、張**在檢查中發(fā)現(xiàn)該公司存在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)崗位安全警示標(biāo)志、職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)示缺失、未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況等4個(gè)問(wèn)題和隱患，同樣下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書(shū)，要求該公司于2016年10月7日前完成整改。2016年11月4日，喻**、張**對(duì)該公司進(jìn)行了復(fù)查，復(fù)查時(shí)該公司已按要求完成了整改，下達(dá)了復(fù)查意見(jiàn)書(shū)。安監(jiān)站執(zhí)法人員進(jìn)行安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查時(shí)，該公司新租廠房尚未進(jìn)行設(shè)備安裝等工作，執(zhí)法人員也未涉及事發(fā)車(chē)間存在的隱患和問(wèn)題。**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站按照相關(guān)規(guī)定要求制定了2017年安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃執(zhí)法，并經(jīng)縣安監(jiān)局批復(fù)同意。按執(zhí)法計(jì)劃，安監(jiān)站應(yīng)于2017年3月份對(duì)**有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查。

二、事故原因分析

（一）直接原因

(1)忽視安全，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)位置。**安全意識(shí)淡薄，未將處于斜坡導(dǎo)軌上部的金屬運(yùn)料斗固定牢靠即冒險(xiǎn)進(jìn)入進(jìn)料地坑底部作業(yè)。

(2)工件緊固不牢，無(wú)防護(hù)。用于固定（牽引金屬運(yùn)料斗）鋼絲繩端部的金屬扣件應(yīng)為2個(gè)，因遺失1 個(gè)未及時(shí)補(bǔ)充，僅安裝1個(gè)扣件牽引運(yùn)料斗，鋼絲繩端部易于滑脫；進(jìn)料地坑內(nèi)未預(yù)先放置支撐物，致使金屬運(yùn)料斗落下時(shí)直接砸擊人體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因：

1、**有限公司未按要求組織對(duì)**等設(shè)備設(shè)施安裝人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致其安全意識(shí)淡薄。

2、**有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除新租廠房設(shè)備安裝過(guò)程中存在的事故隱患。

3、**有限公司主要負(fù)責(zé)人潘家和未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定設(shè)備安裝相關(guān)安全操作規(guī)程，未認(rèn)真檢查督促本單位安全生產(chǎn)工作、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4、**有限公司新租廠房設(shè)備安裝存在以包代管現(xiàn)象，公司安全生產(chǎn)管理人員未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對(duì)新租廠房的設(shè)備安裝現(xiàn)場(chǎng)檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和依法處置存在的安全問(wèn)題。

三、處理建議

1、相關(guān)企業(yè)和人員，建議按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法處理。

2、**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站及執(zhí)法人員。根據(jù)調(diào)查，**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站執(zhí)法人員事故發(fā)生前對(duì)**有限公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，依法下達(dá)檢查文書(shū)，要求公司限期整改相關(guān)問(wèn)題和隱患，并進(jìn)行了復(fù)查。安監(jiān)站執(zhí)法人員在安全執(zhí)法檢查中雖然未涉及事發(fā)車(chē)間存在的隱患和問(wèn)題，但考慮這些檢查執(zhí)法行為進(jìn)行時(shí)該公司新租廠房尚未進(jìn)行設(shè)備安裝等工作，加上高新區(qū)執(zhí)法監(jiān)管對(duì)象多、任務(wù)重，難于面面俱到，調(diào)查組認(rèn)為**高新區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站執(zhí)法人員較認(rèn)真的履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，建議免于追究相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。

二0一七年三月十七日

第二篇：xx有限公司事故調(diào)查報(bào)告

xx有限公司事故調(diào)查報(bào)告(格式)

月…….公司機(jī)……….經(jīng)搶救…….。事故發(fā)生后，……..趕赴現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行事故調(diào)查，并協(xié)助企業(yè)進(jìn)行善后處理等工作，目前事故調(diào)查工作基本結(jié)束，現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一、事故發(fā)生單位概況

200年月日………

二、事故發(fā)生事故經(jīng)過(guò)和事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

這是一起因……….而造成的…..責(zé)任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故間接原因

1、………

2、……….五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)

1、……….建議公司對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理和經(jīng)濟(jì)制裁。

2、……….對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

3、……….對(duì)其給予必要的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（公司蓋章）年月日

第三篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報(bào)告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2012年2月28日9時(shí)4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4459萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國(guó)家安全監(jiān)管總局駱琳局長(zhǎng),國(guó)家安全監(jiān)管總局孫華山副局長(zhǎng)，省委張慶黎書(shū)記，省政府張慶偉省長(zhǎng)，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書(shū)記，省政府張杰輝副省長(zhǎng)，省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對(duì)事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長(zhǎng)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院看望慰問(wèn)受傷人員，并對(duì)事故應(yīng)急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書(shū)記，省政府張杰輝副省長(zhǎng)，省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)，石家莊市政府姜德果市長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織成立現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮部，協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。國(guó)家煤監(jiān)局彭建勛副局長(zhǎng)、國(guó)家安全監(jiān)管總局王浩水司長(zhǎng)、國(guó)家應(yīng)急救援指揮中心李萬(wàn)春副主任赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長(zhǎng)任組長(zhǎng)的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)任組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。事故調(diào)查組由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和石家莊市人民政府有關(guān)人員組成，邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查。在國(guó)家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下，事故調(diào)查組嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國(guó)家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業(yè)基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)克爾公司）成立于2005年2月，注冊(cè)資本5258萬(wàn)元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長(zhǎng)611米，南北長(zhǎng)178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施。現(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號(hào)），總投資2.17億元。該項(xiàng)目列入2009和2010河北省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。項(xiàng)目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車(chē)間（硝酸胍）、二車(chē)間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施，由河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設(shè)計(jì)乙級(jí)資質(zhì)，證書(shū)編號(hào)：A213001034）設(shè)計(jì)，河北華飛科技咨詢(xún)有限責(zé)任公司（具有第一類(lèi)石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級(jí)安全評(píng)價(jià)資質(zhì)，資質(zhì)編號(hào)：APJ-（國(guó)）-0394-2006）進(jìn)行竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過(guò)設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。2010年9月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。

公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來(lái)，公司經(jīng)營(yíng)狀況良好，2011年實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售收入2.6億元，利潤(rùn)1.07億元，上繳稅金815萬(wàn)元。

（二）一車(chē)間生產(chǎn)工藝流程。

克爾公司發(fā)生爆炸的地點(diǎn)為一車(chē)間。一車(chē)間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計(jì)能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)單，是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。反應(yīng)分兩步進(jìn)行，反應(yīng)方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應(yīng)為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

一車(chē)間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號(hào)。事發(fā)當(dāng)日，1至5號(hào)反應(yīng)釜投用，6至8號(hào)反應(yīng)釜停用。

2月28日8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，一車(chē)間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長(zhǎng)14.70米,南北長(zhǎng)13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺(tái)反應(yīng)釜中，兩臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。一車(chē)間西側(cè)的二車(chē)間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤(pán)損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車(chē)間北側(cè)墻體受損；整個(gè)廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。

（二）搶險(xiǎn)救援過(guò)程。

事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)政府緊急成立了現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。調(diào)動(dòng)安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護(hù)、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動(dòng)用各種特種機(jī)械及救援車(chē)輛200余臺(tái)次，歷經(jīng)80多小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運(yùn)危險(xiǎn)爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專(zhuān)家，全程參與事故現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。公安部門(mén)組織警力搜集事故現(xiàn)場(chǎng)周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進(jìn)行DNA比對(duì)，并采集20份現(xiàn)場(chǎng)土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作全部結(jié)束。

現(xiàn)場(chǎng)搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品處置方案》，對(duì)該公司尚存的34種共計(jì)710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險(xiǎn)化學(xué)品以及二車(chē)間和十車(chē)間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進(jìn)行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫(kù)房?jī)?nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品全部運(yùn)出廠區(qū)；二車(chē)間和十車(chē)間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險(xiǎn)化學(xué)品就地封存。

至此，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作圓滿(mǎn)結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發(fā)生后，公安部門(mén)組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)人員在事故前進(jìn)入廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周?chē)罕娗闆r，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專(zhuān)業(yè)技能，一車(chē)間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車(chē)間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車(chē)間出現(xiàn)2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。

2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門(mén)人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車(chē)間班組未配備專(zhuān)職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無(wú)法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車(chē)間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車(chē)間管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)低。公司車(chē)間主任和重要崗位員工全部來(lái)自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程；針對(duì)突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車(chē)間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車(chē)間操作人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。

4．企業(yè)隱患排查走過(guò)場(chǎng)。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對(duì)技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。

5．相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長(zhǎng)了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門(mén)以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

6．政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對(duì)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)重點(diǎn)化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門(mén)和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車(chē)間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對(duì)公司的混亂狀況疏于管理，未 認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項(xiàng)目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門(mén)提出變更申請(qǐng)，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對(duì)一車(chē)間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計(jì)規(guī)定安全極限的行為不予及時(shí)糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理》第38條第3項(xiàng)和《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計(jì)12萬(wàn)元，撤銷(xiāo)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書(shū)，終身不得擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

3．許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴(kuò)大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。對(duì)野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5．李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在總經(jīng)理?xiàng)钣碌氖谝庀?，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對(duì)外隱瞞真相；對(duì)公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對(duì)隨意改動(dòng)工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6．許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

7．黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對(duì)導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局?；聘笨崎L(zhǎng)，主管危化企業(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長(zhǎng)。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車(chē)間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L(zhǎng)，負(fù)責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車(chē)間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

11．薛國(guó)寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管危化科工作的副局長(zhǎng)，對(duì)克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問(wèn)題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長(zhǎng)。對(duì)趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長(zhǎng)，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊(duì)、四隊(duì)工作。對(duì)稽查四隊(duì)發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實(shí)不到位負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對(duì)克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長(zhǎng)（正科級(jí)）。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對(duì)克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

17．田立強(qiáng)，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)、副書(shū)記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書(shū)記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長(zhǎng)期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問(wèn)題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長(zhǎng)，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對(duì)克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問(wèn)題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。

19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時(shí)間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到要求；操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí) 低，隱患排查不徹底。對(duì)“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第3項(xiàng)、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬(wàn)元罰款、依法吊銷(xiāo)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對(duì)克爾公司建設(shè)項(xiàng)目一期工程的設(shè)計(jì)單位河北渤海設(shè)計(jì)有限公司和竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)單位河北華飛科技咨詢(xún)有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治。針對(duì)全省2009年以來(lái)首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。組織專(zhuān)家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動(dòng)化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實(shí)的滿(mǎn)足性。特別是對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對(duì)未經(jīng)許可擅自改變?cè)稀a(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實(shí)，有效防范同類(lèi)事故的發(fā)生。

（二）提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻。政府和相關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第41號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）規(guī)定從嚴(yán)控制危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準(zhǔn)入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)，未進(jìn)園區(qū)的，發(fā)改部門(mén)不予審批、核準(zhǔn)或備案，規(guī)劃部門(mén)不予出具規(guī)劃許可意見(jiàn)；把爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，涉及危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的，大型高度危險(xiǎn)裝置未裝設(shè)緊急停車(chē)系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開(kāi)展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計(jì)診斷，對(duì)現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過(guò)正規(guī)設(shè)計(jì)的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動(dòng)化控制、公用工程等進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強(qiáng)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、安全評(píng)價(jià)等項(xiàng)目相關(guān)單位的管理，嚴(yán)格審查項(xiàng)目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)內(nèi)容，提高項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對(duì)不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。

（三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機(jī)構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的管理人員，在車(chē)間設(shè)置專(zhuān)兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門(mén)、各級(jí)管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對(duì)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁超能力生產(chǎn)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場(chǎng)所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時(shí)運(yùn)走。六是加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)和檢驗(yàn)檢測(cè)，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。七是嚴(yán)禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對(duì)確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴(yán)格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。

（四）全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門(mén)檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專(zhuān)以上的專(zhuān)業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺(jué)排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強(qiáng)安全事件的管理，深入分析涉險(xiǎn)事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對(duì)性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級(jí)政府要建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機(jī)制，支持、督促負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門(mén)依法履行職責(zé)，全面落實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的危險(xiǎn)特性和專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專(zhuān)以上化工專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的人員，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)實(shí)行定期監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問(wèn)題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調(diào)查組

2012年7月23日

第四篇：北京鑫大禹工程有限公司事故調(diào)查報(bào)告

股份公司下屬子公司中標(biāo)，較大事故調(diào)查報(bào)告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2017年6月30日7時(shí)30分左右，在順義區(qū)高麗營(yíng)鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業(yè)人員進(jìn)行井下抹灰破管作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市公安局、市水務(wù)局、市人力社保局、市總工會(huì)和順義區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組邀請(qǐng)市監(jiān)察委同步參與調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和應(yīng)急搶險(xiǎn)救援情況，委托技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)事發(fā)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了取樣分析和鑒定，聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)原因論證，查明了事故發(fā)生的直接和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911101***M，公司類(lèi)型為其他有限責(zé)任公司，承包，甲級(jí)鑿井，建筑材料檢測(cè)。具有水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)達(dá)標(biāo)企業(yè)稱(chēng)號(hào)。企業(yè)資質(zhì)：河湖治理工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，水利水電機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，水利水電工程施工總承包貳級(jí)，地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，市政公用工程施工總承包叁級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，建筑工程施工總承包叁級(jí)。

2.勞務(wù)分包單位：北京華祥興鵬勞務(wù)分包有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911101***0，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍為勞務(wù)分包、專(zhuān)業(yè)承包，租賃機(jī)械設(shè)備，保潔服務(wù)，接受委托提供勞務(wù)服務(wù)（排隊(duì)服務(wù)、對(duì)外勞務(wù)合作除外）。企業(yè)資質(zhì)：木工作業(yè)分包貳級(jí)，鋼筋作業(yè)分包貳級(jí)。

3.監(jiān)理單位：北京中水利源工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為***05G，公司類(lèi)型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為工程技術(shù)咨詢(xún)，工程造價(jià)咨詢(xún)，工程勘察設(shè)計(jì)，技術(shù)服務(wù)，專(zhuān)業(yè)承包，經(jīng)濟(jì)信息咨詢(xún)，工程監(jiān)理。企業(yè)資質(zhì)為：水利工程施工監(jiān)理甲級(jí)，水土保持工程施工監(jiān)理丙級(jí)，水利工程建設(shè)環(huán)境保護(hù)監(jiān)理。

（二）工程項(xiàng)目基本情況

事發(fā)工程為順義區(qū)高麗營(yíng)鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“十三支工程”），該工程由順義區(qū)發(fā)計(jì)、勘察單位的招標(biāo)人為順義區(qū)水務(wù)局，工程施工單位招標(biāo)人為順義區(qū)高麗營(yíng)鎮(zhèn)人民政府，施工合同價(jià)格為38980022.06元。工程建設(shè)規(guī)模及主要內(nèi)容為：綜合治理排污口3個(gè)，布置污水檢查井115座，路面恢復(fù)1995平方米，頂管5500余米等。設(shè)計(jì)線路為：以金馬工業(yè)區(qū)臨時(shí)污水處理站為起點(diǎn)，新建污水管道沿?fù)碥娐废蚰?、再沿機(jī)場(chǎng)北線北側(cè)綠化帶邊界向西介入十三支渠北側(cè)的污水管道預(yù)留接口，其中約2000米管線在高麗營(yíng)鎮(zhèn)境內(nèi)，其余約4000米管線在后沙峪鎮(zhèn)境內(nèi)。事故發(fā)生地點(diǎn)位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村。

工程中標(biāo)的總承包單位為鑫大禹公司，投標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理為王東海，項(xiàng)目副經(jīng)理為馬春雨，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人為陶榮亮，項(xiàng)目安全員為馬龍。監(jiān)理單位為中水利源公司，總監(jiān)和監(jiān)理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標(biāo)后，經(jīng)經(jīng)理辦公會(huì)決定，該工程由張志軍項(xiàng)目部負(fù)責(zé)建設(shè)，實(shí)際項(xiàng)目經(jīng)理為張志軍，項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理為王超，項(xiàng)目安全員為孫建波。投標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理王東海、項(xiàng)目副經(jīng)理馬春雨、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人陶榮亮、安全員馬龍四人未實(shí)際參與該項(xiàng)目的管理工作。

（三）事發(fā)污水井井室結(jié)構(gòu)情況

事發(fā)污水井為十三支工程55號(hào)井，位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長(zhǎng)方形井室（長(zhǎng)1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設(shè)置在外徑約1.1米污水水泥管下

4.8米（井室結(jié)構(gòu)見(jiàn)下圖）。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年6月30日，華祥興鵬公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人牛海陸安排現(xiàn)場(chǎng)帶班人員牛三所帶領(lǐng)馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長(zhǎng)標(biāo)四人到55號(hào)井和56號(hào)井進(jìn)行抹灰破管作業(yè)。早上6時(shí)30分左右，5名工人到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，將55號(hào)井和56號(hào)井井蓋打開(kāi)通風(fēng)。7時(shí)30分左右，馬兆選首先下井準(zhǔn)備進(jìn)行抹灰作業(yè)，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長(zhǎng)標(biāo)3人先后下井施救，均暈倒在井下?，F(xiàn)場(chǎng)帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應(yīng)急搶險(xiǎn)救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人牛海陸。牛海陸撥打119、120報(bào)警，牛三所撥打110報(bào)警，牛海陸同人。7時(shí)50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項(xiàng)目部相關(guān)負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。7時(shí)58分，公安消防部門(mén)接到報(bào)警，8時(shí)21分左右，消防部門(mén)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，8時(shí)34分至8時(shí)57分，公安消防部門(mén)將馬仕杭、馬仕枝、劉長(zhǎng)標(biāo)、馬兆選4人先后救出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)4人已均無(wú)生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第109號(hào)））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見(jiàn)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第110號(hào)））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見(jiàn)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第111號(hào)））。

4.劉長(zhǎng)標(biāo)，男，48歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見(jiàn)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)（編號(hào)：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第112號(hào)））。

三、事故原因及性質(zhì) 料，對(duì)事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢(xún)問(wèn)，委托北京市理化分析測(cè)試中心對(duì)事發(fā)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了取樣分析和鑒定，聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)原因論證，認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。

（一）直接原因

事發(fā)污水井井下缺氧，施工負(fù)責(zé)人違章指揮，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

經(jīng)檢測(cè)，事發(fā)污水井屬于嚴(yán)重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為3.3%）。經(jīng)專(zhuān)家組討論認(rèn)定，四名作業(yè)人員因井內(nèi)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致急性缺氧窒息死亡。同時(shí)，北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結(jié)果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長(zhǎng)標(biāo)符合缺氧性窒息死亡。

經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)、未配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀等作業(yè)防護(hù)設(shè)備、未配備呼吸防護(hù)用品等個(gè)體防護(hù)用品、未進(jìn)行有限空間氣體檢測(cè)、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下下井作業(yè)，致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在未制定應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護(hù)措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)要求。華祥興鵬公司作為勞務(wù)單位，未為作業(yè)人員配備有限空單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；未督促作業(yè)人員按照“先檢測(cè)后作業(yè)”的原則，對(duì)地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測(cè)；未按照項(xiàng)目部《較大危險(xiǎn)因素生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開(kāi)展有限空間作業(yè)；未落實(shí)《有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制》，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)資格；未落實(shí)《有限空間應(yīng)急預(yù)案》，未針對(duì)有限空間作業(yè)開(kāi)展應(yīng)急演練。

此外，事故調(diào)查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個(gè)合同簽訂（合同總額約2000萬(wàn)元），承攬的工程合同總額超過(guò)其注冊(cè)資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項(xiàng)目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部未制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按有限空間要求作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的有限空間作業(yè)安全隱患進(jìn)行整改，未督促勞務(wù)單位按照項(xiàng)目部《較大危險(xiǎn)因素生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》要求進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；項(xiàng)目部安全管理人員未按照項(xiàng)目部《安全技術(shù)交底制度》要求對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，偽造安全交底記錄；對(duì)勞務(wù)單位作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，考試流于形式。查不到位，未及時(shí)消除十三支工程項(xiàng)目部無(wú)有限空間專(zhuān)項(xiàng)方案、無(wú)檢查井砌筑專(zhuān)項(xiàng)方案施工、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期未在崗履職，所有施工方案、技術(shù)交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項(xiàng)目部同時(shí)管理多個(gè)工程項(xiàng)目，項(xiàng)目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設(shè)工程量不相匹配。

此外，事故調(diào)查組還查出鑫大禹公司在平谷區(qū)風(fēng)沙源小流域綜合治理工程等項(xiàng)目中存在出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為及挪用員工資格證書(shū)投標(biāo)的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監(jiān)理職責(zé)。

中水利源公司作為監(jiān)理單位，項(xiàng)目部從未召開(kāi)過(guò)監(jiān)理例會(huì)；十三支工程項(xiàng)目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則無(wú)有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；未對(duì)有限空間作業(yè)實(shí)施旁站監(jiān)理；未檢查落實(shí)作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)后，未下達(dá)書(shū)面監(jiān)理指令并督促整改；未針對(duì)總包單位備案項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期未到崗履職的問(wèn)題下達(dá)監(jiān)理指令。

4.建設(shè)單位未落實(shí)對(duì)監(jiān)理單位及開(kāi)工手續(xù)備案的相關(guān)管理職責(zé)。

順義區(qū)水務(wù)局作為十三支工程的行業(yè)主管部門(mén)和監(jiān)理單位的招標(biāo)部門(mén)，對(duì)工程監(jiān)督管理及監(jiān)理單位監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除監(jiān)理單位未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定實(shí)施監(jiān)理的問(wèn)題。

高麗營(yíng)鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設(shè)單位，對(duì)水利工程規(guī)定》、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，將工程開(kāi)工相關(guān)手續(xù)報(bào)區(qū)水務(wù)行政主管部門(mén)備案管理。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因違反有限空間作業(yè)相關(guān)要求，違章指揮、違章作業(yè)、違規(guī)施救，工程項(xiàng)目管理混亂、有關(guān)各方未正確履職引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見(jiàn)：

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現(xiàn)場(chǎng)帶班人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理。在未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)、未配備作業(yè)防護(hù)設(shè)備、未配備個(gè)體防護(hù)用品、未進(jìn)行有限空間氣體檢測(cè)、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下安排作業(yè)人員下井作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；事故發(fā)生后，未及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在無(wú)應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護(hù)措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下下井施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。其行為違反了《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第3部分：防護(hù)設(shè)備設(shè)施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)全面管理工作。未督促作業(yè)人員按照“先檢測(cè)后作業(yè)”的原則對(duì)地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測(cè)，未安排有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪啃淌仑?zé)任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。未對(duì)十三支工程作業(yè)實(shí)施有效管理，未及時(shí)消除現(xiàn)場(chǎng)施工人員違反有限空間相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未組織對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；未針對(duì)有限空間作業(yè)組織應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第18條第2項(xiàng)、第3項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部執(zhí)行經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面管理工作。未組織制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案、有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案，未將檢查井施工納入有限交底、安全培訓(xùn)教育不到位等情況監(jiān)督檢查不力；未及時(shí)消除現(xiàn)場(chǎng)施工人員違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪啃淌仑?zé)任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》施工的事故隱患；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行有限空間作業(yè)審批，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第6項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪啃淌仑?zé)任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部安全員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行事故隱患整改，未督促勞務(wù)單位按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，安全交底記錄造假；未按規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第2項(xiàng)、第5項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。

7.石新兵，中水利源公司項(xiàng)目總監(jiān)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理全面實(shí)施細(xì)則；從未組織召開(kāi)過(guò)項(xiàng)目監(jiān)理例會(huì)，未對(duì)項(xiàng)目實(shí)施有效監(jiān)理；未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。

8.蔡和林，中水利源公司監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)工程監(jiān)理工作。發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定作業(yè)的事故隱患后，未下達(dá)停止施工指令、未書(shū)面告知施工單位督促整改；未現(xiàn)場(chǎng)審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員

1.田國(guó)，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司經(jīng)營(yíng)工作。對(duì)十三支工程存在的備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期未在崗履職的情況未實(shí)施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過(guò)處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)管理工作。對(duì)十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對(duì)工作未落實(shí)到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促整改落實(shí)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過(guò)處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術(shù)管理工作。對(duì)十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對(duì)項(xiàng)目部未制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案開(kāi)展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過(guò)處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經(jīng)營(yíng)管理部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)投標(biāo)、合同、成本管理工作。對(duì)十三支工程存在的備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期未在崗履職的情況未實(shí)施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。姚海洋，鑫大禹公司安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)部工作。對(duì)十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的項(xiàng)目部安全工作人員配備不足、安全生產(chǎn)管理工作未落實(shí)到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促項(xiàng)目部整改落實(shí)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長(zhǎng)，對(duì)項(xiàng)目部未制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案開(kāi)展施工情況失管，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區(qū)水務(wù)局重點(diǎn)工程項(xiàng)目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點(diǎn)工程項(xiàng)目辦公室工作。作為十三支工程監(jiān)理單位的發(fā)包方，未對(duì)監(jiān)理單位未定期召開(kāi)監(jiān)理例會(huì)、監(jiān)理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)未實(shí)施有效監(jiān)督等行為開(kāi)展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問(wèn)責(zé)辦法》第8條第2項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問(wèn)責(zé)辦8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

8.任永東，中共黨員，順義區(qū)水利工程質(zhì)量監(jiān)督站主任。作為水利工程質(zhì)量及安全生產(chǎn)監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)人，對(duì)監(jiān)理工作檢查不嚴(yán)，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問(wèn)責(zé)辦法》第8條第2項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問(wèn)責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

9.周立文，中共黨員，高麗營(yíng)鎮(zhèn)政府農(nóng)業(yè)科副主任，2005年初至今在重點(diǎn)辦工作，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)域內(nèi)水利工程工作，未按照相關(guān)規(guī)定要求將工程開(kāi)工相關(guān)手續(xù)報(bào)區(qū)水務(wù)行政主管部門(mén)備案，其行為違反了《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第9條、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第9條、《北京市行政問(wèn)責(zé)辦法》第8條第10項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問(wèn)責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經(jīng)理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)十三支工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時(shí)消除十三支工程項(xiàng)目部未制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理、項(xiàng)目經(jīng)理不到崗履職、安全技術(shù)交底缺失、專(zhuān)職工作人員配備不足、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；允許備案項(xiàng)目經(jīng)理不實(shí)際到崗履職、允許一個(gè)其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第91條第2款、第3款、第92條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其上一收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經(jīng)理。對(duì)順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）施工監(jiān)理工作督促、檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實(shí)施細(xì)則無(wú)有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容、未召開(kāi)監(jiān)理例會(huì)、未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92 條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其上一收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務(wù)分包單位，未為作業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)備及個(gè)體防護(hù)用品；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未履行有限空間作業(yè)審批程序違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)和盲目施救；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并告知作業(yè)人員違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)的危害；未配備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員；未針對(duì)有限空間作業(yè)開(kāi)展應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全39條要求，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其65萬(wàn)元罰款的行政處罰。依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第2條第1項(xiàng)的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對(duì)象管理，管理期為1年。同時(shí)，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項(xiàng)目總承包單位，未制定檢查井專(zhuān)項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)安全方案；未督促勞務(wù)單位進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底；對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)管理不到位；未安排工程備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人到崗履職；未配備足額項(xiàng)目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第46條第1款、第94條第6項(xiàng)，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其64萬(wàn)元罰款的行政處罰。依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第2條第1項(xiàng)的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對(duì)象管理，管理期為1年。依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。依據(jù)《北京市水務(wù)局關(guān)于開(kāi)展水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)評(píng)審工作的通知》（京水務(wù)安2014〕19號(hào)）的規(guī)定，由市水務(wù)行政主管部門(mén)撤銷(xiāo)其水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)達(dá)標(biāo)等級(jí)。

5.中水利源公司作為項(xiàng)目監(jiān)理單位，對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位，未對(duì)下列一系列監(jiān)理安全隱患實(shí)施有效管理：項(xiàng)目部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則無(wú)有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；項(xiàng)目部從未召開(kāi)過(guò)監(jiān)理例會(huì)；未檢查落實(shí)作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；項(xiàng)目監(jiān)理人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工人員違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)的違法行為未予以書(shū)面制止、未下達(dá)書(shū)面監(jiān)理指令并督促整改；未對(duì)總包單位備案項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期未到崗履職的行為下達(dá)監(jiān)理指令。其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設(shè)工程安全監(jiān)理規(guī)程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予其60萬(wàn)元罰款的行政處罰。同時(shí)，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)暫扣其安全生產(chǎn)許可證60日。

（四）建議由相關(guān)部門(mén)另案處理的情形

1.針對(duì)華祥興鵬公司涉嫌超越其資質(zhì)等級(jí)許可的業(yè)務(wù)范圍、承攬超過(guò)其注冊(cè)資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)另行立案調(diào)查處理。

2.針對(duì)鑫大禹公司涉嫌出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)另行立案調(diào)查處理。

3.針對(duì)鑫大禹公司挪用公司員工資格證書(shū)投標(biāo)、中標(biāo)后法行為，由市水務(wù)行政主管部門(mén)另行立案調(diào)查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)部門(mén)和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應(yīng)加強(qiáng)公司內(nèi)部工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管控，杜絕出借資質(zhì)和非法掛靠現(xiàn)象。加大安全投入，為工程項(xiàng)目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數(shù)量與建設(shè)工程量相匹配；堅(jiān)決杜絕挪用員工資質(zhì)證書(shū)投標(biāo)、備案項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不到崗履職等違規(guī)行為。加大所屬工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查力度和檢查頻次，完善工程項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)施工方案及專(zhuān)項(xiàng)安全方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)安全隱患；加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，督促項(xiàng)目部對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展安全技術(shù)交底并如實(shí)記錄，督促項(xiàng)目部對(duì)勞務(wù)單位作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握相關(guān)操作規(guī)程和安全操作技能；加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)分包單位的管理，督促勞務(wù)分包單位按照相關(guān)管理制度和操作規(guī)程進(jìn)行施工。

2.中水利源公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理部的監(jiān)督檢查，督促項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)施有效監(jiān)理；加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則的監(jiān)督檢查，完善各項(xiàng)安全監(jiān)理內(nèi)容；督促項(xiàng)目監(jiān)理部檢查落實(shí)特種作業(yè)人員持證情況；督促項(xiàng)目監(jiān)理部對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)安全隱患及時(shí)下達(dá)書(shū)面監(jiān)理指令并督促整改。

3.順義區(qū)水務(wù)局應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)水務(wù)工程監(jiān)理單位的監(jiān)鎮(zhèn)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)發(fā)包水務(wù)工程的管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定要求履行工程開(kāi)工備案手續(xù)。

4.北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理，督促所屬企業(yè)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)、切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求所屬企業(yè)針對(duì)有限空間作業(yè)開(kāi)展全面、深入的隱患排查治理，堅(jiān)決杜絕掛靠、出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為。

市政府“6·30”事故調(diào)查組

2017年11月23日

第五篇：事故調(diào)查報(bào)告

鎮(zhèn)運(yùn)字〔2018〕105號(hào) 簽發(fā)人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調(diào)查報(bào)告

一、基本情況

（一）事故車(chē)輛駕駛?cè)饲闆r

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村X(qián)X自然村X(qián)號(hào)，身份證號(hào)：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車(chē)，持“A1A2”機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村X(qián)X自然村X(qián)號(hào)，身份證號(hào)：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車(chē)，持“C4”機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車(chē)輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車(chē)，保險(xiǎn)公司：中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)有限公司，投保強(qiáng)制險(xiǎn)、第三者商業(yè)險(xiǎn)50萬(wàn)，車(chē)輛登記所有人：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司，實(shí)際所有人：XXX，檢驗(yàn)有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車(chē)，未投保保險(xiǎn)，車(chē)輛登記所有人：李浩東，實(shí)際所有人：XXX，車(chē)輛檢驗(yàn)有效期止20XX年X月XX日，機(jī)動(dòng)車(chē)狀態(tài)：逾期未檢驗(yàn)。核載180KG，實(shí)載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號(hào)，占地面積XXX畝，注冊(cè)資金XXX萬(wàn)。公司的前身是國(guó)營(yíng)鎮(zhèn)原縣汽車(chē)運(yùn)輸公司，20XX年改制為民營(yíng)XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運(yùn)輸集團(tuán)，更名為XXXXX運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來(lái)的68位股東變?yōu)槿?，企業(yè)轉(zhuǎn)入民營(yíng)化。

公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營(yíng)業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經(jīng)營(yíng)范圍：省際班車(chē)客運(yùn)、市際班車(chē)客運(yùn)、縣際班車(chē)客運(yùn)、縣內(nèi)班車(chē)客運(yùn)、省際包車(chē)客運(yùn)、市際包車(chē)客運(yùn)、出租客運(yùn)、普通貨物運(yùn)輸、二類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修。經(jīng)營(yíng)期限至2XXX年X月X日。

現(xiàn)有營(yíng)運(yùn)客車(chē)XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟(jì)糾紛停運(yùn)1輛，實(shí)投入營(yíng)運(yùn)XX輛。

（五）檢驗(yàn)鑒定情況

1、尸體檢驗(yàn)情況

XX公安局尸表檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)：證明XXX死因?yàn)楹粑h(huán)衰竭；

2、車(chē)輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定；

XX民政司法鑒定書(shū)：甘MXXXXX大型普通客車(chē)轉(zhuǎn)向、制動(dòng)正常，肇事時(shí)車(chē)輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況； XXX司法鑒定書(shū)：證實(shí)XXX肇事前未飲酒。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

20XX年X月XX日XX時(shí)XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號(hào)“嘉陵”牌普通二輪摩托車(chē)（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對(duì)向XXX駕駛的甘MXXXXX號(hào)“宇通”牌大型普通客車(chē)會(huì)車(chē)時(shí)相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經(jīng)鎮(zhèn)原縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效于20XX年XX月XX日6時(shí)20分死亡，兩車(chē)受損的道路交通事故。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，甘MXXXXX車(chē)輛駕駛員XXX及時(shí)撥打120急救電話，及時(shí)將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治，并進(jìn)行報(bào)警。同時(shí)將事故上報(bào)公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時(shí)許趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，聯(lián)系保險(xiǎn)公司進(jìn)行定損。并及時(shí)調(diào)配車(chē)輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，事故現(xiàn)場(chǎng)得到有效控制。

事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開(kāi)展有序，對(duì)該路段車(chē)流做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過(guò)程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）交警部門(mén)出具的事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)論

依據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對(duì)發(fā)生交通事故所起的作用以及過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任?！敝?guī)定，認(rèn)定XXX承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，XXX承擔(dān)本期事故的次要責(zé)任。

（二）直接原因 根據(jù)當(dāng)事人詢(xún)問(wèn)材料及證人證言。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，證實(shí)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及車(chē)輛來(lái)源及狀態(tài)。分析結(jié)果如下：XXX準(zhǔn)駕車(chē)型不符，甘MXXXXX號(hào)車(chē)未投保保險(xiǎn)且逾期未檢驗(yàn)，駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重?fù)p害后果，XXX駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果

（一）介于XXX駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機(jī)關(guān)未對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行追究。

（二）XXX縣道路運(yùn)輸管理局按照《XXX市道路運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)懲戒措施》第一條規(guī)定處理如下：

1、對(duì)事故企業(yè)XXXXX公司停辦企業(yè)車(chē)輛新增、重新許可等業(yè)務(wù)2個(gè)月；

2、事故車(chē)輛甘M-XXXXX號(hào)大型客車(chē)停班15天，停業(yè)期間公司組織當(dāng)班駕駛員進(jìn)行安全教育學(xué)習(xí)，并上報(bào)學(xué)習(xí)結(jié)果；

3、事故車(chē)輛當(dāng)班駕駛員XXX從業(yè)資格證扣5分； 4、201X 年質(zhì)量信譽(yù)考核行車(chē)事故項(xiàng)作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實(shí)情況 通過(guò)本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對(duì)事故的針對(duì)，預(yù)見(jiàn)性不夠，安全意識(shí)淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開(kāi)安委會(huì)，對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)公司安委會(huì)要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)從業(yè)人員，組織駕駛員XXX認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。同時(shí)積極配合交警、運(yùn)管、保險(xiǎn)公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開(kāi)安全例會(huì)，會(huì)議對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，要求加強(qiáng)道路旅客運(yùn)輸車(chē)輛及從業(yè)人員管理。提供從業(yè)人員憂患意識(shí)，認(rèn)真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)。全面研究道路交通安全形勢(shì)，仔細(xì)分析近年來(lái)道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時(shí)整改，切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)車(chē)輛、重點(diǎn)違法的監(jiān)管，堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時(shí)要求公司于近期組織開(kāi)展一次安全隱患大排查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)，堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。

XXXX運(yùn)輸集團(tuán)XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調(diào)查

報(bào)告

報(bào)送：運(yùn)管局

甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司 2018年9月21日印發(fā)

共印2份