第一篇：關(guān)于有限公司2.26事故監(jiān)管責(zé)任問題調(diào)查報告

關(guān)于**有限公司 “2·26”機械傷害事故監(jiān)管責(zé)任問題的 調(diào) 查 報 告

2017年2月26日下午3時許，**有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，死亡1人。事故發(fā)生后，**縣人民政府依據(jù)相關(guān)規(guī)定，成立了事故聯(lián)合調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組于2017年2月26日至3月26日對事故進行了現(xiàn)場勘察和調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。根據(jù)縣領(lǐng)導(dǎo)的安排，派駐紀檢組對該事故的監(jiān)管責(zé)任進行了調(diào)查，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、相關(guān)單位安全管理情況

1、企業(yè)安全管理情況

經(jīng)查閱企業(yè)相關(guān)資料和調(diào)查相關(guān)人員，**有限公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和部分安全操作規(guī)程。公司明確了董事長兼總經(jīng)理、法定代表人潘**為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。公司總經(jīng)理助理陳**主要負責(zé)生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作。公司未按要求組織對**等設(shè)備安裝工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未采取技術(shù)和管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。潘**、陳**未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司新租廠房綠泥配料機等設(shè)施設(shè)備的安裝工作存在以包代管現(xiàn)象。潘**作為公司主要負責(zé)人，未組織制定設(shè)備安裝安全操作規(guī)程，事發(fā)前未到新租廠房去檢查設(shè)備安裝工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。公司總經(jīng)理助理陳**未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

2、安全生產(chǎn)監(jiān)督單位管理情況

**有限公司屬**高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園內(nèi)企業(yè)，**高新區(qū)管委會安監(jiān)站是該公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理單位。**高新區(qū)管委會安監(jiān)站應(yīng)履行的安全生產(chǎn)職責(zé)主要有宣傳貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準、行業(yè)標(biāo)準及安全生產(chǎn)方針政策；組織開展轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)情況的檢查，了解、掌握轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)情況；發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為或事故隱患，予以糾正或者責(zé)令限期整改和實施部分安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)；報告、統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)傷亡事故的情況，配合調(diào)查處理生產(chǎn)安全事故等。從2016年3月到2017年2月26日發(fā)生事故前，**高新區(qū)管委會安監(jiān)站執(zhí)法人員喻**、張**曾到該公司檢查過3次，其中2次下達了執(zhí)法文書。一次是2016年3月29日，喻**、張**在檢查中發(fā)現(xiàn)該公司存在未建立單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等8個問題和隱患，當(dāng)即下達了責(zé)令限期整改指令書，要求該公司于2016年5月20日前完成整改。2016年6月3日，喻**、張**就上述整改指令對該公司進行了復(fù)查，下達了復(fù)查意見書，該公司按要求完成了整改。2016年8月3日，喻**、張**在檢查中發(fā)現(xiàn)該公司存在生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)崗位安全警示標(biāo)志、職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)示缺失、未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況等4個問題和隱患，同樣下達了責(zé)令限期整改指令書，要求該公司于2016年10月7日前完成整改。2016年11月4日，喻**、張**對該公司進行了復(fù)查，復(fù)查時該公司已按要求完成了整改，下達了復(fù)查意見書。安監(jiān)站執(zhí)法人員進行安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查時，該公司新租廠房尚未進行設(shè)備安裝等工作，執(zhí)法人員也未涉及事發(fā)車間存在的隱患和問題。**高新區(qū)管委會安監(jiān)站按照相關(guān)規(guī)定要求制定了2017年安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃執(zhí)法，并經(jīng)縣安監(jiān)局批復(fù)同意。按執(zhí)法計劃，安監(jiān)站應(yīng)于2017年3月份對**有限公司進行安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查。

二、事故原因分析

（一）直接原因

(1)忽視安全，冒險進入危險位置。**安全意識淡薄，未將處于斜坡導(dǎo)軌上部的金屬運料斗固定牢靠即冒險進入進料地坑底部作業(yè)。

(2)工件緊固不牢，無防護。用于固定（牽引金屬運料斗）鋼絲繩端部的金屬扣件應(yīng)為2個，因遺失1 個未及時補充，僅安裝1個扣件牽引運料斗，鋼絲繩端部易于滑脫；進料地坑內(nèi)未預(yù)先放置支撐物，致使金屬運料斗落下時直接砸擊人體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因：

1、**有限公司未按要求組織對**等設(shè)備設(shè)施安裝人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致其安全意識淡薄。

2、**有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除新租廠房設(shè)備安裝過程中存在的事故隱患。

3、**有限公司主要負責(zé)人潘家和未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定設(shè)備安裝相關(guān)安全操作規(guī)程，未認真檢查督促本單位安全生產(chǎn)工作、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4、**有限公司新租廠房設(shè)備安裝存在以包代管現(xiàn)象，公司安全生產(chǎn)管理人員未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點對新租廠房的設(shè)備安裝現(xiàn)場檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和依法處置存在的安全問題。

三、處理建議

1、相關(guān)企業(yè)和人員，建議按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法處理。

2、**高新區(qū)管委會安監(jiān)站及執(zhí)法人員。根據(jù)調(diào)查，**高新區(qū)管委會安監(jiān)站執(zhí)法人員事故發(fā)生前對**有限公司進行了安全生產(chǎn)檢查，依法下達檢查文書，要求公司限期整改相關(guān)問題和隱患，并進行了復(fù)查。安監(jiān)站執(zhí)法人員在安全執(zhí)法檢查中雖然未涉及事發(fā)車間存在的隱患和問題，但考慮這些檢查執(zhí)法行為進行時該公司新租廠房尚未進行設(shè)備安裝等工作，加上高新區(qū)執(zhí)法監(jiān)管對象多、任務(wù)重，難于面面俱到，調(diào)查組認為**高新區(qū)管委會安監(jiān)站執(zhí)法人員較認真的履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，建議免于追究相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。

二0一七年三月十七日

第二篇：xx有限公司事故調(diào)查報告

xx有限公司事故調(diào)查報告(格式)

月…….公司機……….經(jīng)搶救…….。事故發(fā)生后，……..趕赴現(xiàn)場，進行事故調(diào)查，并協(xié)助企業(yè)進行善后處理等工作，目前事故調(diào)查工作基本結(jié)束，現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況匯報如下：

一、事故發(fā)生單位概況

200年月日………

二、事故發(fā)生事故經(jīng)過和事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

這是一起因……….而造成的…..責(zé)任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故間接原因

1、………

2、……….五、事故責(zé)任認定以及對事故責(zé)任者的處理意見

1、……….建議公司對其進行嚴肅處理和經(jīng)濟制裁。

2、……….對事故的發(fā)生應(yīng)負一定責(zé)任。

3、……….對其給予必要的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（公司蓋章）年月日

第三篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查報告

2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟損失4459萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監(jiān)管總局駱琳局長,國家安全監(jiān)管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時間趕赴醫(yī)院看望慰問受傷人員，并對事故應(yīng)急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場，組織成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。國家煤監(jiān)局彭建勛副局長、國家安全監(jiān)管總局王浩水司長、國家應(yīng)急救援指揮中心李萬春副主任赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長任組長的事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和石家莊市人民政府有關(guān)人員組成，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。在國家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下，事故調(diào)查組嚴格按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢問等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業(yè)基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施?，F(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009和2010河北省重點建設(shè)項目。項目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施，由河北渤海工程設(shè)計有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設(shè)計乙級資質(zhì)，證書編號：A213001034）設(shè)計，河北華飛科技咨詢有限責(zé)任公司（具有第一類石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級安全評價資質(zhì)，資質(zhì)編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。

公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來，公司經(jīng)營狀況良好，2011年實現(xiàn)銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產(chǎn)工藝流程。

克爾公司發(fā)生爆炸的地點為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。反應(yīng)分兩步進行，反應(yīng)方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應(yīng)為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

一車間共有8臺反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當(dāng)日，1至5號反應(yīng)釜投用，6至8號反應(yīng)釜停用。

2月28日8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時4分許，1號反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應(yīng)釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應(yīng)釜完整。一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴重，設(shè)備、管道嚴重受損；東側(cè)動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。

（二）搶險救援過程。

事故發(fā)生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。調(diào)動安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經(jīng)80多小時的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現(xiàn)場周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現(xiàn)場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現(xiàn)場搜救工作全部結(jié)束。

現(xiàn)場搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險化學(xué)品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學(xué)品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫房內(nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學(xué)品全部運出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學(xué)品就地封存。

至此，事故現(xiàn)場應(yīng)急處置工作圓滿結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進入廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。企業(yè)負責(zé)人對危險化學(xué)品的危險性認識嚴重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴重違反工藝指標(biāo)進行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負責(zé)人嚴重失職，對違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發(fā)生。

2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計和論證，增設(shè)一臺導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護不到位，在反應(yīng)釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程；針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應(yīng)釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導(dǎo)致對反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。

4．企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計臨時裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。對反應(yīng)釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。

5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

6．政府監(jiān)管不力。縣鄉(xiāng)政府對化工生產(chǎn)的危險性認識不足，對重點化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未 認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴重不足，管理混亂；對一車間嚴重違反工藝紀律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計規(guī)定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理》第38條第3項和《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學(xué)品企業(yè)主要負責(zé)人安全資格證書，終身不得擔(dān)任危險化學(xué)品企業(yè)主要負責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人。

3．許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認真履行職責(zé)，對野蠻生產(chǎn)、嚴重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5．李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項目立項等工作。未認真履行職責(zé)，在總經(jīng)理楊勇的授意下，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對隨意改動工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6．許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。未認真履行職責(zé)，對違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

7．黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認真履行職責(zé)，對導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計等嚴重違規(guī)行為未予制止和糾正，對設(shè)備管理嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的責(zé)任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局危化科副科長，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L，負責(zé)危化企業(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L，對克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊隊長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實不到位，直至事故發(fā)生時仍未辦理，對此負有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負責(zé)稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實不到位負有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負有一定責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級）。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

17．田立強，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀委監(jiān)察局對其進行誡勉談話。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達不到要求；操作人員專業(yè)知識 低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第3項、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對克爾公司建設(shè)項目一期工程的設(shè)計單位河北渤海設(shè)計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點監(jiān)管的危險化學(xué)品、重點監(jiān)管的危險化工工藝及構(gòu)成重大危險源的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對未經(jīng)許可擅自改變原料、產(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實，有效防范同類事故的發(fā)生。

（二）提高危險化學(xué)品行業(yè)準入門檻。政府和相關(guān)部門要嚴格按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）、《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號）規(guī)定從嚴控制危險化學(xué)品項目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險化學(xué)品建設(shè)項目必須進入化工園區(qū)，未進園區(qū)的，發(fā)改部門不予審批、核準或備案，規(guī)劃部門不予出具規(guī)劃許可意見；把爆炸性危險化學(xué)品納入重點監(jiān)管范圍，涉及危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實現(xiàn)自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設(shè)緊急停車系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計診斷，對現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過正規(guī)設(shè)計的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動化控制、公用工程等進行設(shè)計復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強設(shè)計、施工、監(jiān)理、安全評價等項目相關(guān)單位的管理，嚴格審查項目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項目安全設(shè)計內(nèi)容，提高項目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對不負責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴肅處理。

（三）切實加強企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專業(yè)知識的管理人員，在車間設(shè)置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴格落實主要負責(zé)人、分管負責(zé)人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國家標(biāo)準和規(guī)范，針對工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴格執(zhí)行變更管理制度，對工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴禁超能力生產(chǎn)，嚴格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時運走。六是加強對設(shè)備設(shè)施的日常維護保養(yǎng)和檢驗檢測，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。

（四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴控從業(yè)人員準入條件，強化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（六）全面加強危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級政府要建立健全危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機制，支持、督促負有危險化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門依法履行職責(zé)，全面落實政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門要進一步加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對危險化學(xué)品企業(yè)的危險特性和專業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專以上化工專業(yè)學(xué)歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學(xué)品企業(yè)實行定期監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調(diào)查組

2012年7月23日

第四篇：北京鑫大禹工程有限公司事故調(diào)查報告

股份公司下屬子公司中標(biāo)，較大事故調(diào)查報告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2017年6月30日7時30分左右，在順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業(yè)人員進行井下抹灰破管作業(yè)時，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市公安局、市水務(wù)局、市人力社保局、市總工會和順義區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組邀請市監(jiān)察委同步參與調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和應(yīng)急搶險救援情況，委托技術(shù)鑒定機構(gòu)對事發(fā)井室內(nèi)氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進行技術(shù)原因論證，查明了事故發(fā)生的直接和間接原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統(tǒng)一社會信用代碼為911101***M，公司類型為其他有限責(zé)任公司，承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準化二級達標(biāo)企業(yè)稱號。企業(yè)資質(zhì)：河湖治理工程專業(yè)承包叁級，水利水電機電安裝工程專業(yè)承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。

2.勞務(wù)分包單位：北京華祥興鵬勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統(tǒng)一社會信用代碼為911101***0，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍為勞務(wù)分包、專業(yè)承包，租賃機械設(shè)備，保潔服務(wù)，接受委托提供勞務(wù)服務(wù)（排隊服務(wù)、對外勞務(wù)合作除外）。企業(yè)資質(zhì)：木工作業(yè)分包貳級，鋼筋作業(yè)分包貳級。

3.監(jiān)理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統(tǒng)一社會信用代碼為***05G，公司類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為工程技術(shù)咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設(shè)計，技術(shù)服務(wù)，專業(yè)承包，經(jīng)濟信息咨詢，工程監(jiān)理。企業(yè)資質(zhì)為：水利工程施工監(jiān)理甲級，水土保持工程施工監(jiān)理丙級，水利工程建設(shè)環(huán)境保護監(jiān)理。

（二）工程項目基本情況

事發(fā)工程為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區(qū)發(fā)計、勘察單位的招標(biāo)人為順義區(qū)水務(wù)局，工程施工單位招標(biāo)人為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)人民政府，施工合同價格為38980022.06元。工程建設(shè)規(guī)模及主要內(nèi)容為：綜合治理排污口3個，布置污水檢查井115座，路面恢復(fù)1995平方米，頂管5500余米等。設(shè)計線路為：以金馬工業(yè)區(qū)臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿擁軍路向南、再沿機場北線北側(cè)綠化帶邊界向西介入十三支渠北側(cè)的污水管道預(yù)留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮(zhèn)境內(nèi)，其余約4000米管線在后沙峪鎮(zhèn)境內(nèi)。事故發(fā)生地點位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村。

工程中標(biāo)的總承包單位為鑫大禹公司，投標(biāo)項目經(jīng)理為王東海，項目副經(jīng)理為馬春雨，項目技術(shù)負責(zé)人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監(jiān)理單位為中水利源公司，總監(jiān)和監(jiān)理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標(biāo)后，經(jīng)經(jīng)理辦公會決定，該工程由張志軍項目部負責(zé)建設(shè)，實際項目經(jīng)理為張志軍，項目生產(chǎn)經(jīng)理為王超，項目安全員為孫建波。投標(biāo)項目經(jīng)理王東海、項目副經(jīng)理馬春雨、項目技術(shù)負責(zé)人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。

（三）事發(fā)污水井井室結(jié)構(gòu)情況

事發(fā)污水井為十三支工程55號井，位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設(shè)置在外徑約1.1米污水水泥管下

4.8米（井室結(jié)構(gòu)見下圖）。

二、事故經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年6月30日，華祥興鵬公司現(xiàn)場負責(zé)人牛海陸安排現(xiàn)場帶班人員牛三所帶領(lǐng)馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標(biāo)四人到55號井和56號井進行抹灰破管作業(yè)。早上6時30分左右，5名工人到達施工現(xiàn)場，將55號井和56號井井蓋打開通風(fēng)。7時30分左右，馬兆選首先下井準備進行抹灰作業(yè)，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標(biāo)3人先后下井施救，均暈倒在井下?，F(xiàn)場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應(yīng)急搶險救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現(xiàn)場負責(zé)人牛海陸。牛海陸撥打119、120報警，牛三所撥打110報警，牛海陸同人。7時50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關(guān)負責(zé)人陸續(xù)到達現(xiàn)場。7時58分，公安消防部門接到報警，8時21分左右，消防部門到達現(xiàn)場開展救援，8時34分至8時57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標(biāo)、馬兆選4人先后救出，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場確認4人已均無生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第109號））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第110號））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第111號））。

4.劉長標(biāo)，男，48歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第112號））。

三、事故原因及性質(zhì) 料，對事故涉及的相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發(fā)井室內(nèi)氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進行技術(shù)原因論證，認定了事故原因及性質(zhì)。

（一）直接原因

事發(fā)污水井井下缺氧，施工負責(zé)人違章指揮，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

經(jīng)檢測，事發(fā)污水井屬于嚴重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為3.3%）。經(jīng)專家組討論認定，四名作業(yè)人員因井內(nèi)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致急性缺氧窒息死亡。同時，北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結(jié)果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標(biāo)符合缺氧性窒息死亡。

經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在未設(shè)置安全警示標(biāo)識、未配備氣體檢測報警儀等作業(yè)防護設(shè)備、未配備呼吸防護用品等個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護情況下下井作業(yè)，致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員在未制定應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴大。

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實有限空間作業(yè)相關(guān)要求。華祥興鵬公司作為勞務(wù)單位，未為作業(yè)人員配備有限空單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則，對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進行檢測；未按照項目部《較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度》要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開展有限空間作業(yè)；未落實《有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制》，現(xiàn)場作業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)監(jiān)護資格；未落實《有限空間應(yīng)急預(yù)案》，未針對有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練。

此外，事故調(diào)查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進行管理；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按有限空間要求作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位對施工現(xiàn)場存在的有限空間作業(yè)安全隱患進行整改，未督促勞務(wù)單位按照項目部《較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度》要求進行有限空間作業(yè)審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術(shù)交底制度》要求對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務(wù)單位作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，考試流于形式。查不到位，未及時消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負責(zé)人長期未在崗履職，所有施工方案、技術(shù)交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設(shè)工程量不相匹配。

此外，事故調(diào)查組還查出鑫大禹公司在平谷區(qū)風(fēng)沙源小流域綜合治理工程等項目中存在出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為及挪用員工資格證書投標(biāo)的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監(jiān)理職責(zé)。

中水利源公司作為監(jiān)理單位，項目部從未召開過監(jiān)理例會；十三支工程項目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；未對有限空間作業(yè)實施旁站監(jiān)理；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)后，未下達書面監(jiān)理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的問題下達監(jiān)理指令。

4.建設(shè)單位未落實對監(jiān)理單位及開工手續(xù)備案的相關(guān)管理職責(zé)。

順義區(qū)水務(wù)局作為十三支工程的行業(yè)主管部門和監(jiān)理單位的招標(biāo)部門，對工程監(jiān)督管理及監(jiān)理單位監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除監(jiān)理單位未按照標(biāo)準規(guī)定實施監(jiān)理的問題。

高麗營鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設(shè)單位，對水利工程規(guī)定》、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，將工程開工相關(guān)手續(xù)報區(qū)水務(wù)行政主管部門備案管理。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起因違反有限空間作業(yè)相關(guān)要求，違章指揮、違章作業(yè)、違規(guī)施救，工程項目管理混亂、有關(guān)各方未正確履職引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進行事故責(zé)任認定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現(xiàn)場帶班人員，負責(zé)現(xiàn)場作業(yè)管理。在未設(shè)置安全警示標(biāo)識、未配備作業(yè)防護設(shè)備、未配備個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護情況下安排作業(yè)人員下井作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；事故發(fā)生后，未及時制止現(xiàn)場作業(yè)人員在無應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下下井施救，導(dǎo)致事故后果擴大。其行為違反了《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第3部分：防護設(shè)備設(shè)施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項目現(xiàn)場負責(zé)人，負責(zé)施工現(xiàn)場全面管理工作。未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進行檢測，未安排有限空間作業(yè)監(jiān)護人員現(xiàn)場監(jiān)護，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負責(zé)人，負責(zé)公司全面管理工作。未對十三支工程作業(yè)實施有效管理，未及時消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間相關(guān)標(biāo)準進行有限空間作業(yè)的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未組織對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；未針對有限空間作業(yè)組織應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第18條第2項、第3項、第5項、第6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項目部執(zhí)行經(jīng)理，負責(zé)項目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項施工方案、有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限交底、安全培訓(xùn)教育不到位等情況監(jiān)督檢查不力；未及時消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程進行有限空間作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項、第5項、第6項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項目部生產(chǎn)經(jīng)理，負責(zé)項目生產(chǎn)、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作。對現(xiàn)場作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查不力，未及時消除施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》施工的事故隱患；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進行有限空間作業(yè)審批，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項、第6項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項目部安全員，負責(zé)項目現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進行事故隱患整改，未督促勞務(wù)單位按照相關(guān)規(guī)定進行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底，安全交底記錄造假；未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第2項、第5項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

7.石新兵，中水利源公司項目總監(jiān)，負責(zé)項目監(jiān)理全面實施細則；從未組織召開過項目監(jiān)理例會，未對項目實施有效監(jiān)理；未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

8.蔡和林，中水利源公司監(jiān)理工程師，負責(zé)項目現(xiàn)場工程監(jiān)理工作。發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定作業(yè)的事故隱患后，未下達停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現(xiàn)場審查有限空間作業(yè)監(jiān)護人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.田國，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司經(jīng)營工作。對十三支工程存在的備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負責(zé)人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對工作未落實到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促整改落實，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術(shù)管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經(jīng)營管理部部長，負責(zé)投標(biāo)、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負責(zé)人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。姚海洋，鑫大禹公司安全生產(chǎn)部部長，負責(zé)公司安全生產(chǎn)部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發(fā)現(xiàn)的項目部安全工作人員配備不足、安全生產(chǎn)管理工作未落實到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區(qū)水務(wù)局重點工程項目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點工程項目辦公室工作。作為十三支工程監(jiān)理單位的發(fā)包方，未對監(jiān)理單位未定期召開監(jiān)理例會、監(jiān)理人員對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)未實施有效監(jiān)督等行為開展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第2項的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦8條的規(guī)定，由監(jiān)察機關(guān)對其進行通報批評。

8.任永東，中共黨員，順義區(qū)水利工程質(zhì)量監(jiān)督站主任。作為水利工程質(zhì)量及安全生產(chǎn)監(jiān)督部門負責(zé)人，對監(jiān)理工作檢查不嚴，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第2項的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機關(guān)對其進行通報批評。

9.周立文，中共黨員，高麗營鎮(zhèn)政府農(nóng)業(yè)科副主任，2005年初至今在重點辦工作，負責(zé)鎮(zhèn)域內(nèi)水利工程工作，未按照相關(guān)規(guī)定要求將工程開工相關(guān)手續(xù)報區(qū)水務(wù)行政主管部門備案，其行為違反了《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第9條、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第9條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第10項的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機關(guān)對其進行通報批評。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經(jīng)理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負責(zé)人，未認真履行公司主要負責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對十三支工程項目部安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進行管理、項目經(jīng)理不到崗履職、安全技術(shù)交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；允許備案項目經(jīng)理不實際到崗履職、允許一個其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第91條第2款、第3款、第92條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經(jīng)理。對順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）施工監(jiān)理工作督促、檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容、未召開監(jiān)理例會、未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92 條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務(wù)分包單位，未為作業(yè)人員配備符合標(biāo)準要求的安全警示標(biāo)識、防護設(shè)備及個體防護用品；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未履行有限空間作業(yè)審批程序違規(guī)實施有限空間作業(yè)和盲目施救；未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)并告知作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)的危害；未配備有限空間作業(yè)監(jiān)護人員；未針對有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全39條要求，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。同時，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項目總承包單位，未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全方案；未督促勞務(wù)單位進行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)管理不到位；未安排工程備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負責(zé)人到崗履職；未配備足額項目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第46條第1款、第94條第6項，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其64萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。依據(jù)《北京市水務(wù)局關(guān)于開展水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準化建設(shè)評審工作的通知》（京水務(wù)安2014〕19號）的規(guī)定，由市水務(wù)行政主管部門撤銷其水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準化二級達標(biāo)等級。

5.中水利源公司作為項目監(jiān)理單位，對工程項目監(jiān)督檢查不到位，未對下列一系列監(jiān)理安全隱患實施有效管理：項目部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；項目部從未召開過監(jiān)理例會；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；項目監(jiān)理人員對發(fā)現(xiàn)的施工人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)的違法行為未予以書面制止、未下達書面監(jiān)理指令并督促整改；未對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的行為下達監(jiān)理指令。其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設(shè)工程安全監(jiān)理規(guī)程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證60日。

（四）建議由相關(guān)部門另案處理的情形

1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門另行立案調(diào)查處理。

2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門另行立案調(diào)查處理。

3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標(biāo)、中標(biāo)后法行為，由市水務(wù)行政主管部門另行立案調(diào)查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應(yīng)加強公司內(nèi)部工程項目風(fēng)險管控，杜絕出借資質(zhì)和非法掛靠現(xiàn)象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數(shù)量與建設(shè)工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質(zhì)證書投標(biāo)、備案項目經(jīng)理長期不到崗履職等違規(guī)行為。加大所屬工程項目的安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)安全隱患；加強安全培訓(xùn)教育，督促項目部對作業(yè)人員開展安全技術(shù)交底并如實記錄，督促項目部對勞務(wù)單位作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握相關(guān)操作規(guī)程和安全操作技能；加強對勞務(wù)分包單位的管理，督促勞務(wù)分包單位按照相關(guān)管理制度和操作規(guī)程進行施工。

2.中水利源公司應(yīng)加強對項目監(jiān)理部的監(jiān)督檢查，督促項目監(jiān)理部實施有效監(jiān)理；加強對項目監(jiān)理部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則的監(jiān)督檢查，完善各項安全監(jiān)理內(nèi)容；督促項目監(jiān)理部檢查落實特種作業(yè)人員持證情況；督促項目監(jiān)理部對于檢查發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患及時下達書面監(jiān)理指令并督促整改。

3.順義區(qū)水務(wù)局應(yīng)加強對相關(guān)水務(wù)工程監(jiān)理單位的監(jiān)鎮(zhèn)政府應(yīng)加強對發(fā)包水務(wù)工程的管理，嚴格按照相關(guān)規(guī)定要求履行工程開工備案手續(xù)。

4.北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司應(yīng)加強對下級生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理，督促所屬企業(yè)認真汲取事故教訓(xùn)、切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求所屬企業(yè)針對有限空間作業(yè)開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為。

市政府“6·30”事故調(diào)查組

2017年11月23日

第五篇：事故調(diào)查報告

鎮(zhèn)運字〔2018〕105號 簽發(fā)人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調(diào)查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產(chǎn)有限公司，投保強制險、第三者商業(yè)險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態(tài)：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現(xiàn)場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮(zhèn)原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮(zhèn)原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮(zhèn)原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業(yè)技術(shù)管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變?yōu)槿?，企業(yè)轉(zhuǎn)入民營化。

公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經(jīng)營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內(nèi)班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經(jīng)營期限至2XXX年X月X日。

現(xiàn)有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環(huán)衰竭；

2、車輛技術(shù)檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉(zhuǎn)向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛?cè)搜壕凭繖z驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經(jīng)鎮(zhèn)原縣人民醫(yī)院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現(xiàn)場后，聯(lián)系保險公司進行定損。并及時調(diào)配車輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場秩序，事故現(xiàn)場得到有效控制。

事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）交警部門出具的事故責(zé)任認定結(jié)論

依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任?！敝?guī)定，認定XXX承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，XXX承擔(dān)本期事故的次要責(zé)任。

（二）直接原因 根據(jù)當(dāng)事人詢問材料及證人證言。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，證實事故發(fā)生經(jīng)過及車輛來源及狀態(tài)。分析結(jié)果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關(guān)未對責(zé)任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業(yè)安全生產(chǎn)懲戒措施》第一條規(guī)定處理如下：

1、對事故企業(yè)XXXXX公司停辦企業(yè)車輛新增、重新許可等業(yè)務(wù)2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業(yè)期間公司組織當(dāng)班駕駛員進行安全教育學(xué)習(xí)，并上報學(xué)習(xí)結(jié)果；

3、事故車輛當(dāng)班駕駛員XXX從業(yè)資格證扣5分； 4、201X 年質(zhì)量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對事故的針對，預(yù)見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關(guān)從業(yè)人員，組織駕駛員XXX認真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業(yè)人員管理。提供從業(yè)人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監(jiān)管，堅決遏制類似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓(xùn)，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調(diào)查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司 2018年9月21日印發(fā)

共印2份