第一篇：婦科2012年3月醫(yī)療質(zhì)量控制小結(jié)

婦科2012年3月醫(yī)療質(zhì)量控制小結(jié)

一、質(zhì)量檢查情況: 1、2012年3月婦科入院病人（）例,出院病人（）例子, 出院入院診斷符合率()%;治愈好轉(zhuǎn)率（）%。

2、危重病人搶救次數(shù)（）次,成功率(100)%

3、病歷質(zhì)控情況:終末病歷:每份病歷均經(jīng)質(zhì)控醫(yī)師及科主任認(rèn)真修改后送病案室, 每份轉(zhuǎn)出病人病歷在科前均經(jīng)質(zhì)控醫(yī)師及科主任認(rèn)真修改后轉(zhuǎn)出,全部病歷均按醫(yī)院規(guī)定及時歸檔,未發(fā)現(xiàn)不按時交病歷現(xiàn)象,運(yùn)行中病歷:基本能及時按規(guī)定書寫。但現(xiàn)病史及?？茩z查個別醫(yī)生描述過于簡單,次要診斷有漏診現(xiàn)象

4、傳染病報告:未發(fā)生傳染病漏報現(xiàn)象。

5、醫(yī)院院內(nèi)感染: 未發(fā)生醫(yī)院院內(nèi)感染病漏報現(xiàn)象, 院感發(fā)生率在衛(wèi)生部院感操施控制之內(nèi),本月科內(nèi)無醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

6、抗生素使用: 抗生素按藥物指南使用,無不規(guī)范使用

現(xiàn)象,抗生素使用未完全在病情記錄中分析,藥比:()%。

7、服務(wù)態(tài)度:病人滿意度高,無投訴。

8、醫(yī)療安全:沒醫(yī)療糾紛.差錯及事故。

9、核心制度落實情況:遵守三級醫(yī)師制度，病歷討論制度,重危搶救制度,術(shù)前討論制度,及臨床各級醫(yī)師職責(zé),但有個別醫(yī)師在交待手術(shù)知情同意書時,對病人未能夠詳細(xì)解釋說明,交接班記錄過于簡單,偶有漏登情況。

10、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí);本月學(xué)《宮外孕保守治療》。

11、臨床帶教: 帶教實習(xí)()人, 出前均作理論及操作考核并合格。

12、搶救儀器保管及使用情況:各種搶救儀器能正常使用,為備用狀態(tài),有專人管理,科室每位人員對各種儀器使用熟練。.二、病歷質(zhì)量存在以下問題:

1、入院記錄主要為現(xiàn)病史及?？茩z查個別醫(yī)生描述過于簡單,次要診斷有漏診現(xiàn)象。

2、病情記錄及上級醫(yī)師查房記錄過于簡單,術(shù)前查房應(yīng)對手術(shù)指征,手術(shù)方式,麻醉方式進(jìn)行具體分析,及術(shù)中注意事項等。

3、運(yùn)行病歷中偶有未按時完成情況。

4、抗生素種類使用未能在病情記錄中分析。

5、病情記錄中輔助檢查時有漏抄及分析。

6、不按時粘貼檢驗單。三..改進(jìn)措施:

1、科內(nèi)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范,及加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí),提高書寫水評,診斷需要根據(jù)病史及輔助檢查詳細(xì)分析防止漏診發(fā)生,病情記錄及上級醫(yī)師查房記錄防止流水式病情記錄,術(shù)前查房應(yīng)對手術(shù)指(),手術(shù)方式,麻醉方式進(jìn)行具體分析,及術(shù)中注意事項等.術(shù)后病情記錄應(yīng)記錄術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥,監(jiān)測中應(yīng)注意問題, 術(shù)后抗生素種類使用及.輔助檢查在病情記錄詳細(xì)描述.及應(yīng)進(jìn)行分析,按時粘貼檢驗單。

2、科內(nèi)學(xué)習(xí)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度中知情同意管理制度,認(rèn)真教育下級醫(yī)師再有多忙都要認(rèn)真做好知情解釋及說明,防止隱患,詳細(xì)做好交接班記錄,防止漏登現(xiàn)象。

第二篇：婦科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，追求質(zhì)量是社會進(jìn)步的標(biāo)志。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的根本內(nèi)容，也是各醫(yī)院非常關(guān)心的熱點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)。結(jié)合科室管理中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行整改提高，以進(jìn)一步提高本科室的醫(yī)療質(zhì)量。

我科對婦科醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

我科計劃對所以手術(shù)病人進(jìn)行規(guī)范化檢查，進(jìn)行總結(jié)、評估，保證手術(shù)質(zhì)量，提高病人安全性，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使切開感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計劃二次手術(shù)。為此，我科專門成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查者。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，督促各項治療管理制度的落實。經(jīng)常對本科室的醫(yī)療治療進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析，及時糾正不規(guī)范行為，對各種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，形成了一個PDCA循環(huán)。

我科醫(yī)療質(zhì)量存在問題如下：

1.圍手術(shù)期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問題如下：術(shù)前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結(jié)果未引起足夠的重視。如術(shù)前血色素在75g以下時仍安排手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險，即使手術(shù)中出血不多，也容易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術(shù)中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風(fēng)險，也易致患者陷入危險狀況中。

2.術(shù)前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權(quán)，我們往往是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗及意愿為患者制定了自認(rèn)為最合理的手術(shù)方案，而忽視了患者的知情選擇權(quán)，術(shù)前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認(rèn)為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。

3.手術(shù)中管理，手術(shù)中出現(xiàn)困難時，有個別醫(yī)師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫(yī)師進(jìn)行會診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時希望掩蓋問題，不及時請?？漆t(yī)師會診。

對存在問題進(jìn)行討論后認(rèn)為，圍手術(shù)期安全是提高本科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，本科室極大部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療，把好了圍手術(shù)期管理關(guān)，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：

1.重視術(shù)前檢查，對異常的輔助檢查結(jié)果必須匯報上級醫(yī)師，術(shù)前主刀醫(yī)師必須進(jìn)行查房并親自進(jìn)行婦科檢查、仔細(xì)復(fù)核檢查結(jié)果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術(shù)，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病時，必須請相關(guān)科室會診，治療至安全范圍方可安排手術(shù)，非急診手術(shù)，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。

2.術(shù)前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術(shù)方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進(jìn)行引導(dǎo)，如卵巢的去留問題，因有些患者擔(dān)心保留的卵巢會發(fā)生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內(nèi)分泌、骨質(zhì)丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術(shù)前談話要肯花時間，認(rèn)真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術(shù)方式。

3.手術(shù)中管理，手術(shù)出現(xiàn)困難時，必須及時請上級醫(yī)師會診，以提高手術(shù)安全性，且每個醫(yī)師必須有安全意識，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，后果會更嚴(yán)重，要丟面子，每個醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠(yuǎn)是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科

并發(fā)癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫(yī)師會診解決。

總結(jié)：

1.經(jīng)過一年的整改，目前科室的圍手術(shù)期管理有明顯的改觀，手術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，不再有安排手術(shù)后因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而停止手術(shù)的情況。

2.能認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，術(shù)前主刀醫(yī)師親自進(jìn)行婦科檢查并進(jìn)行術(shù)前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術(shù)方案，經(jīng)過知情選擇、談話、簽字確認(rèn)手術(shù)方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術(shù)后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

尚存在的問題：

1.急診手術(shù)的管理仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)，對于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術(shù)病歷急診手術(shù)前無胸片或心電圖檢查，經(jīng)進(jìn)一步核實，部分是術(shù)前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術(shù)前未行檢查，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術(shù)前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術(shù)，存在安全隱患，必須加以改進(jìn)，將作為下一階段的安全目標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)。另外，急診手術(shù)時的急診報告有些也未進(jìn)行記錄、分析，術(shù)后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術(shù)大多為異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，但急診手術(shù)往往存在血流動力學(xué)的異常，必須高度重視術(shù)前檢查。

2.手術(shù)部位標(biāo)識仍有漏標(biāo)，雖然婦科腹部手術(shù)無論左側(cè)或右側(cè)病變，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發(fā)生錯誤，必須按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識。

總之，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認(rèn)真糾核密不可分。婦科正是通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、督促各項質(zhì)量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使我科的醫(yī)療質(zhì)量長期保持了較高水平。

病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫(yī)師的主要職責(zé)，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點(diǎn)。

眾所周知，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，可以從源頭提高病歷質(zhì)量。我科自1950年代創(chuàng)建以來，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關(guān)心下，非常重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦病歷書寫方法講座、運(yùn)行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質(zhì)量。

我科對住院病歷的質(zhì)控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

我科病房病歷由住院醫(yī)師書寫，他們是住院病歷質(zhì)量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負(fù)病房病歷質(zhì)量的總體責(zé)任，是住院病歷質(zhì)量的計劃者；總住院醫(yī)師抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，是住院病歷質(zhì)量的檢查者。檢查內(nèi)容在每周科主任、主治醫(yī)師會議上由科主任總結(jié)，并在每月總結(jié)后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應(yīng)的病歷書寫方法講座、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個PDCA循環(huán)。

運(yùn)行病歷檢查是指對在院病歷進(jìn)行的質(zhì)量控制和檢查，對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床66張，每周由總住院醫(yī)師隨機(jī)抽檢10%的運(yùn)行病歷?？傋≡横t(yī)師查病歷后，會根據(jù)病歷的不同錯誤情況進(jìn)行總結(jié)

并定期在全科宣講。我科是國家重點(diǎn)學(xué)科、全國重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)和研究機(jī)構(gòu)，外院內(nèi)分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結(jié)合這一特點(diǎn)，我科為住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝病課程，內(nèi)容涵蓋各類內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展等，并長期堅持每周三的文獻(xiàn)匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關(guān)?？平淌诤筒》恐髦吾t(yī)師也對住院醫(yī)師的工作給予盡心指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進(jìn)步，以減少病歷錯誤。我科還承擔(dān)為全國內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的專科培養(yǎng)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生和進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師的工作。因為進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水平參差不齊，且進(jìn)入一個新的環(huán)境需要一定適應(yīng)過程，所以，我科在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)病房擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師責(zé)任之前，準(zhǔn)備了1個月的實習(xí)期，以期讓進(jìn)修醫(yī)師及早適應(yīng)我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質(zhì)量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進(jìn)行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學(xué)研究的依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應(yīng)該像好的研究一樣，有求精的設(shè)計、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開啟的內(nèi)分泌科研之路正在薪火相傳。在紀(jì)念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當(dāng)年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦L圖、認(rèn)真的分析和詳盡的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€組織了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領(lǐng)略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學(xué)大家的病歷風(fēng)采，使大家對優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認(rèn)識。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點(diǎn)；

1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進(jìn)行表述，使內(nèi)容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結(jié)合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問題，積極進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學(xué)研究提供依據(jù)。

總之，科室病歷質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門的工作，科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時反饋、?？平淌诘南ば闹笇?dǎo)、主治醫(yī)師的自查督促、總住院醫(yī)師的認(rèn)真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動密不可分。內(nèi)分泌科正是通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、運(yùn)行病歷抽查、及時反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質(zhì)量，使我科的病歷質(zhì)量長期保持了較高水平。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)

按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，強(qiáng)化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項對各組各個人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查 并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量的管理納入各項工作中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進(jìn)行效果評價

四、科室要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理教育。

五、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并包含醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1．加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度，明確職責(zé)目標(biāo)控制。完善明確各級各類人員崗位職責(zé),實行目標(biāo)責(zé)任制管理。

2.提高科室綜合素質(zhì)，科主任和護(hù)士長是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主要責(zé)任人。建立健全規(guī)章制度，行為規(guī)范落實到位，按醫(yī)療常規(guī)把各項管理管到位,按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關(guān)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療工作制度、各級人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法,通過抓好經(jīng)常性管理制度的落實加強(qiáng)診療管理。二是加強(qiáng)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過程管理。堅持醫(yī)療質(zhì)量考評制度,定期分析講評醫(yī)療質(zhì)量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術(shù)等病例,對低劣質(zhì)病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個人各級醫(yī)療質(zhì)量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評選先進(jìn)的重要條件,獎優(yōu)罰劣,對發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛,有關(guān)當(dāng)事人要承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償;并追究醫(yī)療事故者責(zé)任。4.有效監(jiān)控信息質(zhì)量 確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案：

一、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織，科室成立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

三、健全規(guī)章制度：

1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對以下進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷ 醫(yī)囑制度⑤會診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑨傳染病登記及報告制度⑽業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑾查對制度等

3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

根據(jù)<三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>及<醫(yī)院管理年實施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長組成。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強(qiáng)四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤ 加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核評分項目 分值考 核 內(nèi) 容考 核 檢 查 方 法扣 分 原 因得 分 醫(yī)療質(zhì)量 組織與管理5各科室有主任、護(hù)士長、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。醫(yī)療規(guī)章制度首診負(fù)責(zé)制度5接待病人不得推諉，首診醫(yī)師一旦接診，對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。收集患者及臨床各部門的投訴意見，發(fā)生一起扣5分。三 級 醫(yī) 師 查 房 制 度 5 住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)(重、?；颊?4小時內(nèi))必須有一次 上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽?天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診 會診 制度5 急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小 時內(nèi)到位；會診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職稱，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。抽查當(dāng)天的會診單；訪問當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如實反映扣2分。疑難危重 病例討論 5 普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本, 發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。規(guī)范執(zhí)業(yè)與 指令性任務(wù) 5檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字，執(zhí)業(yè)活動符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，無超范圍執(zhí)業(yè)。認(rèn)真完成上級下達(dá)的指令性任務(wù)。查運(yùn)行病歷10份，違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法一票否決（不得分），不 規(guī)范執(zhí)業(yè)每例扣1分。指令性任務(wù)不完成每次扣1分。死亡病例討論制度5 住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論 不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。圍手 術(shù)期 管理 制度5 對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記 錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險手術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風(fēng)險評估表。術(shù) 后首次病程記錄在術(shù)后即時完成，術(shù)者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手 術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符 合規(guī)定。查大、中手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2分，無術(shù) 者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險手術(shù) 無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時完成每例扣1分，術(shù)者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī) 師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢 查扣1分。全國注冊建筑師、建造師考試