第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室崗位職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室崗位職責(zé)

1.接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。

2.制訂全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的指標(biāo)體系、控制標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方法，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

3.擬訂各專業(yè)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、質(zhì)量控制計(jì)劃及考核方案。

4.對各專業(yè)的工作進(jìn)行調(diào)研和科學(xué)論證，并推廣本專業(yè)的新理論、新技術(shù)、新方法等。

5.對全院各科室的質(zhì)量管理情況進(jìn)行督促檢查和考核評價(jià)，每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)，每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。收集門診和各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6.定期收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，對全院各科室的質(zhì)量控制管理工作進(jìn)行組織交流，接受咨詢，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，指導(dǎo)其不斷完善。

7.經(jīng)常不斷地對各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確?；踞t(yī)療質(zhì)量。8.定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)在院內(nèi)部公布。

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室主任崗位職責(zé) 1.根據(jù)國家相關(guān)政策、法規(guī)，制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理體制策劃，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方針和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)，組織制定醫(yī)療質(zhì)量手冊和程序文件并保持現(xiàn)時(shí)有效性。3.負(fù)責(zé)組織對醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域開展的新工作審查和檢測結(jié)果的驗(yàn)證評估工作。

4.深入科室，了解科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療工作情況，保證各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實(shí)到位。

5.開展醫(yī)療質(zhì)量管理的培訓(xùn)教育工作，加強(qiáng)員工醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)，提高職工醫(yī)療質(zhì)量管理技能。

6.經(jīng)常性地檢查督促醫(yī)療質(zhì)量管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)整改。加強(qiáng)預(yù)防性的管理，并控制影響醫(yī)療質(zhì)量的因素，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

7.參與醫(yī)院的重大事故、醫(yī)療差錯(cuò)的調(diào)查和原因分析，提出整改的措施和完善意見。

8.醫(yī)療質(zhì)量控制管理部副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

醫(yī)療質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

1.利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)量控制活動(dòng)。不斷完善院級質(zhì)量控制方案。

2.協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。3.協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育，貫徹落實(shí)全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

4.經(jīng)常不斷地對各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確保基本醫(yī)療質(zhì)量。

5.對重點(diǎn)患者實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)診療護(hù)理措施，及時(shí)檢查治療效果。

6.及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷，在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)深刻剖析，并及時(shí)整改。

7.以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 及相關(guān)文件為依據(jù)，檢查、落實(shí)服務(wù)質(zhì)量，確?；颊邫?quán)利。

8.加強(qiáng)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。

9.加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。10.完成科室主任交辦的其他工作任務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

1.每天深入科室了 解危重患者的病情，檢查護(hù)理工作質(zhì)量和效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療各環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題。

2.每周實(shí)地了解患者對護(hù)理工作的滿意度，做到有記錄、有反饋。3.每月抽查每個(gè)護(hù)理組一位病情較重的患者基礎(chǔ)護(hù)理工作，檢查內(nèi)容為各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)情況。

4.每月抽查每個(gè)護(hù)理組一份一級護(hù)理或相對重患者的出院病歷。5.每月抽查每個(gè)護(hù)理組一位重患者病情觀察符合情況，檢查內(nèi)容為重患者實(shí)際病情與護(hù)士掌握、病歷記錄是否相符。

6.季度對每個(gè)護(hù)理組所管轄的患者進(jìn)行健康教育和滿意度的測評，調(diào)查患者數(shù)原則上每組不少于 10 人。

7.每月對各科的急救物品、病房管理、消毒隔離和執(zhí)行護(hù)理制度等情況進(jìn)行全面檢查，并提出書面意見。

8.每季度參與對每個(gè)科室 25％的護(hù)士技能進(jìn)行考核。9.領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他事務(wù)及臨時(shí)性工作。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

1.了解和掌握各業(yè)務(wù)科室醫(yī)療技術(shù)工作情況，協(xié)助醫(yī)務(wù)部主任協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室的工作，分析各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，幫助協(xié)調(diào)重危病人的搶救、突發(fā)性事件的處理和院內(nèi)外會(huì)診。

2.協(xié)助安排醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系，辦理醫(yī)療日常事務(wù)，安排特殊病人的診治工作。

3.協(xié)助安排臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)。

4.協(xié)助醫(yī)務(wù)部主任協(xié)調(diào)、支持、檢查和管理各醫(yī)療部門開展專業(yè)技術(shù)工作和科研工作。

5.處理病人的對外聯(lián)系事務(wù)(如轉(zhuǎn)院、會(huì)診等)。

6.做好醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。

7.貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及上級有關(guān)部門的指導(dǎo)意見。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案 為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。（6）及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加

強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì)的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報(bào)，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實(shí)獎(jiǎng)罰措施并通報(bào)。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任（即質(zhì)控小組長），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號(hào)前完成書寫本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號(hào)前完成書寫上月自查報(bào)告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實(shí)到位。

4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長匯報(bào)。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個(gè)人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與醫(yī)療安全會(huì)議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報(bào)情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。（3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會(huì)成員、藥事管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見報(bào)質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號(hào)等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進(jìn)行考核。

3、考核成績與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤。考核成績與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。

三、評價(jià)與反饋 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。

對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：

1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督 支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開展 監(jiān)督 個(gè)人質(zhì)控

附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組： 醫(yī)技科室： 說明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號(hào)文件，在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對科室、個(gè)人進(jìn)行考核。

5、控制目標(biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標(biāo)：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR室間質(zhì)評全年合格(PT≥80%)。

臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02% 活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計(jì)劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

職責(zé)：

（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會(huì)會(huì)議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。

（2）、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動(dòng)。

（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育。（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。

（6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。

（8）、負(fù)責(zé)血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

（9）、負(fù)責(zé)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過程質(zhì)量的管理。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負(fù)責(zé)對處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會(huì)診。（12）組織全院性討論。

（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項(xiàng)目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請?jiān)和鈺?huì)診審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記。

（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。

職責(zé)如下：

科室質(zhì)控小組組長由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：

（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

（3）定期組織多級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷，對存在問題及時(shí)糾正。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。

（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告。

2、建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進(jìn)行?？苹局R(shí)教育培訓(xùn)和考核，對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。

5、加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。

6、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（3）按時(shí)完成各項(xiàng)病歷文書。

（4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）組織科內(nèi)會(huì)診或討論。

（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會(huì)議（必須有記錄），并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項(xiàng)核心制度。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運(yùn)行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負(fù)責(zé)人。

②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報(bào)中進(jìn)行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查，對每份輸血病歷會(huì)同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進(jìn)。

④、申請單合格率檢查

⑤、報(bào)告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查，對存在問題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報(bào)中反饋。

8、評價(jià)與反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價(jià)，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》反饋給各科室。

2012年5月21日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量的管理納入各項(xiàng)工作中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評價(jià)

四、科室要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理教育。

五、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并包含醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1．加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度，明確職責(zé)目標(biāo)控制。完善明確各級各類人員崗位職責(zé),實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。

2.提高科室綜合素質(zhì)，科主任和護(hù)士長是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主要責(zé)任人。建立健全規(guī)章制度，行為規(guī)范落實(shí)到位，按醫(yī)療常規(guī)把各項(xiàng)管理管到位,按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關(guān)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療工作制度、各級人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法,通過抓好經(jīng)常性管理制度的落實(shí)加強(qiáng)診療管理。二是加強(qiáng)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過程管理。堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考評制度,定期分析講評醫(yī)療質(zhì)量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術(shù)等病例,對低劣質(zhì)病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個(gè)人各級醫(yī)療質(zhì)量檔案;并與獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、獎(jiǎng)金分配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評選先進(jìn)的重要條件,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,對發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛,有關(guān)當(dāng)事人要承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償;并追究醫(yī)療事故者責(zé)任。4.有效監(jiān)控信息質(zhì)量 確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案：

一、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織，科室成立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

三、健全規(guī)章制度：

1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對以下進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷ 醫(yī)囑制度⑤會(huì)診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度⑨傳染病登記及報(bào)告制度⑽業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑾查對制度等

3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

根據(jù)<三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>及<醫(yī)院管理年實(shí)施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長組成。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。

四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價(jià)病歷質(zhì)量。2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤ 加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)