第一篇：2013年復(fù)審自評報告

德江縣人民醫(yī)院

二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)審自評

報 告

我院自2011年9月24日通過二級甲等綜合醫(yī)院評審后，醫(yī)院繼續(xù)按照二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)強化管理、持續(xù)改進，并針對評審專家的意見和建議，醫(yī)院召開專題會議研究，找出存在問題的原因，認真分析和總結(jié)并制定改進措施，確保所有問題得到整改。

一、醫(yī)院管理：積極爭取縣委、政府的支持，加強人才隊伍建設(shè)，自評審工作結(jié)束后，多渠道引進緊缺人才190人，充實一線。針對科室具體情況，明確目標(biāo)考核內(nèi)容并嚴(yán)格落實。升級改造信息系統(tǒng)，提高信息管理水平。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理：強化質(zhì)檢科職責(zé)，配備原則性強、業(yè)務(wù)精的人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，每月定期對病歷進行檢查、分析及評價，強調(diào)核心制度的落實，聯(lián)合藥劑科對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行專項檢查，加強處方點評，提高合理用藥及處方合格率。加強新技術(shù)、新項目的管理工作，從申請、風(fēng)險評估、審批、實施過程中的監(jiān)督、實施效果的評價到授權(quán)為科室常規(guī)項目，嚴(yán)格把關(guān)，保證新項目、新技術(shù)的順利實施及安全。2012年開展新技術(shù)項目7項，未有因新技術(shù)（項目）開展引起醫(yī)療事故。

三、院感管理：院感科定期對多重耐藥菌感染及重點科室、重點房間及重點人員進行監(jiān)測，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染基本理論和技能的培訓(xùn)，規(guī)范各科室布局、各臨床科室設(shè)置單獨的醫(yī)療處置室、醫(yī)療廢物采用密閉運輸，加強抗菌藥物的合理應(yīng)用管理，預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生，加強院感病例的監(jiān)測，找出原因并制定方案，減少院感的發(fā)生率，嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，取締了無孔儲槽盛裝無菌物品，臨床使用的紗布及棉球均采用小包裝，院感發(fā)生率得到了明顯控制。

四、護理管理：將環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量相結(jié)合，全程監(jiān)控，全面提高護理質(zhì)量。建立并完善護理不良事件非懲罰性上報及管理制度，定期組織學(xué)習(xí)、分析及總結(jié)，減少護理不良事件的發(fā)生。加強護理隊伍的繼續(xù)教育，尤其是?？谱o士的培訓(xùn)工作。建立急診、危重病人陪檢及護送制度，規(guī)范全院搶救車平面圖。加強護理安全工作，嚴(yán)格責(zé)任到人，落實護理安全追溯機制，聯(lián)合院感科加強對一次性物品毀形工作的監(jiān)督，嚴(yán)格垃圾分類處置。建立護理人員調(diào)配制度，根據(jù)病房動態(tài)合理安排人員。

現(xiàn)我院實際開放床位500張，床均建筑面積、各類業(yè)務(wù)用房占總建筑面積比例、單列用房建筑面積以及教學(xué)用房建筑面積均符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，床均建設(shè)用地因條件受限未能達標(biāo)，擬在城北新區(qū)按現(xiàn)代醫(yī)院要求建設(shè)新院。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內(nèi)進行校驗。2013年衛(wèi)技人員與實際開放床位比為1.14：1，無使用非衛(wèi) 技人員從事診療活動。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的診療范圍執(zhí)業(yè)，沒有外包、租賃科室。按規(guī)定已設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科及病理科，臨床用血均來自指定血站，沒有非法自采自供現(xiàn)象。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無重大缺陷，加強醫(yī)患溝通制度的落實。2012年獲“貴州省群眾滿意醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”，2013年獲“貴州省十佳服務(wù)窗口”殊榮。2013年無負主要責(zé)任的醫(yī)療事故，未出現(xiàn)因管理原因直接導(dǎo)致的重大事件。

2013年實際開放床位使用率為83.47%，出院病人平均住院日為7.76天。我院18個主要科室均配備具有主治醫(yī)師資格以上人員任職。我院是銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院的實習(xí)基地，同時也是本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初中級衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)基地，具備相應(yīng)教學(xué)的條件和能力。三年內(nèi)獲地區(qū)科技進步三等獎1項。信息管理人員配備、功能模塊、發(fā)展規(guī)劃等均符合標(biāo)準(zhǔn)要求。我院先后與高山、長堡、煎茶等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了長期對口支援和協(xié)作關(guān)系；2010年以來全面完成外出保健、義診、應(yīng)急演練及參與處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2013年全院衛(wèi)技人員總數(shù)557人，其中大專以上學(xué)歷313人，占85.14%。開展的新技術(shù)、新項目均在規(guī)定的范圍內(nèi)開展，并按相應(yīng)程序進行了申報和審批。全院收費項目全部按照物價部門規(guī)定的價格標(biāo)價，并嚴(yán)格執(zhí)行政府采購價和加價率；新增價目均按程序報物價部門審批；全院臨床科室均實行了“一日清單”制度，并在住院大樓大廳及門診大廳提供了自助查詢系統(tǒng)。全部藥品執(zhí)行政府網(wǎng)上集中采購，藥品質(zhì)量管理均能達到相 應(yīng)的規(guī)定和要求，無不合格藥品。

通過2011年二級甲等綜合醫(yī)院的評審，使我們明確了自身的不足，近二年來在上級領(lǐng)導(dǎo)和專家的關(guān)心、支持和指導(dǎo)下，經(jīng)過全院廣大干部職工的共同努力和拼搏，醫(yī)院綜合管理水平得到了明顯提高，醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)意識以及服務(wù)水平等方面均進一步完善。按衛(wèi)生部二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，除去可選項目23條、36款，自評547款，其中核心條款33款。自評結(jié)果:基本條款達A級180款，占32.90%；達B級以上393款，占71.84%；達C級以上517款，占94.52%。其中核心條款達A級的12款，占36.36%；達B級以上的25款，占75.75%；達到C級以上的33款，占100%，達到二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。各臨床、醫(yī)技科室技術(shù)能力及技術(shù)水平達到二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

德江縣人民醫(yī)院復(fù)審辦 二0一三年十月二十六日

第二篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護理自評報告1

二甲醫(yī)院復(fù)審護理自評報告

一、確立護理管理組織體系

5.1.1.1 【C】

1、《德慶縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整德慶縣人民醫(yī)院護理管理委員會組織機構(gòu)及其成員的通知》

2、護理質(zhì)量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。

3、護理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護理管理人員職責(zé)（護理部主任、護理部干事、護士長）【B】

無護理部人員、護士長考核記錄。（未達標(biāo)）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃》

2、護理部2015工作計劃

落實：護理人員知曉規(guī)劃與計劃主要內(nèi)容。（知曉率未100%）【B】

1、護理質(zhì)量與安全委員會護理工作進程會議記錄

2、護理部對2014護理工作總結(jié) 【A】

無護理質(zhì)量與安全管理委員會護理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）（未達標(biāo)）

5.1.2.1 【C】

建立護理垂直管理體系的工作方案。【B】

二級護理管理圖 【A】

工作聯(lián)席會會議記錄 5.1.2.2 【C】

1、《護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、無（護士分層級管理制度）（未達標(biāo)）

6、《特殊崗位護理人員準(zhǔn)入管理辦法》。

9、科室護理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。

10、護理人員準(zhǔn)入審批表（進行中）

11、《護士條例》。5.1.3.1 【C】

1.建立護士崗位責(zé)任制整體護理的工作方案與具體措施（進行中）

2.護理人員崗位職責(zé)

3.護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）（未達標(biāo)）

落實：

1、護理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

2、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。

3、科室按護士層級排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改記錄

2.護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見。3.責(zé)任制整體護理工作（未達標(biāo)）5.1.4.1 【C】

1、《護理管理目標(biāo)》。

2、各項護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

1、《科護士長職責(zé)》。—見“護理管理人員職責(zé)”

2、護理部對護理管理目標(biāo)及護理質(zhì)量的評價與分析。5.1.4.2 【C】

1、《護理常規(guī)》（未達標(biāo)）。

2、《臨床護理技術(shù)操作規(guī)范》（未達標(biāo)）。

3、《護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

4、病區(qū)護士培訓(xùn)考核記錄。

5、護理部培訓(xùn)考核記錄.落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī) 【B】

1、病區(qū)《護理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）

2、科室、護理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

2、不良事件匯總分析 5.1.4.3 【C】

1、《護理常規(guī)》中《?？谱o理》（未達標(biāo)）

2、科室護理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī).5.1.4.4 【C】

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（未達標(biāo)）。

2、關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（未達標(biāo)）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識（未達標(biāo)）。

4、護理人員知曉制度與規(guī)定。5.1.4.5 【C】定期護理管理制度培訓(xùn)

1、護理人員培訓(xùn)計劃

2、全院護理人員培訓(xùn)考核記錄。落實：護理人員知曉相關(guān)制度 【B】

護理部檢查記錄 【A】

護理部抽查總結(jié)

二、護理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

1、《護理人員管理規(guī)定》（人事科提供）。

2、《護理崗位說明書》。5.2.1.2.【C】

1、《護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、病區(qū)護理人員培訓(xùn)考核記錄?！綛】

1、《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。

2、《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、護理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人員（人事科）

1、《護理人員崗位說明書》。

落實實施：護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 5.2.1.4 【C】

1、《職工福利待遇制度》（人事科）

2、護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細表（財務(wù)科）

3、護理人員離職率統(tǒng)計表 5.2.1.5 【C】

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度》（待修訂，達標(biāo)辦)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》（達標(biāo)辦）落實實施：護士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】

1、職業(yè)健康監(jiān)護查體結(jié)果報告書（保健科）

2、科室個人防護用品配置清單

3、醫(yī)院護理人員查體名單（保健科）【A】

1、監(jiān)測報告（保健科）

2、體檢報告書（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院護理人員分布表、床護比（1：0.35）（未達標(biāo)）。

2.病區(qū)護理人員排班表?！綛】

病區(qū)護理人員排班表，每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、護理部有《護理人力資源調(diào)配制度》

落實：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

【B】

1.機動護士名單（進行中）2.機動護士培訓(xùn)計劃 3.機動護士培訓(xùn)目錄 4.機動護士考核成績 5.2.3.1 【C】

1、《全院護理人員配置表》。

2、《護理崗位說明書》 【B】

1.護理人員配置表 病房床護比（未達標(biāo)）5.2.3.2 【C】

《護理人員彈性調(diào)配方法》 【B】

病區(qū)排班表 5.2.4.1 【C】

1、護理人員績效考核方案（財務(wù)科）。

2、科室績效方案征求意見記錄（財務(wù)科）。

3、病區(qū)績效分配表。【B】

1.病區(qū)績效分配表

2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤 【A】

1、醫(yī)院績效考核方案（財務(wù)科）

2、病區(qū)績效分配明細表 5.2.5.1 【C】

1、《護理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護理人員外出培訓(xùn)、進修制度》 3、2015年全院護理人員培訓(xùn)計劃 4、2015年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)落實記錄

5、護理部人員分工表 【B】

外出人員培訓(xùn)經(jīng)費（財務(wù)科）。

【A】

1、護理人員外出進修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】

1、醫(yī)院專科護士培養(yǎng)方案（完善中）。

2、?？谱o士培訓(xùn)計劃。

3、開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。5.3.1.（風(fēng)下）

第三篇：二甲復(fù)審全院自評報告修改后

自評報告

第一章、醫(yī)院功能任務(wù)

第一節(jié)、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門設(shè)臵的“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院保持適度規(guī)模發(fā)展。

醫(yī)院設(shè)立單獨的重癥醫(yī)學(xué)科，承擔(dān)了縣內(nèi)及周邊地區(qū)的急危重癥和疑難疾病的診療任務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位的3%，單獨設(shè)臵急診科、預(yù)防保健科、康復(fù)科，醫(yī)技部門可以為急診患者提供24小時診療服務(wù)。

醫(yī)院所有診療科目均符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記，一二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合上級衛(wèi)生行政部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室2個。

醫(yī)技科室人員、設(shè)施、技術(shù)等符合上級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。主要問題：由于工程技術(shù)專業(yè)人員缺乏，我院目前還沒有此類專業(yè)技術(shù)人員。

第二節(jié)、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

醫(yī)院發(fā)展一直堅持公益性，始終將維護人民群眾健康權(quán)益作為發(fā)展中心，積極參加各級衛(wèi)生行政部門指定的公益項目。我院未設(shè)特需門診，無特需病床。

醫(yī)院評選出臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)師資，按照培訓(xùn)要求完成住院醫(yī)師培訓(xùn)各項工作，定期總結(jié)評估并征求住院醫(yī)師意見，力求持續(xù)改進。

醫(yī)院制訂了《圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院臨床路徑工作實施方案》，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系統(tǒng)調(diào)

研，采取大量切實可行措施降低等候時間和住院時間，取得明顯成效。醫(yī)院按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》規(guī)范醫(yī)師處方行為。

主要問題：仍需進一步采取措施保障基本藥物優(yōu)先合理使用。第三節(jié)、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

醫(yī)院將對口支援納入院長目標(biāo)責(zé)任制及醫(yī)院計劃中，由醫(yī)務(wù)科專人負責(zé)方案實施，針對受援醫(yī)院的需求制定扶持計劃并組織實施。

醫(yī)院按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公開衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

設(shè)立院前急救與院內(nèi)急救綠色通道，有連貫的服務(wù)流程。復(fù)合傷，多發(fā)傷等疑難病例設(shè)立多部門多科室協(xié)調(diào)機制，確?；颊呒皶r得到搶救。

醫(yī)院針對本地區(qū)人群健康狀況開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性社會活動，接受各級行政部門指令，開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志，基本達到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院在國家醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實施雙向轉(zhuǎn)診制度和服務(wù)流程。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。

根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報送各類數(shù)據(jù)，信息真實可靠。在近三年內(nèi)未發(fā)生任何信息錯誤或者虛報瞞報數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

主要問題：職能部門對對口支援工作有待進一步加強 第四節(jié)、應(yīng)急管理

遵守國家的法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件

應(yīng)對法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家衛(wèi)生應(yīng)急隊伍管理辦法（試行）》以及《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》，并結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定《圍場縣醫(yī)院緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊伍管理辦法》，成立了院長為組長各臨床及職能部門負責(zé)人為組員的指揮組，成立了緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊。下設(shè)四個工作組分別負責(zé)醫(yī)療、護理、信息、感染管理、協(xié)調(diào)督導(dǎo)及后勤保障等方應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

制定并不斷完善各種應(yīng)急預(yù)案如《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案》《護理部風(fēng)險預(yù)案與處理流程》《后勤職責(zé)與制度及安全應(yīng)急預(yù)案匯編》等。

醫(yī)院制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓(xùn)制度，應(yīng)急培訓(xùn)項目列入醫(yī)院繼續(xù)教育項目，可以授予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分。總務(wù)科制定了關(guān)于醫(yī)院停電事件的應(yīng)急預(yù)案，第五節(jié)、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研及成果推廣

（一）我院為二級綜合甲等醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科負責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，每月初對住院醫(yī)師及轉(zhuǎn)科人員進行培訓(xùn)，月末進行考核總結(jié)。近三年參加臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)共計2772人。

（二）我院95%以上實現(xiàn)了市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，醫(yī)務(wù)科負責(zé)院內(nèi)職工進修學(xué)習(xí)，負責(zé)院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的管理，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤。

（三）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。每年接納進修人員進百余人次，統(tǒng)籌安排進修生，確保進修醫(yī)師的質(zhì)量。

（四）成立對口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每年應(yīng)受援醫(yī)院要求分別派數(shù)個?？频尼t(yī)生進行支援，共同研究制定了支援方案。主要問題：院內(nèi)職工的各類繼續(xù)教育學(xué)分的統(tǒng)計尚未形成一個

完善的系統(tǒng)。第二章、醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)

2014年7月份起我院實施現(xiàn)場預(yù)約和電話預(yù)約兩種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約，對所有專家門診和普通門診提供預(yù)約服務(wù),并專設(shè)預(yù)約電話和專門預(yù)約窗口。

有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。醫(yī)院成立門診部負責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理預(yù)約掛號工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)與支持下，門診部于2014年7月形成《預(yù)約掛號制度》，對預(yù)約掛號工作人員的行為進行了規(guī)范。對爽號、退號也做出了相應(yīng)規(guī)范。

主要問題：出院病人復(fù)診預(yù)約有待進一步完善。第二節(jié)、門診流程管理

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。為滿足患者需求，開展了專家門診及普通門診預(yù)約服務(wù)。門診大廳設(shè)臵簡易門診，簡化就醫(yī)流程。

以“三好一滿意”活動為目標(biāo)，提升自身的服務(wù)理念，加強醫(yī)患溝通，主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。完善一站式服務(wù)中心建設(shè)，方便患者就醫(yī)。公開競聘了院長代表，及時為患者解決投訴、糾紛、不滿意的問題等等。為患者就診提供便利，同時開展了窗口及門診科室患者滿意度調(diào)查，大大提高了門診服務(wù)質(zhì)量。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提前一周安排下一周門診專家出診，對緊急停診的專家，需向門診部報告，門診部負責(zé)停診并出緊急公示。如有預(yù)約掛號掛出，專人負責(zé)處理后續(xù)事宜。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科

室之間協(xié)調(diào)配合，合理分流病人。制定改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，醫(yī)院門診實行一周七天工作制。

制訂了《門診部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《門診醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理規(guī)定》，及時協(xié)調(diào)突發(fā)事件保障發(fā)生緊急情況時，能夠從容處臵。便于門診部工作制度化、規(guī)范化。第三節(jié)、急診綠色通道管理

急診科醫(yī)療區(qū)按區(qū)域功能分級分區(qū)，每區(qū)標(biāo)識清晰、功能明確，責(zé)任到人，每區(qū)分管護士職責(zé)明確。有“急救綠色通道”管理制度，急診病人實施分診分級分區(qū)就診，嚴(yán)格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時救治。

加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)院建立《首診負責(zé)制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。醫(yī)院建立《搶救病人綠色通道管理制度》，接診醫(yī)師可根據(jù)病情啟動“綠色通道”，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療服務(wù)。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產(chǎn)婦、高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范?？苾?nèi)對急救流程和職責(zé)制度有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄并進行效果分析改進。實施急診搶救登記，定期總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進。

根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應(yīng)急管理組織健全。根據(jù)突發(fā)事件的不同類型合理調(diào)配人力資源，保證搶救工作的順利完成。主要問題：急診急救水平還需不斷加強 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)院建立《患者入院、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院制度》醫(yī)務(wù)科對患者入院評估、轉(zhuǎn)科等工作定期進行檢查、督導(dǎo)。

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診科對入院患者有經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員護送，有嚴(yán)格轉(zhuǎn)科交接制度，并在“交接記錄本”上雙方簽字。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)院患者做好相關(guān)?？浦甘窘】抵笇?dǎo)，并與轉(zhuǎn)往醫(yī)院做好交接制度，協(xié)助轉(zhuǎn)運。

加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。主要問題：出院患者健康教育和隨訪還需進一步加強 第五節(jié)、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。成立了圍場縣醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人負責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作，制定了基本醫(yī)療保障管理制度，人員職責(zé)，相關(guān)人員熟悉并遵守各項制度，提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員進行了醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)知識培訓(xùn)，職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。

（二）、公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目，在大廳、走廊公開公示了醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保障支付項目。對住院患者實行費用“一日清單”制度，出院時提供總費用清單。醫(yī)保辦、新農(nóng)合窗口為患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。要求臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度和政策，在尊重醫(yī)療原則的前提下，向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。

（三）、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。

（四）、要求各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和規(guī)定，堅持依法行醫(yī)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。醫(yī)保辦對保障參保患者知情同意權(quán)利工作進行督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。因病情需要使用超出目錄的自費藥物，及實施特殊診療項目、特殊服務(wù)設(shè)施、應(yīng)當(dāng)告知病人或家屬，并經(jīng)其簽字同意。存在問題：先診療后結(jié)算做不到。第六節(jié)、患者的合法權(quán)益

醫(yī)院建立《患者知情同意告知制度》?；颊咧橥馐腔颊邔Σ∏?、診療方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下，有選擇、接受、拒絕的權(quán)利。對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。我院未開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）。醫(yī)院建立《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度》，保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)院建立《保護患者隱私制度》，來完善保障患者合法權(quán)益、保護患者隱私，尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰。切實保障患者權(quán)益。制定了醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)格落實患者授權(quán)委托。同時，舉行各種形式的教育及培訓(xùn)活動，讓所有醫(yī)院職工了解執(zhí)行上述各種規(guī)定，醫(yī)務(wù)處等職能部門對上述制度的落實進行定期檢查，及時整改出現(xiàn)的問題，以不斷改進。第七節(jié)、投訴管理

圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院有院領(lǐng)導(dǎo)接待室，并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話；院長代表和醫(yī)患關(guān)系辦公室專職接待醫(yī)療糾紛投訴；實行“首訴負責(zé)制”，接待的部門配有完善的錄音錄像設(shè)備。醫(yī)患關(guān)系辦公室制定醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛；有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持；相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)；職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施；有持續(xù)改進有

成效記錄。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關(guān)管理部門和科室。建立患者及員工投訴渠道，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合；醫(yī)院每年不定期對全員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，提高全員醫(yī)護人員的質(zhì)量及安全意識，促進醫(yī)療質(zhì)第八節(jié)、就診環(huán)境管理

在門診大廳設(shè)立一站式服務(wù)中心，為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。門診建立了《門診導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診人員工作職責(zé)》文件來規(guī)范工作。醫(yī)院在門診一樓大廳設(shè)立咨詢服務(wù)臺，由院長代表常年工作，有導(dǎo)醫(yī)負責(zé)分診和答復(fù)患者咨詢?nèi)蝿?wù)，導(dǎo)診主動引領(lǐng)，熱情服務(wù)。在醫(yī)院各交通要道設(shè)立醫(yī)院樓棟指引標(biāo)示標(biāo)牌。

大廳一站式服務(wù)中心設(shè)有殘疾人輔助用輪椅設(shè)備，竭誠為患者提供各種便民措施：設(shè)立飲水處、提供一次性紙杯、針線、健康宣傳單、“綠色通道牌”（優(yōu)先排隊，方便危重病人繳費和取藥）。

醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施齊全，各衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。有專職保潔人員定期清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院建筑和衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。在對地面進行清潔時，放臵防滑警示牌。醫(yī)院建立規(guī)范停車場和停車位，方便就診患者停車。救護車通道完整暢通。有專職電梯員負責(zé)手術(shù)專梯運行。醫(yī)院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫(yī)技人員穿白大褂，方便患者識別。

客服部對上述內(nèi)容定期進行檢查與分析，以便提高改進。第三章、患者安全

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份

在診療活動中，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，護理部制訂醫(yī)囑查對制度，服藥、注射、輸液查對制度和輸血查對制度等。有標(biāo) 量及安全持續(xù)改進。

本采集，給藥，輸血或血制品等制度。核對患者身份時使用住院號，姓名，床號，年齡等多種患者身份識別方式，相關(guān)人員熟悉上述各項制度。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)務(wù)科和護理部定期對上述工作進行督導(dǎo)，檢查，定期總結(jié)并要求相關(guān)科室進行改進。重點科室有完善的患者識別措施，有健全的轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)院各科室有轉(zhuǎn)科交接登記，醫(yī)務(wù)科和護理部對上述工作進行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，提出問題并督促各臨床科室落實改進措施并反饋。

主要問題：進一步加強和完善對轉(zhuǎn)科病人交接流程和制度的落實，尤其是轉(zhuǎn)科病人身份識別的管理。

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

藥師對醫(yī)生開具的處方執(zhí)行查對制度，有《藥物處方點評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯誤。在發(fā)藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現(xiàn)差錯。建立醫(yī)囑查對制度及服藥、注射、輸液查對制度，避免用藥錯誤。護理人員對新醫(yī)囑、更改醫(yī)囑每天查對。由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1-2人核對，并有記錄，核對者簽名。所有醫(yī)囑每周大查對二次。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查七對”，查對無誤方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。醫(yī)院有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。醫(yī)院在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記，有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程，有危急值報告制度和流程，各科室有記錄。對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施

主要問題：需要完善信息系統(tǒng)自動識別、提示危急值等功能，檢

查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

建立《手術(shù)安全核查表》，將手術(shù)安全核查制度各項內(nèi)容細化，落實未執(zhí)行到位的制度。

根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容建立了手術(shù)病人信息及手術(shù)部位確認制度、手術(shù)病人核對制度，并將上述制度落實到臨床工作中。根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容，定期對制度的執(zhí)行情況進行督導(dǎo)和質(zhì)控檢查

主要問題：手術(shù)風(fēng)險評估制度落實有待進一步加強。第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

加強手衛(wèi)生管理，定期培訓(xùn)、考核。手衛(wèi)生設(shè)施完善，每季度統(tǒng)計各科室手消毒劑消耗量，包括每床日使用量，修訂了醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，明確普通科室、ICU的使用量分別達到3ml/床日及6ml/床日的要求。

主要問題：手衛(wèi)生依從性尚未達到80% 第五節(jié)、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

為保證藥物使用安全，醫(yī)院建立了相關(guān)制度及操作規(guī)程。有《麻醉藥品管理制度》規(guī)范麻醉類藥品合理安全使用。特別強調(diào)注射藥、口服藥、外用藥分開存放，標(biāo)志醒目，符合率達到100%；高危藥品應(yīng)專柜存放，并上鎖。

藥劑師對醫(yī)生開具的處方實行查對制度，發(fā)現(xiàn)不合理的藥物配臵立即予以反饋。有《藥物處方點評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯誤。在發(fā)藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現(xiàn)差錯。改進藥劑科工作流程，敦促各科室改進藥物使用規(guī)范，減少藥物不良事件的發(fā)生，并強化職工培訓(xùn)。

護理部建立定期清點、檢查、登記制度，記錄時間、班次、數(shù)量及清點人。使用高危藥品專用盒，一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補充，及時清理過期、變質(zhì)藥品。護理部將藥品清點落實情況納入到護理管理中，每月檢查一次，對有庫存不足、過期藥品等，與科室的護理質(zhì)量分掛鉤。減少藥物不良事件的發(fā)生。主要問題：尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺)、藥品不良事件報告網(wǎng)絡(luò)信息平臺。

第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度

醫(yī)院制定了完善的危急值管理制度。各臨床科室有危急值登記本，科室人員了解危急值報告流程。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員電話聯(lián)系臨床科室醫(yī)護人員，報告危急值，接獲危急值報告的醫(yī)護人員完整準(zhǔn)確的記錄相關(guān)信息，并進行登記，及時向主管醫(yī)師報告。主管醫(yī)師在接獲報告之后采取相應(yīng)處臵措施后在病程記錄中詳細記錄；醫(yī)院將危急值報告制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，定期對醫(yī)技科室及臨床科室危急值報告制度的執(zhí)行情況進行督查，有效的促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。第七節(jié)、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

護理部制定了《護理不良事件及安全隱患報告制度》以及《患者意外傷害預(yù)防及報告制度》、《預(yù)防病人墜床跌倒的管理制度》等系列制度，護理部規(guī)定對有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高?；颊?，需采用相應(yīng)的風(fēng)險評估表進行評估，并主動向護理部報告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，一旦發(fā)生護理不良事件或安全隱患，要求口頭或書面24小時內(nèi)呈報至護理部，并做好相關(guān)登記工作。護理安全委員會每季度對護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。護理部制訂有患者跌倒，墜床等意外事件報告制度，處臵預(yù)案與工作流程。患者跌倒，墜床等意外事

件報告，處臵流程知曉率超過95%。護理部定期對患者跌倒，墜床等護理不良事件進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室 第八節(jié)、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

醫(yī)院護理部制定有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度以及工作流程。有壓瘡診療與護理規(guī)范。責(zé)任護士采用病人需求評估表評估患者的需求，并給予針對性的護理。采用跌倒風(fēng)險評估表、壓瘡風(fēng)險評估表等，評估患者的風(fēng)險并給予上報，采取防范措施。護理部規(guī)定對有壓瘡患者，需采用相應(yīng)的風(fēng)險評估表進行評估，并主動向護理部報告。

醫(yī)院有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，要求全院護理人員掌握壓瘡診療操作規(guī)范，護理部將其納入護理質(zhì)量考評體系，護理部每季度對壓瘡等護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。護理無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室有兼職報告人，由科主任直接負責(zé)，負責(zé)收集、報告及處理醫(yī)療不良事件。建立有完善的醫(yī)療安全事件報告制度及流程，并持續(xù)改進。鼓勵而非處懲罰性要求員工積極上報各種不良事件，并進行收集整理，分析。對于各種醫(yī)療安全不良事件，定期進行分析、處理、反饋。做到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進。發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)ADR，相關(guān)監(jiān)測人員應(yīng)及時了解情況，分析ADR發(fā)生的原因、進行因果關(guān)系評估。對臨床出現(xiàn)的ADR提出處理意見。對于臨床出現(xiàn)的嚴(yán)重ADR和群體性藥品不良事件，應(yīng)及時向藥學(xué)部報告。監(jiān)測人員對ADR應(yīng)及時填報《醫(yī)療機構(gòu)藥品不良反應(yīng)/不良事件報告表》。

主要問題：護理不良事件不能網(wǎng)上上報，利用信息資源加強管理，第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

建立各項操作告知制度，通過各種方式鼓勵、告知患者參與

醫(yī)療安全，包括用藥、有創(chuàng)檢查等診療活動。每年進行各種不同形式的宣傳，為患者及其家屬提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患者做出正確的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如在診療操作時，要求病人或家屬陳述病人姓名等進行身份識別；手術(shù)前進行手術(shù)部位的確定等等。

主要問題：醫(yī)務(wù)科對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管有待進一步加強。

第四章、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織

質(zhì)量一直是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，始終倡導(dǎo)“以病人為中心，持續(xù)質(zhì)量改進”的服務(wù)理念，制定醫(yī)院全年總體規(guī)劃和目標(biāo)。

醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院各相關(guān)委員會工作，醫(yī)務(wù)科、門診部辦公室、護理部、院感辦等職能部門負責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督管理，定期進行醫(yī)療質(zhì)量督查活動，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改，考核結(jié)果納入每月科室績效考核中。

醫(yī)院實行科主任負責(zé)制，各科有質(zhì)量控制登記本，明確科室質(zhì)量管理小組每月必須完成的工作內(nèi)容。第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)院制定了《縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案》每月根據(jù)方案對全院所有臨床醫(yī)技科室進行監(jiān)督檢查，結(jié)果納入科室績效考核。

醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療管理制度，編制了《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療管理制度及醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)匯編》、《圍場縣醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量要求及相關(guān)規(guī)章制度匯編》 特別是核心醫(yī)療制度的落實情況作為重點內(nèi)容，嚴(yán)格規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，合理檢查、合理用藥。

醫(yī)院將醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范等培訓(xùn)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

和臨床技能培訓(xùn)及考核中。醫(yī)院不定期舉辦各種醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)。

為加強醫(yī)療風(fēng)險管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，堅持重點科室、重點人員和重點環(huán)節(jié)的防范；同時通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)實現(xiàn)電子病歷。第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，醫(yī)務(wù)科落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)的管理，同時為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制等。主要問題：醫(yī)療技術(shù)分級分類管理監(jiān)管有待進一步加強；對技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止實施動態(tài)管理。

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

臨床路徑開展10個科室，13個病種,全部是紙質(zhì)表單填寫。未在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

主要問題：臨床路徑入組率偏低，沒有信息臺帳。單病種上報病例數(shù)不全，指標(biāo)填寫不完整，未有定期分析單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。費用指標(biāo)也不符合要求。

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進

醫(yī)院制定了《患者病情評估制度》，積極開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，目前共開展臨床路徑管理13個病種，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動的有關(guān)要求，切實規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，切實進行監(jiān)管。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，對上級醫(yī)師查房時限、次數(shù)及查房內(nèi)容

有嚴(yán)格要求，醫(yī)院制定了會診制度，有院內(nèi)院外會診管理制度與流程。病歷書寫規(guī)范對出院小結(jié)書寫有明確要求。

醫(yī)院各?？凭⒘丝剖屹|(zhì)量管理小組，工作職責(zé)明確，要求每月必須完成相應(yīng)工作，完成情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核。建立住院超過30天的患者管理制度。

新生兒病房床位數(shù)能滿足患兒救治需要，且做到一床一患且各種設(shè)備齊全。所有設(shè)備均定期保養(yǎng)檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態(tài)。

第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

為了確保臨床醫(yī)療安全，防止差錯、事故發(fā)生，規(guī)范臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)規(guī)范，在工作中建立和完善了各項制度與工作流程。確立了手術(shù)醫(yī)生資格分級授權(quán)管理及手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，對臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別有了明確的規(guī)定，建立完善了患者術(shù)前準(zhǔn)備制度、病情評估、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)的報告與審批制度、急診手術(shù)登記與管理制度、病歷書寫制度、術(shù)前抗菌藥物的臨床應(yīng)用制度以及非計劃的再次手術(shù)的登記管理制度，非計劃再次手術(shù)的登記與管理制度。

主要問題：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估未落實；對手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測和管理不足。第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進

醫(yī)院麻醉科有先進的管理理念，健全的管理制度。全科8名醫(yī)師全部取得本科以上學(xué)歷，學(xué)科人員梯隊完整。

麻醉科依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。分為：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。各年資住院醫(yī)師須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級開展麻醉。

麻醉科制定了麻醉術(shù)前訪視和評估制度，麻醉醫(yī)生須術(shù)前一天到病房對病人做麻醉風(fēng)險的評估和履行麻醉知情同意手續(xù)，使患者充分了解麻醉方案、相關(guān)操作及風(fēng)險。為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃，每天晨會交班隨時抽查術(shù)前訪視情況，對疑難和高風(fēng)險的麻醉開展全科討論，保障病人的手術(shù)安全。

醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺7張，麻醉科由科主任負責(zé)，由2名副主任醫(yī)師，4名住院醫(yī)師組成疼痛服務(wù)專門小組，根據(jù)科室制定的操作流程和相關(guān)指南進行圍術(shù)期急性疼痛管理。對術(shù)后患者的疼痛治療有專門的記錄單，并術(shù)后及時隨訪跟蹤鎮(zhèn)痛質(zhì)量，質(zhì)控小組對疼痛治療效果定期分析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗，逐步降低鎮(zhèn)痛副作用，不斷提高鎮(zhèn)痛效率。

主要問題：

1、麻醉數(shù)據(jù)庫還未建立。

2、麻醉恢復(fù)室未已建立未運行。第八節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進

圍場縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007年開始籌備建設(shè)，2008年選派優(yōu)秀醫(yī)護人員到“承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、華北煤醫(yī)附屬醫(yī)院”進修學(xué)習(xí)，2009年1月正式開放接診。

我科嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《ICU規(guī)范化管理指南指導(dǎo)意見》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》等規(guī)定落實ICU各項工作和管理。逐步完善各項制度、流程、規(guī)范指導(dǎo)臨床醫(yī)療護理工作。

由科主任、護士長、主治醫(yī)師組成質(zhì)量與安全管理團隊，制定了符合本學(xué)科特點的核心管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)，督查落實，確保重癥患者的醫(yī)療和護理安全。日常診療活動遵循三級醫(yī)師查房制度。對入住患者實行APACHEII評分，評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。實行重癥醫(yī)學(xué)科與?？漆t(yī)師聯(lián)合查房，為重癥患者提供?？圃\療支持。對疑難危重患者，實行多學(xué)科會診，為患者制訂最佳的診療方案。使用“腕

帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，對傳染病、藥物過敏等特殊患者設(shè)有床頭識別卡。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程，對危急情況及時發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。遵照手衛(wèi)生規(guī)范，減少醫(yī)源性交叉感染。把呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項長期任務(wù)執(zhí)行，不懈怠、不放松。

主要問題：部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性仍需加強；院內(nèi)感染控制工作需進一步加強。

第九節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進

按照《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的組織構(gòu)架和規(guī)章制度，人員結(jié)構(gòu)合理。近幾年無傳染病的流行和醫(yī)源性感染的責(zé)任事件發(fā)生。

感染性疾病科的工作人員均按照培訓(xùn)計劃進行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

感染性疾病科嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，根據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，執(zhí)行“首診負責(zé)制”，按照傳染病報告時限及時報告?zhèn)魅静∫咔?。新發(fā)傳染病和監(jiān)測病例及時通知縣疾控中心，對監(jiān)測病例進行流行病學(xué)調(diào)查、采樣，有處理流程。對高發(fā)傳染病按上級部門的要求落實控制傳染病傳播。醫(yī)院有符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒和防護用品及預(yù)防措施；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程和職業(yè)暴露費用的報銷。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范，醫(yī)院感染管理科定期監(jiān)督檢查，醫(yī)療廢物和污水處理，有完整的監(jiān)測資料，并通過環(huán)保部門評估檢查。

院感科根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》制定了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制定和流程，按照傳染病報告時限，實行網(wǎng)絡(luò)直報。定期

對臨床醫(yī)生進行傳染病知識和技能及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，對傳染病疫情的報告、登記完整，有獎懲制度，將傳染病漏報列入醫(yī)療質(zhì)量考核之中。

采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結(jié)核病日、瘧疾日等，開展多種形式的傳染病預(yù)防知識的健康教育和咨詢活動。

主要問題：進一步加強職業(yè)暴露的應(yīng)急演練和傳染病處臵的演練。第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

圍場縣醫(yī)院中醫(yī)科開設(shè)中醫(yī)門診、針灸室、中醫(yī)按摩室，建立起較為嚴(yán)格的員工工作制度、較為詳細的崗位責(zé)任制度和較為系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療規(guī)范，科室通過對規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期自查、評估、分析和整改，使得醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平不斷提高。中醫(yī)科成立了以科主任、護士長、門診組長為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項醫(yī)療制度的落實情況；建立了安全控制指標(biāo)和評價考核制度，使各項醫(yī)療工作得以持續(xù)改進。主要問題：

1、無中藥煎藥室。

2、中醫(yī)科未開展疑難危急癥的病情評估。第十一節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進

我科依據(jù)評審細則認真研究，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南，對不同患者實施康復(fù)評定、治療，制定明確的目標(biāo)。我科成立了以醫(yī)生和物理治療師為主的專門小組對神經(jīng)內(nèi)科、骨科、ICU和其他需要早期處理的患者進行早期床邊康復(fù)治療。對于每位住院康復(fù)治療的患者我們就治療方法、目標(biāo)和可能出現(xiàn)的風(fēng)險均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復(fù)治療，對患者可能出現(xiàn)的意外醫(yī)、護和治療部門都有相應(yīng)的緊急預(yù)案,以確?；颊咴诳祻?fù)醫(yī)學(xué)科住院治療期間安全?？剖覐氖驴祻?fù)治療的各級人員均從正規(guī)

康復(fù)醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，同時定期或者不定期參加專業(yè)范圍的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和提高,康復(fù)治療技術(shù)和素養(yǎng)在臨床實踐中得到不斷完善。康復(fù)治療質(zhì)量控制體系健全，涉及治療與評定的方法、技術(shù)、療效、質(zhì)量和服務(wù)等方面，對各項治療記錄、各項評定和康復(fù)計劃的制定、治療所提供的服務(wù)、患者的滿意度及其他醫(yī)療指標(biāo)每月有檢查,發(fā)現(xiàn)問題并督促改進。

主要存在問題：

1、我科康復(fù)治療師人員不足。

2、我科平均住院日達不到醫(yī)院要求。

十四節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

我院設(shè)有健全的藥事管理體系，對醫(yī)院的藥事工作進行監(jiān)督管理。藥事管理委員會定期組織召開藥事管理工作會。藥劑科下設(shè)門診中西藥房、中西藥庫、住院藥房，部門崗位職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，遵守調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對患者進行用藥指導(dǎo)，提供用藥咨詢服務(wù)。同時設(shè)有專門的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理工作；建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，落實相關(guān)合理用藥質(zhì)量安全指標(biāo)；制定了特殊藥品管理規(guī)范及特殊藥品應(yīng)急預(yù)案，保障患者用藥安全。藥劑科建立有多項規(guī)章制度并不斷完善，持續(xù)改進?？剖叶ㄆ诮M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升人員專業(yè)技術(shù)水平。

臨床藥學(xué)室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開展處方點評，并對不合理處方進行干預(yù)。醫(yī)院重視抗菌藥物的合理使用，建章立制，形成監(jiān)控管理的長效運行機制；對微生物送檢率、抗菌藥物使用率、外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率進行常規(guī)監(jiān)控。

主要問題：

1、尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺)，無全院集中的靜脈藥物配制中心(室)。

2、合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)不完善，3、藥師查房工作有待完善。

第十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

檢驗科開設(shè)盡可能全面的檢驗項目，提供24小時急診服務(wù)，并盡量縮短急診檢驗報告時間。建立了完善的危急值報告制度；項目、設(shè)備和試劑的管理程序并規(guī)范執(zhí)行。在開設(shè)新項目方面，嚴(yán)格審批及實施流程，充分征求臨床科室專家的意見。建立了完善的《實驗室安全》手冊。在實驗室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了安全事故的發(fā)生。

檢驗科對實驗室內(nèi)各級各類人員制定了明確的資質(zhì)要求，并規(guī)范執(zhí)行。檢驗科質(zhì)控小組每月都會進行檢驗質(zhì)量控制活動，取得良好效果。

制定了嚴(yán)格的控制目標(biāo)，充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。規(guī)范了檢驗報告單的格式，包括雙簽的要求。

建立了完善的試劑和校準(zhǔn)品的管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。對使用的各環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)進行控制，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確。

檢驗科在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了科室管理層，在科室管理、質(zhì)量和安全等方面進行了全面有效的管理。

主要問題：由于急診標(biāo)本較多，在上午高峰期無法做到門診30分鐘出報告；對于標(biāo)本的采集運輸缺乏多科合作的監(jiān)管；醫(yī)院建立了POCT管理制度，有待進一步完善。第十六、病理科管理與持續(xù)改進

臨床病理實際占地面積約120平方米，科室內(nèi)部布局基本合理，配備各類專業(yè)技術(shù)設(shè)備, 開展各項輔助檢測項目，能較全面地滿足日常病理診斷和臨床治療的需求。近年來，每年完成HE切片病理診斷2千800余例、細胞學(xué)診斷2千200余例，術(shù)中冷凍切片檢查與診斷180余例，免疫組化284項、各類分子病理檢測約12例。

病理科長期從事病理學(xué)臨床病理診斷正高職1人，臨床病理

診斷經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平較高，市級名醫(yī)、承德市病理副主任委員。在崗醫(yī)師1名具有大學(xué)本科學(xué)歷。

在醫(yī)院的關(guān)心和支持下，正在進行取材室改造，改造后將進一步改善取材室空氣質(zhì)量，加強人員職業(yè)安全保護。

科主任及其領(lǐng)導(dǎo)的病理科質(zhì)控小組，根據(jù)醫(yī)院核心制度，以臨床為中心，病理報告診斷規(guī)范、疑難病例科內(nèi)討論會診制度、臨床病理聯(lián)系制度、病理檔案管理制度等，并不斷加以修訂完善。使各級醫(yī)技人員和管理人員的崗位職責(zé)更加明確。每月定期抽查各項制度履行情況，定期抽查病理報告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質(zhì)量，并進行評估，定期檢查儀器運行、試劑保存情況及質(zhì)控記錄。

主要問題：病理標(biāo)本質(zhì)量管理有待進一步加強

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。所有項目明確且有時限規(guī)定，及時完成檢查。各類檢查統(tǒng)一編碼。PACS系統(tǒng)運行良好，具備3年以上離線存儲功能。工作站具備3年在線查詢。醫(yī)、技人員配備符合規(guī)范，科室內(nèi)人員均具有相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯度結(jié)構(gòu)合理。各檢查病區(qū)均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救并對搶救過程有記錄和討論。

（二）建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

（三）科室設(shè)備設(shè)有專人管理并記錄每天設(shè)備運行情況，定期對放射設(shè)備進行檢測和維護。設(shè)備完好運行率達95%以上。

（四）科室有專門的質(zhì)量與安全管理小組，每天對圖像質(zhì)量和報告質(zhì)量進行評價。

（五）科室有診斷報告書寫規(guī)范，審核制度和流程。有重點病例隨訪和反饋制度。

（六）對放射設(shè)備和場所定期檢測。影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志，影像科通過環(huán)境評估。

（七）有完整的放射防護器材。放射工作人員佩戴放射劑量計，定期體檢。無放射安全不良事件。有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，處臵流程。

（八）有科室質(zhì)量和安全管理小組。有醫(yī)療安全不良事件事件報告。

（九）開展質(zhì)量和安全管理，落實相關(guān)措施。大型X線設(shè)備陽性率≧50%，CT陽性率≧60% 主要存在問題：質(zhì)量和安全管理考核結(jié)果沒有應(yīng)用于個人考核。第十八、輸血管理與持續(xù)改進

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，我院成立了臨床輸血管理委員會，負責(zé)貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。

臨床輸血管理委員會下設(shè)輸血質(zhì)量管理小組。負責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理及具體考核評價工作；制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃，組織開展院內(nèi)臨床輸血知識的教育與培訓(xùn)；監(jiān)督、指導(dǎo)臨床輸血科學(xué)，推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)，促進臨床安全、合理用血；積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室用血，調(diào)劑血源，減少因血液及其制品過期造成的浪費；健全協(xié)調(diào)機制，應(yīng)對臨床緊急用血、特殊用血。

并且我院按照二級綜合醫(yī)院評審有關(guān)輸血管理的要求，制定和完善了一系列相關(guān)流程、規(guī)范、預(yù)案、方案，實施并持續(xù)改進。第十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

醫(yī)院感染管理組織健全。圍場縣醫(yī)院一直成立有醫(yī)院副院長任主任委員的醫(yī)院感染管理委員會，院感染科主任每月參加績效考核會議，能及時發(fā)現(xiàn)、溝通協(xié)助解決醫(yī)院感染管理中存在的問題。院感染科共有專職人員3人，近幾年無重大感染責(zé)任事故。

醫(yī)院感染管理制度健全。醫(yī)院感染管理科于2013年將“圍場縣醫(yī)院感染管理制度”重新修訂與更新，重點科室制定有科學(xué)的SOP,院科兩級醫(yī)院感染管理組織每月進行臨床科室醫(yī)院管理考核，并通過內(nèi)網(wǎng)及《醫(yī)院感染簡訊》及時反饋各科室負責(zé)人員，促進了質(zhì)量的持續(xù)改進。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)有計劃，考核、相關(guān)資料完整。規(guī)范開展醫(yī)院感染管理監(jiān)測，每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。多重耐藥菌多部門合作管理，有管理制度、培訓(xùn)、監(jiān)測、干預(yù)。多部門合作機制，每季召開多部門聯(lián)席會議，強化了多重耐藥菌的管理。參與抗菌藥物臨床使用管理。嚴(yán)格落實醫(yī)院消毒隔離工作，醫(yī)院消毒隔離工作制度健全，設(shè)備設(shè)施齊全。防護用品合格。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。消毒供應(yīng)中心流程合理，滅菌合格率100%。

主要存在問題：微生物室尚無開展同源性分析；，醫(yī)院感染信息系統(tǒng)達不到標(biāo)準(zhǔn)要求。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進

血液透析室人員配備合理。擁有天創(chuàng)雙級反滲直供式水處理設(shè)備一臺，可提供高標(biāo)準(zhǔn)的透析專用反滲水。給透析病人提供優(yōu)質(zhì)的一體化治療和護理。

血液透析室作為醫(yī)院的重點感染控制科室，直接在醫(yī)院感

染管理辦公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制組，接受院感專職人員的感染監(jiān)測。各項感染管理制度齊全，建有血液透析室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)；血液透析室感染控制組工作計劃；血液透析感染控制制度；血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范；醫(yī)護人員職業(yè)暴露后處理及上報流程；醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后管理制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行《血液凈化sop》規(guī)范，做好水機，透析機，透析液的監(jiān)測工作。

科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)演練緊急處理預(yù)案常見并發(fā)癥的處理，并進行考核。能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。

主要問題：信息化工作較落后，導(dǎo)致透析病人管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作落實不好。

第二十三節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進

為每一位急診和住院患者建立符合書寫規(guī)定的病案記錄。病歷及時歸檔，按《病歷復(fù)印管理規(guī)定》查詢復(fù)印。采用了衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10進行分類編碼。建立了出院病人的病案查詢系統(tǒng)。

主要問題：病例歸檔還需進一步加強管理 第五章、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視護理工作，確立了在分管護理的副院長領(lǐng)導(dǎo)下的二級護理組織管理體系，即護理部總護士長→病區(qū)護士長二級垂體護理組織管理體系。在護理副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)護理部設(shè)護理質(zhì)量與安全委員會、對護理工作實施目標(biāo)管理。各層級護理

管理崗位為：總護士長 1人，護士長組長5人，病區(qū)護士長18人，人員職責(zé)明確，護理管理體系運行良好。配合醫(yī)院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”的目標(biāo)和總體發(fā)展規(guī)劃，護理制定了“三年護理發(fā)展規(guī)劃”，護理工作計劃等，將具體開展的工作落實到月計劃中執(zhí)行并有總結(jié)。各種計劃和總結(jié)內(nèi)容以文字材料、會議培訓(xùn)等形式向全院護士進行傳達，各項措施由各護理委員會落實，追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。

按照《護士條例》的規(guī)定，制定本院《護理人力資源管理制度》等相關(guān)制度。并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度實施護理人員分層級管理、培訓(xùn)與考核，建立完善的護士技術(shù)檔案。

病房按照《責(zé)任制整體護理管理制度》，實施責(zé)任制整體護理工作模式，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。病房和護理部定期自查、分析、整改，持續(xù)改進護理工作。

護理部制定了《護理質(zhì)量管理制度》，構(gòu)建了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)組、以管理為核心的護理管理及文件書寫督導(dǎo)組、以護士行為規(guī)范為重心的分級護理及病房管理組、以藥品及設(shè)備運行為重點的安全生產(chǎn)考核組?？剖野凑召|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施細則開展工作，護理部定期對科室的各項護理質(zhì)量進行檢查、評價、分析，每月召開全院護理質(zhì)量總結(jié)分析會議，反饋各?？谱o理質(zhì)量及存在問題，制定護理措施，改進護理工作。

護理部制定了《臨床護理常規(guī)》、《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《危重患者搶救常規(guī)及危重患者搶救流程》等以及《查對制度》、《交接班制度》、《安全輸血管理制度》、《分級護理》等各項核心制度，護理部及科室組織護士對上述內(nèi)容進行培訓(xùn)，護士知曉并落實在工作中，全面落實護士職責(zé)。

主要問題：《護士條例》落實情況成效評價還需加強。

二、護理人力資源管理

按照《護士條例》有關(guān)規(guī)定，制定了聘用護理人員相關(guān)管理制度及執(zhí)行方案，并落實同工同酬，護理人員每年離職率≤10%。護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)，按職稱、經(jīng)驗、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力對護士進行分層使用，并充分體現(xiàn)工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重、技術(shù)難度等要素，每位責(zé)任護士分管病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。責(zé)任護士對所分管病人進行有針對性的個性化服務(wù)，護理服務(wù)細節(jié)措施到位。科學(xué)調(diào)配護理人力資源，將資源護士人數(shù)擴充至32人，在護理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，為臨床提供充足的護理人力資源，有效解決臨床短期缺編情況。

科學(xué)績效考評，以護理單元為單位進行二次分配，實行按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬 的工效掛鉤原則。確定績效考核指標(biāo)，包括：護理專業(yè)的崗位職稱、工作年資、學(xué)歷、工作量、工作效果、病人滿意度等。根據(jù)《護理人員培訓(xùn)制度》及《護理人員考核制度》，每年對護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制定了詳細的培訓(xùn)考核計劃，醫(yī)院對護理人員培訓(xùn)培訓(xùn)模具及設(shè)備給予大力支持，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升等掛鉤。

主要問題 緊急情況下護理人力資源調(diào)配演練不夠。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

護理部依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》制定了符合醫(yī)院實際情況的《分級護理制度》，各科室進一步結(jié)合?？魄闆r細化的分級護理內(nèi)容、護理措施及標(biāo)準(zhǔn)，并進行公示。

依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，護理部及科室分別制定了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施細則，規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。全院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率達85%。

有《責(zé)任制整體護理管理制度》，臨床護理人員實施“以病人為中心”的整體護理，并充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素，責(zé)任護士每天從病情、生活自理能力、治療、特殊檢查、基礎(chǔ)護理、健康教育、心理需求等方面全面評估病人，為患者制定個性化護理服務(wù)需求計劃，科室及護理部對責(zé)任制整體護理工作進行定期檢查，評價和分析，對存在的問題及時反饋并進行改進。根據(jù)《危重病人搶救工作管理制度》、《危重病人安全管理制度》等，護理部制定了危重患者護理理論及技術(shù)培訓(xùn)計劃，不斷提高危重病人的護理水平。

根據(jù)衛(wèi)生部2011版《臨床護理實踐指南》，制訂了符合我院的圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度和處臵流程，手術(shù)科室按制度執(zhí)行并落實圍手術(shù)期病人的護理，護理部定期進行圍手術(shù)期護理評價，不斷改進圍手術(shù)期患者的護理質(zhì)量。

護理部制定了《執(zhí)行醫(yī)囑制度》、《護理查對制度》、《輸血查對制度》、《輸血安全管理制度》、《輸血反應(yīng)預(yù)防、應(yīng)急處理及報告制度》及《輸血技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)制度和流程，護理人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。并對各種相關(guān)制度及操作規(guī)范等進行培訓(xùn)，護士掌握輸血技術(shù)操作規(guī)范，在輸血時嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，并按要求進行記錄。護理部定期檢查、督促和改進。

護理人員知曉儀器使用制度與操作規(guī)程，并能熟練應(yīng)用。護理部定期對儀器設(shè)備管理的督查及儀器設(shè)備使用規(guī)范的督導(dǎo)。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，制定護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，護理人員知曉并按照相關(guān)規(guī)定書寫護理文件；建立了《疑難重癥護理查房、討論制度》、《護理會診》制度，對會診人員的資質(zhì)有明確要求，按照相關(guān)制度開展工作，解決病人實際問題。護理部定期檢查、分析和改進。主要問題：護理會診開展有待加強。

第四節(jié)、護理安全管理

護理部制定了《護理不良事件防范管理制度》及《護理不良事件報告及管理制度》，實施非懲罰性護理不良事件報告制度，并對跌倒/墜床、管路滑脫、壓瘡、給藥錯誤等制定了一系列的安全管理制度及保障護理安全的細節(jié)管理措施。對發(fā)生的護理不良事件進行成因分析及制定改進措施，為了進一步提高病人安全護理質(zhì)量，護理部制定了《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范》，并對護理人員進行培訓(xùn)，護理部定期對護理人員進行臨床常見護理技術(shù)操作的考核。根據(jù)《護理質(zhì)量重點環(huán)節(jié)管理制度》，護理部還整理了臨床工作中緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，匯編成冊，下發(fā)到各科室，由護士長組織學(xué)習(xí)和演練，不斷提高護理人員應(yīng)急管理能力。

主要問題：雖然重視護理安全，有相關(guān)制度、流程、預(yù)案等，并對上述內(nèi)容進行了培訓(xùn)、考核，但是仍需要進一步完善。第五節(jié)、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

一、手術(shù)室

手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，潔污區(qū)域分開，工作流程符合要求。護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。護理部定期檢查落實情況，并有反饋及整改措施。

按手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)進行手術(shù)室的管理工作，有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)和考核，對新入職手術(shù)室護士有規(guī)范化培訓(xùn)、考核。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。有手術(shù)室護士培養(yǎng)計劃。有《手術(shù)病人安全核查表》，有手術(shù)病人接送制度，按《手術(shù)患者查對交接單》進行手術(shù)患者的交接，手術(shù)病人進入手術(shù)室前做好手術(shù)標(biāo)記。有手術(shù)標(biāo)本管理制度，嚴(yán)格按手術(shù)標(biāo)本的管理、送檢流程進行標(biāo)本的管理及送檢。嚴(yán)格執(zhí)行輸血及用藥核對制度，按《手術(shù)

用物清點記錄單》的要求規(guī)范清點手術(shù)器械和物品。有手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練記錄。

手術(shù)室設(shè)臵質(zhì)量活動小組，每月不定期按照《手術(shù)室感染預(yù)防質(zhì)控評價表》進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施。有空氣質(zhì)量、環(huán)境監(jiān)測以及手衛(wèi)生監(jiān)測記錄。有職業(yè)防護用物。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物的管理和交接。

主要問題：加強職業(yè)防護措施的落實。

二、消毒供應(yīng)中心

消毒供應(yīng)中心設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。設(shè)專職護士長1名，質(zhì)控員1名，符合消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求。（1）根據(jù)我院實際工作情況建立了健全各項規(guī)章制度，完善了工作職責(zé)與流程，并定期進行修訂，制定了特殊事件及有?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案。

（2）定期征求臨床科室意見發(fā)放滿意度調(diào)查表，對臨床科室提出的意見制定改進措施并及時反饋給科室。

（3）建立消毒供應(yīng)中心護理質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)，有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度并有監(jiān)測記錄，各區(qū)組長負責(zé)監(jiān)測工作,質(zhì)檢員負責(zé)全面質(zhì)量檢查工作。

1、清洗效果（物品清洗質(zhì)量2～3天隨機抽查一次，待滅菌包內(nèi)全部器械清洗質(zhì)量每月定期抽查一次），均有記錄。

2、消毒效果（濕熱消毒：記錄每次消毒的溫度、時間或A0值；化學(xué)消毒：定期監(jiān)測消毒劑濃度）。

3、滅菌效果（物理監(jiān)測每次滅菌運行監(jiān)測并記錄；生物監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器滅周監(jiān)測一次）；

4、滅菌器新安裝、移位和大修后要進行物理、化學(xué)監(jiān)測，生物監(jiān)測空載連續(xù)監(jiān)測三次；脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器重復(fù)3次BD測試。

（4）建立了完善的基礎(chǔ)及?？婆嘤?xùn)計劃，并有考核及效果評價，有記錄。

主要問題：進一步加大消毒供應(yīng)中心各項制度和措施落實的監(jiān)督、評價及成效分析。

三、新生兒科

新生兒室有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、?？萍夹g(shù)規(guī)范、?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案，并有演練及持續(xù)改進。有護理專項質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄，護理人員資源配備經(jīng)過專科理論及技術(shù)培訓(xùn)考核。有新生兒暖箱、奶瓶及奶嘴的消毒規(guī)范，監(jiān)測合格。有傳染病患兒的隔離護理制度。新生兒病室遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，對醫(yī)護人員有手衛(wèi)生的培訓(xùn)，并知曉手衛(wèi)生的重要性。

主要問題：

1、護理人員配備不足

2、新生兒病室布局欠合理 第六章醫(yī)院管理 第一節(jié)、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，定期校驗并及時完成變更登記，所提供的服務(wù)與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的項目相符并將診療科目、時間、收費標(biāo)準(zhǔn)等在門診登記，接受社會和公眾監(jiān)督檢查，從無對外出租，承包科室及院中院現(xiàn)象。

醫(yī)院根據(jù)規(guī)定按時進行校驗，所有發(fā)布的醫(yī)療信息均證

實可靠，設(shè)有宣教科對發(fā)布醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息進行監(jiān)督管理并及時更新，從未發(fā)布虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

組織全院梳理并更新出版了醫(yī)院《職責(zé)與制度》，定期開展培訓(xùn)全員教育培訓(xùn)，提高員工對規(guī)章制度的依從性，各部門對相關(guān)規(guī)章制度知曉率高。

主要問題：員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率有待進一步加強。

第二節(jié)、明確管理職責(zé)與執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制

醫(yī)院實行院長負責(zé)制，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)和責(zé)任明確。院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問題。院長充分授權(quán)，尊重職能部門意見，鼓勵全體員工參與管理，積極提出建議和意見。院領(lǐng)導(dǎo)帶動相關(guān)職能科室，定期開展行政查房。

醫(yī)院重大事項充分論證并在征求員工意見后集體討論決定。實施前獲得職代會通過，并在決議中進行記載，“三重一大”事項按慣例權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。

醫(yī)院有清晰的組織架構(gòu)圖，在院內(nèi)進行公示并及時調(diào)整更新，醫(yī)院運行狀況與組織架構(gòu)圖完全符合。

醫(yī)院職責(zé)與制度收錄了全院性和各部門的工作制度和流程，《職責(zé)與制度》在內(nèi)網(wǎng)公布并出版分發(fā)各科室。各崗位管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)完全知曉并自覺執(zhí)行，成效良好。

醫(yī)院實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有績效考核科針對全院各科室實行績效考核辦法，針對目標(biāo)落實及發(fā)現(xiàn)問題整改情況進行獎懲，取得良好成效。

定期召開周會，并由職能科室根據(jù)工作需要，牽頭召開聯(lián)席會議，達到全院溝通協(xié)調(diào)無障礙，院領(lǐng)導(dǎo)定期召開院長辦公會及

擴大會議，就重大問題進行貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作。會議重要決定及時傳達到各相關(guān)部門和員工，由辦公室負責(zé)對每次會議決議進行監(jiān)督檢查、追蹤落實。

醫(yī)院定期組織各級管理部門參加管理知識和技能培訓(xùn)，并做到及時更新修訂，保持現(xiàn)行制度與衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章制度一致性。

第三節(jié)、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和長期發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)院的愿景是“樹人文醫(yī)療，創(chuàng)區(qū)域品牌”，員工對醫(yī)院愿景充分知曉。醫(yī)院宗旨、院景、目標(biāo)及功能任務(wù)等符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。各項工作均圍繞醫(yī)院功能任務(wù)開展，取得確實成效。

根據(jù)醫(yī)院的愿景和目標(biāo)，醫(yī)院制定了長期發(fā)展規(guī)劃以及計劃，并根據(jù)醫(yī)院計劃制定工作要點及各科室計劃。規(guī)劃的制定充分征求了職工意見并經(jīng)過職工代表大會討論通過，各科室對科室的計劃任務(wù)知曉充分。第四節(jié)、人力資源管理

人力資源科現(xiàn)有工作人員2人，承擔(dān)人員招聘、崗前培訓(xùn)、聘用期滿人員考核、職稱考試、職稱申報及崗位聘任、薪酬、各項社會保險繳納、獎懲考核等方面的工作。人力資源科目前有較為齊全的規(guī)章制度，并且能根據(jù)實際工作需要和各科室的需求，不斷補充和完善人事管理制度，同時將辦事流程、規(guī)章制度、職能職責(zé)等內(nèi)容通過文件匯編、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺等多種渠道公布，方便職工查詢，提高了工作效率。

在人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配臵方面，人力資源科根據(jù)醫(yī)院工作要點要求，制訂圍場縣醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃、人力資源配臵和調(diào)整方案，作為醫(yī)院人力資源工作參考。目前人才梯隊建設(shè)、人力資源配臵滿

足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配臵及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。

在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員，配備副主任醫(yī)師的科室達94.4%。醫(yī)師、護理人員有較為完善的緊急替代機制和靈活的調(diào)配方案，能夠滿足醫(yī)療工作的正常開展。

醫(yī)院制定了各崗位人員職責(zé)，明確了各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力及工作內(nèi)容，建有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，對進修生、實習(xí)生、研究生等外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理有較為規(guī)范的管理程序，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。

第五節(jié)、信息與圖書管理

醫(yī)院2007年成立了由醫(yī)院一把手為組長的“圍場縣醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組成員為醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、財務(wù)科、人力資源科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科及信息化部門負責(zé)人組成，負責(zé)討論和制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及預(yù)算。醫(yī)院設(shè)信息科，專門負責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的管理和技術(shù)保障工作。醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每年召開一次會議，討論和確立當(dāng)年的信息化建設(shè)規(guī)劃和預(yù)算。每個信息化項目在不同的建設(shè)階段都會召開相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會，有會議記錄。信息科在每的考核結(jié)果均為合格。

2009年制訂了第一個信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2009-2011），2011年底又制訂了第二個信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2012-2014），并每年根據(jù)建設(shè)進展調(diào)整下計劃任務(wù)。

醫(yī)院目前正在使用的主信息系統(tǒng)達40多個，主要分為兩大部分：建立以電子病歷為核心的臨床業(yè)務(wù)平臺及醫(yī)院管理為核心的

各職能科室管理平臺。HIS統(tǒng)計查詢、電子病歷、病案管理等系統(tǒng)中均可實時調(diào)閱醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料,及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。為了更好的讓醫(yī)院使用完善的信息系統(tǒng)支持臨床及醫(yī)院的管理工作，醫(yī)院準(zhǔn)備在2014年年底到2015年上半年，升級醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，用更好的信息化手段管理醫(yī)院。

醫(yī)院于2008年實現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合數(shù)據(jù)對接。醫(yī)院已建立遠程醫(yī)療系統(tǒng)，目前可與河北省4家三級醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，并已與301醫(yī)院遠程會診中心達成協(xié)議，進行與301醫(yī)院的全院級遠程醫(yī)療會診合作。

對數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、信息保密有嚴(yán)格的管理規(guī)范。電子病歷中對患者信息訪問有嚴(yán)格控制。有系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案。信息化項目的預(yù)算和執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行。

圖書館在制度建設(shè)上較為完善，有著完備的工作制度、管理制度和服務(wù)制度，圖書館現(xiàn)有紙本館藏總量近1萬冊，2014年初上線了電子期刊及電子圖書系統(tǒng)，并將電子圖書及電子期刊系統(tǒng)安裝至各科室工作站中。第六節(jié)、財務(wù)與價格管理

圍場縣醫(yī)院實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制，人員配臵到位，有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟責(zé)任制.有月度、季度、財務(wù)報告并由季度及財務(wù)分析報告.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求.做到日常監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合并接受有關(guān)部門監(jiān)督。

醫(yī)院依據(jù)新的會計、財務(wù)制度重新制定了《圍場縣醫(yī)院財務(wù)管理規(guī)定》、《固定資產(chǎn)管理制度》、《物資采購制度》、《醫(yī)院門診預(yù)約診療管理制度》等，并以醫(yī)院紅頭文件的形式頒發(fā)，進一步規(guī)范固定資產(chǎn)管理，確保醫(yī)院資產(chǎn)安全、高效運轉(zhuǎn)。

負債管理制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。從近三年財務(wù)決算及分析報告中反映醫(yī)院的資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率均控制在合理范圍內(nèi)。近3年的資產(chǎn)負債率分別為：2013年是37.98%；2012年是37.64%；2010年是33.40%；近3年的流動比率為2013年是1.12，2012年是0.90，2011年是0.75；近3年的速動比率為2013年是0.92,2012年是0.674,2011年是0.56。由此可見，醫(yī)院變現(xiàn)能力強，且處于較低償債風(fēng)險水平，具備一定的償債能力。

縣醫(yī)院物價管理部門在“財務(wù)科”，由財務(wù)副科長擔(dān)任兼職物價員，并制定了《縣醫(yī)院物價管理制度》和《物價管理員工作職責(zé)》。并負責(zé)及時傳達相關(guān)的信息.每個科室均配臵一名物價管理員，負責(zé)本科室日常的物價管理工作和與職能管理部門的溝通。主要問題：在2012年實施的新醫(yī)院財會制度中要求醫(yī)院財務(wù)報告需經(jīng)過注冊會計師審計，但衛(wèi)生部尚未做硬性要求，且聘請注冊會計師事務(wù)所進行審計成本不菲，因此醫(yī)院目前尚未實施，有縣審計局的審計報告。具體的預(yù)算考核制度還待健全。醫(yī)院預(yù)算考核結(jié)果尚未實現(xiàn)與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。第七節(jié)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，成立了由院長任組長、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、所有中層干部為成員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和由院黨總支書記書記任組長、副書記任副組長、相關(guān)職能科室負責(zé)人為成員的考評小組，建立了完整的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，建立了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，明確了行風(fēng)建設(shè)辦公室掛靠黨辦，規(guī)定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案并每年考評，醫(yī)德考評與考評同時進行，進入個人考評檔案。

在醫(yī)院編印的《職責(zé)與制度》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)院精神文明及行風(fēng)建設(shè)實施方案》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細則》、35

《糾正不正之風(fēng)責(zé)任書》以及《行風(fēng)建設(shè)承諾書》等職責(zé)與考評制度中，均明確提出有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求；黨辦、客服部、辦公室通過邀請專家來院授課、崗前培訓(xùn)、觀看廉政教育錄像、以科室為單位集中學(xué)習(xí)、印發(fā)學(xué)習(xí)手冊等形式進行教育培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求，能嚴(yán)格按照相關(guān)要求執(zhí)行首診負責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)管理部門、紀(jì)委監(jiān)察部門定期組織檢查并納入醫(yī)德考評。

醫(yī)院印發(fā)《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細則》，將醫(yī)德考評與評先評優(yōu)掛鉤并實行一票否決。黨辦負責(zé)定期收集匯總醫(yī)務(wù)人員拒收紅包、回扣，收到表揚信、感謝信、錦旗等情況，結(jié)合《積分制管理實施方案》，進行表揚和獎勵。評選先進個人、先進科室，年初在全院大會上表彰。

醫(yī)院印發(fā)《糾正不正之風(fēng)實施方案》，實行三級責(zé)任承諾，積極進行重點科室、崗位的廉潔風(fēng)險點自查、排查和確定工作，監(jiān)督重點崗位和重點人員的權(quán)力使用行為。第八節(jié)、總務(wù)后勤管理

機構(gòu)健全，制度較完善，崗位職責(zé)明確，各班組工作滿足醫(yī)療服務(wù)流程。后勤人員知曉崗位職責(zé)，督促落實，提供培訓(xùn)質(zhì)量和提高制度知曉率；定期開展與各部門的協(xié)調(diào)會，定期進行滿意度測評改進工作實效，針對患者的滿意度調(diào)查工作來擴大范圍實施。

水、電、氣等后勤保障操作規(guī)程均上墻，人員結(jié)構(gòu)合理，實行24小時值班制，各種記錄完善，后勤保障安全無事故。

節(jié)能降耗工作穩(wěn)步開展，采取一系列手段與措施努力達到醫(yī)院下達的節(jié)能降耗的目標(biāo)如更換老舊閥門杜絕自來水的跑冒滴漏；全院使用快開水嘴、快開沖洗閥達到節(jié)水目的；將全院3000

多只老舊燈更換為LED等達到節(jié)電目的；將所有電機改為變頻控制；路燈、樓梯緩步處燈改為時控、光控，避免長明燈。

污水處理系統(tǒng)專人專管，有《污水處理工作人員職責(zé)》，所采取的污水處理工藝符合要求，排放水質(zhì)達標(biāo)。

主要問題：

1、對外包食堂的管理不能有效實施。

2、污水處理系統(tǒng)規(guī)模現(xiàn)已無法滿足處理全院污水的能力 第九節(jié)、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)院成立了醫(yī)療器械管理委員會，設(shè)備科負責(zé)具體工作.設(shè)備科設(shè)臵有專門的設(shè)備維修室，里面有專業(yè)技術(shù)人員從事維護維修工作。醫(yī)院有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購臵、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處臵等相關(guān)制度與工作流程。有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)裝備管理制度及崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機制（崗位責(zé)任制和定期輪崗制），有醫(yī)學(xué)裝備使用評價相關(guān)制度。有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程。已經(jīng)初步建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制。

特殊裝備均具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。有特殊裝備定期自查和監(jiān)測。有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度，計量設(shè)備每年進行強制檢測，有相應(yīng)的檢測資料，均有計量檢測合格標(biāo)志。有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范，有較為完善的醫(yī)療設(shè)備保障情況登記。設(shè)備科同廠家工程師協(xié)助各科室使急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。器材科有設(shè)備應(yīng)用及調(diào)配機制的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用耗材的相關(guān)記錄較為詳實，有相關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與報告制度。第十節(jié)、院務(wù)公開管理

我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》

規(guī)定進行院務(wù)公開工作，及時公開相關(guān)信息。

根據(jù)規(guī)定向社會公開醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行風(fēng)建設(shè)等，所有公開的資料均真實有效并及時更新?；颊呖蓱{掛號票、住院號自主查詢醫(yī)療服務(wù)中所有費用清單。通過電子屏、公示牌、廣播、信息公開欄等媒體發(fā)布公開信息、熱線電話等。醫(yī)院在各科室和門診均設(shè)有宣傳欄、資料索取點，門診設(shè)有電子屏幕等供公眾自主查詢信息。

院內(nèi)活動也及時向職工公開，重大決策事項、運營管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子、黨風(fēng)廉政建設(shè)等信息在內(nèi)網(wǎng)及信息公告欄發(fā)布。醫(yī)院鼓勵職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過院長值班、職代會、民主生活會、職工座談會等多種途徑聽取職工意見。醫(yī)院將征求和收集到的員工意見和建議及時匯總報告并盡可能應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中。

第十一節(jié)、醫(yī)院社會評價

我院于2013年6.24日成立客服部，對住院患者及門診患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，對出院患者進行滿意度回訪。并由院方聘請社會監(jiān)督員一名，站在患者的角度上廣泛征求意見和建議，客服部對所有意見和建議每月進行排名、匯總、分析，改進工作。主要問題：沒有醫(yī)院就診指南，沒有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料.38

第四篇：二甲醫(yī)院復(fù)審自評工作總結(jié)材料

二甲復(fù)審自評總結(jié)材料

為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動，檢查了心內(nèi)、內(nèi)

一、內(nèi)

二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下： 心內(nèi)病區(qū)：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；

2、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報不完善；

3、病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；

4、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

5、臨床路徑入住率不足；

6、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本不完善；

7、病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；

8、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；

10、病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時，院感調(diào)查表填寫不及時等；

11、病歷中化驗單抬頭標(biāo)識、日期等填寫不規(guī)范。

內(nèi)二病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、危急值報告登記本登記不足、未上報醫(yī)務(wù)科、未及時處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；

5、內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；

6、病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；

7、科室工作人員個人檔案資料不完善；

8、不良事件登記簿未完善；

9、轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。

內(nèi)一病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；

4、科室工作人員個人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

8、病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。兒科病區(qū)：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強監(jiān)督檢查。

第五篇：自評報告

創(chuàng)建省級義務(wù)教育合格學(xué)校自評報告

排頭鄉(xiāng)中心小學(xué)

排頭鄉(xiāng)中心小學(xué)是一所全日制完全小學(xué)，地處涓水河畔，韶回公路和潭花公路交匯處。建校于一九六九年，是一所年輕的農(nóng)村中心小學(xué)，九三年被評為湘潭市合格中心小學(xué)。撤區(qū)并鄉(xiāng)后，被定為排頭鄉(xiāng)窗口中心小學(xué)。目前學(xué)校占地平方米，其中校舍面積平方米。擁有圖書室、閱覽室、儀器室、實驗室、多媒體室、電腦室等11間功能室。其中圖書室藏書一萬四千多冊，電腦室裝機三十臺，其他功能室設(shè)施齊備。此外，學(xué)校還擁有4×80M直跑道和200米環(huán)形跑道及水泥籃球場。學(xué)校美化和綠化已具規(guī)模。配備齊全的設(shè)施和優(yōu)美宜人的環(huán)境為素質(zhì)教育的全面實施奠定了堅實的基礎(chǔ)。

目前，學(xué)校擁有全日制教學(xué)班6個，學(xué)生300人，教職工16人，這些教師具有良好的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，其中有黨員5人；中青年教師占40％；教師學(xué)歷合格率100％，其中具有大專學(xué)歷的有 人，本科學(xué)歷有 人；有小學(xué)高級（中學(xué)一級）職稱12人，小學(xué)一級職稱3人。良好的師資為素質(zhì)教育的全面實施提供了有力的保證。全體教師堅持以育人為立校之本，視創(chuàng)新為辦學(xué)之魂，學(xué)校教育、教學(xué)、教研水平一直居全鄉(xiāng)前列，從二000年至今，有近十位教師的三十多堂次課在市縣各級各類賽課活動中獲得一、二、三等獎，有近百篇論文在國家省市縣評優(yōu)活動中獲獎，有八十多名學(xué)生在各級各類競賽中獲得佳績。學(xué)校曾連續(xù)多次被鄉(xiāng)評為“明星學(xué)校”，二000年被評為縣“文明衛(wèi)生單位”，二00三年被評為縣“示范性完全小學(xué)”，二00五年被認定為市級“現(xiàn)代技術(shù)實驗學(xué)?！?，二00九年創(chuàng)建省級合格學(xué)校。

義務(wù)教育合格學(xué)校建設(shè)是今年全省為民辦實事的主要內(nèi)容之一，我校以此為契機，解放思想，突出重點，全面規(guī)劃學(xué)校的科學(xué)發(fā)展，深入細致地做好各項工作，力爭整體提升辦學(xué)水平，創(chuàng)辦人民滿意的教育。根據(jù)上級的有關(guān)指示，我校本著實事求是的原則，對照《湖南省義務(wù)教育學(xué)校辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對學(xué)校工作進行了全面嚴(yán)格的自評，現(xiàn)將自評結(jié)果報告如下：

第一章 總則

第三條：在市政府召開“農(nóng)村合格學(xué)校建設(shè)布置、動員會”后，我校迅速行動，全面規(guī)劃“創(chuàng)建工作”，在教育局“義務(wù)教育合格學(xué)校建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”的指導(dǎo)下做了如下工作：

1、組織全校教職工學(xué)習(xí)了《中共湖南省委、湖南省人民政府關(guān)于建設(shè)教育強省的決定》、《湖南省義務(wù)教育學(xué)校辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《湘潭市人民政府關(guān)于湘潭市義務(wù)教育合格學(xué)校建設(shè)的實施意見》和湘潭市教育局廖貽仲局長在全市“農(nóng)村合格學(xué)校建設(shè)動員布置”會議上的重要講話。

2、成立了“排頭鄉(xiāng)中心小學(xué)合格學(xué)校建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了“領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)”。

3、制定了《排頭鄉(xiāng)中心小學(xué)創(chuàng)建義務(wù)教育合格學(xué)校工作方案》。

5、召開了全?！昂细駥W(xué)校建設(shè)動員大會”。

第二章 校園規(guī)劃建設(shè)

第四條：我校服務(wù)半徑7km以內(nèi)的入學(xué)適齡兒童全部就近入學(xué)。第五條：我校教學(xué)區(qū)、體育運動區(qū)、生活區(qū)布局合理，分區(qū)明確，整體協(xié)調(diào)。校園內(nèi)綠樹成陰，環(huán)境優(yōu)美，文化氛圍濃郁，符合小學(xué)生身心發(fā)展的特點，有利于學(xué)生和教師學(xué)習(xí)、工作、交往，能確保師生安全。

第六條：我校占地面積能滿足教學(xué)及附屬設(shè)施、體育場地、綠化用地的需要。

1、我校占地面積為 m2，生均占地面積 m2，超過了合格標(biāo)準(zhǔn)。

2、我校學(xué)生體育運動場地面積是 m2，生均面積為 m2；有200 m環(huán)形跑道田徑場一個，面積為 m2，含標(biāo)準(zhǔn)籃球場1個；有水泥操坪4塊，面積為3417.8m2；有風(fēng)雨活動室1間，面積為 m2。

3、我校綠化總面積為1100 m2，生均面積約為4 m2。

第七條：我校校舍建筑總面積為 m2，生均面積為 m2，有功能室11間。

第八條：我校校舍設(shè)計符合《中小學(xué)校建筑設(shè)計規(guī)范》的相關(guān)要求，校舍安全，無D級危房。

第三章 裝備條件

第九條：我校公共教學(xué)用房齊全。

1、有音樂室，有美術(shù)室、勞動技術(shù)室、多媒體教室、體育器具室、儀器室、科學(xué)實驗室，計算機教室、圖書室、閱覽室、電子備課室。

3、有衛(wèi)生室1間，并有兼職校醫(yī)保健教師1人。

4、有綜合檔案室1間。

5、學(xué)校有行政辦公室1間，教師辦公室寬敞。第十條：我校實驗、儀器設(shè)備齊全。

1、有科學(xué)實驗室，內(nèi)部設(shè)施齊全，學(xué)生按課程要求做各種實驗。

2、我校數(shù)學(xué)、科學(xué)教學(xué)儀器配備符合《湖南省中小學(xué)數(shù)學(xué)、科學(xué)儀器配備目錄》。第十一條：我校教學(xué)儀器、設(shè)施齊全，信息技術(shù)設(shè)備優(yōu)良。

1、我校根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)和本校實際，按《湖南省小學(xué)體育器材設(shè)施配備目錄》、《湖南省中小學(xué)生衛(wèi)生室器械與設(shè)備配備目錄》及教育部《九年義務(wù)教育階段學(xué)校音樂、美術(shù)教學(xué)器材配備目錄》要求，配備了音體美衛(wèi)藝和勞動技能器材。

2、我校有計算機教室1間，學(xué)生用機為30臺；有多媒體教室一間，面積為65 m2，都能正常使用。

3、我校建立了教師電子備課室，有遠程教育收視設(shè)備。

第十二條：我校圖書室藏書量為14000冊，超過生均標(biāo)準(zhǔn)；報刊雜志共 種；學(xué)科教學(xué)參考資料、工具書能滿足教學(xué)需要。每年新增圖書比例達到了藏書量標(biāo)準(zhǔn)的1％。

第四章 生均公用經(jīng)費

第十三條：我校生均公用經(jīng)費足額、及時到位，并每年有較大比例的增加。2008年下?lián)芄媒?jīng)費為 元，生均為 元；2009年下?lián)芄媒?jīng)費為 元，生均為 元。公用經(jīng)費基本能滿足辦學(xué)需要。

第十四條：我校按照國家有關(guān)政策規(guī)范公用經(jīng)費使用與管理。制訂了《財務(wù)管理制度》和《公用經(jīng)費管理制度》，按財務(wù)要求編制預(yù)決算。嚴(yán)格審批公用經(jīng)費開支，沒有在公用經(jīng)費列支人員經(jīng)費和基建投資。

第五章 隊伍建設(shè)

第十五條：我校有一支以校長為首的優(yōu)秀領(lǐng)導(dǎo)班子。

1、校長胡建平，本科學(xué)歷，中共黨員，1993年參加工作。校長熱愛教育事業(yè)，熱愛本職工作，有10余年從教工作經(jīng)歷，對教育工作熟悉，具有履行職責(zé)的專業(yè)知識與職業(yè)技能，并有一定的創(chuàng)新能力，有20多篇教育教學(xué)論文、經(jīng)驗總結(jié)、課題研究成果在市縣獲獎。參加過校長崗位培訓(xùn)和提高培訓(xùn)。

2、我校有校級領(lǐng)導(dǎo)3人，大學(xué)本科學(xué)歷1人，大專學(xué)歷3人，平均年齡33歲。領(lǐng)導(dǎo)班子按選拔程序任用，精干賢能，結(jié)構(gòu)合理。

第十六條：我校教師隊伍優(yōu)良，結(jié)構(gòu)合理。

1、我校教師均有教師資格證書，全部持證上崗，編制數(shù)合理。

2、有語文、教學(xué)、外語、科學(xué)、信息技術(shù)專任教師；有兼職心理健康教育教師和保健教師。

3、教師隊伍職稱、學(xué)歷、年齡結(jié)構(gòu)較合理。

☆ 職稱結(jié)構(gòu)：有小學(xué)高級教師12人，小學(xué)一級教師3人。☆ 學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科 人，大專 人，中師 人。

☆ 年齡結(jié)構(gòu)：50歲以上6人，36～49歲5人，35歲以下5人；中青年教師占全校教師總數(shù)的60％。

第十七條：我校有一支具有先進的教育理念，熟悉教育規(guī)律，遵守師德規(guī)范，關(guān)注學(xué)生成長的教師隊伍。

1、我校非常重視教師培訓(xùn)工作，每年選派教師參加各種觀摩學(xué)習(xí)；學(xué)校通過校本培訓(xùn)，采取多種形式對教師業(yè)務(wù)理論培訓(xùn)和教學(xué)基本功培訓(xùn)，幫助教師更新教育觀念，走進新課程，提高教育教學(xué)水平。

2、我校每年舉辦1-2期師德師風(fēng)培訓(xùn)班，并有針對性開展師德師風(fēng)教育，全體教職工能自覺遵守師德要求，規(guī)范教育行為。

3、我校教師普通話達標(biāo)率為100％，信息技術(shù)達標(biāo)率100％。

第六章 學(xué)校管理

第十八條：我校管理機構(gòu)齊全，分工合理，職責(zé)明確，管理有序。

1、我校實行校長負責(zé)制，學(xué)校實行了行政負責(zé)人競聘產(chǎn)生，校長聘任制度；學(xué)校各崗位教職工實行聘任制。

2、我校設(shè)置了教導(dǎo)處、總務(wù)處、少隊三個二級機構(gòu)，具體分管教學(xué)、學(xué)生、后勤等工作；有語文、數(shù)學(xué)、綜合三個教研組，能有效保證教育、教學(xué)、教研工作的正常開展。

3、我校制定了各部門、各崗位工作職責(zé)，有檢查、考核、獎勵制度。

第十九條：我校管理能實行民主集中制，群團組織能充分發(fā)揮各自的作用。

1、我校制定了校長行政辦公會議制度，一般每兩周召開一次，實行民主集中制的原則。校長行政辦公會議主要研究學(xué)校發(fā)展規(guī)劃，議定學(xué)校重大事項，反映教職工和學(xué)生的意見，安排學(xué)校階段日常中心工作。行政會議定的事情或決定，由教導(dǎo)處、學(xué)生處、總務(wù)處組織實施，通過校例會布置落實。

2、我校建立了教職工代表大會制度，每年召開一次以上教職工代表大會，強化民主管理和民主監(jiān)督，審議、表決學(xué)校重大事項。

3、我校有黨支部、工會、少先隊組織。黨組織能充分發(fā)揮政治核心作用，全體黨員能發(fā)揮先鋒模范作用。學(xué)校能按規(guī)定及時撥交工會經(jīng)費；工會組織在關(guān)心職工、維護職工合法權(quán)益方面能充分發(fā)揮橋梁作用。學(xué)校黨支部每年召開專題會議研究工會、少先隊工作。

第二十條：我校制定了較全面崗位職責(zé)，教導(dǎo)處、學(xué)生處、總務(wù)處、教研組，圖書、儀器、檔案管理員等均有相應(yīng)職責(zé)。每年進行考核，對評為優(yōu)秀的部門和管理員進行獎勵。

第二十一條：我校制定了《教職工聘任工作實施方案》、《教職工人事管理辦法》、《考勤管理制度》、《獎罰方案》、《教師考核方案》、《小學(xué)高級教師職評方案》。實行教師聘任制，做到了責(zé)任明確、考核嚴(yán)格、獎懲分明。

第二十二條：我校制定了《財務(wù)管理制度》、《公用經(jīng)費管理制度》；成立了以校長為組長的經(jīng)費預(yù)算編制領(lǐng)導(dǎo)小組；有專職財務(wù)人員；經(jīng)費支出嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行，堅持校長一支筆審批，財務(wù)行為規(guī)范。

第二十三條：我校制定了儀器設(shè)備、圖書資料、文體器材、衛(wèi)生設(shè)施、安全設(shè)施等方面的管理制度，全體師生能較好地遵照執(zhí)行。教育資源配置合理，使用效率高。

第二十四條：學(xué)校安全機構(gòu)健全，管理到位。

1、我校成立了安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了安全工作管理制度和安全應(yīng)急預(yù)案，每年與部門和各年級簽訂了“安全工作責(zé)任書”，明確了責(zé)任；聘請了派出所民警擔(dān)任我校法制副校長，協(xié)管學(xué)校安全工作。

2、我校定期對學(xué)生進行安全教育，校內(nèi)紅領(lǐng)巾廣播開辟了安全知識專欄，組織學(xué)生開展了防地震、防火災(zāi)等逃生演練，學(xué)生安全防范意識強，多年來學(xué)校未出安全責(zé)任事故。

3、我校堅持對校園和校內(nèi)設(shè)施進行安全檢查，排查隱患及時整改，確保師生的生命安全。

4、學(xué)校堅持24小時值守和夜間巡邏制度；節(jié)假日每天有一位學(xué)校行政值班護校。第二十五條：我校堅持校務(wù)公開制度；成立了以校長為組長的校務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組和校務(wù)公開工作機構(gòu)及以工會主席為組長的監(jiān)督協(xié)調(diào)機構(gòu)；在學(xué)校設(shè)置了校務(wù)公開欄，并及時、全面進行校務(wù)公開。

第二十六條：學(xué)校十分重視教師的成長與發(fā)展，的一支精良的教師隊伍。

1、制定了《2007—2010教師隊伍建設(shè)規(guī)劃》，提出了：“一三五名師工程”計劃和“有本事就推，有能力就上，有貢獻就獎”激勵原則，鼓勵教師參加學(xué)歷培訓(xùn)、繼續(xù)教育、多出教研成果，爭做市縣學(xué)科帶頭人和骨干教師。

2、我校堅持以人為本的原則，實行“事業(yè)吸引人，情感留住人，政策激勵人，管理鞭策人，崗位造就人，培訓(xùn)提高人，環(huán)境催促人”的工作思路，切實關(guān)心教職工利益，為教職工辦實事，2008年興建了教師宿舍樓，為全校教職工購買了平安保險，為全校女職工購買了安康保險；工會組織切實維護教職工的權(quán)益，護貧幫困。

3、學(xué)校評優(yōu)評先堅持向一線教師傾斜的政策。

4、學(xué)校每學(xué)期均開展了教育教學(xué)競賽活動。

5、我校已通過了“模范職工之家”驗收。

第七章 教育教學(xué)

第二十七條：

1、我校全面實施素質(zhì)教育，推行創(chuàng)新教育，成立了以校長為組長的素質(zhì)教育領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，以課堂教學(xué)為主渠道，推進素質(zhì)教育向縱深發(fā)展，讓我校學(xué)生全面發(fā)展、快樂成長。

2、我校每期的工作計劃，均把素質(zhì)教育作為重點內(nèi)容；每期的工作總結(jié)，以總結(jié)素質(zhì)教育成果為主，保證了素質(zhì)教育能在實際工作中得到真正落實。

3、我校每期制定德育工作計劃，有安排和總結(jié)，每期召開有全校教職工參加的德育工作會議，布置、檢查德育工作。

4、我校通過思想品德課，提高學(xué)生思想道德水平，其它學(xué)科滲透，各科教師立足于課本，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，聯(lián)系學(xué)生實際，確定德育目標(biāo)，寓德育于教學(xué)各個環(huán)節(jié)之中，使德育貫穿于教育教學(xué)的全過程。學(xué)校把學(xué)科滲透德育作為教學(xué)評優(yōu)和教案評優(yōu)重要內(nèi)容之一。并發(fā)動教師撰寫德育工作論文和經(jīng)驗總結(jié)。

5、著力推進綠色德育；利用國旗下講話、紅領(lǐng)巾、黑板報、班隊會和重大節(jié)日實施傳統(tǒng)形式德育滲透，并結(jié)合時代特點創(chuàng)新德育活動。2006年以“八榮八恥”教育為主題；2007年開展了“我心中的社會主義新農(nóng)村”、“民族精神代代傳”主題教育；2008年開展了“心系災(zāi)區(qū)”獻愛心活動和“傳播奧運理念，弘揚奧運精神，激發(fā)愛國熱情”的系列活動，2009年開展了慶國慶60周年系列活動。

第二十八條：

1、我校堅持面向全體學(xué)生，沒有開設(shè)重點班、實驗班，學(xué)生成績不排隊公布，只通知學(xué)生本人。

2、我校轉(zhuǎn)化后進生有具體的措施，每學(xué)期向教師收集部分轉(zhuǎn)化學(xué)困生的典型材料。要求教師因材施教，促進學(xué)生德智體美全面發(fā)展。

第二十九條：

1、我校成立了以校長為組長的德育工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由教導(dǎo)處具體負責(zé)實施德育工作，部門負責(zé)人、年級組長、班主任、少先隊大隊輔導(dǎo)員是德育工作骨干力量；學(xué)校強調(diào)“管理育人、服務(wù)育人、環(huán)境育人”的理念，全校教職工都是德育工作者。

2、我校建立了“三結(jié)合”教育網(wǎng)絡(luò)。成立了家長委員會，制定了家委會章程，與學(xué)生家長建立了密切的聯(lián)系，聘請了派出所民警擔(dān)任我校法制副校長，共同對未成年人進行教育。

3、彭總故居是我校德育基地，曾組織學(xué)生參觀學(xué)習(xí)，有針對性的對學(xué)生進行愛國主義教育。

4、我校一至六年級全部開設(shè)了《品德與生活》或《品德與社會》和心理健康教育課程，有兼職心理健康教育教師，每周有一節(jié)班會活動課。

5、我校建立了家訪制度，每學(xué)期期中為集中家訪時間，平時有針對性地進行家訪，每學(xué)期家訪率在30％以。

7、我校重視對學(xué)生進行行為規(guī)范教育，張貼了教育部新頒布的《小學(xué)生守則》和《中小學(xué)生日常行為規(guī)范》，要求學(xué)生熟記并落實于行動之中，每年推選區(qū)市級三好學(xué)生，評選“校園十佳”、優(yōu)秀少先隊員和校內(nèi)三好學(xué)生。

第三十條：

1、我校嚴(yán)格按教育部頒布的課程計劃開設(shè)課程，教學(xué)嚴(yán)格按課表執(zhí)行。學(xué)生使用的教材除校本教材外全部是由教育局在新華書店統(tǒng)一訂購的經(jīng)國家或省級教材審定部門審定通過的教材。

2、我校制定了系列教學(xué)管理制度，并及時修訂，做到與時俱進，能充分體現(xiàn)新課程改革的要求。學(xué)校建立了行政值班制度，并嚴(yán)格監(jiān)督教學(xué)秩序和教師的教學(xué)行為。

第三十一條：

1、我校非常重視體衛(wèi)藝工作，有分管副校長。

2、我校體育場地和器材基本達標(biāo)。

3、我校按要求開足了各年級體育課，長期堅持“兩課、兩操”，開展了“大課間活動”，保證了學(xué)生每天在校有1小時以上體育活動時間。全校學(xué)生體育達標(biāo)率每年都在98％以上。

4、學(xué)校堅持抓好防病、防疫、防食物中毒等工作，經(jīng)常進行健康教育。利用多種形式教育學(xué)生防治常見病、多發(fā)病、近視眼，學(xué)校堅持衛(wèi)生清掃、檢查制度。

5、我校注重加強藝術(shù)培訓(xùn)和特長教育，堅持開展第二課堂活動或興趣小組活，培養(yǎng)了學(xué)生藝術(shù)素養(yǎng)，近幾年我校有多名學(xué)生榮獲湘潭縣“藝術(shù)百佳”稱號。

第三十二條：

1、我校注重在科學(xué)等課程中開展實驗教學(xué)，能結(jié)合教材實際開出規(guī)定要做的實驗。

2、我校是省級“現(xiàn)代教育技術(shù)實驗學(xué)?！?，各班都配備了現(xiàn)代教育技術(shù)設(shè)備，全校教師都掌握了現(xiàn)代教育技術(shù)設(shè)備使用技能，能利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段輔助教育教學(xué)工作。

3、我校每年組織學(xué)生開展科技實踐活動。第三十三條：

1、在校園文化硬件建設(shè)方面，建有文化墻、黑板報長廊、宣傳標(biāo)語和警示牌；新建和改造了花壇，利用優(yōu)美的環(huán)境育。

2、我校各年級根據(jù)學(xué)生的年齡特征每年組織了一次以上的文體活動。第三十四條：

1、學(xué)校有課外活動的整體安排，有體育、文藝、科技、電腦、英語等各種興趣小組。

2、我校經(jīng)常組織學(xué)生在基地開展保護環(huán)境的宣傳活動、清除白色污染和養(yǎng)護花草樹木的實踐活動。提高了學(xué)生的環(huán)保意識，培養(yǎng)了學(xué)生自覺愛護環(huán)境的良好習(xí)慣。

第三十五條：

1、制定《排頭鄉(xiāng)中心小學(xué)生綜合素質(zhì)評價方案》。

2、根據(jù)新課程改革要求和學(xué)校的“方案”，我校每學(xué)期對全校學(xué)生實行綜合素質(zhì)評價，并對評價結(jié)果進行了統(tǒng)計。幾年來，我校學(xué)生的綜合素質(zhì)評價合格率均為100％。

第三十六條：

1、我校成立了校本教研工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了校本教研制度，開發(fā)了校本培訓(xùn)教材，實施校本培訓(xùn)。

2、學(xué)校成立了語文、數(shù)學(xué)、綜合等3個教研組，堅持相互聽課、評課，組織開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、在教學(xué)課題研究方面，幾年來我校參與1個國家級課題的研究和2個縣級課題研究參與了2個省級課題的研究，有部分已取得了階段性成果。

第八章 辦學(xué)水平

第三十七條：

1、我校根據(jù)教育局規(guī)定，招收服務(wù)區(qū)內(nèi)年滿6周歲的健康兒童免試入學(xué)。

2、我校每年對服務(wù)區(qū)內(nèi)的學(xué)齡前兒童進行了詳細摸底，做好了學(xué)生讀書信息記錄。第三十八條：

1、制訂了《扶困助學(xué)制度》，每年我校多方面籌集資金，對困難家庭的學(xué)生給予100元至200元資助，并有相關(guān)記錄。

2、學(xué)校有心理健康教育計劃，有心理咨詢室，每學(xué)期進行了1-2次心理教育講座。

3、制訂了《保學(xué)留生制度》，多年來我校未出現(xiàn)過輟學(xué)情況；有學(xué)生異動情況記錄，學(xué)生異動手續(xù)齊全；有畢業(yè)生去向表和去向證明。

4、有完整齊全的學(xué)生學(xué)籍申報資料。第三十九條：

1、我校以國家教育方針為依據(jù)，以推進素質(zhì)教育為手段，每學(xué)期開展了促進學(xué)生德、體、美、勞全面發(fā)展的系列活動。

2、在推行國家新的課程標(biāo)準(zhǔn)中，我校特別重視學(xué)生個性潛能得到發(fā)展，有學(xué)生個性潛能發(fā)展的典型材料。

3、我校的教學(xué)質(zhì)量得到了社會的廣泛贊同，學(xué)生各科平均成績?nèi)亢细?，有學(xué)生成績表和統(tǒng)計表。

4、我校學(xué)生品德優(yōu)良，多年來無犯罪學(xué)生和受處分的學(xué)生.5、我校十分重視對學(xué)生進行健康教育，培養(yǎng)學(xué)生熱愛體育鍛煉的良好習(xí)慣；每年按《國家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》對學(xué)生進行測試，及格率均在98％以上。

第四十條：

1、劃分了衛(wèi)生清掃責(zé)任區(qū)，學(xué)校對清掃情況每天進行檢查登記，并納入班文明競賽評比當(dāng)中。

2、通過家長會、問卷調(diào)查等形式，我們了解到，我校的辦學(xué)水平得到了服務(wù)區(qū)群眾高度評價。