第一篇：關(guān)于等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)資料收集與建檔統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要求的通知

關(guān)于等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)資料收集與建檔統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要求的通知

醫(yī)院各部門(mén)、各科室：

為統(tǒng)一迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文件相關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室對(duì)我院迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料作具體以下要求：

一、全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，盒內(nèi)有材料目錄，目錄內(nèi)容以PDCA的次序逐項(xiàng)依次存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

二、醫(yī)院迎評(píng)所有資料均可為復(fù)印件，原件保留在所在部門(mén)或科室（除非有特殊要求），所涉及實(shí)地或標(biāo)示標(biāo)牌者可用照片（打印版）說(shuō)明，無(wú)紙質(zhì)資料所涉及條款可作簡(jiǎn)要文字說(shuō)明。

三、文檔資料的格式具體要求

（一）題目：三號(hào)宋體；加粗。

（二）內(nèi)容：小四號(hào)仿宋GB2312；與標(biāo)題空一行距；行間距為1.5倍。

（三）內(nèi)容的標(biāo)題：其標(biāo)識(shí)第一層為“

一、”，第二層為

（一），第三層為“1.”，第四層為（1），其中一級(jí)目錄加粗。

（四）頁(yè)碼設(shè)置：阿拉伯?dāng)?shù)字1 2 3……;位置，底端，居中。

（五）頁(yè)面設(shè)置要求如下：

紙張：A4；雙面打??；頁(yè)邊距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。設(shè)置如下：

四、科室資料目錄創(chuàng)建，科室迎評(píng)資料的匯集，應(yīng)制定目錄?？剖屹Y料的目錄主要為本科室提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引。例如臨床科室主要包括科室人員構(gòu)成花名冊(cè)、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、人才培養(yǎng)計(jì)劃、各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)水平、實(shí)施情況、制度落實(shí)的記錄、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等等。總之，科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整，要求分類更細(xì)化，條目更清晰。而作為等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的評(píng)審材料，是科室各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反應(yīng)了科室的管理水平的高低。

五、由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)檔案材料有細(xì)致明確的要求，以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映科室工作的全貌，因此內(nèi)容須詳實(shí)完整，門(mén)類應(yīng)齊全。要保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。如對(duì)科研成果、科務(wù)會(huì)議紀(jì)錄等評(píng)審材料一律要求提供原件;對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯;提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處;提供照片和光盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明。

六、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織全科人員認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則和評(píng)審文件。標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無(wú)遺漏，也不張冠李戴。盒面所注內(nèi)容要分類科學(xué)，依次排列、組卷合理、標(biāo)題簡(jiǎn)明、整齊美觀，從而保證科室檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。

七、資料的整理必須針對(duì)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》。按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》分門(mén)別類，將匯集的資料按評(píng)審要求進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的整理，才是評(píng)審時(shí)本科室能否順利通過(guò)的關(guān)鍵所在。

第二篇：通?？h秀山醫(yī)院關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的通知

通?？h秀山醫(yī)院

關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的通知 院各臨床、醫(yī)技科室、藥房：

為統(tǒng)一我院二級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文件相關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料作具體以下要求：

一、總體要求

（一）醫(yī)院迎評(píng)所有資料均可為復(fù)印件，原件保留在所在科室，所涉及實(shí)地或標(biāo)示可用照片（或打印版）說(shuō)明，物紙質(zhì)資料所涉及條款可作簡(jiǎn)要文字說(shuō)明。

（二）科室制定的制度所涉及到全院范圍的須經(jīng)醫(yī)院同意由醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)，科室制度要經(jīng)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室共同參與討論、研究制定。

二、檔案盒要求

（一）各臨床、醫(yī)技科室、藥房統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，盒內(nèi)有材料目錄，目錄內(nèi)容以PDCA的次序逐項(xiàng)依次存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

（二）檔案盒外標(biāo)簽醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一做好，請(qǐng)各科室打印并剪切后插入檔案盒。

（三）每盒按目錄、目錄所列順序內(nèi)容進(jìn)行歸檔。

（四）多數(shù)歸檔內(nèi)容相關(guān)職能部門(mén)已下發(fā)到科室，若科室對(duì)歸檔盒內(nèi)容及要求有疑問(wèn)，請(qǐng)與醫(yī)務(wù)科溝通（見(jiàn)附件）。

（五）可根據(jù)科室特點(diǎn)增加相關(guān)歸檔盒，但外觀及歸檔文檔必須統(tǒng)一規(guī)范，科室自行增加的歸檔盒，應(yīng)在醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的檔案盒之后依次編號(hào)，科室文件要有標(biāo)題、修訂日期；

三、文檔資料格式具體要求（除圖片和特殊表格外）

（一）參照院發(fā)《行文格式標(biāo)準(zhǔn)》（除圖片和特殊表格外）。

（二）科室資料目錄創(chuàng)建，科室迎評(píng)資料的匯集，應(yīng)制定目錄?？剖屹Y料的目錄主要為本科室提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引。例如臨床科室主要包括科室人員構(gòu)成花名冊(cè)、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、人才培養(yǎng)計(jì)劃、各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)水平、實(shí)施情況、制度落實(shí)的記錄、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等等。總之，科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整，要求分類更細(xì)化，條目更清晰。而作為等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的評(píng)審材料，是科室各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反應(yīng)了科室的管理水平的高低。

（三）由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)檔案材料有細(xì)致明確的要求，以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映科室工作的全貌，因此內(nèi)容須詳實(shí)完整，門(mén)類應(yīng)齊全。要保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。如對(duì)科研成果、科務(wù)會(huì)議紀(jì)錄等評(píng)審材料一律要求提供原件；對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯；提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處；提供照片和光盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明；電子文檔資料要保存完整，需有安全備份。

（四）科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織全科人員認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則和評(píng)審文件。標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無(wú)遺漏，也不張冠李戴。盒面所注內(nèi)容要分類科學(xué)，依次排列、組卷合理、標(biāo)題簡(jiǎn)明、整齊美觀，從而保證科室檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。

（五）資料的整理必須針對(duì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》。按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》分門(mén)別類，將匯集的資料按評(píng)審要求進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的整理，才是評(píng)審時(shí)本科室能否順利通過(guò)的關(guān)鍵所在。

四、其他

護(hù)理部?jī)?nèi)容由護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)范。

醫(yī)務(wù)科

2014年2月12日

附件：

通海秀山醫(yī)院臨床醫(yī)技科室基本目錄參考表

第三篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審婦產(chǎn)科迎評(píng)計(jì)劃

婦產(chǎn)科等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作計(jì)劃

一、配合醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的主要內(nèi)容、方法和要求。

二、細(xì)化、分解任務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查漏補(bǔ)缺，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。

三、加強(qiáng)本科室醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高臨床技能，迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

四、重點(diǎn)參照等級(jí)評(píng)審中針對(duì)婦科、及產(chǎn)科的內(nèi)容，進(jìn)行自查，找到存在的不足及技術(shù)項(xiàng)目缺項(xiàng)，提出具體整改措施加以整改。

五、積極配合醫(yī)院評(píng)審督查專家組及軍區(qū)衛(wèi)生部、分部等各級(jí)專家的檢查、督導(dǎo)，根據(jù)檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中的不足，持續(xù)不斷整改提高。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案專題

三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案

各科室、部門(mén)：

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭(zhēng)在第二周期三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中確?！叭住贬t(yī)院等級(jí)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過(guò)建立以院長(zhǎng)掛帥的迎評(píng)機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動(dòng)，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門(mén)辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開(kāi)展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書(shū)：

（三）評(píng)審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開(kāi)迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

6、組織部門(mén)及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門(mén)）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

8、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問(wèn)題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評(píng)審督查專家組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書(shū)：

四、實(shí)施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。

第一階段（3月份）：宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。

高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。

第二階段（4月1日—4月30日）：自查整改。

根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門(mén)和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見(jiàn)，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（5月1日—5月15日）：整改提高。

各科室部門(mén)根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見(jiàn)，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。

第四階段（5月16日—5月31日）：督查促進(jìn)。

邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（6月1日—6月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第六階段（6月16日—6月30日）：再次自查。

評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（7月1日—7月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門(mén)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第八階段（7月16日—7月31日）：再次督查。

再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)A類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（8月1日—8月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（9月1日—9月30日）：申報(bào)評(píng)審。

評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書(shū)面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)衛(wèi)生廳專家督查：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門(mén)要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過(guò)程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩

種方式，醫(yī)院和科室或部門(mén)兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門(mén)，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門(mén)的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題（如臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門(mén)及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開(kāi)展動(dòng)員組織部署，調(diào)動(dòng)部門(mén)及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。

二○一二年三月十二日

第五篇：關(guān)于外科系列迎評(píng)資料的通知

通知

我院將在內(nèi)審期間，同時(shí)檢查三甲材料的準(zhǔn)備工作。請(qǐng)外科各科室在2012-06-25前完成以下三甲迎評(píng)資料的整理歸檔，迎接檢查：

1、將下發(fā)的三個(gè)改進(jìn)記錄本（醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、臨床路徑質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)）內(nèi)容整理補(bǔ)充（2012年1月----2012年6月）。

2、第一盒：組織與管理

3、第七盒：臨床路徑與單病種

4、第十一盒：教學(xué)管理

5、第十二盒：日常工作原始記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、查房記錄、危重、疑難病例討論記錄等）

6、即將下發(fā)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄本分為兩本，一本為醫(yī)院培訓(xùn)記錄，一本為科室內(nèi)部培訓(xùn)記錄。醫(yī)院培訓(xùn)記錄本請(qǐng)暫不要填寫(xiě)，醫(yī)院將進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)安排。

請(qǐng)各科室根據(jù)要求，充分準(zhǔn)備，將資料放入資料盒中，檢查結(jié)果將與內(nèi)審結(jié)果一并列入績(jī)效考核。其他資料請(qǐng)盡快完善。迎評(píng)辦

2012/6/18