第一篇：車險(xiǎn)人傷理賠管理研究 盧穎榮

車險(xiǎn)人傷理賠管理研究

盧穎榮

（渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，天津300042）

[摘 要] 車險(xiǎn)理賠難難在人傷，人傷理賠有其自身的特點(diǎn)，本文通過對人傷理賠困難的成因進(jìn)行分析，結(jié)合目前車險(xiǎn)人傷理賠現(xiàn)狀和特點(diǎn)，提出了包括人傷理賠管理架構(gòu)選擇、業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)、隊(duì)伍管理、條線配合、服務(wù)創(chuàng)新等一系列車險(xiǎn)人傷理賠管理方案，希望對推動業(yè)界車險(xiǎn)人傷理賠發(fā)展及解決理賠難問題的理論研究和實(shí)踐操作有所借鑒。

[關(guān)鍵詞] 車險(xiǎn)人傷 理賠管理 研究

一、車險(xiǎn)人傷理賠困難的成因分析

（一）傷者為保險(xiǎn)合同的第三方，人傷理賠處理被動。

無論是交強(qiáng)還是商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)，傷、亡者都是保險(xiǎn)合同第三方，合同對其不具備約束力。而且，新保險(xiǎn)法明確規(guī)定，在被保險(xiǎn)人怠于賠償?shù)那闆r下，三者有權(quán)向保險(xiǎn)公司索賠。這一前提，決定了車險(xiǎn)人傷理賠工作處于被動狀態(tài)，如果保險(xiǎn)公司不在人傷理賠上有所作為，則人傷理賠工作困難的狀態(tài)將永遠(yuǎn)無法得到有效改觀。

（二）我國醫(yī)療市場混亂，醫(yī)療及相關(guān)費(fèi)用難以把控。人傷理賠的相當(dāng)一部分工作依托于醫(yī)療市場，而國內(nèi)的醫(yī)療市場混亂是個(gè)不爭的事實(shí)?！斑^度醫(yī)療”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等等形式醫(yī)療弊病都會向人傷理賠轉(zhuǎn)嫁，醫(yī)療及相關(guān)費(fèi)用難以把控。

（三）人傷理賠信息不對稱，道德風(fēng)險(xiǎn)高居不下。

因?yàn)槿藗碣r是一種責(zé)任保險(xiǎn)，即對被保險(xiǎn)人賠償?shù)缆方煌ㄊ鹿屎蟮难a(bǔ)償，傷者具體情況以及由此發(fā)生的各項(xiàng)損失保險(xiǎn)公司并不知 1 情，社會上各種證明材料的出具也不規(guī)范，保險(xiǎn)公司作為企業(yè)沒有強(qiáng)制取證能力，理賠欺詐的成本極小，道德風(fēng)險(xiǎn)高居不下。

（四）傷殘鑒定市場不規(guī)范，結(jié)果公平性難以保證。

目前各地傷殘鑒定市場極不規(guī)范，而傷殘賠償金級差巨大，一旦出具傷殘鑒定報(bào)告后，二次鑒定的難度很大，傷殘賠償金蘊(yùn)含著巨大的理賠風(fēng)險(xiǎn)。

（五）醫(yī)療時(shí)間過長，過程難以掌控，無法快速處理。相當(dāng)一部分人傷案件醫(yī)療時(shí)間過長，傷病預(yù)后及將要發(fā)生的人傷理賠項(xiàng)目、費(fèi)用難以掌控，人傷案件無法快速結(jié)案，后期服務(wù)不能及時(shí)跟進(jìn)的話，客戶滿意度無法提升。

（六）人傷賠償制度不完善，理賠標(biāo)準(zhǔn)不一。

道路交通事故人身損害賠償制度目前還不夠完善，甚至高級人民法院的司法解釋還一直在修訂當(dāng)中，各地交通事故人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)不一，判決此類案件司法習(xí)慣也是各自為政，對作為經(jīng)營車險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司而言，增加了人傷理賠處理的難度。

（七）保險(xiǎn)公司重視不夠，管理手段薄弱。

車險(xiǎn)人傷理賠工作近年來才受到各家保險(xiǎn)公司的重視，業(yè)界人傷理賠制度還不夠完善，管理手段薄弱，人傷理賠客服水平低下，直接導(dǎo)致了人傷理賠困難。

二、車險(xiǎn)人傷理賠困難現(xiàn)狀

（一）人傷理賠資源配置嚴(yán)重不足，日常理賠項(xiàng)目難以保證。

目前，各家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司專業(yè)人傷理賠人員配備嚴(yán)重不足，基本都是依靠現(xiàn)有車險(xiǎn)理賠人員兼職來輔助完成日常的人傷理賠工作，理賠質(zhì)量和理賠速度都難以得到保證。

（二）人傷理賠管理架構(gòu)和業(yè)務(wù)處理流程不專業(yè)，基礎(chǔ)管理相對滯后。主要表現(xiàn)在：

1.沿用車險(xiǎn)理賠管理架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程，不適應(yīng)人傷理賠處理。2.沒有形成專業(yè)的管控模式，管理松散、隨意。3.基層人傷工作薄弱，落地服務(wù)不到位。

4.普遍實(shí)行行政審批，工作效率和工作質(zhì)量難以保證。5.大部分理賠處理環(huán)節(jié)由非專業(yè)崗位代為操作，風(fēng)險(xiǎn)控制流于形式。

6.人傷理賠操作條線分割嚴(yán)重，缺乏配合和協(xié)調(diào)，直接導(dǎo)致案件處理效率低下。

7.缺乏與客戶溝通機(jī)制，人傷理賠工作主觀且被動。

（三）人傷理賠專業(yè)人才缺乏，缺乏專業(yè)化管控和服務(wù)能力。人傷理賠工作專業(yè)性很強(qiáng)，崗位人員必須具備醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識背景、嫻熟的保險(xiǎn)理賠工作經(jīng)驗(yàn)、高超的客戶溝通能力等，各家保險(xiǎn)公司處于成本考慮，往往不能滿足專業(yè)崗位配備，車險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)化管控和客戶服務(wù)能力缺失。

（四）利潤壓力下的理賠費(fèi)用緊張，人傷理賠主動服務(wù)功能缺失。近年來投資市場一直萎靡不振，各家保險(xiǎn)公司都把承保贏利作為公司的經(jīng)營原則，理賠費(fèi)用一再縮減，車險(xiǎn)人傷理賠的服務(wù)職能被忽略，主動服務(wù)功能缺失，人傷理賠工作陷入被動。

（五）相關(guān)外部資源協(xié)調(diào)有限，人傷理賠工作開展困難。人傷理賠涉及醫(yī)療、傷殘鑒定、社保管理、戶籍管理、傷者及護(hù)理人員工作收入、被撫養(yǎng)人、交通事故責(zé)任劃分、仲裁、司法等各個(gè)方面，目前各家保險(xiǎn)公司對此項(xiàng)工作重視不夠，外部機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)管理不到位，阻礙了人傷理賠工作的有效開展。

三、車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)分析

（一）車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析 1.死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)給付

此兩項(xiàng)賠償金居車險(xiǎn)人傷保險(xiǎn)金給付的首位，其風(fēng)險(xiǎn)控制的重要性可想而知。按照司法解釋，這兩項(xiàng)賠償金的計(jì)算都是以戶籍為依據(jù)，其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在于農(nóng)村戶口視同城鎮(zhèn)戶口標(biāo)準(zhǔn)賠償。目前全國各地都在大舉實(shí)施城鎮(zhèn)化進(jìn)程，部分地區(qū)已經(jīng)開始淡化原二元戶籍制度，加上農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員非常普遍，以及大量農(nóng)村人員已經(jīng)進(jìn)行多種經(jīng)營、不以務(wù)農(nóng)為主要經(jīng)濟(jì)來源等等，按照當(dāng)?shù)氐缆方煌ㄊ鹿蕮p害賠償司法慣例，都可能適用按城鎮(zhèn)戶籍標(biāo)準(zhǔn)賠償，加之相關(guān)虛假證明非常容易獲取，此項(xiàng)賠付中蘊(yùn)含的道德風(fēng)險(xiǎn)不可小覷。2.殘疾賠償金給付

由于我國司法鑒定市場非?；靵y，且缺少監(jiān)督機(jī)制，傷殘鑒定由傷者自行申請實(shí)施，鑒定結(jié)論很難保證公平、公正。而傷殘賠償金相對而言金額較大，對傷者誘惑力較高，而且操作起來沒有風(fēng)險(xiǎn)，故此項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。3.醫(yī)藥費(fèi)給付

幾乎所有的醫(yī)療費(fèi)用案例都存在社保和非社保之分，應(yīng)該說無論交強(qiáng)還是商業(yè)三者險(xiǎn)都對此做了明確的約定，但對傷者甚至客戶而言，醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)人承擔(dān)的理念已經(jīng)根深蒂固。再加上各地對交強(qiáng)險(xiǎn)賠付范疇理解不一的司法環(huán)境，醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制，一直是個(gè)問題。更何況大量存在的過度醫(yī)療、原有疾病治療、搭車藥品等等問題，進(jìn)一步加大了此項(xiàng)理賠給付風(fēng)險(xiǎn)。4.誤工、護(hù)理費(fèi)用給付

誤工、護(hù)理費(fèi)用本來是收入損失補(bǔ)償，但虛假收入證明及誤工時(shí)間、損失程度太容易人為操作而直接導(dǎo)致此類賠償風(fēng)險(xiǎn)非常普遍，由于此項(xiàng)理賠在車險(xiǎn)人傷理賠中屬常規(guī)項(xiàng)目，故對整體人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制影響較大。5.其他費(fèi)用給付

精神撫恤費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其風(fēng)險(xiǎn)主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的出具證明的隨意性和三者的故意擴(kuò)大費(fèi)用訴求，其根本原因還是保險(xiǎn)人與三者間信息不對稱所致。

（二）車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)分析 1.人傷案件醫(yī)務(wù)查勘與事務(wù)性查勘

與所有的保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)控制一樣，人傷案件理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的的首要環(huán)節(jié)就在查勘，但恰恰是這一點(diǎn)，大部分的保險(xiǎn)公司都沒有進(jìn)行足夠的重視。人傷理賠案件醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、死亡補(bǔ)償金等絕大部分理賠項(xiàng)目的合理性，都需要調(diào)查核實(shí)，否則，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制就是一句空話。

人傷查勘分為醫(yī)療查勘和事務(wù)性查勘兩部分，二者缺一不可。醫(yī)療查勘主要包括人傷傷情核實(shí)、醫(yī)療方案及用藥、服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目以及誤工、護(hù)理期限、營養(yǎng)費(fèi)用、后期康復(fù)方式和費(fèi)用、傷殘程度、輔助器具的配備等項(xiàng)目的合理性。事務(wù)性查勘則主要涵蓋人傷事故的真實(shí)性、賠償責(zé)任的合理性、人身傷害的寄與度，傷者誤工、護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、被撫養(yǎng)人人數(shù)及生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、傷殘、死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)等涉及人傷案件賠償?shù)母黜?xiàng)內(nèi)容。

人傷查勘可以結(jié)合慰問傷者及死者家屬、告知人傷案件理賠要求、提供醫(yī)療援助和法律援助、接受客戶及三者咨詢或投訴、促成人 5 傷案件調(diào)解或協(xié)商給付等相關(guān)客戶服務(wù)工作進(jìn)行，做到理賠風(fēng)險(xiǎn)控制與客戶服務(wù)工作的相輔相成、相得益彰。2.人傷案件接報(bào)案、材料收集和理算

人傷案件理賠風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)該自客戶出險(xiǎn)報(bào)案的那一刻起就立即啟動，因此，找好人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的觸發(fā)點(diǎn)是整個(gè)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制流程的關(guān)鍵。既往大部分財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制效果不佳也是基于這個(gè)原因。因此，實(shí)施人傷案件接報(bào)案雙派工或者單派工后安排一個(gè)靈活有效機(jī)制及時(shí)啟動人傷調(diào)查就顯得尤為重要。

理賠材料收集和理賠計(jì)算是人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制不可忽視的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，資料收集和理賠計(jì)算的過程其實(shí)就是與客戶進(jìn)行理賠協(xié)商的過程，也是理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的過程，在人傷理賠材料收集和理賠計(jì)算過程中，能否做到理賠風(fēng)險(xiǎn)控制與客戶服務(wù)相輔相成，是衡量資料收集和理賠計(jì)算工作好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。3.人傷理賠的過程跟蹤處理

人傷理賠與車物損理賠的核心區(qū)別就在于人傷損失的不確定性，這一區(qū)別決定了人傷理賠工作的復(fù)雜性和專業(yè)性。人傷理賠處理是一個(gè)較長的過程，人身傷害的醫(yī)療康復(fù)過程是一個(gè)動態(tài)過程，由于每個(gè)人的體質(zhì)差異，即使是最高明的醫(yī)生也無法一次性準(zhǔn)確預(yù)測傷者傷病預(yù)后和具體的醫(yī)療費(fèi)用，這就需要對人傷理賠案件進(jìn)行過程跟蹤，否則，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)就有可能擴(kuò)大。

人傷理賠的過程跟蹤應(yīng)從首次人傷調(diào)查結(jié)束開始，到與客戶達(dá)成理賠協(xié)議結(jié)束。過程跟蹤的關(guān)鍵就在于動態(tài)監(jiān)控人傷進(jìn)展，及時(shí)采取措施避免損失擴(kuò)大并固定相關(guān)證據(jù)，在條件成熟時(shí)與客戶及三者達(dá)成理賠協(xié)議。

4.人傷案件核賠和審批

人傷理賠由于其獨(dú)有的專業(yè)性和復(fù)雜性，核賠和審批環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控就顯得尤為重要。由于核賠和審批屬于案件處理的后續(xù)環(huán)節(jié)，且相當(dāng)一部分案件屬于遠(yuǎn)程審核，如何保證審核人員與客戶或三者人傷理賠的信息對稱是這一環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。同時(shí)，實(shí)施人傷案件核賠和審批的專業(yè)化，也是保險(xiǎn)公司人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的一個(gè)重要內(nèi)容。

5.涉訴案件的處理

人傷案件極易涉訴，因此，把控人傷案件的涉訴風(fēng)險(xiǎn)是人傷理賠工作的一個(gè)重要的組成部分。目前道路交通事故人身損害賠償?shù)姆芍贫冗€不夠完善，各地對交強(qiáng)險(xiǎn)條例的把握也不盡相同，直接導(dǎo)致了人傷涉訴案件處理結(jié)果的混亂不一。為控制人傷案件涉訴風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從三個(gè)層面來進(jìn)行操作，一是提前介入人傷案件，妥善處理，避免訴訟發(fā)生；二是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，實(shí)現(xiàn)庭前調(diào)解，避免判決；三是積極應(yīng)訴，爭取把訴訟風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

四、車險(xiǎn)人傷理賠管理架構(gòu)選擇

（一）按機(jī)構(gòu)層級進(jìn)行分級管理。

傳統(tǒng)的按機(jī)構(gòu)層級分級管理架構(gòu)是最常見的理賠管理架構(gòu)，這個(gè)架構(gòu)的優(yōu)勢是“大而全”，能夠單獨(dú)處理全條線的理賠業(yè)務(wù)，能夠較好地實(shí)現(xiàn)客服落地服務(wù)。對于保險(xiǎn)公司而言，這個(gè)架構(gòu)的劣勢是高企的客服員工、管理和薪酬成本、層級間的管理效率衰減、總部缺少對于分支機(jī)構(gòu)有效管控，分支機(jī)構(gòu)間資源共享性差等。

（二）按片區(qū)進(jìn)行集中管理。

片區(qū)管理的初衷是利用區(qū)域地理集中、減少中間環(huán)節(jié)、匯集和協(xié)調(diào)人傷理賠相關(guān)條線資源加快案件處理效率。對于車險(xiǎn)人傷理賠工作而言，片區(qū)集中管理的意義還在于在資源投入和人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制以 7 及理賠服務(wù)中找到一個(gè)平衡點(diǎn)，這條對資源有限的保險(xiǎn)公司而言更有較大意義。另一意義是，片區(qū)集中管理便于結(jié)合區(qū)域內(nèi)道路交通事故人身損害賠償實(shí)際，靈活處理人傷理賠案件，實(shí)現(xiàn)人傷理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控的最大效應(yīng)和提高人傷理賠服務(wù)的水平。

（三）全集中后援管理。

全集中后援管理對人傷理賠管理而言，最大的好處是統(tǒng)一的人傷理賠標(biāo)準(zhǔn)、通過規(guī)模效應(yīng)節(jié)省人傷理賠的人力成本；最大的問題是與客戶進(jìn)行有效溝通的效率降低，不利于人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制。同時(shí)，對于保險(xiǎn)公司而言，全集中后援管理需要面對的一個(gè)重大問題是人傷理賠落地服務(wù)是否能夠有效解決。

對于保險(xiǎn)公司而言，車險(xiǎn)人傷理賠管理架構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況具體選擇，三種架構(gòu)本身并無優(yōu)劣之分，只有是否適合之分。

五、車險(xiǎn)人傷理賠處理模式設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)的車險(xiǎn)人傷理賠處理一直處于一個(gè)被忽略的位置，與目前人傷理賠所占比重嚴(yán)重不相稱，其主要缺陷表現(xiàn)為：

（一）人傷理賠非專業(yè)化管理，風(fēng)險(xiǎn)管理流于形式。

人傷理賠有自身的特性，與車損理賠有著本質(zhì)的區(qū)別，專業(yè)化管理是進(jìn)行車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的基礎(chǔ)。既往的人傷理賠在查勘、估損、核損、理算、核賠、結(jié)案等多個(gè)環(huán)節(jié)及重案、法務(wù)等多個(gè)崗位，人傷理賠授權(quán)、上報(bào)審批等多個(gè)方面都由車險(xiǎn)理賠崗位人員進(jìn)行理賠操作，不能實(shí)現(xiàn)人傷理賠的專業(yè)化管理，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，人傷理賠水分高居不下。

（二）人傷理賠客戶服務(wù)水平低下。

傳統(tǒng)人傷理賠基本是等待客戶上門送交理賠材料，進(jìn)行理算、核賠和賠款給付事宜。人傷理賠工作被動，客戶和傷者對道路交通事故 8 人身損害賠償事宜已經(jīng)處理完畢才提交保險(xiǎn)公司，人傷理賠工作鮮有客戶服務(wù)可言。而現(xiàn)在的保險(xiǎn)市場競爭其本質(zhì)就是一場服務(wù)的競爭，人傷理賠客服水平能不能得到有效地提高，無論是從日趨嚴(yán)厲的服務(wù)監(jiān)管環(huán)境還是保險(xiǎn)公司自身在市場的發(fā)展而言，都有著無比重要的意義。

為此，筆者設(shè)計(jì)了以下兩種人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式，供各保險(xiǎn)公司根據(jù)自身情況參考選擇：

（一）契入型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式

所謂的契入型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式就是將人傷理賠契入現(xiàn)有車險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)處理模式中，充分利用現(xiàn)有客服資源，全面實(shí)施人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控，提高人傷理賠客服服務(wù)水平，達(dá)到人傷理賠工作效益最大化的目標(biāo)。

契入型人傷理賠業(yè)務(wù)處理的原則是：提前介入、全程管控、專業(yè)操作、因人授信、靈活處理。

常規(guī)人傷理賠業(yè)務(wù)處理分為三個(gè)模塊： 1.標(biāo)準(zhǔn)人傷理賠業(yè)務(wù)處理

接報(bào)案中心接到出險(xiǎn)報(bào)案，區(qū)分是否有人傷，在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中做出人傷標(biāo)記、記錄出險(xiǎn)情況，同時(shí)給醫(yī)務(wù)查勘崗位派工，啟動人傷理賠業(yè)務(wù)處理程序。

醫(yī)務(wù)查勘崗位判斷傷情，簡易案件委托車損查勘員進(jìn)行人傷案件查勘，復(fù)雜案件則親自進(jìn)行人傷查勘，并進(jìn)行人傷案件跟蹤，以準(zhǔn)確估損、全程把握人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)，并上報(bào)人傷理賠人員。

人傷理賠人員向客戶及傷者提供人傷事故處理醫(yī)務(wù)援助，協(xié)助處理雙方事故賠償、醫(yī)療就診、傷殘鑒定、康復(fù)治療等一系列的人傷理 9 賠醫(yī)務(wù)援助及被保險(xiǎn)人事故賠償處理的法務(wù)援助，對人傷案件進(jìn)行醫(yī)務(wù)理算和審核。

人傷案件審批人員按照人傷案件授權(quán)進(jìn)行案件審批，結(jié)案、歸檔。2.小額快速人傷案件處理

人傷案件經(jīng)現(xiàn)場查勘確定是小額案件后，啟動小額人傷快速處理程序，按照小額快速人傷案件處理要求，與客戶、傷者簽訂三方賠償協(xié)議，快速結(jié)案。

3.人傷案件協(xié)商給付

人傷案件的特殊性決定了協(xié)商給付這一理賠方式在人傷理賠業(yè)務(wù)處理過程中占有特殊的地位。在專業(yè)管控的基礎(chǔ)上，人傷案件協(xié)商給付應(yīng)作為人傷案件理賠方式的首選。

人傷理賠人員在參與人傷案件的調(diào)查、跟蹤、醫(yī)務(wù)援助、法務(wù)援助等過程中，應(yīng)主動聯(lián)系客戶及傷者或亡者家屬，促成人傷案件協(xié)商給付。

協(xié)商給付應(yīng)遵循總體減損、客戶滿意、時(shí)效提高的總原則。協(xié)商賠付的基礎(chǔ)是詳盡的人傷調(diào)查跟蹤、全面掌握案件人傷損失各項(xiàng)目真實(shí)情況；協(xié)商賠付的前提是對當(dāng)?shù)氐缆方煌ㄊ鹿嗜松頁p害賠償司法慣例的熟悉和掌握；協(xié)商賠付必須由專業(yè)的人傷理賠人員為主導(dǎo)進(jìn)行操作，通過權(quán)責(zé)對等、事前合議、事后審核等把握理賠風(fēng)險(xiǎn)，通過全程服務(wù)、提早結(jié)案、合理理賠提高客戶滿意度。在協(xié)商理賠過程中，還應(yīng)該注意靈活處理，如：單項(xiàng)賠償可以突破，明顯殘疾可以免去鑒定過程，不突破當(dāng)?shù)厮痉ㄅ袥Q習(xí)慣的可以讓步等等。

（二）獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式

所謂獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式就是把人傷理賠與車損理賠徹底分開，人傷理賠自接報(bào)案、調(diào)查跟蹤、核損、理算、核賠、結(jié)案、10 歸檔等所有人傷理賠處理都獨(dú)立操作。獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式最大的好處是全面實(shí)現(xiàn)了人傷理賠的專業(yè)化操作，但這也要求各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司配備一支足額的人傷查勘隊(duì)伍、一支足夠數(shù)量的專業(yè)人傷理賠隊(duì)伍，直接意味著理賠成本的增加。

獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式自接報(bào)案派工開始就對人傷案件采用單條線獨(dú)立操作，人傷案件理賠處理自成體系，便于保險(xiǎn)公司對人傷理賠工作垂直管理，提高人傷理賠工作效率和客戶服務(wù)水平。獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式對保險(xiǎn)公司而言，最大的好處是可以利用這一模式，實(shí)現(xiàn)扁平化管理，減少理賠管理層次，提高理賠工作效率。獨(dú)立型人傷理賠管理模式更適合于片區(qū)集中或全集中理賠管理架構(gòu)，整個(gè)人傷理賠處理?xiàng)l線僅僅需要分成三個(gè)層級，即人傷查勘人員，人傷理賠人員，人傷管理審批人員。人傷理賠人員作為該模式的核心崗位人員，對整個(gè)人傷理賠案件負(fù)責(zé)，對客戶實(shí)施1對1專人人傷理賠全程服務(wù)，對人傷理賠的核損、理算、核賠、結(jié)案等環(huán)節(jié)一手操作，有效地避免了常規(guī)人傷理賠由于環(huán)節(jié)分工而弱化了總體案件風(fēng)險(xiǎn)把控、無法有效提高客服水平的弊病，是人傷理賠工作模式的最終解決方案！

六、車險(xiǎn)人傷理賠配套工作

要保證一套制度良好運(yùn)行、產(chǎn)生實(shí)效，組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、隊(duì)伍建設(shè)、績效考核哪個(gè)方面都必須配套而行、不可或缺。要徹底解決好車險(xiǎn)人傷理賠難問題，必須注意以下問題：

（一）專業(yè)化的車險(xiǎn)人傷理賠隊(duì)伍管理。

車險(xiǎn)人傷理賠工作的靈活性和復(fù)雜性是常規(guī)車損理賠工作所不能比擬的，而且其專業(yè)性質(zhì)與車損理賠截然不同，因此，必須建立一支完善而又專業(yè)的人傷理賠隊(duì)伍來完成。

這支隊(duì)伍必須由醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和法律專業(yè)人才組成，實(shí)施單條線專業(yè)垂直或集中專業(yè)管理，配以科學(xué)的關(guān)鍵績效考核指標(biāo)，才能發(fā)揮出車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控和客戶服務(wù)的最佳職能。

（二）保證車險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)授權(quán)。

車險(xiǎn)人傷案件的查勘、調(diào)查跟蹤、費(fèi)用審核以及傷殘鑒定、誤工、護(hù)理期限等等工作不僅需要專業(yè)的保險(xiǎn)理賠知識，更需要具備精煉的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，才能公平、公正地核定理賠金額，再加上各地道路交通事故人身損害賠償?shù)耐獠凯h(huán)境、司法實(shí)踐不一，決定了人傷理賠必然是實(shí)踐性與靈活性高度統(tǒng)一的一項(xiàng)工作，這就要求保險(xiǎn)公司必須保證車險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)授權(quán)，即因人授信和保證人傷理賠條線的責(zé)、權(quán)、利的高度一致，才能實(shí)現(xiàn)人傷理賠工作的最佳效能。

（三）必要的相關(guān)條線配合、充足的車險(xiǎn)人傷理賠資源配備、順暢的外部環(huán)境的協(xié)調(diào)。

車險(xiǎn)人傷理賠工作在多個(gè)業(yè)務(wù)處理環(huán)節(jié)需要相關(guān)條線的配合和支持，如事故的真實(shí)性、事故責(zé)任的合理性、涉訴案件的處理、整體案件損失的協(xié)商調(diào)解等等，在具體人傷理賠的制度安排上必須加以考慮。保險(xiǎn)公司應(yīng)該重視人傷理賠資源的配置，必要的交通工具、查勘工具等必須予以配備，以提高工作效率。由于人傷理賠工作涉及醫(yī)院、社保管理部門、醫(yī)療傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、殘疾輔助器具配備機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、法院以及交通管理部門、經(jīng)偵、刑偵等外部機(jī)構(gòu)，因此，順暢的外部環(huán)境協(xié)調(diào)是車險(xiǎn)人傷理賠工作不可忽視的一個(gè)重要方面。

七、車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)創(chuàng)新

理賠工作具有三項(xiàng)職能，一是按合同履行保險(xiǎn)金給付的義務(wù)，二是為公司把控好理賠風(fēng)險(xiǎn)，三是提供客戶服務(wù)，為公司創(chuàng)立良好的社會信譽(yù)，車險(xiǎn)人傷理賠當(dāng)然也不例外。從目前保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠 12 來看，公司因?yàn)橛木薮髩毫?，高度重視理賠減損，而忽略了第一、第三項(xiàng)職能。并且，事實(shí)情況是，由于沒有一個(gè)完善的理賠管理架構(gòu)和理想的理賠管理模式，導(dǎo)致理賠風(fēng)險(xiǎn)無法有效把控，理賠工作陷于被動，進(jìn)一步人為地降低了客服水平，陷于了客服工作的惡性循環(huán)。其實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)把控與客服服務(wù)并不矛盾，而是相輔相成。特別是對于車險(xiǎn)人傷理賠工作而言，這一點(diǎn)表現(xiàn)得尤為突出。作為保險(xiǎn)公司而言，創(chuàng)新車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)是有效提高客戶滿意度、提升企業(yè)形象、提高公司競爭力的可靠途徑。目前，車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)領(lǐng)域存在大量空白，如醫(yī)療探視、醫(yī)務(wù)援助、法務(wù)援助、代理協(xié)商等各項(xiàng)服務(wù)工作都大有可為。建議各家保險(xiǎn)公司抓住市場服務(wù)空白，結(jié)合自身?xiàng)l件，創(chuàng)新服務(wù)領(lǐng)域，大力開展人傷理賠特色服務(wù)，以迅速提高行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠客戶服務(wù)工作水平，把我國車險(xiǎn)人傷理賠工作推上一個(gè)新的臺階。

第二篇：車險(xiǎn)人傷計(jì)算賠償標(biāo)準(zhǔn)

車險(xiǎn)人傷計(jì)算賠償標(biāo)準(zhǔn)

一 商業(yè)保險(xiǎn)賠償項(xiàng)目

（一）受傷未致殘賠償項(xiàng)目：

（1）醫(yī)療費(fèi)（2）續(xù)療費(fèi)（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（4）誤工費(fèi)（5）護(hù)理費(fèi)（6）交通費(fèi)（7）住宿費(fèi)

（二）因傷致殘賠償項(xiàng)目： 注： 除

（一）項(xiàng)的項(xiàng)目外還包括：

（1）殘疾賠償金（2）殘疾輔助器具費(fèi)（3）被撫養(yǎng)人生活費(fèi)

（三）死亡賠償項(xiàng)目：

（1）喪葬費(fèi)（2）死亡賠償金（3）被撫養(yǎng)人生活費(fèi)（4）親屬辦理喪葬事宜發(fā)生的交通、住宿、誤工費(fèi)用。注： 死前有發(fā)生搶救費(fèi)用除上述項(xiàng)目外還包括

（一）項(xiàng)內(nèi)容。二 強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償項(xiàng)目

（一）醫(yī)療費(fèi)用賠償項(xiàng)目：

（1）診療費(fèi)（2）醫(yī)藥費(fèi)（3）住院費(fèi)（4）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（5）必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)

（二）死亡傷殘賠償項(xiàng)目：

（1）喪葬費(fèi)（2）死亡賠償金（3）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（4）受害人親屬辦理喪葬事宜必要的交通、住宿、誤工費(fèi)用（5）殘疾賠償金（6）殘疾輔助器具費(fèi)（7）護(hù)理費(fèi)（8）康復(fù)費(fèi)（9）交通費(fèi)（10）住宿費(fèi)（11）誤工費(fèi)（12）精神損害撫慰金 三 強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償順序

（一）醫(yī)療費(fèi)用賠償順序

采用先發(fā)生先賠付的原則計(jì)算，順序是第一診療費(fèi)，第二醫(yī)藥費(fèi)，第三住院費(fèi)，第四住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，第五續(xù)療費(fèi)，第六整容費(fèi)，第七營養(yǎng)費(fèi)。

[適用提示]（1）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日前醫(yī)療費(fèi)賠償最高限額為：

有責(zé)8000元；無責(zé)1600元。

（2）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日后的醫(yī)療費(fèi)賠償最高限額為：

有責(zé)10000元，無責(zé)1000元。

（二）死亡傷殘賠償順序：

1、死亡賠償計(jì)算順序：第一喪葬費(fèi)，第二死亡賠償金，第三受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通、住宿、誤工費(fèi)用，第四被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，第五法院判決或調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金。

2、傷殘賠償計(jì)算順序：第一殘疾賠償金，第二殘疾輔助器具費(fèi)，第三護(hù)理費(fèi)，第四交通費(fèi)，第五住宿費(fèi)，第六誤工費(fèi)，第七被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，第八康復(fù)費(fèi)，第九法院判決或調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金。

[適用提示]（1）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日前的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責(zé)5萬元；無責(zé)人1萬元。

（2）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日后的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責(zé)11萬元，無責(zé)1.1萬元。

四 賠償項(xiàng)目單證與計(jì)算

（一）醫(yī)療費(fèi)

醫(yī)療費(fèi)是指供交通事故的傷、殘者治療所需的費(fèi)用，包括診療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等必須的費(fèi)用。

1、提供單證（1）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件（2）醫(yī)療費(fèi)的電腦匯總清單（3）病歷（4）診斷證明（5）出院小結(jié) [適用提示]（1）負(fù)全部責(zé)任的一方應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票的原件。（2）負(fù)主要、同等、次要責(zé)任的一方可提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件但必須加蓋終結(jié)處理機(jī)關(guān)的公章（才可視為真實(shí)有效的票據(jù)）。

（3）受害人轉(zhuǎn)院的應(yīng)提供轉(zhuǎn)院證明。

2、賠償計(jì)算

醫(yī)療費(fèi)是根據(jù)冶療醫(yī)院出具的有效收款發(fā)票，結(jié)合病歷、診斷證明和醫(yī)療費(fèi)匯總清單等相關(guān)證據(jù)資料進(jìn)行審核計(jì)算。

[適用提示]（1）不屬醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)將在保險(xiǎn)賠償中扣除。（2）與本次事故無關(guān)的疾病醫(yī)療費(fèi)用不予計(jì)算。（3）擅自自購藥品不予計(jì)算。

（4）住院期間到門診開藥的費(fèi)用不予計(jì)算。（5）對原有疾病難予區(qū)別的，醫(yī)療費(fèi)在90%內(nèi)核算。（6）出具續(xù)療證明后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不再計(jì)算。

（二）續(xù)療費(fèi)

續(xù)療費(fèi)是指受害人對事故損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙確需再次治療的或傷情尚未恢復(fù)需二次治療所需要的費(fèi)用。

1、提供單證

（1）醫(yī)院續(xù)療證明或者鑒定結(jié)論原件（2）病歷（3）診斷證明（4）出院小結(jié) [適用提示]（1）提供的續(xù)療證明必須加蓋治療醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的公章。（2）必要時(shí)須提供CT或X片

（3）以上（2）、（3）、（4）項(xiàng)與醫(yī)療費(fèi)單證相同，不用重復(fù)提供。

2、賠償計(jì)算

續(xù)療費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療單位或鑒定結(jié)論進(jìn)行審核計(jì)算 [適用提示]（1）續(xù)療費(fèi)須經(jīng)保險(xiǎn)人醫(yī)療審核后確定。

（2）續(xù)療費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)的10—20%內(nèi)（含二次手術(shù)費(fèi)）給予計(jì)算。

（3）評殘疾后不再支付后續(xù)治療費(fèi)，但取鋼夾板、取髓內(nèi)釘、顱骨修補(bǔ)手術(shù)等，根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用，參考以往醫(yī)院類似治療的費(fèi)用。

（三）護(hù)理費(fèi)

護(hù)理費(fèi)是指傷者、殘者，或死者生前在醫(yī)院搶救治療期間因傷勢嚴(yán)重，生活無法自理，所需專門護(hù)理人員的人工費(fèi)。

1、提供單證

住院治療醫(yī)院出具的證明或司法鑒定書 [適用提示] 特殊情況需要一人以上的護(hù)理人員應(yīng)由治療醫(yī)院出具證明。

2、賠償計(jì)算

護(hù)理費(fèi)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院雇傭護(hù)工的勞務(wù)報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示]（1）原則上只有住院期間才給護(hù)理費(fèi)。（2）護(hù)理人員原則上為一人。

（四）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是指受害人住院治療期間，對其伙食費(fèi)支出給予補(bǔ)助的費(fèi)用。

1、提供單證

不用再單獨(dú)提供單證。

2、賠償計(jì)算

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按住院天數(shù)計(jì)算，每日標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)。

[適用提示]（1）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，補(bǔ)助的是“住院”的“受害人”如果受害人沒有住院，就沒有這項(xiàng)賠償費(fèi)用。（2）只能在住院期間給予補(bǔ)助，未住院者不給予補(bǔ)助此項(xiàng)費(fèi)用。

（五）誤工費(fèi)

誤工費(fèi)是指交通事故受害人在醫(yī)院接受治療或因傷或致殘不能參 加勞動，而導(dǎo)致實(shí)際收入減少的損失。

1、提供單證

（1）受害人受害前最近連續(xù)三個(gè)月以上的完稅證明文件，未達(dá)到繳稅標(biāo)準(zhǔn)的提供工資表的復(fù)印件（應(yīng)加蓋公章來證實(shí)誤工損失）。

（2）受害人停發(fā)工資證明（證實(shí)實(shí)際收入減少）。[適用提示]（1）出院后有誤工的必須提供醫(yī)院出具的休息證明且加蓋醫(yī)院章。（2）工資收入超過國家征稅標(biāo)準(zhǔn)的還應(yīng)提供稅務(wù)部門的繳稅證明。

2、賠償計(jì)算

誤工費(fèi)是根據(jù)受害人誤工期間的實(shí)際減少的收入來計(jì)算，無收入減少的不予計(jì)算。（1）誤工費(fèi)的計(jì)算公式=誤工天數(shù)×日誤工費(fèi)（2）誤工時(shí)間的計(jì)算：

（A）受害人住院天數(shù)再加上醫(yī)院出具的有效休息證明天數(shù)。

（B）受害人因傷致殘的持續(xù)誤工時(shí)間可以根據(jù)實(shí)際情況計(jì)算至定殘日前一天（有意拖延時(shí)間評殘的除外）。

（3）受傷的相關(guān)誤工天數(shù)依據(jù)公安部公布的《人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示]（1）工資表或繳稅證明中的總收入應(yīng)扣除個(gè)人所得稅等應(yīng)扣除的部份，剩余的才能算是實(shí)際減少收入的部分即誤工費(fèi)。

（2）賠償誤工費(fèi)應(yīng)當(dāng)以有勞動能力的人為限和相關(guān)法律為依據(jù)，屬國家法定退休年齡（男60周歲、女55周歲）及以上的人員和不到18歲的末成年人的不計(jì)算誤工費(fèi)。

（3）受害人無法提供收入證明的，按出險(xiǎn)地城鎮(zhèn)職工的最低工資標(biāo)準(zhǔn)（依照當(dāng)?shù)卣块T公布的當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)）計(jì)算。無法提供收入證明，按其戶口性質(zhì)和戶籍所在地標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，即農(nóng)村戶籍按其所在的農(nóng)民人均純收入計(jì)算，城市戶籍按農(nóng)林牧漁業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，在城市務(wù)工滿一年，能提供暫住證、勞動合同或社保繳交證明，可按城市戶籍農(nóng)林牧漁業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（4）住院前在觀察室觀察的治療時(shí)間可以計(jì)算誤工費(fèi)。

（六）殘疾賠償金

殘疾賠償金是指交通事故受害人因傷致殘，影響勞動收入，而給殘疾者的一種補(bǔ)償性的費(fèi)用。

1、提供單證（1）司法傷殘鑒定書

（2）派出所出具的戶籍證明及殘疾者的有效戶口復(fù)印件 [適用提示]（1）在城鎮(zhèn)連續(xù)工作滿一年的農(nóng)村外來人員應(yīng)提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關(guān)證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算殘疾賠償金。

（2）在城鎮(zhèn)沒有固定工作但居住在城鎮(zhèn)連續(xù)滿一年的農(nóng)村外來人員，提供暫住證或居住地居委會及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算殘疾賠償金。

（3）在城鎮(zhèn)連續(xù)就讀的滿一年的農(nóng)村外來人員的子女，提供就讀學(xué)校就讀滿一年以上的證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算殘疾賠償金。

（4）如不能提供上述證明的，按照殘者的戶籍性質(zhì)（即農(nóng)村居民）計(jì)算死亡賠償金。

2、賠償計(jì)算

根據(jù)最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條，殘疾賠償金的計(jì)算分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民兩類不同的標(biāo)準(zhǔn)：第一類“城鎮(zhèn)居民”按出險(xiǎn)地上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；第二類“農(nóng)村居民”按出險(xiǎn)地上一農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（1）殘疾賠償金的賠償年限按下列規(guī)定計(jì)算： A．1—60周歲的賠償20年；

B．60歲周以上，每增加1歲減少1年； D．75周歲以上的一律按5年。

（2）殘疾等級賠償比例的計(jì)算（殘疾等級分十級）：

殘疾等級 賠償比例 附加級數(shù)比例

100% 4% 1級（Ⅰ）2級（Ⅱ）

3級（Ⅲ）

4級（Ⅳ）

5級（Ⅴ）

6級（Ⅵ）

7級（Ⅶ）

8級（Ⅷ）

9級（Ⅸ）

10級（Ⅹ）

90% 4% 80% 4% 70% 4% 60% 4% 50% 2% 40% 2% 30% 2% 20% 2% 10% 1%（3）賠償計(jì)算公式= 殘疾賠償金/年×年限×殘疾等級比例×責(zé)任比例（%）×免賠率（%）[適用提示]（1）無殘疾證明或殘疾證明無效的不予計(jì)算。

（2）殘疾證明必須是國家認(rèn)可有質(zhì)資的司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的。（3）殘疾等級附加級數(shù)累加最高不超過上一級。

（七）殘疾用具費(fèi)

殘疾輔助器具費(fèi)是指殘者購臵生活所需生活自助器具如假肢、輪椅等費(fèi)用。

1、提供單證（1）治療醫(yī)院證明

（2）第一次的殘疾用具必須提供購臵發(fā)票。（3）殘疾用具廠家的說明報(bào)告

2、賠償計(jì)算

殘疾輔助器具按照出險(xiǎn)地國產(chǎn)普及型用具的市場價(jià)計(jì)算。[適用提示]（1）用進(jìn)口器具差額部分由被保險(xiǎn)人自負(fù)。（2）每五年可更換一次，最長20年為限。（3）每次更換的第二年起可計(jì)算維修費(fèi)10%

（八）喪葬費(fèi)

喪葬費(fèi)是指處理死者的善后費(fèi)用，包括整容、尸體冷藏、火化、骨灰盒、運(yùn)尸等費(fèi)用。

1、提供單證 與死亡同一套單證。

2、賠償計(jì)算

喪葬費(fèi)按出險(xiǎn)地和出險(xiǎn)時(shí)間的上一職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。

（九）死亡賠償金

死亡賠償金是對死者未來收入損失的賠償，賠償方式采用定型化一次性給付的方式。

1、提供單證

（1）居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或死亡證明書。

（2）死者的戶口薄復(fù)印件和身份證正反兩面的復(fù)印件（須加蓋處理機(jī)關(guān)的公章方為有效）。

[適用提示]（1）在城鎮(zhèn)連續(xù)工作滿一年的農(nóng)村外來人員，提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關(guān)證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算死亡賠償金。

（2）在城鎮(zhèn)沒有固定工作但居住在城鎮(zhèn)連續(xù)滿一年的農(nóng)村外來人員提供暫住證或居住地居委會及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算死亡賠償金。

（3）如不能提供上述證明的，按照死者的戶籍性質(zhì)（即農(nóng)村居民）計(jì)算死亡賠償金。

農(nóng)村地區(qū)（包括市區(qū)城中村）人員，戶籍所在地注明為農(nóng)村的，如要求按城市標(biāo)準(zhǔn)賠償，要求提供縣區(qū)級以上政府部門下發(fā)的“村改居”文件，能證明其土地已被國家征用、所在村委會已改建為居委會的可以按城市標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（適用于殘疾賠償金計(jì)算）

2、賠償計(jì)算

根據(jù)最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條，死亡賠償金的計(jì)算分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民兩類不同的標(biāo)準(zhǔn)：第一類“城鎮(zhèn)居民”按出險(xiǎn)地上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；第二類“農(nóng)村居民”按出險(xiǎn)地上一農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（1）死亡賠償金按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算： A．1—60歲的賠償20年；

B．60歲以上，每增加1歲減少1年； D．75歲以上的一律按5年。[適用提示]（1）城鎮(zhèn)居民的死亡賠償金是按照出險(xiǎn)地統(tǒng)計(jì)局公布的上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（2）農(nóng)村居民的死亡賠償金是按照出險(xiǎn)地統(tǒng)計(jì)局公布的上一農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（十）撫養(yǎng)費(fèi)

被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)費(fèi)是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力且無其他生活來源的成年近親屬維持生活所需的費(fèi)用。

1、提供單證

（1）被撫養(yǎng)人為不滿18周歲的未成年人的，應(yīng)提供①與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②戶口薄的有效復(fù)印件。

（2）被撫養(yǎng)人為國家法定退休年齡（男的在60周歲、女的在55周歲及以上且無其它生活來源）的近親屬老人，應(yīng)提供①與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②相關(guān)人員戶口薄的有效復(fù)印件，③街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源的證明。

（3）被撫養(yǎng)人為身體殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬，應(yīng)提供①當(dāng)?shù)乜h級民政局頒發(fā)的殘疾證，②與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②相關(guān)人員戶口薄的有效復(fù)印件，③街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源的證明。

（4）被撫養(yǎng)人為為重大疾病而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬，應(yīng)提供①以往病歷和治療醫(yī)院的證明以及有資質(zhì)的部門出具的喪失勞動能力的鑒定書，②與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②相關(guān)人員戶口薄的有效復(fù)印件，③街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源的證明。

[適用提示]（1）被撫養(yǎng)人不只一人的應(yīng)提供派出所出具的與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶籍證明（如父子、母子兄等關(guān)系證明）。

（2）撫養(yǎng)人為多人的應(yīng)提供派出所出具的與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶籍證明（如兄弟姐妹，夫妻等關(guān)系證明）。

（3）“近親屬”根據(jù)婚姻法第20條、第21條、第28條，第29條的規(guī)定是指具有法定撫養(yǎng)關(guān)系的人（父母、子女；夫妻等）。原則上公公、婆婆、岳父、岳母不給計(jì)算撫養(yǎng)費(fèi)。

2、賠償計(jì)算 根據(jù)最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條 扶養(yǎng)費(fèi)的計(jì)算分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民兩類不同的標(biāo)準(zhǔn)：第一類“城鎮(zhèn)居民”按出險(xiǎn)地上一城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；第二類“農(nóng)村居民”按出險(xiǎn)地上一農(nóng)村人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（1）計(jì)算公式：

城鎮(zhèn)=城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)性支出×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)分?jǐn)偙壤潦鹿守?zé)任比例×免賠率。

農(nóng)村=農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)分?jǐn)偙壤潦鹿守?zé)任比例×免賠率。

（2）年數(shù)計(jì)算

①被扶養(yǎng)人為未成年人的計(jì)算到18周歲； ② 19—60周歲的賠償20年； ③60周歲以上，每增加1歲減少1年； ④75周歲以上的一律按5年。（3）多個(gè)被扶養(yǎng)人的計(jì)算：

每個(gè)被撫養(yǎng)人的年撫養(yǎng)費(fèi)相加之和不得超過法律規(guī)定的年賠償限額（換句話說每一個(gè)的撫養(yǎng)費(fèi)相加之和不得超過撫養(yǎng)人的年收入），超過 部分不予計(jì)算，具體的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

城鎮(zhèn)居民年賠償總額累計(jì)不超過上一城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額。農(nóng)村居民年賠償總額累計(jì)不超過上一農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。（4）多個(gè)撫養(yǎng)人的計(jì)算：

被撫養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，事故的責(zé)任方只要賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分，即有幾個(gè)撫養(yǎng)人就除以幾（即分?jǐn)倱狃B(yǎng)）。

[適用提示]（1）賠償撫養(yǎng)費(fèi)的條件是扶養(yǎng)人在交通事故死亡和扶養(yǎng)人已評殘的受害人。（2）撫養(yǎng)費(fèi)是根據(jù)受害人喪失勞動能力程度（殘疾等級）的比例計(jì)算。（3）被撫養(yǎng)人是老人的，死者或殘者的兄弟姐妹應(yīng)按比例分?jǐn)?。?）被撫養(yǎng)人是小孩的，夫妻雙方應(yīng)按比例承擔(dān)。

（十一）交通費(fèi)

交通費(fèi)是指交通事故的傷、殘者前往醫(yī)院診治而必須發(fā)生的費(fèi)用。

1、提供單證 交通費(fèi)票據(jù)。[適用提示]（1）有關(guān)票據(jù)應(yīng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

（2）交通費(fèi)票據(jù)可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時(shí)減少交接時(shí)間。

2、賠償計(jì)算

交通費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)是按事故發(fā)生地國家一般工作人員出差的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示] 異地交通費(fèi)以硬臥標(biāo)準(zhǔn)為限，超部分自負(fù)。

（十二）住宿費(fèi)

住宿費(fèi)是指受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院而必須發(fā)生的住縮費(fèi)用。

1、提供單證 住宿票據(jù)。

2、賠償計(jì)算

住宿費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國家一般工作人員出差的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示] 住宿費(fèi)超出事故發(fā)生地國家一般工作人員出差標(biāo)準(zhǔn)的部分自負(fù)。

（十三）親屬辦理喪葬事宜支出的費(fèi)用

親屬辦理喪葬事宜支出的費(fèi)用，指的是參與處理死者喪葬事宜人員實(shí)際發(fā)生的交通、住宿和誤工費(fèi)用的總和。

1、提供單證（1）住宿發(fā)票（2）交通費(fèi)票據(jù) [適用提示] 交通費(fèi)票據(jù)可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時(shí)讓您減少交接時(shí)間。

2、賠償計(jì)算

親屬辦理喪葬事宜支出的費(fèi)用，包括實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工費(fèi)三項(xiàng)。（1）交通費(fèi)的計(jì)賠標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國家一般工作人員出差的交通費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，異地交通費(fèi)以硬臥標(biāo)準(zhǔn)為限，超標(biāo)的部分自負(fù)。

（2）住宿費(fèi)的計(jì)賠標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國家一般工作人員出差的住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，超標(biāo)的部分自負(fù)。（3）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按出險(xiǎn)地城鎮(zhèn)職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示] 親屬辦理喪葬事宜的人數(shù)以三人為限，每人不超過七天。五 重點(diǎn)提示

（一）五份基本單證資料一定要備齊（每個(gè)案子都必須要的）

1、《事故認(rèn)定書》原件。

2、《經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書》或《判決書》原件。

3、《經(jīng)濟(jì)賠償憑證》（非正規(guī)的是收條中加蓋公章）原件。

（此憑證是保護(hù)受害人的利益和避免賠償后再次發(fā)生糾紛的重要依據(jù)）。

4、行駛證正、副本的有效復(fù)印件。

5、駕駛證正、副本的有效復(fù)印件（B證及以上的需提供身體條件證明回執(zhí)，營運(yùn)客車還要有資格證）。

（二）索賠單證資料一定要真實(shí)有效

為了保證單證資料的真實(shí)、合法、有效性，避免當(dāng)事人再次發(fā)生糾紛，要求保險(xiǎn)索賠時(shí)所提供的復(fù)印件資料都必須加蓋處理機(jī)關(guān)的公章，請被保險(xiǎn)人在處理侵權(quán)賠償?shù)倪^程中應(yīng)重點(diǎn)注意，避免在合同賠償時(shí)由于單證無效而得不到賠償。

（三）注意事故責(zé)任和責(zé)任比例

交通事故根據(jù)當(dāng)事人在事故中過錯(cuò)的大小承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。根據(jù)道交法的有關(guān)規(guī)定，事故責(zé)任分為全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任和無責(zé)任五個(gè)級別。

事故終結(jié)處理機(jī)關(guān)對主、次責(zé)任按規(guī)定給予明確比例的，保險(xiǎn)人按明確的責(zé)任比例給予計(jì)算賠付，沒有明確責(zé)任比例的保險(xiǎn)人按7:3比例給予計(jì)算賠付。

（四）注意交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)的賠償關(guān)系

凡涉及到第三者人員傷亡的交通事故，首先要在交強(qiáng)險(xiǎn)的限額內(nèi)賠償（限額有兩個(gè)：一是有責(zé)限額，二是無責(zé)限額），剩余的部份再到商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)下索賠。在此要特別提醒被保險(xiǎn)人注意的是如果自已的車負(fù)全責(zé)的情況下，如有車上人員傷亡一定要先找對方在交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下賠償無責(zé)限額的部份，此部份保險(xiǎn)人在計(jì)算車上人員責(zé)任險(xiǎn)賠款時(shí)是被扣除的，時(shí)常有些車主事前不注意，造成事后難以處理得不到賠償。

第三篇：車險(xiǎn)人傷案件處理建議

由于車險(xiǎn)人傷案件涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長以及賠付關(guān)系的復(fù)雜性，使得被保險(xiǎn)人在理賠時(shí)容易與保險(xiǎn)公司發(fā)生爭議，引起賠償糾紛。因此，加強(qiáng)人傷核損工作，突出專業(yè)化服務(wù)，對提升車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)有著極其重要的意義。

加強(qiáng)車險(xiǎn)人傷核損工作不能簡單理解為擠壓人傷案件的理賠水份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務(wù)工作，應(yīng)該是加強(qiáng)客戶服務(wù)與降低賠付工作齊頭并進(jìn)，在這個(gè)過程中應(yīng)做好以下幾方面的工作：

一、加強(qiáng)人傷案件指導(dǎo)和咨詢工作，以主動服務(wù)為先

目前，我國保險(xiǎn)市場還不成熟，許多人對保險(xiǎn)存在著理解上的錯(cuò)誤，認(rèn)為買了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后所發(fā)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)全額予以理賠，不理解保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則，對保險(xiǎn)公司正?？蹨p的費(fèi)用不能接受。以車險(xiǎn)中三者險(xiǎn)賠付來說，保險(xiǎn)公司對車險(xiǎn)人傷醫(yī)療費(fèi)用的賠付是參照出險(xiǎn)地社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，這一標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)條款中沒有體現(xiàn)出來，通常是放在保險(xiǎn)單的特別約定欄里，被保險(xiǎn)人一般不了解這種情況。發(fā)生事故后，大多數(shù)被保險(xiǎn)人認(rèn)為車險(xiǎn)人傷案件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予以全部賠付，而對于扣減醫(yī)保范圍以外的自費(fèi)藥、外買藥費(fèi)用不能接受；因此，客戶在車險(xiǎn)人傷案件報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司客服人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，告知醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，涉及到手術(shù)的還應(yīng)告知手術(shù)材料費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)。客戶主動上門咨詢?nèi)藗讣膽?yīng)安排專人接待，給予熱情周到的咨詢服務(wù)；對于存在爭議的問題應(yīng)耐心解釋，做到有理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面的沖突。

為達(dá)到提高人傷醫(yī)療核損工作質(zhì)量目的，保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)應(yīng)具有動態(tài)理賠的理念。動態(tài)理賠即在客戶出險(xiǎn)后到理賠結(jié)案的過程中，保險(xiǎn)人全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指導(dǎo)客戶進(jìn)行事故處理，重大案件協(xié)助客戶處理事故，核賠處理。在這個(gè)過程中，客戶、保險(xiǎn)人全程參與案件的每一個(gè)處理環(huán)節(jié)直至結(jié)案，把主動服務(wù)擺在首要位置。

二、發(fā)揮人傷查勘跟蹤的作用

人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關(guān)鍵，人傷查勘跟蹤人員應(yīng)向被保險(xiǎn)人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘，調(diào)查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫(yī)生溝通，宣傳保險(xiǎn)理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作質(zhì)量將會對三部分人產(chǎn)生影響：一是被保險(xiǎn)人。發(fā)生車輛交通事故涉及到人傷，無論怎樣對當(dāng)事人來說都是件麻煩事，很多客戶雖然買了保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)知識掌握得并不多，醫(yī)療賠付方面更是知之甚少，此時(shí)特別需要向保險(xiǎn)公司相關(guān)人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時(shí)對被保險(xiǎn)人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險(xiǎn)人一定會抱有感激之情，也必將對公司產(chǎn)生良好的印象，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展鎖定客戶。二是傷者及其家屬。發(fā)生交通事故，對受害者及其家屬來說都是件痛苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進(jìn)行醫(yī)療探視的過程中，代表保險(xiǎn)公司對受害者進(jìn)行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使

他們感受到保險(xiǎn)公司的人文關(guān)懷；也有利于緩解傷者及其家屬對肇事人員的仇視心理，為雙方妥善解決問題創(chuàng)造有利的條件。三是醫(yī)院中的潛在客戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫(yī)院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會關(guān)注人傷查勘跟蹤人員的工作態(tài)度，很多人甚至?xí)埥桃恍┵徺I保險(xiǎn)方面的問題，此時(shí)人傷查勘跟蹤人員如能很好地介紹宣傳公司及相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品的話，必將為公司贏得這部分潛在客戶，并提升保險(xiǎn)公司的社會認(rèn)可度。

三、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作

在開展醫(yī)療探視的實(shí)際工作中，可能會遇到醫(yī)院工作人員不配合的情況，這將直接影響到醫(yī)療探視工作質(zhì)量，使得保險(xiǎn)公司無法準(zhǔn)確全面地掌握傷者的醫(yī)療情況，不利于保險(xiǎn)公司對人傷費(fèi)用進(jìn)行估損，進(jìn)而影響到后期的人傷核損工作。

在涉及到傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償?shù)陌讣校u殘機(jī)構(gòu)對傷者傷殘?jiān)u定的合理與否也容易導(dǎo)致保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評殘過程，對評殘時(shí)機(jī)、評殘過程進(jìn)行監(jiān)督，向評殘機(jī)構(gòu)和人員說明公司意見，避免低殘高評。評殘時(shí)間過早或過晚的，應(yīng)及時(shí)提出意見。評殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時(shí)要求復(fù)評。當(dāng)?shù)卦u殘機(jī)構(gòu)較固定的，人傷核損人員應(yīng)加強(qiáng)與評殘機(jī)構(gòu)的溝通，掌握其評殘尺度，認(rèn)識評殘醫(yī)生，盡可能促使其合理評殘。

所以，保險(xiǎn)公司（尤其是以車險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司）應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，建立起穩(wěn)定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制?？梢哉f，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持是車險(xiǎn)人傷理賠工作能否做好的一個(gè)必要條件。

四、加強(qiáng)對誤工收入真實(shí)性的調(diào)查

在人傷案件理賠的項(xiàng)目中，誤工費(fèi)是存在爭議和水份較多的一項(xiàng)。一方面是因?yàn)橛行﹤咴诒槐ｋU(xiǎn)人不知情的情況下故意延長誤工時(shí)間，夸大個(gè)人收入狀況，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人賠出去的錢得不到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可；另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明，收入過高者（月收入1600元以上）不能按要求提供個(gè)人所得稅稅單。有些用人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實(shí)的誤工收入證明。提交的個(gè)人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況，沒有實(shí)效性，無法證明其真實(shí)的誤工收入情況。

針對上述情況，保險(xiǎn)公司一方面應(yīng)加強(qiáng)前期的人傷指導(dǎo)工作，在被保險(xiǎn)人和受害人協(xié)商處理事故之前，告知被保險(xiǎn)人誤工費(fèi)用的賠償標(biāo)準(zhǔn)。另一方面保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的實(shí)地調(diào)查取證工作。對于誤工時(shí)間過長的，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)核人員前往傷者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，向主治醫(yī)生了解傷者的相關(guān)情況。對于誤工收入過高，而又不能提供有效收入證明的，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動前往傷者單位調(diào)查取證，爭取單位的配合，弄清楚傷者的真實(shí)收入情況。保險(xiǎn)公司在調(diào)查傷者誤工收入的過程中，有時(shí)傷者單位不配合，這就使得保險(xiǎn)公司很無奈，無法了解到傷者的誤工情況，如果稅務(wù)機(jī)關(guān)能夠給予保險(xiǎn)公司一定的工作支持，通過對傷者受傷期間納稅情況的調(diào)查，幫助保險(xiǎn)公司獲得傷者真實(shí)的誤工收入證明資料，這將有利于保險(xiǎn)公司做出合理的誤工賠償，減少與被保險(xiǎn)人之間的爭議。希望今后保監(jiān)會能

在這方面做些工作，在保險(xiǎn)公司和稅務(wù)機(jī)關(guān)之間建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，這必將有力于車險(xiǎn)理賠質(zhì)量的提高，也有力于車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。

五、加強(qiáng)對交通事故證明的審核與調(diào)查

車險(xiǎn)人傷案件的處理都要有交通事故處理機(jī)關(guān)（通常為交警隊(duì)和派出所）的參與，事故處理機(jī)關(guān)出具的《事故認(rèn)定書》和《交通事故認(rèn)定書》是人傷案件理賠的核心材料，對確定事故的真實(shí)性、當(dāng)事人的責(zé)任、事故的保險(xiǎn)責(zé)任具有基礎(chǔ)性作用，對規(guī)范車險(xiǎn)人傷案件理賠具有重要意義。

人傷案件理賠應(yīng)要求客戶提供真實(shí)、規(guī)范的認(rèn)定書，涉及較嚴(yán)重的人員傷亡事故，必須使用規(guī)范的認(rèn)定書，認(rèn)定書中交警部門或派出所的印章、文書編號、辦案人員簽字蓋章應(yīng)齊全規(guī)范。

保險(xiǎn)公司收到客戶提交的認(rèn)定書，初步審查格式不規(guī)范的應(yīng)要求客戶在背面簽字確認(rèn)為客戶本人提交，然后對認(rèn)定書的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，到處理事故的部門調(diào)查事故處理檔案，核實(shí)留底件與索賠提交件的一致性，并通過外圍調(diào)查了解事故真實(shí)性、事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任的可靠性。對于不規(guī)范的認(rèn)定書，只有經(jīng)過調(diào)查，確認(rèn)事故真實(shí)性、事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任的可靠性后，方可作為有效理賠單證予以采納。

總之，在人傷核損過程中應(yīng)貫徹以事前介入為主，事后調(diào)查為輔的工作原則。人傷核損應(yīng)將工作定位于指導(dǎo)咨詢服務(wù)為先、落實(shí)服務(wù)與控制賠付兩個(gè)方面，做到由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行人傷核損的專業(yè)化理賠服務(wù)，從而確保車險(xiǎn)人傷案件的理賠質(zhì)量。同時(shí)，保險(xiǎn)公司（尤其是以車險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主的財(cái)險(xiǎn)公司）理賠工作的開展也離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)機(jī)關(guān)和事故處理部門的大力支持，保監(jiān)會及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會應(yīng)加強(qiáng)與上述單位的合作，建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，為保險(xiǎn)公司的理賠工作創(chuàng)造更好的外部環(huán)境，實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

第四篇：車險(xiǎn)人傷理賠存在的問題及對策研究(畢 業(yè) 設(shè) 計(jì))

學(xué)院：專業(yè)：班級：姓名：學(xué)號：畢 業(yè) 設(shè) 計(jì)

目 錄

摘要： 引言：

一、車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)及現(xiàn)狀分析

1.1車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn) 1.2車險(xiǎn)人傷理賠管理存在的問題 1.3車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制缺陷分析 1.4車險(xiǎn)人傷案件理賠管控現(xiàn)狀

二、車險(xiǎn)人傷理賠問題產(chǎn)生的原因

2.1車險(xiǎn)人傷理賠管理問題產(chǎn)生的原因 2.2車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因 2.3車險(xiǎn)人傷理賠難產(chǎn)生的原因

三、針對車險(xiǎn)人傷理賠問題的對策研究

3.1車險(xiǎn)人傷理賠管理問題的對策研究 3.2人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的措施 3.3對人傷案件理賠管控的對策建議

四、總結(jié)

五、參考文獻(xiàn)

一、車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)及現(xiàn)狀分析

1.1車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)

車險(xiǎn)人傷理賠指機(jī)動車輛因發(fā)生交通事故造成人員傷亡，由交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)的保險(xiǎn)理賠。隨著機(jī)動車保有量的快速增加、國家對人身傷害賠償進(jìn)一步重視，車險(xiǎn)人傷理賠的影響面也日益凸顯。具體來看，呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)社會影響大。

從各個(gè)方面來看，車險(xiǎn)人傷理賠的社會關(guān)注度越來越高，社會影響日益增大。一是我國交通事故率偏高。隨著我國機(jī)動車保有量的迅速增加，交通事故也隨之大幅增加，相關(guān)傷亡人數(shù)多年居世界首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全國共接報(bào)道路交通事故390．6萬起，造成6．5萬人死亡、25．4萬人受傷。二是交強(qiáng)險(xiǎn)政策性強(qiáng)。交通事故受害人的傷亡首先在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)予以賠付，而交強(qiáng)險(xiǎn)作為強(qiáng)制性險(xiǎn)種，其本身帶有較強(qiáng)的政策性。三是民眾維權(quán)意識增強(qiáng)。隨著國家對民生越來越重視，人身傷害賠償標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高，老百姓的維權(quán)意識也日益增強(qiáng)。

(2)流程環(huán)節(jié)多。

對于涉及人員傷亡的同一起交通事故，保險(xiǎn)公司采取交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)“分開立案、統(tǒng)一賠付”的理賠措施，流程環(huán)節(jié)較多。一方面，對交強(qiáng)險(xiǎn)人傷案件，首先通過“交強(qiáng)險(xiǎn)理賠服務(wù)通道”預(yù)先墊付搶救費(fèi)用，事后再在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)核賠。另一方面，對商業(yè)險(xiǎn)人傷案件，首先區(qū)分人傷程度，確定一次性賠償或進(jìn)一步審核定損，并待交強(qiáng)險(xiǎn)核賠金額確定后，再在商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)下對剩余部分進(jìn)行賠償。因此，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來越高，工作難度也越來越大。

(3)法律關(guān)系復(fù)雜。

車險(xiǎn)人傷案件處理涉及到三方和兩個(gè)不同的法律關(guān)系。一方面，被保險(xiǎn)人和受害人之間是民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，主要受民法等相關(guān)法律法規(guī)約束。另一方面，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間是合同關(guān)系，主要受合同法、保險(xiǎn)法的約束。法律關(guān)系的不同導(dǎo)致被保險(xiǎn)人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險(xiǎn)公司獲得的賠償有可能存在差異，往往容易引起糾紛。

1.2車險(xiǎn)人傷理賠管理存在的問題

(1)理賠管理軟實(shí)力不強(qiáng)

一是理賠專業(yè)力量不足。人傷理賠人員必須具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識，但部分保險(xiǎn)公司沒有配備或配足該類人員，如缺少人傷核損醫(yī)生和法律工作人員，往往造成對案件處理中涉及的醫(yī)療費(fèi)用、法律政策等把握不準(zhǔn)，審核乏力。二是人傷理賠內(nèi)勤和外勤跟蹤人員素質(zhì)參差不齊，整體技能偏低，而保險(xiǎn)公司普遍缺乏對人傷理賠崗位人員的專題培訓(xùn)。三是保險(xiǎn)公司普遍缺乏單獨(dú)的人傷理賠管理系統(tǒng)，對人傷理賠數(shù)據(jù)分析等方面管控不到位，沒有形成專業(yè)化管理機(jī)制。四是多數(shù)保險(xiǎn)公司缺乏人傷理賠質(zhì)量考核體系，理賠指標(biāo)不理想。如跟蹤及時(shí)率低，人傷任務(wù)件均跟蹤次數(shù)少，估損偏低，絕對估損偏差率大且遠(yuǎn)高于車損險(xiǎn)的絕對估損偏差率。尤其是中小型規(guī)模保險(xiǎn)公司理賠管理指標(biāo)通常表現(xiàn)更差。

(2)理賠內(nèi)部管控成本高

一是理賠人員薪酬成本偏高。人傷理賠人員須具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如，對傷者治療提供必要的咨詢指導(dǎo)和保險(xiǎn)理賠方面的答疑解惑，對醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、死亡殘疾賠償金、殘疾輔助器費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等眾多費(fèi)用進(jìn)行項(xiàng)目審核。因此，保險(xiǎn)公司招聘他們需要相對高的薪酬成本。二是案情調(diào)查核實(shí)代價(jià)高。事故處理需經(jīng)過交通管理部門，人傷治療需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傷殘?jiān)u定需通過評殘機(jī)構(gòu)，殘疾器具配置需通過殘疾器具配置機(jī)構(gòu)，身份和家庭情況調(diào)查需通過戶籍管理機(jī)構(gòu)，仲裁訴訟案件需通過仲裁機(jī)構(gòu)或法院等。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題都將影響理賠管理質(zhì)量。保險(xiǎn)公司為準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)責(zé)任和確定合理賠償金額，通常要花費(fèi)大量精力進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。三是理賠協(xié)調(diào)工作量大。人傷案件處理中的一些費(fèi)用認(rèn)定、程序具體操作等都涉及到相關(guān)法律、法規(guī)和政策，而相當(dāng)部分規(guī)定目前不明確。主要表現(xiàn)在：傷殘人員的殘疾輔助器還沒有一個(gè)競爭性市場和透明的價(jià)格機(jī)制；護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用是按照其實(shí)際收入還是當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員一般的工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，法律法規(guī)尚沒有明確；人傷治療的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有的地方采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，有的地方在司法判決中不采納該標(biāo)準(zhǔn)；對無名尸的死亡賠償金、對胎兒等被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等問題，均沒有明確的規(guī)定；誤工費(fèi)鑒定依據(jù)不明確。涉及這些方面處理的爭議多、核賠彈性大，必須反復(fù)溝通協(xié)調(diào)。

(3)理賠風(fēng)險(xiǎn)管控難度大

一是騙賠猖獗，手段多樣。如：提高傷殘等級，套用或修改他人信息騙取賠款，“搭車開藥”、“搭車治病”，抬高后續(xù)治療費(fèi)，拉長誤工時(shí)間，抬高營養(yǎng)費(fèi)要求等。有的被保險(xiǎn)人伙同他人與醫(yī)院合作，提供虛假證明、構(gòu)造虛假賠案。部分醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員對于“不正常行為”十分配合。二是醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)不易監(jiān)控。部分醫(yī)院不規(guī)范，單純強(qiáng)調(diào)經(jīng)營效益，惡意給病人提高醫(yī)療消費(fèi)，甚至將經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)護(hù)人員的待遇掛鉤，激勵醫(yī)護(hù)人員對傷者傾向于大檢查、大處方，巧立名目多收費(fèi)用；有的醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員，不配合保險(xiǎn)公司跟蹤調(diào)查等。三是案件處理流程環(huán)節(jié)多，難免產(chǎn)生“跑冒滴漏”。如有的人傷案件，出現(xiàn)交警部門超標(biāo)調(diào)解、被保險(xiǎn)人超責(zé)賠付，傷者盲目使用高檔藥、特效藥、高檔治療材料，傷殘鑒定部門傷殘鑒定不合理，稅務(wù)部門或傷者單位隨意出具證明材料等隋況。

(4)理賠訴訟量居高不下

一是人傷案件處理中，被保險(xiǎn)人或受害人往往對保險(xiǎn)人認(rèn)定的賠付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生異議，并通常由此產(chǎn)生訴訟糾紛。如有的傷者對保險(xiǎn)公司扣減醫(yī)保范圍以外的自費(fèi)藥、外買藥費(fèi)用不能接受。有的在傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償中，執(zhí)意堅(jiān)信評殘機(jī)構(gòu)認(rèn)定的不合理傷殘等級；有的被保險(xiǎn)人盲目承擔(dān)受傷者一切費(fèi)用，認(rèn)為可以直接轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人等。二是許多人對車險(xiǎn)人傷理賠存在錯(cuò)誤認(rèn)識，以為買了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后所發(fā)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)全部理賠，不理解保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償原則。一旦不能滿足其要求，他們就尋求所謂的“法律保護(hù)”，甚至有的被保險(xiǎn)人或受害人在未經(jīng)正常理賠程序的情況下就直接起訴保險(xiǎn)公司。三是在司法實(shí)踐中法院“習(xí)慣性”判保險(xiǎn)公司敗訴，一批律師甚至主動唆使被保險(xiǎn)人或受害人通過訴訟來獲取更大的好處。

1.3車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制缺陷分析

車險(xiǎn)人傷理賠是整個(gè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司理賠業(yè)務(wù)處理過程中風(fēng)險(xiǎn)最難以掌控的部分，由于人傷案件賠付項(xiàng)目多、處理環(huán)節(jié)復(fù)雜、牽涉面廣、醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊以及相關(guān)法律法規(guī)的不健全，直接決定了車險(xiǎn)人傷案件處理的復(fù)雜性。更因?yàn)檐囯U(xiǎn)人傷理賠牽涉到保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、第三者三方關(guān)系，特別是新保險(xiǎn)法允許三者直接向保險(xiǎn)公司索賠，使得車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制更加繁雜，困難重重。

（1）人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制意識淡薄，資源配置嚴(yán)重不足

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠金額在車險(xiǎn)總賠款中的占比已經(jīng)超過40%，而車險(xiǎn)人傷理賠中的水分已經(jīng)超過30%，按照2009年行業(yè)車險(xiǎn)賠款初步估計(jì)，車險(xiǎn)人傷賠款水分已經(jīng)超過百億，如果不嚴(yán)加掌控，將對保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營和行業(yè)的健康發(fā)展造成重大影響。目前各財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠相關(guān)崗位和人員配備嚴(yán)重不足，大部分公司都僅僅在二級機(jī)構(gòu)有人傷核賠崗位，三級機(jī)構(gòu)基本不設(shè)立人傷核賠崗，一線人傷查勘人員配置更是缺失。行業(yè)普遍對人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管控意識淡薄，人傷條線資源配置嚴(yán)重不足，現(xiàn)有配置崗位也得不到應(yīng)有的重視，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制面臨失控。

（2）關(guān)鍵業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控缺失，流程管控形同虛設(shè)

風(fēng)險(xiǎn)管理的最終落實(shí)還要靠制度管理，而業(yè)務(wù)處理流程的風(fēng)險(xiǎn)管控是制度的核心。目前行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠業(yè)務(wù)處理流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控基本缺失，流程管理流于形式，無法達(dá)到

1.人傷案件現(xiàn)場查勘與復(fù)勘。人傷案件的理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于查勘，但目前行業(yè)人傷查勘人員基本沒有得到配備，都是由車險(xiǎn)查勘人員代替進(jìn)行人傷調(diào)查，由于車險(xiǎn)查勘員專業(yè)知識背景單一，且受長期車險(xiǎn)查勘工作方式習(xí)慣影響，人傷調(diào)查流于形式，根本無法起到流程風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。

2.人傷案件接案和理算。由于人傷案件賠償項(xiàng)目多，涉及的相關(guān)案卷材料復(fù)雜，其中還涵蓋了醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算，大部分公司人傷案件的理算都沒有復(fù)核流程，很難保證案件理算的準(zhǔn)確性；由于人傷案件處理比較復(fù)雜，新《保險(xiǎn)法》對補(bǔ)充材料又有一次性的明確規(guī)定，目前行業(yè)機(jī)構(gòu)接案崗位普遍無法保證能實(shí)現(xiàn)法律的要求，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。3.各種賠償項(xiàng)目的過程處理。人傷案件涉及醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、整容費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等賠償項(xiàng)目，每個(gè)賠償項(xiàng)目都涉及不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，應(yīng)對不同的風(fēng)險(xiǎn)控制方法和業(yè)務(wù)處理流程。目前行業(yè)機(jī)構(gòu)還普遍沒有實(shí)行針對性的人傷賠償項(xiàng)目精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)控制，風(fēng)險(xiǎn)控制漏洞比比皆是。

4.人傷案件案卷審核。人傷案件賠償內(nèi)容以及涉及的專業(yè)知識背景與車損賠償截然不同，目前各家財(cái)險(xiǎn)公司基本上還沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的專業(yè)化案件審批制度轉(zhuǎn)化，絕大部分機(jī)構(gòu)還是在實(shí)行行政案件審批制度，而財(cái)險(xiǎn)公司各級行政管理人員很少有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景，行業(yè)車險(xiǎn)人傷案件審核質(zhì)量堪憂。

5.涉訴案件的處理。保險(xiǎn)行業(yè)理賠涉訴以車險(xiǎn)為先，車險(xiǎn)理賠涉訴又以人傷案件為最，司法環(huán)境是人傷理賠面臨的一個(gè)突出的問題。由于人傷案件涉及面廣、醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊以及相關(guān)的法律法規(guī)欠缺，導(dǎo)致法院的自由裁量度非常大，加大了人傷案件的訴訟難度。如何把握好涉訴人傷案件風(fēng)險(xiǎn)是車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的一個(gè)重要組成部分。

（3）行業(yè)人才匱乏，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制難以為繼

目前行業(yè)醫(yī)務(wù)核賠崗位人員 “招不來，留不住” 的現(xiàn)象普遍存在。其主要原因無外乎以下幾條：一是行業(yè)對醫(yī)務(wù)核賠工作的不重視，把醫(yī)務(wù)核賠工作崗位等同于其他理賠相關(guān)崗位，對醫(yī)學(xué)專業(yè)人才而言待遇偏低、不具備吸引力。二是醫(yī)務(wù)核賠工作作為一個(gè)專業(yè)性非常強(qiáng)的工作條線，在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司還沒有形成一職業(yè)發(fā)展機(jī)制?，F(xiàn)崗位醫(yī)務(wù)核賠工作人員看不見職業(yè)前景，紛紛離職，轉(zhuǎn)投其他行業(yè)。三是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司普遍忽視醫(yī)務(wù)核賠專業(yè)崗位的培育，新人得不到專業(yè)成長，普遍比較失落。四是行業(yè)沒有統(tǒng)一的專業(yè)資質(zhì)考核，醫(yī)務(wù)核賠從業(yè)人員得不到職業(yè)認(rèn)證，無法體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。

（4）管理手段單一，外部資源難以整合

人傷風(fēng)險(xiǎn)控制工作涉及面廣，忽視任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果的前功盡棄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、法院、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、交警部門、公安部門、公估公司、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、律師事務(wù)所、殘疾人聯(lián)合會、社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等等外部資源如果不能得到很好的管理，人傷風(fēng)險(xiǎn)控制就無法取得預(yù)想的結(jié)果。

1.4車險(xiǎn)人傷案件理賠管控現(xiàn)狀

在車險(xiǎn)人傷案件的處理與管控過程中，財(cái)險(xiǎn)公司都有一個(gè)共同的感受：車險(xiǎn)的人傷案件看似簡單，實(shí)際上卻涉及多方利益，存在著諸多不可控因素。在經(jīng)濟(jì)利益錯(cuò)綜復(fù)雜的情況下，財(cái)險(xiǎn)公司通常成為各方利益的最終買家，承受了保單責(zé)任外的巨大損失。（1）車險(xiǎn)人傷案件賠款占比高

從賠款結(jié)構(gòu)占比看，車險(xiǎn)人傷案件賠款已經(jīng)成為影響車險(xiǎn)賠付率的主要因素之一。資料顯示，2008年一2009年，財(cái)險(xiǎn)公司涉及人傷賠案從件數(shù)占比看均不足7％(2008年6．52％，2009年6．64％)，但2008年涉及人傷賠款達(dá)到車險(xiǎn)賠款總額的45．72％。2009涉及人傷賠款總額占比已攀升至53．10％。

（2）法律環(huán)境較為惡劣

從案件賠付要素看，法律環(huán)境與承保條件的變化大大影響了人傷案件的賠付，賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及賠償限額逐年增加。(一)交強(qiáng)險(xiǎn)保額的提高，大大增加了人傷案件的賠款支出；(二)死亡、傷殘案件的賠償標(biāo)準(zhǔn)逐年遞增10％一15％l(三)自費(fèi)用藥范圍不斷縮小，從原來的10％降到5％；(四)賠償項(xiàng)目在訴訟實(shí)際中增加，營養(yǎng)費(fèi)和精神損害費(fèi)已經(jīng)成為獲賠項(xiàng)目；(五)案件處理費(fèi)用逐年增加，訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)，律師費(fèi)乃至執(zhí)行費(fèi)也影響了案件賠付，(六)受害人、車主維權(quán)意識的提高，客觀上增加了財(cái)險(xiǎn)公司的理賠難度和服務(wù)要求。

（3）手段單一，方式落伍

從理賠處理方式看，舊的理賠管控重點(diǎn)已經(jīng)不適應(yīng)新情況。首先，查勘人員重視車損現(xiàn)場的處理，忽略了人傷案件的現(xiàn)場調(diào)查，固有地認(rèn)為事故責(zé)任由交警認(rèn)定，查勘人員無法主動介入處理。其次，賠的重點(diǎn)僅僅放在車損案件，忽略了人傷案件的過程跟蹤和事故調(diào)解的提前介入。第三，重視醫(yī)療費(fèi)用事后的審核，忽略對醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事前選擇，沒有提前介入醫(yī)療過程跟蹤，沒有提前管控傷殘的醫(yī)療鑒定。第四，被動等待案件的責(zé)任認(rèn)定或訴訟判決結(jié)果，而不是主動地從源頭調(diào)查取證、參與事故原因調(diào)查從而改變案件的走向。

（4）環(huán)節(jié)多，左右因素大

從案件處理程序看，人傷案件的賠付多少，受外界眾多因素的影響。(一)事故現(xiàn)場調(diào)查的影響：第一現(xiàn)場查勘員對事故當(dāng)事人、目擊證人的調(diào)查取證和事故成因分析的是否準(zhǔn)確和有據(jù)可查，將影響理賠結(jié)果和賠付金額；(二)交警事故責(zé)任的影響：按規(guī)定，交強(qiáng)險(xiǎn)限額以內(nèi)不考慮事故責(zé)任劃分，全部按照全責(zé)方式處理，交強(qiáng)險(xiǎn)限額以外的商業(yè)險(xiǎn)部分劃分責(zé)任比例。同一起事故，不同的責(zé)任判定直接影響賠償金額的高低。(三)醫(yī)療情況的影響：醫(yī)院的等級與醫(yī)療費(fèi)用有著直接關(guān)系，醫(yī)生治療的過程、用藥情況、醫(yī)療器械及治療的療程與醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有著直接的關(guān)系，(四)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的影響：一個(gè)傷殘等級需要支付二年的傷殘賠償金的標(biāo)準(zhǔn)，鑒定機(jī)構(gòu)的公平、公正、合理性也直接影響著傷殘賠償金的支付，(五)調(diào)查結(jié)果的影響：受害者的戶籍、家庭、職業(yè)狀況與賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有著直接的關(guān)系；(六)法院與律師的影響：法院的調(diào)解與判決，當(dāng)事人雙方律師的專業(yè)水平與職業(yè)道德狀況也將影響著案件的賠償結(jié)果。

二、車險(xiǎn)人傷理賠問題產(chǎn)生的原因

2.1車險(xiǎn)人傷理賠管理問題產(chǎn)生的原因

(1)人傷理賠具有獨(dú)特的內(nèi)在屬性

一是政策性。交強(qiáng)險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共品屬性，這使得人傷理賠在很大程度上打上了政策性烙印。誠然，交強(qiáng)險(xiǎn)人道主義立場和保護(hù)交通事故弱勢參與者利益的制度價(jià)值取向不容懷疑，但部分法院據(jù)此隨意強(qiáng)行判令保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額頂線賠付，有的還以所謂審判指導(dǎo)意見的方式強(qiáng)行把商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)按照交強(qiáng)險(xiǎn)對待，完全拋開保險(xiǎn)合同強(qiáng)判保險(xiǎn)公司承擔(dān)高額賠付。二是結(jié)案周期長。相對其他險(xiǎn)種，車險(xiǎn)人傷案件涉及傷者的醫(yī)院治療、傷殘鑒定、健康恢復(fù)和保險(xiǎn)公司的理賠單證收集與審核等方面，一般結(jié)案周期較長，保險(xiǎn)人與傷者往往信息不對稱，道德風(fēng)險(xiǎn)較大。三是人傷理賠受第三方行為影響大。如人傷治療費(fèi)用高，被保險(xiǎn)人往往難以承受或逃避承受，受害人得不到合理補(bǔ)償，就希望通過訴訟渠道解決；相關(guān)部門的部分工作人員缺乏社會責(zé)任感，對保險(xiǎn)人調(diào)查取證不配合。四是人傷案件賠付受制于車險(xiǎn)本身責(zé)任和市場變化影響。如2008年2月份實(shí)施的新交強(qiáng)險(xiǎn)方案與2006年7月份的舊方案相比，賠付責(zé)任提高而實(shí)質(zhì)費(fèi)率下降。車險(xiǎn)人傷賠款占比本來很高，該方案的調(diào)整導(dǎo)致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理賠訴訟大大增加，增加了理賠管控難度。

(2)保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度不健全

一是人傷理賠專業(yè)化管理制度不成熟。人傷理賠具備極強(qiáng)專業(yè)性，跟蹤調(diào)查、咨詢指導(dǎo)、定損核損都要求崗位人員具備專業(yè)知識，而部分保險(xiǎn)公司對人傷理賠管理的重要性認(rèn)識不夠，有的還偏重于車損理賠管理，缺乏人傷理賠專業(yè)人才配備和引進(jìn)制度保障。二是人傷理賠流程管控制度不完善。除極少數(shù)大公司外，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司對于人傷理賠管理缺乏科學(xué)規(guī)范的流程，人傷跟蹤、定損核損、大案管理和數(shù)據(jù)分析等都沒有實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。三是培訓(xùn)制度不完善。相對其他險(xiǎn)種而言，財(cái)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠培訓(xùn)制度滯后，缺乏專門培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案、長遠(yuǎn)培訓(xùn)規(guī)劃和資金安排，造成部分機(jī)構(gòu)人傷理賠管理弱化，甚至處于“真空”狀態(tài)。四是信息公開制度缺失。多數(shù)保險(xiǎn)公司沒有及時(shí)公布保險(xiǎn)詐騙、騙賠名單，沒有建立黑名單制度，發(fā)現(xiàn)詐騙多以拒賠形式了結(jié)，很少將詐騙人員繩之以法，甚至個(gè)別公司對員工參與詐騙活動的行為也處理不力。

(3理賠處理外圍環(huán)境不和諧

一是法律法規(guī)不完善。兩次保險(xiǎn)法修訂都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了保險(xiǎn)人的義務(wù)和責(zé)任，強(qiáng)調(diào)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，增強(qiáng)對保險(xiǎn)公司行為的約束。這原本有利于督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展。但由于保險(xiǎn)法律宣傳不到位，相應(yīng)司法解釋缺乏或不完善，保險(xiǎn)業(yè)形象地位不高等原因，加上各地方司法環(huán)境和民風(fēng)民俗的差異性影響，法官判案往往“天平”失衡，過分“保護(hù)”被保險(xiǎn)人或傷者，影響了人傷賠款支出和人傷案件處理質(zhì)量，助長了非正常訴訟案件的增加。二是打假防騙機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不暢。各保險(xiǎn)公司有打假防騙規(guī)定，但從行業(yè)看合力不夠，效果不明顯。部分市民甚至認(rèn)為通過擴(kuò)大、虛報(bào)損失向保險(xiǎn)公司獲得賠款是一種正常行為，而不是犯罪行為。三是社會誠信建設(shè)不夠。四是缺乏行業(yè)統(tǒng)一的人傷案件處理標(biāo)準(zhǔn)。各家保險(xiǎn)公司在人傷案件理賠處理過程中審核的依據(jù)、把握的尺度不一，也容易引發(fā)保險(xiǎn)糾紛。

2.2車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

第五篇：分公司車險(xiǎn)人傷查勘記錄表

車險(xiǎn)人傷查勘記錄表
事故號： 事故號： 被保險(xiǎn)人 標(biāo) 的 車 商業(yè)保號 交強(qiáng)保號 車牌號 承保公司 商業(yè)險(xiǎn)限額 承保公司 出險(xiǎn)司機(jī)及車方聯(lián)系電話 出險(xiǎn)司機(jī)及車方聯(lián)系電話 傷者屬：第三者（□行人 □機(jī)動車司機(jī) □ 機(jī) 動 車 乘 客 □ 其 他）本車上人員（□駕駛員 □副駕駛座人員□后排座人員）第 次查勘

本案涉及傷亡人數(shù):共 人（其中傷 人、亡 人）本案涉及傷亡人數(shù)

出險(xiǎn)地點(diǎn) 出險(xiǎn)時(shí)間 委托時(shí)間 查勘時(shí)間 送院方式：□120 □用肇事車 □其他 送院方式 年齡 傷者電話

處理情況: 處理情況: □現(xiàn)場報(bào)警 □事后報(bào)警 □未報(bào)警 □其他 傷者姓名 家庭成員及供養(yǎng) 關(guān)系 治療醫(yī)院 目前診斷 目前診斷 主治醫(yī)師 聯(lián)系電話 科室/ 科室/床 性別

住院號

溝通方式

事故經(jīng)過 事故經(jīng)過

診療計(jì)劃及溝通 內(nèi)容

護(hù)理人數(shù): 護(hù)理人數(shù): 人數(shù)

人：□專職護(hù)工 □家屬 □其他： 元 天 已交押金 預(yù)估總住院天數(shù) 預(yù)估總住院天數(shù) 預(yù)估后續(xù)醫(yī)療費(fèi) 預(yù)估后續(xù)醫(yī)療費(fèi) 后續(xù)醫(yī)療

預(yù)估護(hù)理天數(shù) 元 天 元

天 預(yù)估本次醫(yī) 預(yù)估本次醫(yī)療費(fèi) 預(yù)估誤工天數(shù) 預(yù)估醫(yī)療總費(fèi)用 元 天 元

已用醫(yī)療費(fèi)用 已住院天數(shù) 預(yù)估傷殘等級 預(yù)估傷殘等級 風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)與 控制措施 備注 查勘人

審核人 年 月 日