第一篇：浙江省車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定存在問題及對(duì)策研究

關(guān)于印發(fā)浙江保監(jiān)局法制處《浙江省車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定中存在的問題及對(duì)策研究》論文的通知

各會(huì)員單位保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司、專業(yè)保險(xiǎn)中介代理機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將“浙江省2010年保險(xiǎn)法學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)”選用交流的浙江保監(jiān)局法制處論文《浙江省車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定中存在的問題及對(duì)策研究》印發(fā)給你們，供工作參考。該文在對(duì)我省車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定現(xiàn)狀、司法鑒定事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀以及司法鑒定活動(dòng)存在的問題進(jìn)行分析后，提出了規(guī)范車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定工作的若干對(duì)策。

特此通知。

二○一○年十一月二日

浙江保監(jiān)局法制處

摘要：近年來，車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定已經(jīng)成為司法鑒定機(jī)構(gòu)的主要業(yè)務(wù)來源，車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定有關(guān)的賠款在保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)賠款中占比不斷提高，車險(xiǎn)人傷案件的司法鑒定工作越來越受到司法鑒定管理部門、司法鑒定機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司以及社會(huì)公眾的關(guān)注和重視。全面考察、深刻分析當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定現(xiàn)狀及存在的問題，研究并提出相應(yīng)的對(duì)策舉措，是司法鑒定部門和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)部門共同關(guān)心的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)于促進(jìn)司法鑒定公平公正、保險(xiǎn)理賠合法合理以及社會(huì)關(guān)系誠(chéng)信和諧，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：司法鑒定 保險(xiǎn)理賠 存在問題 規(guī)范 對(duì)策

一、引言

近年來，隨著機(jī)動(dòng)車保有量的逐年增長(zhǎng)，人身權(quán)益法律保護(hù)水平的不斷提高以及人民群眾維權(quán)意識(shí)的逐步提高，機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)交通事故人傷案件法律糾紛持續(xù)增多，與此相關(guān)的人傷案件司法鑒定數(shù)量也在迅猛增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定已經(jīng)成為司法鑒定機(jī)構(gòu)的主要業(yè)務(wù)來源，車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定有關(guān)的賠款在保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)賠款中占比不斷提高，車險(xiǎn)人傷案件的司法鑒定工作越來越受到司法鑒定管理部門、司法鑒定機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司以及社會(huì)公眾的關(guān)注和重視。作為司法鑒定的主要業(yè)務(wù)種類，車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定既有各類司法鑒定活動(dòng)中存在的共性問題，也有自身領(lǐng)域的個(gè)性問題。全面考察、深刻分析當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定現(xiàn)狀及存在的問題，研究并提出相應(yīng)的對(duì)策舉措，是司法鑒定部門和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)部門共同關(guān)心的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)于促進(jìn)司法鑒定公平公正、保險(xiǎn)理賠合法合理以及社會(huì)關(guān)系誠(chéng)信和諧，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

二、浙江省車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定現(xiàn)狀

近年來，隨著法律環(huán)境及人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的變化，機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)中的人身傷害賠償金額不斷增長(zhǎng)，成為車險(xiǎn)賠款支出的重要組成部分。其中，部分不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤的人身傷殘司法鑒定結(jié)論已經(jīng)成為推動(dòng)人身傷害賠償金額非正常增長(zhǎng)的主要因素。為了掌握近年來浙江省車險(xiǎn)人傷賠償案件司法鑒定工作基本情況，我們?cè)谌。▽幉ǔ猓┓秶鷥?nèi)開展了調(diào)研。由于部分公司統(tǒng)計(jì)上的不足，導(dǎo)致我們難以對(duì)全省的數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確分析，而選取一家中型、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量較高的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為分析樣本（詳見下表，其中2010年為上半年數(shù)據(jù)），希望達(dá)到分析目的。

某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司浙江分公司近年車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定情況

涉案車險(xiǎn)年度 車險(xiǎn)人傷案件賠款 賠款 占比（％）

司法鑒定 涉案賠款

賠

司法款

鑒定占

件數(shù)

比（％）

件數(shù)

數(shù)

定

件

失金額

鑒

翻

挽回?fù)p

重新

推20033,343,7814.12 8.24

29.25 10.01

7,055,638.29 20,686,576.18

21.219 20.587

0

0

0.00

0

0

0.00

200100,499,9200111,029,536.96 57.27

37.32

0 5.24

29,043,473.00 15,273,276.83

26.717 26.299 14 20 13

185,334.00 349,010.51 20158,222,71不難看出，該公司車險(xiǎn)人傷案件賠款呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從2007年的3334萬元增加到2009年的11103萬元，在整個(gè)車險(xiǎn)賠款中的占比不斷提高，從2007年的14.12％提高到2010年上半年的37.32％；與此同時(shí)，車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定涉案賠款亦呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從2007年的706萬元增加到2009年的2904萬元，涉案賠款占比從2007年的21.16％提高到2010年上半年的26.23％；從當(dāng)前的政策法律和社會(huì)環(huán)境看，還有繼續(xù)提高的空間。從車險(xiǎn)人傷案件的司法鑒定情況看，也是逐年增長(zhǎng)，從2007年的219件增加到2009年的717件；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重新鑒定的件數(shù)從無到有逐步增加，重新鑒定推翻原鑒定結(jié)論的比例較高，從2009年的65％到2010年上半年的78％，挽回經(jīng)濟(jì)損失從2009年的18.5萬元增加到2010年上半年的34.9萬元。據(jù)該公司介紹，2009年以前，由于相信司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，沒有對(duì)車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定開展積極跟蹤，也沒有對(duì)可疑案件及時(shí)采取申請(qǐng)重新鑒定等應(yīng)對(duì)措施。2008年底，該公司對(duì)當(dāng)年的587件車險(xiǎn)人傷司法鑒定案件進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中高達(dá)20－30%的案件存在評(píng)殘時(shí)機(jī)過早、低殘高評(píng)等評(píng)殘不合理情況，且人傷賠款占比、涉殘案件占比逐漸增高，因此，從2009年開始該公司加強(qiáng)了對(duì)涉殘案件的跟蹤管理，2010年開始全面建立對(duì)涉殘案件的審批制度。通過跟蹤管理，對(duì)每起涉殘案件的司法鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人、鑒定結(jié)論合理性以及涉案金額等指標(biāo)建立臺(tái)帳，并采取積極應(yīng)對(duì)措施。

從該公司近年來車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定的情況來看，我們可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定的以下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是車險(xiǎn)人傷案件賠款不斷增長(zhǎng)，逐步成為車險(xiǎn)賠款的主要組成部分，且有繼續(xù)增長(zhǎng)的空間；而與司法鑒定有關(guān)的涉殘賠款與車險(xiǎn)人傷案件賠款保持了同步增長(zhǎng)，且占比逐年提高。

二是車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定數(shù)量快速增長(zhǎng)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在訴訟過程中提出重新鑒定的數(shù)量也在增長(zhǎng)，且大部分重新鑒定推翻了原鑒定結(jié)論，挽回的損失金額也在逐步提高。

三是部分車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定結(jié)論明顯不合理，存在評(píng)殘時(shí)機(jī)過早、低殘高評(píng)的現(xiàn)象，已經(jīng)成為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷案件賠款、訴訟不合理增長(zhǎng)的重要原因，應(yīng)當(dāng)引起有關(guān)方面的重視，并采取切實(shí)有效措施積極改進(jìn)。

三、浙江省司法鑒定事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

2005年全國(guó)人大常委會(huì)出臺(tái)的《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》指出：“司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。”目前，司法鑒定已經(jīng)成為廣大人民群眾處理交通事故、勞動(dòng)爭(zhēng)議、醫(yī)療糾紛等涉及自身合法權(quán)益問題的有效途徑和重要手段，而司法鑒定自身的公信力直接關(guān)系到司法裁判等糾紛解決方式的公平、公正，進(jìn)而影響到廣大人民群眾對(duì)司法公正的信心和信念，以及社會(huì)的誠(chéng)信與和諧。

2005年全國(guó)人大常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》及其配套規(guī)章制度頒布實(shí)施以來，我省司法鑒定事業(yè)改革發(fā)展取得明顯進(jìn)展：一是司法鑒定機(jī)構(gòu)穩(wěn)步發(fā)展，鑒定類別較為齊全。截至2009年底，全省共有法醫(yī)、物證、聲像資料“三大類”司法鑒定機(jī)構(gòu)54家，遍布11個(gè)地市，執(zhí)業(yè)類別涉及法醫(yī)臨床等8個(gè)類別。二是司法鑒定人隊(duì)伍不斷壯大，人員素質(zhì)穩(wěn)步提高。截至2009年底，全省共有司法鑒定人589名，其中高級(jí)職稱385名，大學(xué)本科以上學(xué)歷492名，司法鑒定人助理150名。三是司法鑒定業(yè)務(wù)不斷增加，機(jī)構(gòu)實(shí)力明顯增強(qiáng)。2009年，全省當(dāng)年完成鑒定業(yè)務(wù)49797件，基本滿足了訴訟和社會(huì)需求，執(zhí)業(yè)活動(dòng)逐步規(guī)范，鑒定質(zhì)量穩(wěn)步提高，綜合實(shí)力明顯增強(qiáng)。

然而，由于我省司法鑒定事業(yè)發(fā)展缺乏政府支持，部分司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于司法鑒定事業(yè)的發(fā)展缺乏信心和決心，以及大部分擁有豐富司法鑒定資源的公、檢、法鑒定人才、設(shè)備未能轉(zhuǎn)入社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)等歷史和現(xiàn)實(shí)因素，多數(shù)司法鑒定機(jī)構(gòu)是自負(fù)盈虧的實(shí)體，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入欠帳較多，硬件和軟件嚴(yán)重不足，也就不可避免的給司法鑒定事業(yè)發(fā)展造成不利影響：

一是司法鑒定機(jī)構(gòu)規(guī)模偏小。全省54家司法鑒定機(jī)構(gòu)中，5名司法鑒定人以下的司法鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)23家，僅有一項(xiàng)執(zhí)業(yè)類別的司法鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)41家，缺乏綜合實(shí)力強(qiáng)、規(guī)模大的鑒定機(jī)構(gòu)。

二是鑒定人隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理。個(gè)別鑒定人是從執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗，部分鑒定人是兼職從事司法鑒定工作，雖然具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，但是鑒定業(yè)務(wù)和法律知識(shí)不足；部分鑒定人是從公、檢、法退休的技術(shù)人員，年齡偏大，后備力量比較缺乏。

三是司法鑒定基礎(chǔ)條件較差。部分司法鑒定機(jī)構(gòu)辦公設(shè)施簡(jiǎn)陋，鑒定儀器設(shè)備陳舊，與司法部《司法鑒定機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備基本配臵標(biāo)準(zhǔn)》要求存在差距，與司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)有的社會(huì)形象不符。

我省司法鑒定事業(yè)的改革發(fā)展為保險(xiǎn)理賠活動(dòng)，特別是機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)交通事故的理賠提供了不可替代的技術(shù)支持，對(duì)于科學(xué)確定保險(xiǎn)事故原因，合理評(píng)估保險(xiǎn)事故損失范圍及內(nèi)容，依法確定保險(xiǎn)理賠種類及金額具有重要意義。

四、當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定活動(dòng)存在問題分析

2005年10月1日實(shí)施的全國(guó)人大常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》及其配套規(guī)章制度明確將司法鑒定機(jī)構(gòu)獨(dú)立于司法機(jī)關(guān)之外，目的在于保證司法鑒定的中立性、公正性和權(quán)威性，并接受統(tǒng)一的監(jiān)管。但司法鑒定社會(huì)化后，鑒定機(jī)構(gòu)的營(yíng)利追求和鑒定市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的弊端逐漸顯現(xiàn)出來；與此同時(shí)，一些鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在較大的主觀判斷空間，表現(xiàn)為鑒定尺寸把握不嚴(yán)、分析推理不夠嚴(yán)謹(jǐn)，從而出現(xiàn)了較多的重復(fù)鑒定推翻原鑒定結(jié)論的現(xiàn)象，加之“黃牛”等不良中介的非法參與，嚴(yán)重?fù)p害了司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)有的公正、嚴(yán)謹(jǐn)形象，使得司法鑒定體制改革中立性、公正性和權(quán)威性的價(jià)值訴求在廣大社會(huì)公眾及有關(guān)利益方中受到一定質(zhì)疑。司法鑒定對(duì)于車險(xiǎn)人傷案件的處理具有至關(guān)重要的作用，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司往往是司法鑒定結(jié)論的最終承受者。全面收集、深入研究當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定活動(dòng)存在的各種問題，無論對(duì)于司法鑒定事業(yè)的改革發(fā)展，還是對(duì)于保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，都具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定實(shí)踐中主要存在以下問題：

一是受到司法鑒定機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備等硬件設(shè)施，以及鑒定人員責(zé)任心、業(yè)務(wù)知識(shí)、專業(yè)技能、實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)等軟件因素影響，司法鑒定活動(dòng)中難免出現(xiàn)誤差甚至錯(cuò)誤，即“過失放水”。

二是部分鑒定機(jī)構(gòu)存在通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、交通事故處理部門、仲裁機(jī)構(gòu)、法院、律師事務(wù)所等部門推薦業(yè)務(wù)，并給予提供人一定經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的情況，擾亂了正常的司法鑒定市場(chǎng)秩序。

三是部分鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員受利益驅(qū)使，承諾給予被鑒定人高于正常級(jí)別的司法鑒定結(jié)論，特別是在保險(xiǎn)索賠中介、司法鑒定“黃?！钡壬鐣?huì)力量非法參與的情況下，司法鑒定活動(dòng)必然發(fā)生各種誤差或者錯(cuò)誤，即“故意放水”。

四是部分被鑒定者受利益驅(qū)動(dòng)不積極配合鑒定，而鑒定結(jié)論受到各種身體客觀條件影響較大，如肢體損傷、六大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、精神損傷、智力障礙等人身損害方面的鑒定需要被鑒定者的如實(shí)反映，否則鑒定結(jié)論失準(zhǔn)不可避免。

五是目前國(guó)家關(guān)于司法鑒定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)薄弱，或者不盡科學(xué)合理，或者可操作性不強(qiáng)，甚至出現(xiàn)“打架”或者“沖突”，對(duì)于傷殘鑒定時(shí)間、三期認(rèn)定（誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期）等方面的規(guī)定彈性較大，存在較大自由裁量空間。

六是保險(xiǎn)行業(yè)自身對(duì)車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定工作不夠重視，醫(yī)療審核工作投入不夠、專業(yè)不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足，部分醫(yī)療審核人員工作不細(xì)、分析不深，在沒有充分調(diào)查取證缺乏有力證據(jù)或理由的情況下，簡(jiǎn)單提出重新鑒定要求，引起了法院、鑒定機(jī)構(gòu)及利害關(guān)系人對(duì)保險(xiǎn)公司的誤解。

七是司法鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員良莠不齊，司法行政部門的監(jiān)督、檢查工作亟待加強(qiáng)，急需建立健全司法鑒定機(jī)構(gòu)及司法鑒定人員的準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)和退出機(jī)制；行政管理人員相對(duì)不足，具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的管理人員比較缺乏，對(duì)司法鑒定業(yè)務(wù)進(jìn)行精細(xì)化管理存在較大困難。

八是對(duì)于重新鑒定，大部分法院仍選擇當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定機(jī)構(gòu)實(shí)施二次鑒定，因是同行，且屬同一地區(qū)，二次鑒定一般不愿意推翻當(dāng)?shù)赝械蔫b定結(jié)論，導(dǎo)致重新鑒定推翻原鑒定結(jié)果的機(jī)會(huì)很少。

鑒定結(jié)論作為人身損害賠償糾紛案件的重要證據(jù)材料，是確定傷殘等級(jí)、后續(xù)治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等人身損害賠償項(xiàng)目合理性、必要性的決定性因素，加之人民法院對(duì)專業(yè)事實(shí)的判斷只能借助和依賴專業(yè)鑒定結(jié)論，因此鑒定結(jié)論的公正性和客觀性顯得尤為重要。盡管《司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》明確了司法鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門和相應(yīng)的監(jiān)管措施，但是由于司法鑒定是一項(xiàng)專業(yè)化程度較高的技術(shù)活動(dòng)，對(duì)其結(jié)果的判斷和監(jiān)督同樣需要較高的專業(yè)知識(shí)和技能，而其監(jiān)管部門在這方面的力量略顯不足，因此難以開展全面、深入和有效的監(jiān)管。

五、規(guī)范車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定工作的幾點(diǎn)對(duì)策

在轉(zhuǎn)變發(fā)展方式成為保險(xiǎn)工作時(shí)代主旋律的今天，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司或者行業(yè)應(yīng)當(dāng)逐步把工作重點(diǎn)從業(yè)務(wù)前端的市場(chǎng)份額或者規(guī)模競(jìng)爭(zhēng)中轉(zhuǎn)移出來，放到業(yè)務(wù)后端理賠服務(wù)的精細(xì)化管理上。車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定作為車險(xiǎn)理賠的重要環(huán)節(jié)，可以也應(yīng)當(dāng)成為車險(xiǎn)理賠精細(xì)化管理的重要抓手和突破口，值得財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司或者行業(yè)增加投入，開拓創(chuàng)新。根據(jù)當(dāng)前我省車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定現(xiàn)狀及存在問題的分析，主要可以從以下幾個(gè)方面入手進(jìn)行規(guī)范。

一是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司要提高認(rèn)識(shí)、增加投入，建立健全車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定工作的應(yīng)對(duì)處臵機(jī)制。按照目前的發(fā)展趨勢(shì)，人傷賠款必然持續(xù)增長(zhǎng)，甚至將逐步超越財(cái)產(chǎn)損失賠款成為車險(xiǎn)賠款的主要內(nèi)容，與此相關(guān)的司法鑒定工作對(duì)車險(xiǎn)理賠的重要性也就日益凸顯。近年來，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司將大部分精力集中投放在業(yè)務(wù)前端競(jìng)爭(zhēng)上，對(duì)日益復(fù)雜的保險(xiǎn)理賠及其外部環(huán)境投入較少，財(cái)產(chǎn)損失賠款傳統(tǒng)上一直是車險(xiǎn)理賠的主要內(nèi)容，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司與此相關(guān)的機(jī)構(gòu)設(shè)臵、人員配備、制度建設(shè)相對(duì)全面、完備，而人傷賠款的力量配備就顯得比較薄弱，問題較多。因此，在強(qiáng)調(diào)科學(xué)發(fā)展、效益發(fā)展的今天，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司要切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，更加重視人傷案件司法鑒定的理賠及其外部環(huán)境，要加大人力、物力和財(cái)力的投入，健全組織機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)人員，完善規(guī)章制度，改造管理流程，加強(qiáng)外部溝通，早日建立科學(xué)、規(guī)范的車險(xiǎn)人傷案件司法鑒定工作體制和機(jī)制。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)與司法行政部門、人民法院等的溝通協(xié)作，合理反映行業(yè)訴求、切實(shí)維護(hù)行業(yè)利益。

二是司法行政部門要源頭治理、完善制度，確保司法鑒定在有效監(jiān)督下公正有序開展。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)自然人申請(qǐng)司法鑒定的管理，合理確定申請(qǐng)的范圍和適用的條件，并通知利害關(guān)系人參與鑒定活動(dòng)。交通事故的司法鑒定原則上應(yīng)當(dāng)由公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者人民法院提出，自然人一般不得自行委托鑒定，從而最大限度防范相關(guān)利益群體的影響。逐步實(shí)行交通事故共同委托鑒定制度，即對(duì)交通事故的司法鑒定原則上應(yīng)當(dāng)由雙方當(dāng)事人協(xié)商一致確定具體的鑒定機(jī)構(gòu)，雙方不能達(dá)成一致的，由公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者人民法院決定。完善重新鑒定工作流程，在人民法院等糾紛解決機(jī)構(gòu)處理交通事故過程中，利害關(guān)系人提出重新鑒定申請(qǐng)并有依據(jù)的，糾紛解決機(jī)構(gòu)應(yīng)予支持，鑒定費(fèi)用由提出重新鑒定方或者責(zé)任方支付。司法行政部門應(yīng)當(dāng)建立重新鑒定司法機(jī)構(gòu)、司法鑒定人庫，由專業(yè)水平優(yōu)、社會(huì)評(píng)價(jià)高、無不良記錄的司法鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人組成。重新鑒定共同委托不成的，由糾紛解決機(jī)構(gòu)在重新鑒定司法機(jī)構(gòu)人員庫中隨機(jī)抽取決定。重新鑒定實(shí)行異地鑒定。

三是人民法院要轉(zhuǎn)變觀念、加強(qiáng)監(jiān)督，逐步健全司法鑒定人出庭作證制度。全國(guó)人大常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》指出，“在訴訟中，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議的，經(jīng)人民法院依法通知，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證?！?009年10月1日實(shí)施的《浙江省司法鑒定管理?xiàng)l例》第四十條指出，“訴訟過程中，經(jīng)人民法院依法通知，司法鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證，回答與鑒定事項(xiàng)有關(guān)的問題。人民法院應(yīng)當(dāng)保障司法鑒定人的人身安全等合法權(quán)益?！比欢?，受各種條件限制，鑒定人出庭作證的比例相當(dāng)之低，這對(duì)于發(fā)現(xiàn)和糾正鑒定結(jié)論可能存在的問題極為不利。人民法院在訴訟過程中應(yīng)當(dāng)重視和運(yùn)用司法鑒定人出庭作證制度，這有利于法庭審查鑒定結(jié)論的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、可靠性，有利于從科學(xué)技術(shù)角度對(duì)作為證據(jù)材料的鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證和辯論，有利于提高司法鑒定人員的工作責(zé)任心，促進(jìn)鑒定質(zhì)量的提高。在《證據(jù)法》出臺(tái)之前，鑒定人員出庭作證可參照《最高人民法院關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第144條和公安部發(fā)布《刑事技術(shù)鑒定規(guī)則》第15條“接到人民法院的出庭通知后，鑒定人應(yīng)出庭作證”的規(guī)定執(zhí)行。通過不斷總結(jié)司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使規(guī)范鑒定人出庭作證制度日臻完善，為制定我國(guó)的《證據(jù)法》打好基礎(chǔ)。

四是司法行政部門要立足實(shí)踐，大膽探索，建立行之有效的監(jiān)督管理體系?！端痉ㄨb定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》第四條：司法鑒定管理實(shí)行行政管理與行業(yè)管理相結(jié)合的管理制度。司法行政機(jī)關(guān)對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)及其司法鑒定活動(dòng)依法進(jìn)行指導(dǎo)、管理和監(jiān)督、檢查。司法鑒定行業(yè)協(xié)會(huì)依法進(jìn)行自律管理。當(dāng)司法鑒定成為絕大多數(shù)交通事故人傷案件賠償?shù)谋貍涑绦驎r(shí)，司法鑒定已經(jīng)大眾化、常態(tài)化了，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)相應(yīng)加強(qiáng)職能設(shè)臵、人員配備和制度建設(shè)，使監(jiān)督管理工作日常化，真正把監(jiān)督管理職責(zé)落到情況，包括業(yè)務(wù)數(shù)量實(shí)處。要提高鑒定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻，控制主體數(shù)量，提高鑒定質(zhì)量，合理考慮地區(qū)分布，防止不正常競(jìng)爭(zhēng)；要出臺(tái)考核淘汰機(jī)制，對(duì)于市場(chǎng)口碑差，違規(guī)作業(yè)、差錯(cuò)率較高的鑒定機(jī)構(gòu)，可以采取限期整改、限制執(zhí)業(yè)范圍，甚至關(guān)停等措施；要建立司法鑒定專家委員會(huì)，對(duì)于爭(zhēng)議或者疑難案件進(jìn)行處理，并接受鑒定機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾的咨詢；要定期向社會(huì)公布鑒定機(jī)構(gòu)運(yùn)行、業(yè)務(wù)類別、投訴量、差錯(cuò)率、違規(guī)情況等，同時(shí)公布違規(guī)投訴舉報(bào)電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

六、結(jié)語

隨著機(jī)動(dòng)車普及率的提高和交通事故的增多，與此相關(guān)的理賠糾紛也不斷增加。獨(dú)立、公正、權(quán)威的司法鑒定對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司正確處理各種人傷案件理賠糾紛具有至關(guān)重要的意義。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司要加大投入，盡快建立專業(yè)、高效的司法鑒定應(yīng)對(duì)機(jī)制，確保人傷案件理賠主動(dòng)權(quán)牢牢掌握在自己手中，既不惜賠也不錯(cuò)賠，防止騙賠。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，反映訴求，搭建與司法行政部門以及司法鑒定行業(yè)的溝通合作平臺(tái)。司法行政部門通過加大培育和管理力度，規(guī)范司法鑒定活動(dòng)，從而維護(hù)司法權(quán)威、促進(jìn)社會(huì)和諧。

主題詞：印發(fā) 保險(xiǎn)法學(xué) 學(xué)術(shù)年會(huì) 論文 通知

抄報(bào)：浙江保監(jiān)局，浙江省社科聯(lián)，中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)。

抄送：浙江保監(jiān)局財(cái)險(xiǎn)處、人險(xiǎn)處、中介處、統(tǒng)研處、法

制處，浙江省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，浙江省保險(xiǎn)中介行業(yè)

協(xié)會(huì)，各市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)。

承辦：秘書處 鄧婷婷 聯(lián)系電話：0571-87219310

浙江省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)秘書處 2010年11月2日印發(fā)

第二篇：車險(xiǎn)人傷案件處理建議

由于車險(xiǎn)人傷案件涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長(zhǎng)以及賠付關(guān)系的復(fù)雜性，使得被保險(xiǎn)人在理賠時(shí)容易與保險(xiǎn)公司發(fā)生爭(zhēng)議，引起賠償糾紛。因此，加強(qiáng)人傷核損工作，突出專業(yè)化服務(wù)，對(duì)提升車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)有著極其重要的意義。

加強(qiáng)車險(xiǎn)人傷核損工作不能簡(jiǎn)單理解為擠壓人傷案件的理賠水份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務(wù)工作，應(yīng)該是加強(qiáng)客戶服務(wù)與降低賠付工作齊頭并進(jìn)，在這個(gè)過程中應(yīng)做好以下幾方面的工作：

一、加強(qiáng)人傷案件指導(dǎo)和咨詢工作，以主動(dòng)服務(wù)為先

目前，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)還不成熟，許多人對(duì)保險(xiǎn)存在著理解上的錯(cuò)誤，認(rèn)為買了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后所發(fā)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)全額予以理賠，不理解保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則，對(duì)保險(xiǎn)公司正?？蹨p的費(fèi)用不能接受。以車險(xiǎn)中三者險(xiǎn)賠付來說，保險(xiǎn)公司對(duì)車險(xiǎn)人傷醫(yī)療費(fèi)用的賠付是參照出險(xiǎn)地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，這一標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)條款中沒有體現(xiàn)出來，通常是放在保險(xiǎn)單的特別約定欄里，被保險(xiǎn)人一般不了解這種情況。發(fā)生事故后，大多數(shù)被保險(xiǎn)人認(rèn)為車險(xiǎn)人傷案件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予以全部賠付，而對(duì)于扣減醫(yī)保范圍以外的自費(fèi)藥、外買藥費(fèi)用不能接受；因此，客戶在車險(xiǎn)人傷案件報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司客服人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，告知醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，涉及到手術(shù)的還應(yīng)告知手術(shù)材料費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)?？蛻糁鲃?dòng)上門咨詢?nèi)藗讣膽?yīng)安排專人接待，給予熱情周到的咨詢服務(wù)；對(duì)于存在爭(zhēng)議的問題應(yīng)耐心解釋，做到有理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面的沖突。

為達(dá)到提高人傷醫(yī)療核損工作質(zhì)量目的，保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)應(yīng)具有動(dòng)態(tài)理賠的理念。動(dòng)態(tài)理賠即在客戶出險(xiǎn)后到理賠結(jié)案的過程中，保險(xiǎn)人全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指導(dǎo)客戶進(jìn)行事故處理，重大案件協(xié)助客戶處理事故，核賠處理。在這個(gè)過程中，客戶、保險(xiǎn)人全程參與案件的每一個(gè)處理環(huán)節(jié)直至結(jié)案，把主動(dòng)服務(wù)擺在首要位置。

二、發(fā)揮人傷查勘跟蹤的作用

人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關(guān)鍵，人傷查勘跟蹤人員應(yīng)向被保險(xiǎn)人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘，調(diào)查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫(yī)生溝通，宣傳保險(xiǎn)理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作質(zhì)量將會(huì)對(duì)三部分人產(chǎn)生影響：一是被保險(xiǎn)人。發(fā)生車輛交通事故涉及到人傷，無論怎樣對(duì)當(dāng)事人來說都是件麻煩事，很多客戶雖然買了保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)知識(shí)掌握得并不多，醫(yī)療賠付方面更是知之甚少，此時(shí)特別需要向保險(xiǎn)公司相關(guān)人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險(xiǎn)人一定會(huì)抱有感激之情，也必將對(duì)公司產(chǎn)生良好的印象，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展鎖定客戶。二是傷者及其家屬。發(fā)生交通事故，對(duì)受害者及其家屬來說都是件痛苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進(jìn)行醫(yī)療探視的過程中，代表保險(xiǎn)公司對(duì)受害者進(jìn)行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使

他們感受到保險(xiǎn)公司的人文關(guān)懷；也有利于緩解傷者及其家屬對(duì)肇事人員的仇視心理，為雙方妥善解決問題創(chuàng)造有利的條件。三是醫(yī)院中的潛在客戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫(yī)院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會(huì)關(guān)注人傷查勘跟蹤人員的工作態(tài)度，很多人甚至?xí)?qǐng)教一些購(gòu)買保險(xiǎn)方面的問題，此時(shí)人傷查勘跟蹤人員如能很好地介紹宣傳公司及相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品的話，必將為公司贏得這部分潛在客戶，并提升保險(xiǎn)公司的社會(huì)認(rèn)可度。

三、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作

在開展醫(yī)療探視的實(shí)際工作中，可能會(huì)遇到醫(yī)院工作人員不配合的情況，這將直接影響到醫(yī)療探視工作質(zhì)量，使得保險(xiǎn)公司無法準(zhǔn)確全面地掌握傷者的醫(yī)療情況，不利于保險(xiǎn)公司對(duì)人傷費(fèi)用進(jìn)行估損，進(jìn)而影響到后期的人傷核損工作。

在涉及到傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償?shù)陌讣?，評(píng)殘機(jī)構(gòu)對(duì)傷者傷殘?jiān)u定的合理與否也容易導(dǎo)致保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評(píng)殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評(píng)殘過程，對(duì)評(píng)殘時(shí)機(jī)、評(píng)殘過程進(jìn)行監(jiān)督，向評(píng)殘機(jī)構(gòu)和人員說明公司意見，避免低殘高評(píng)。評(píng)殘時(shí)間過早或過晚的，應(yīng)及時(shí)提出意見。評(píng)殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時(shí)要求復(fù)評(píng)。當(dāng)?shù)卦u(píng)殘機(jī)構(gòu)較固定的，人傷核損人員應(yīng)加強(qiáng)與評(píng)殘機(jī)構(gòu)的溝通，掌握其評(píng)殘尺度，認(rèn)識(shí)評(píng)殘醫(yī)生，盡可能促使其合理評(píng)殘。

所以，保險(xiǎn)公司（尤其是以車險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司）應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，建立起穩(wěn)定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制?？梢哉f，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持是車險(xiǎn)人傷理賠工作能否做好的一個(gè)必要條件。

四、加強(qiáng)對(duì)誤工收入真實(shí)性的調(diào)查

在人傷案件理賠的項(xiàng)目中，誤工費(fèi)是存在爭(zhēng)議和水份較多的一項(xiàng)。一方面是因?yàn)橛行﹤咴诒槐ｋU(xiǎn)人不知情的情況下故意延長(zhǎng)誤工時(shí)間，夸大個(gè)人收入狀況，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人賠出去的錢得不到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可；另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明，收入過高者（月收入1600元以上）不能按要求提供個(gè)人所得稅稅單。有些用人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實(shí)的誤工收入證明。提交的個(gè)人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況，沒有實(shí)效性，無法證明其真實(shí)的誤工收入情況。

針對(duì)上述情況，保險(xiǎn)公司一方面應(yīng)加強(qiáng)前期的人傷指導(dǎo)工作，在被保險(xiǎn)人和受害人協(xié)商處理事故之前，告知被保險(xiǎn)人誤工費(fèi)用的賠償標(biāo)準(zhǔn)。另一方面保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的實(shí)地調(diào)查取證工作。對(duì)于誤工時(shí)間過長(zhǎng)的，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)核人員前往傷者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，向主治醫(yī)生了解傷者的相關(guān)情況。對(duì)于誤工收入過高，而又不能提供有效收入證明的，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)前往傷者單位調(diào)查取證，爭(zhēng)取單位的配合，弄清楚傷者的真實(shí)收入情況。保險(xiǎn)公司在調(diào)查傷者誤工收入的過程中，有時(shí)傷者單位不配合，這就使得保險(xiǎn)公司很無奈，無法了解到傷者的誤工情況，如果稅務(wù)機(jī)關(guān)能夠給予保險(xiǎn)公司一定的工作支持，通過對(duì)傷者受傷期間納稅情況的調(diào)查，幫助保險(xiǎn)公司獲得傷者真實(shí)的誤工收入證明資料，這將有利于保險(xiǎn)公司做出合理的誤工賠償，減少與被保險(xiǎn)人之間的爭(zhēng)議。希望今后保監(jiān)會(huì)能

在這方面做些工作，在保險(xiǎn)公司和稅務(wù)機(jī)關(guān)之間建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，這必將有力于車險(xiǎn)理賠質(zhì)量的提高，也有力于車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。

五、加強(qiáng)對(duì)交通事故證明的審核與調(diào)查

車險(xiǎn)人傷案件的處理都要有交通事故處理機(jī)關(guān)（通常為交警隊(duì)和派出所）的參與，事故處理機(jī)關(guān)出具的《事故認(rèn)定書》和《交通事故認(rèn)定書》是人傷案件理賠的核心材料，對(duì)確定事故的真實(shí)性、當(dāng)事人的責(zé)任、事故的保險(xiǎn)責(zé)任具有基礎(chǔ)性作用，對(duì)規(guī)范車險(xiǎn)人傷案件理賠具有重要意義。

人傷案件理賠應(yīng)要求客戶提供真實(shí)、規(guī)范的認(rèn)定書，涉及較嚴(yán)重的人員傷亡事故，必須使用規(guī)范的認(rèn)定書，認(rèn)定書中交警部門或派出所的印章、文書編號(hào)、辦案人員簽字蓋章應(yīng)齊全規(guī)范。

保險(xiǎn)公司收到客戶提交的認(rèn)定書，初步審查格式不規(guī)范的應(yīng)要求客戶在背面簽字確認(rèn)為客戶本人提交，然后對(duì)認(rèn)定書的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，到處理事故的部門調(diào)查事故處理檔案，核實(shí)留底件與索賠提交件的一致性，并通過外圍調(diào)查了解事故真實(shí)性、事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任的可靠性。對(duì)于不規(guī)范的認(rèn)定書，只有經(jīng)過調(diào)查，確認(rèn)事故真實(shí)性、事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任的可靠性后，方可作為有效理賠單證予以采納。

總之，在人傷核損過程中應(yīng)貫徹以事前介入為主，事后調(diào)查為輔的工作原則。人傷核損應(yīng)將工作定位于指導(dǎo)咨詢服務(wù)為先、落實(shí)服務(wù)與控制賠付兩個(gè)方面，做到由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行人傷核損的專業(yè)化理賠服務(wù)，從而確保車險(xiǎn)人傷案件的理賠質(zhì)量。同時(shí)，保險(xiǎn)公司（尤其是以車險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主的財(cái)險(xiǎn)公司）理賠工作的開展也離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)機(jī)關(guān)和事故處理部門的大力支持，保監(jiān)會(huì)及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)加強(qiáng)與上述單位的合作，建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，為保險(xiǎn)公司的理賠工作創(chuàng)造更好的外部環(huán)境，實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

第三篇：車險(xiǎn)人傷理賠存在的問題及對(duì)策研究(畢 業(yè) 設(shè) 計(jì))

學(xué)院：專業(yè)：班級(jí)：姓名：學(xué)號(hào)：畢 業(yè) 設(shè) 計(jì)

目 錄

摘要： 引言：

一、車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)及現(xiàn)狀分析

1.1車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn) 1.2車險(xiǎn)人傷理賠管理存在的問題 1.3車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制缺陷分析 1.4車險(xiǎn)人傷案件理賠管控現(xiàn)狀

二、車險(xiǎn)人傷理賠問題產(chǎn)生的原因

2.1車險(xiǎn)人傷理賠管理問題產(chǎn)生的原因 2.2車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因 2.3車險(xiǎn)人傷理賠難產(chǎn)生的原因

三、針對(duì)車險(xiǎn)人傷理賠問題的對(duì)策研究

3.1車險(xiǎn)人傷理賠管理問題的對(duì)策研究 3.2人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的措施 3.3對(duì)人傷案件理賠管控的對(duì)策建議

四、總結(jié)

五、參考文獻(xiàn)

一、車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)及現(xiàn)狀分析

1.1車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)

車險(xiǎn)人傷理賠指機(jī)動(dòng)車輛因發(fā)生交通事故造成人員傷亡，由交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)的保險(xiǎn)理賠。隨著機(jī)動(dòng)車保有量的快速增加、國(guó)家對(duì)人身傷害賠償進(jìn)一步重視，車險(xiǎn)人傷理賠的影響面也日益凸顯。具體來看，呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)社會(huì)影響大。

從各個(gè)方面來看，車險(xiǎn)人傷理賠的社會(huì)關(guān)注度越來越高，社會(huì)影響日益增大。一是我國(guó)交通事故率偏高。隨著我國(guó)機(jī)動(dòng)車保有量的迅速增加，交通事故也隨之大幅增加，相關(guān)傷亡人數(shù)多年居世界首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全國(guó)共接報(bào)道路交通事故390．6萬起，造成6．5萬人死亡、25．4萬人受傷。二是交強(qiáng)險(xiǎn)政策性強(qiáng)。交通事故受害人的傷亡首先在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)予以賠付，而交強(qiáng)險(xiǎn)作為強(qiáng)制性險(xiǎn)種，其本身帶有較強(qiáng)的政策性。三是民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)。隨著國(guó)家對(duì)民生越來越重視，人身傷害賠償標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高，老百姓的維權(quán)意識(shí)也日益增強(qiáng)。

(2)流程環(huán)節(jié)多。

對(duì)于涉及人員傷亡的同一起交通事故，保險(xiǎn)公司采取交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)“分開立案、統(tǒng)一賠付”的理賠措施，流程環(huán)節(jié)較多。一方面，對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)人傷案件，首先通過“交強(qiáng)險(xiǎn)理賠服務(wù)通道”預(yù)先墊付搶救費(fèi)用，事后再在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)核賠。另一方面，對(duì)商業(yè)險(xiǎn)人傷案件，首先區(qū)分人傷程度，確定一次性賠償或進(jìn)一步審核定損，并待交強(qiáng)險(xiǎn)核賠金額確定后，再在商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)下對(duì)剩余部分進(jìn)行賠償。因此，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來越高，工作難度也越來越大。

(3)法律關(guān)系復(fù)雜。

車險(xiǎn)人傷案件處理涉及到三方和兩個(gè)不同的法律關(guān)系。一方面，被保險(xiǎn)人和受害人之間是民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，主要受民法等相關(guān)法律法規(guī)約束。另一方面，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間是合同關(guān)系，主要受合同法、保險(xiǎn)法的約束。法律關(guān)系的不同導(dǎo)致被保險(xiǎn)人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險(xiǎn)公司獲得的賠償有可能存在差異，往往容易引起糾紛。

1.2車險(xiǎn)人傷理賠管理存在的問題

(1)理賠管理軟實(shí)力不強(qiáng)

一是理賠專業(yè)力量不足。人傷理賠人員必須具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識(shí)，但部分保險(xiǎn)公司沒有配備或配足該類人員，如缺少人傷核損醫(yī)生和法律工作人員，往往造成對(duì)案件處理中涉及的醫(yī)療費(fèi)用、法律政策等把握不準(zhǔn)，審核乏力。二是人傷理賠內(nèi)勤和外勤跟蹤人員素質(zhì)參差不齊，整體技能偏低，而保險(xiǎn)公司普遍缺乏對(duì)人傷理賠崗位人員的專題培訓(xùn)。三是保險(xiǎn)公司普遍缺乏單獨(dú)的人傷理賠管理系統(tǒng)，對(duì)人傷理賠數(shù)據(jù)分析等方面管控不到位，沒有形成專業(yè)化管理機(jī)制。四是多數(shù)保險(xiǎn)公司缺乏人傷理賠質(zhì)量考核體系，理賠指標(biāo)不理想。如跟蹤及時(shí)率低，人傷任務(wù)件均跟蹤次數(shù)少，估損偏低，絕對(duì)估損偏差率大且遠(yuǎn)高于車損險(xiǎn)的絕對(duì)估損偏差率。尤其是中小型規(guī)模保險(xiǎn)公司理賠管理指標(biāo)通常表現(xiàn)更差。

(2)理賠內(nèi)部管控成本高

一是理賠人員薪酬成本偏高。人傷理賠人員須具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如，對(duì)傷者治療提供必要的咨詢指導(dǎo)和保險(xiǎn)理賠方面的答疑解惑，對(duì)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、死亡殘疾賠償金、殘疾輔助器費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等眾多費(fèi)用進(jìn)行項(xiàng)目審核。因此，保險(xiǎn)公司招聘他們需要相對(duì)高的薪酬成本。二是案情調(diào)查核實(shí)代價(jià)高。事故處理需經(jīng)過交通管理部門，人傷治療需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傷殘?jiān)u定需通過評(píng)殘機(jī)構(gòu)，殘疾器具配置需通過殘疾器具配置機(jī)構(gòu)，身份和家庭情況調(diào)查需通過戶籍管理機(jī)構(gòu)，仲裁訴訟案件需通過仲裁機(jī)構(gòu)或法院等。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題都將影響理賠管理質(zhì)量。保險(xiǎn)公司為準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)責(zé)任和確定合理賠償金額，通常要花費(fèi)大量精力進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。三是理賠協(xié)調(diào)工作量大。人傷案件處理中的一些費(fèi)用認(rèn)定、程序具體操作等都涉及到相關(guān)法律、法規(guī)和政策，而相當(dāng)部分規(guī)定目前不明確。主要表現(xiàn)在：傷殘人員的殘疾輔助器還沒有一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)和透明的價(jià)格機(jī)制；護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用是按照其實(shí)際收入還是當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員一般的工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，法律法規(guī)尚沒有明確；人傷治療的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有的地方采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，有的地方在司法判決中不采納該標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)無名尸的死亡賠償金、對(duì)胎兒等被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等問題，均沒有明確的規(guī)定；誤工費(fèi)鑒定依據(jù)不明確。涉及這些方面處理的爭(zhēng)議多、核賠彈性大，必須反復(fù)溝通協(xié)調(diào)。

(3)理賠風(fēng)險(xiǎn)管控難度大

一是騙賠猖獗，手段多樣。如：提高傷殘等級(jí)，套用或修改他人信息騙取賠款，“搭車開藥”、“搭車治病”，抬高后續(xù)治療費(fèi)，拉長(zhǎng)誤工時(shí)間，抬高營(yíng)養(yǎng)費(fèi)要求等。有的被保險(xiǎn)人伙同他人與醫(yī)院合作，提供虛假證明、構(gòu)造虛假賠案。部分醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員對(duì)于“不正常行為”十分配合。二是醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)不易監(jiān)控。部分醫(yī)院不規(guī)范，單純強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)效益，惡意給病人提高醫(yī)療消費(fèi)，甚至將經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)護(hù)人員的待遇掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷者傾向于大檢查、大處方，巧立名目多收費(fèi)用；有的醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員，不配合保險(xiǎn)公司跟蹤調(diào)查等。三是案件處理流程環(huán)節(jié)多，難免產(chǎn)生“跑冒滴漏”。如有的人傷案件，出現(xiàn)交警部門超標(biāo)調(diào)解、被保險(xiǎn)人超責(zé)賠付，傷者盲目使用高檔藥、特效藥、高檔治療材料，傷殘鑒定部門傷殘鑒定不合理，稅務(wù)部門或傷者單位隨意出具證明材料等隋況。

(4)理賠訴訟量居高不下

一是人傷案件處理中，被保險(xiǎn)人或受害人往往對(duì)保險(xiǎn)人認(rèn)定的賠付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生異議，并通常由此產(chǎn)生訴訟糾紛。如有的傷者對(duì)保險(xiǎn)公司扣減醫(yī)保范圍以外的自費(fèi)藥、外買藥費(fèi)用不能接受。有的在傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償中，執(zhí)意堅(jiān)信評(píng)殘機(jī)構(gòu)認(rèn)定的不合理傷殘等級(jí)；有的被保險(xiǎn)人盲目承擔(dān)受傷者一切費(fèi)用，認(rèn)為可以直接轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人等。二是許多人對(duì)車險(xiǎn)人傷理賠存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，以為買了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后所發(fā)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)全部理賠，不理解保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償原則。一旦不能滿足其要求，他們就尋求所謂的“法律保護(hù)”，甚至有的被保險(xiǎn)人或受害人在未經(jīng)正常理賠程序的情況下就直接起訴保險(xiǎn)公司。三是在司法實(shí)踐中法院“習(xí)慣性”判保險(xiǎn)公司敗訴，一批律師甚至主動(dòng)唆使被保險(xiǎn)人或受害人通過訴訟來獲取更大的好處。

1.3車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制缺陷分析

車險(xiǎn)人傷理賠是整個(gè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司理賠業(yè)務(wù)處理過程中風(fēng)險(xiǎn)最難以掌控的部分，由于人傷案件賠付項(xiàng)目多、處理環(huán)節(jié)復(fù)雜、牽涉面廣、醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊以及相關(guān)法律法規(guī)的不健全，直接決定了車險(xiǎn)人傷案件處理的復(fù)雜性。更因?yàn)檐囯U(xiǎn)人傷理賠牽涉到保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、第三者三方關(guān)系，特別是新保險(xiǎn)法允許三者直接向保險(xiǎn)公司索賠，使得車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制更加繁雜，困難重重。

（1）人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)淡薄，資源配置嚴(yán)重不足

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠金額在車險(xiǎn)總賠款中的占比已經(jīng)超過40%，而車險(xiǎn)人傷理賠中的水分已經(jīng)超過30%，按照2009年行業(yè)車險(xiǎn)賠款初步估計(jì)，車險(xiǎn)人傷賠款水分已經(jīng)超過百億，如果不嚴(yán)加掌控，將對(duì)保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)和行業(yè)的健康發(fā)展造成重大影響。目前各財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠相關(guān)崗位和人員配備嚴(yán)重不足，大部分公司都僅僅在二級(jí)機(jī)構(gòu)有人傷核賠崗位，三級(jí)機(jī)構(gòu)基本不設(shè)立人傷核賠崗，一線人傷查勘人員配置更是缺失。行業(yè)普遍對(duì)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)淡薄，人傷條線資源配置嚴(yán)重不足，現(xiàn)有配置崗位也得不到應(yīng)有的重視，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制面臨失控。

（2）關(guān)鍵業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控缺失，流程管控形同虛設(shè)

風(fēng)險(xiǎn)管理的最終落實(shí)還要靠制度管理，而業(yè)務(wù)處理流程的風(fēng)險(xiǎn)管控是制度的核心。目前行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠業(yè)務(wù)處理流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控基本缺失，流程管理流于形式，無法達(dá)到

1.人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘與復(fù)勘。人傷案件的理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于查勘，但目前行業(yè)人傷查勘人員基本沒有得到配備，都是由車險(xiǎn)查勘人員代替進(jìn)行人傷調(diào)查，由于車險(xiǎn)查勘員專業(yè)知識(shí)背景單一，且受長(zhǎng)期車險(xiǎn)查勘工作方式習(xí)慣影響，人傷調(diào)查流于形式，根本無法起到流程風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。

2.人傷案件接案和理算。由于人傷案件賠償項(xiàng)目多，涉及的相關(guān)案卷材料復(fù)雜，其中還涵蓋了醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算，大部分公司人傷案件的理算都沒有復(fù)核流程，很難保證案件理算的準(zhǔn)確性；由于人傷案件處理比較復(fù)雜，新《保險(xiǎn)法》對(duì)補(bǔ)充材料又有一次性的明確規(guī)定，目前行業(yè)機(jī)構(gòu)接案崗位普遍無法保證能實(shí)現(xiàn)法律的要求，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。3.各種賠償項(xiàng)目的過程處理。人傷案件涉及醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、整容費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等賠償項(xiàng)目，每個(gè)賠償項(xiàng)目都涉及不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，應(yīng)對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)控制方法和業(yè)務(wù)處理流程。目前行業(yè)機(jī)構(gòu)還普遍沒有實(shí)行針對(duì)性的人傷賠償項(xiàng)目精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)控制，風(fēng)險(xiǎn)控制漏洞比比皆是。

4.人傷案件案卷審核。人傷案件賠償內(nèi)容以及涉及的專業(yè)知識(shí)背景與車損賠償截然不同，目前各家財(cái)險(xiǎn)公司基本上還沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的專業(yè)化案件審批制度轉(zhuǎn)化，絕大部分機(jī)構(gòu)還是在實(shí)行行政案件審批制度，而財(cái)險(xiǎn)公司各級(jí)行政管理人員很少有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)背景，行業(yè)車險(xiǎn)人傷案件審核質(zhì)量堪憂。

5.涉訴案件的處理。保險(xiǎn)行業(yè)理賠涉訴以車險(xiǎn)為先，車險(xiǎn)理賠涉訴又以人傷案件為最，司法環(huán)境是人傷理賠面臨的一個(gè)突出的問題。由于人傷案件涉及面廣、醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊以及相關(guān)的法律法規(guī)欠缺，導(dǎo)致法院的自由裁量度非常大，加大了人傷案件的訴訟難度。如何把握好涉訴人傷案件風(fēng)險(xiǎn)是車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的一個(gè)重要組成部分。

（3）行業(yè)人才匱乏，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制難以為繼

目前行業(yè)醫(yī)務(wù)核賠崗位人員 “招不來，留不住” 的現(xiàn)象普遍存在。其主要原因無外乎以下幾條：一是行業(yè)對(duì)醫(yī)務(wù)核賠工作的不重視，把醫(yī)務(wù)核賠工作崗位等同于其他理賠相關(guān)崗位，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才而言待遇偏低、不具備吸引力。二是醫(yī)務(wù)核賠工作作為一個(gè)專業(yè)性非常強(qiáng)的工作條線，在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司還沒有形成一職業(yè)發(fā)展機(jī)制?，F(xiàn)崗位醫(yī)務(wù)核賠工作人員看不見職業(yè)前景，紛紛離職，轉(zhuǎn)投其他行業(yè)。三是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司普遍忽視醫(yī)務(wù)核賠專業(yè)崗位的培育，新人得不到專業(yè)成長(zhǎng)，普遍比較失落。四是行業(yè)沒有統(tǒng)一的專業(yè)資質(zhì)考核，醫(yī)務(wù)核賠從業(yè)人員得不到職業(yè)認(rèn)證，無法體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。

（4）管理手段單一，外部資源難以整合

人傷風(fēng)險(xiǎn)控制工作涉及面廣，忽視任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果的前功盡棄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、法院、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、交警部門、公安部門、公估公司、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、律師事務(wù)所、殘疾人聯(lián)合會(huì)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等等外部資源如果不能得到很好的管理，人傷風(fēng)險(xiǎn)控制就無法取得預(yù)想的結(jié)果。

1.4車險(xiǎn)人傷案件理賠管控現(xiàn)狀

在車險(xiǎn)人傷案件的處理與管控過程中，財(cái)險(xiǎn)公司都有一個(gè)共同的感受：車險(xiǎn)的人傷案件看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上卻涉及多方利益，存在著諸多不可控因素。在經(jīng)濟(jì)利益錯(cuò)綜復(fù)雜的情況下，財(cái)險(xiǎn)公司通常成為各方利益的最終買家，承受了保單責(zé)任外的巨大損失。（1）車險(xiǎn)人傷案件賠款占比高

從賠款結(jié)構(gòu)占比看，車險(xiǎn)人傷案件賠款已經(jīng)成為影響車險(xiǎn)賠付率的主要因素之一。資料顯示，2008年一2009年，財(cái)險(xiǎn)公司涉及人傷賠案從件數(shù)占比看均不足7％(2008年6．52％，2009年6．64％)，但2008年涉及人傷賠款達(dá)到車險(xiǎn)賠款總額的45．72％。2009涉及人傷賠款總額占比已攀升至53．10％。

（2）法律環(huán)境較為惡劣

從案件賠付要素看，法律環(huán)境與承保條件的變化大大影響了人傷案件的賠付，賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及賠償限額逐年增加。(一)交強(qiáng)險(xiǎn)保額的提高，大大增加了人傷案件的賠款支出；(二)死亡、傷殘案件的賠償標(biāo)準(zhǔn)逐年遞增10％一15％l(三)自費(fèi)用藥范圍不斷縮小，從原來的10％降到5％；(四)賠償項(xiàng)目在訴訟實(shí)際中增加，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和精神損害費(fèi)已經(jīng)成為獲賠項(xiàng)目；(五)案件處理費(fèi)用逐年增加，訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)，律師費(fèi)乃至執(zhí)行費(fèi)也影響了案件賠付，(六)受害人、車主維權(quán)意識(shí)的提高，客觀上增加了財(cái)險(xiǎn)公司的理賠難度和服務(wù)要求。

（3）手段單一，方式落伍

從理賠處理方式看，舊的理賠管控重點(diǎn)已經(jīng)不適應(yīng)新情況。首先，查勘人員重視車損現(xiàn)場(chǎng)的處理，忽略了人傷案件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，固有地認(rèn)為事故責(zé)任由交警認(rèn)定，查勘人員無法主動(dòng)介入處理。其次，賠的重點(diǎn)僅僅放在車損案件，忽略了人傷案件的過程跟蹤和事故調(diào)解的提前介入。第三，重視醫(yī)療費(fèi)用事后的審核，忽略對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事前選擇，沒有提前介入醫(yī)療過程跟蹤，沒有提前管控傷殘的醫(yī)療鑒定。第四，被動(dòng)等待案件的責(zé)任認(rèn)定或訴訟判決結(jié)果，而不是主動(dòng)地從源頭調(diào)查取證、參與事故原因調(diào)查從而改變案件的走向。

（4）環(huán)節(jié)多，左右因素大

從案件處理程序看，人傷案件的賠付多少，受外界眾多因素的影響。(一)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的影響：第一現(xiàn)場(chǎng)查勘員對(duì)事故當(dāng)事人、目擊證人的調(diào)查取證和事故成因分析的是否準(zhǔn)確和有據(jù)可查，將影響理賠結(jié)果和賠付金額；(二)交警事故責(zé)任的影響：按規(guī)定，交強(qiáng)險(xiǎn)限額以內(nèi)不考慮事故責(zé)任劃分，全部按照全責(zé)方式處理，交強(qiáng)險(xiǎn)限額以外的商業(yè)險(xiǎn)部分劃分責(zé)任比例。同一起事故，不同的責(zé)任判定直接影響賠償金額的高低。(三)醫(yī)療情況的影響：醫(yī)院的等級(jí)與醫(yī)療費(fèi)用有著直接關(guān)系，醫(yī)生治療的過程、用藥情況、醫(yī)療器械及治療的療程與醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有著直接的關(guān)系，(四)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的影響：一個(gè)傷殘等級(jí)需要支付二年的傷殘賠償金的標(biāo)準(zhǔn)，鑒定機(jī)構(gòu)的公平、公正、合理性也直接影響著傷殘賠償金的支付，(五)調(diào)查結(jié)果的影響：受害者的戶籍、家庭、職業(yè)狀況與賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有著直接的關(guān)系；(六)法院與律師的影響：法院的調(diào)解與判決，當(dāng)事人雙方律師的專業(yè)水平與職業(yè)道德狀況也將影響著案件的賠償結(jié)果。

二、車險(xiǎn)人傷理賠問題產(chǎn)生的原因

2.1車險(xiǎn)人傷理賠管理問題產(chǎn)生的原因

(1)人傷理賠具有獨(dú)特的內(nèi)在屬性

一是政策性。交強(qiáng)險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共品屬性，這使得人傷理賠在很大程度上打上了政策性烙印。誠(chéng)然，交強(qiáng)險(xiǎn)人道主義立場(chǎng)和保護(hù)交通事故弱勢(shì)參與者利益的制度價(jià)值取向不容懷疑，但部分法院據(jù)此隨意強(qiáng)行判令保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額頂線賠付，有的還以所謂審判指導(dǎo)意見的方式強(qiáng)行把商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)按照交強(qiáng)險(xiǎn)對(duì)待，完全拋開保險(xiǎn)合同強(qiáng)判保險(xiǎn)公司承擔(dān)高額賠付。二是結(jié)案周期長(zhǎng)。相對(duì)其他險(xiǎn)種，車險(xiǎn)人傷案件涉及傷者的醫(yī)院治療、傷殘鑒定、健康恢復(fù)和保險(xiǎn)公司的理賠單證收集與審核等方面，一般結(jié)案周期較長(zhǎng)，保險(xiǎn)人與傷者往往信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)較大。三是人傷理賠受第三方行為影響大。如人傷治療費(fèi)用高，被保險(xiǎn)人往往難以承受或逃避承受，受害人得不到合理補(bǔ)償，就希望通過訴訟渠道解決；相關(guān)部門的部分工作人員缺乏社會(huì)責(zé)任感，對(duì)保險(xiǎn)人調(diào)查取證不配合。四是人傷案件賠付受制于車險(xiǎn)本身責(zé)任和市場(chǎng)變化影響。如2008年2月份實(shí)施的新交強(qiáng)險(xiǎn)方案與2006年7月份的舊方案相比，賠付責(zé)任提高而實(shí)質(zhì)費(fèi)率下降。車險(xiǎn)人傷賠款占比本來很高，該方案的調(diào)整導(dǎo)致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理賠訴訟大大增加，增加了理賠管控難度。

(2)保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度不健全

一是人傷理賠專業(yè)化管理制度不成熟。人傷理賠具備極強(qiáng)專業(yè)性，跟蹤調(diào)查、咨詢指導(dǎo)、定損核損都要求崗位人員具備專業(yè)知識(shí)，而部分保險(xiǎn)公司對(duì)人傷理賠管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，有的還偏重于車損理賠管理，缺乏人傷理賠專業(yè)人才配備和引進(jìn)制度保障。二是人傷理賠流程管控制度不完善。除極少數(shù)大公司外，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司對(duì)于人傷理賠管理缺乏科學(xué)規(guī)范的流程，人傷跟蹤、定損核損、大案管理和數(shù)據(jù)分析等都沒有實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。三是培訓(xùn)制度不完善。相對(duì)其他險(xiǎn)種而言，財(cái)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠培訓(xùn)制度滯后，缺乏專門培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案、長(zhǎng)遠(yuǎn)培訓(xùn)規(guī)劃和資金安排，造成部分機(jī)構(gòu)人傷理賠管理弱化，甚至處于“真空”狀態(tài)。四是信息公開制度缺失。多數(shù)保險(xiǎn)公司沒有及時(shí)公布保險(xiǎn)詐騙、騙賠名單，沒有建立黑名單制度，發(fā)現(xiàn)詐騙多以拒賠形式了結(jié)，很少將詐騙人員繩之以法，甚至個(gè)別公司對(duì)員工參與詐騙活動(dòng)的行為也處理不力。

(3理賠處理外圍環(huán)境不和諧

一是法律法規(guī)不完善。兩次保險(xiǎn)法修訂都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了保險(xiǎn)人的義務(wù)和責(zé)任，強(qiáng)調(diào)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，增強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司行為的約束。這原本有利于督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展。但由于保險(xiǎn)法律宣傳不到位，相應(yīng)司法解釋缺乏或不完善，保險(xiǎn)業(yè)形象地位不高等原因，加上各地方司法環(huán)境和民風(fēng)民俗的差異性影響，法官判案往往“天平”失衡，過分“保護(hù)”被保險(xiǎn)人或傷者，影響了人傷賠款支出和人傷案件處理質(zhì)量，助長(zhǎng)了非正常訴訟案件的增加。二是打假防騙機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不暢。各保險(xiǎn)公司有打假防騙規(guī)定，但從行業(yè)看合力不夠，效果不明顯。部分市民甚至認(rèn)為通過擴(kuò)大、虛報(bào)損失向保險(xiǎn)公司獲得賠款是一種正常行為，而不是犯罪行為。三是社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)不夠。四是缺乏行業(yè)統(tǒng)一的人傷案件處理標(biāo)準(zhǔn)。各家保險(xiǎn)公司在人傷案件理賠處理過程中審核的依據(jù)、把握的尺度不一，也容易引發(fā)保險(xiǎn)糾紛。

2.2車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

第四篇：車險(xiǎn)小額人傷案件處理操作規(guī)范

車險(xiǎn)小額人傷案件處理操作規(guī)范

一、目的

明確車險(xiǎn)小額人傷案件處理流程，規(guī)范各操作環(huán)節(jié)，推進(jìn)小額人傷案件調(diào)處工作，制定本規(guī)程。

二、適用范圍

適用分公司****部和從事理賠工作的第三方單位和個(gè)人。

三、小額人傷案件調(diào)處工作要求

小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處由查勘員完成，包括現(xiàn)場(chǎng)查勘和推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處兩項(xiàng)工作內(nèi)容。

1、接到任務(wù)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘

接到電話中心調(diào)度的人傷任務(wù)后，查勘員前往完成人傷案件的現(xiàn)場(chǎng)查勘。

應(yīng)先按照車物損案件的工作要求完成各項(xiàng)查勘動(dòng)作，然后完成與人傷有關(guān)的查勘工作。

對(duì)于保留現(xiàn)場(chǎng)的人傷案件，查勘人員必須拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)照片或事故車輛照片，標(biāo)明事故車接觸受傷人員的部位，必要時(shí)制作現(xiàn)場(chǎng)草圖。

在查勘環(huán)節(jié)區(qū)分人傷損失在3000元以下的小額人傷任務(wù)，并推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的實(shí)施。

2、推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處

小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處是以查勘員作為人傷調(diào)解員，由查勘員完成包括咨詢、溝通、調(diào)查、單證收集、陪同調(diào)處（調(diào)解）等原由多個(gè)崗位完成的工作，確保小額人傷案件責(zé)任到人、跟進(jìn)到位，確保理賠工作和****工作到位的服務(wù)機(jī)制。

查勘后，確認(rèn)案件在我司投保交強(qiáng)險(xiǎn)且屬于案情簡(jiǎn)單、屬于保險(xiǎn)責(zé)任、涉及人員損失且人傷損失不大的案件，優(yōu)先推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處。

人傷損失確定在3000元以下的案件，應(yīng)盡量推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，如有疑難，查勘員應(yīng)就個(gè)案與分公司人傷復(fù)核崗人員溝通。

3、在查勘現(xiàn)場(chǎng)推行小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處遵循以下細(xì)則。不斷推動(dòng)深入細(xì)化小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，提升客戶服務(wù)感受。但并不要求每一案件必須落實(shí)每一項(xiàng)特色服務(wù)，更不得因注重服務(wù)忽視風(fēng)險(xiǎn)防控。

首先，詢問傷情及確定是否就診：確認(rèn)傷者思維清晰，詢問傷者姓名、年齡，是否存在特殊時(shí)期情況（是否為孕育時(shí)期）及準(zhǔn)確受傷部位。觀察傷者受傷部有無畸形、局部有無明顯腫脹與瘀斑，存在以上情況禁止移動(dòng)傷者。未發(fā)現(xiàn)畸形、腫脹或瘀斑的，結(jié)合傷者描述和傷處情況判斷是否屬于軟組織擦傷、軟組織挫傷、肢體皮膚挫裂傷。

按照小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的服務(wù)要求，傷者傷及頭部和脊柱的，首先查看頭部是否對(duì)稱，不能進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)嘔吐、頭暈等癥狀及時(shí)撥打120急救電話。

傷者受傷部位為腹部，直接撥打120急救電話，避免內(nèi)臟出血耽誤最佳。

4、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處案件調(diào)處金額按以下規(guī)則確定：

（1）傷者未就診的，以下情況一次性調(diào)處在800元以內(nèi)調(diào)處：傷口長(zhǎng)度在10cm以內(nèi)；青紫、腫脹、擦挫傷面積在20cm*20cm以內(nèi)的；

（2）傷者已就診的，調(diào)處金額為：已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)金額+600元以內(nèi)，不再審核是否有自費(fèi)項(xiàng)目；

（3）突破上述兩條規(guī)則或者情況較為特殊，被保險(xiǎn)人方和傷者方調(diào)處意愿強(qiáng)的，查勘員在現(xiàn)場(chǎng)如經(jīng)過三方溝通協(xié)商確定調(diào)處金額能夠控制在3000元以內(nèi)，可現(xiàn)場(chǎng)與分公司人傷復(fù)核崗溝通，由人傷復(fù)核崗確認(rèn)最終調(diào)處金額、案件的人傷部分在3000元以內(nèi)調(diào)處完畢。

查勘員在現(xiàn)場(chǎng)處理中應(yīng)注意溝通方式方法，可根據(jù)案情適度使用被保險(xiǎn)人方適當(dāng)自擔(dān)賠償?shù)姆绞酵七M(jìn)調(diào)處，并注意將有關(guān)我司和被保險(xiǎn)人方賠償數(shù)額以書面方式記錄于《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》。

5、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處收集以下人傷類單證：（1）交通事故責(zé)任認(rèn)定書（我司承保交強(qiáng)險(xiǎn)且人傷損失在一千元以下的可免此項(xiàng)，但系統(tǒng)或現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告內(nèi)必須明確事故經(jīng)過及雙方人傷等；現(xiàn)場(chǎng)照片可明確判斷我司標(biāo)的的責(zé)任，且查勘員在現(xiàn)場(chǎng)參與的，可免此項(xiàng)；有交警事故證明和非道路交通事故派出所出具證明能夠證明屬于交強(qiáng)險(xiǎn)保 險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的事故，交警事故證明和派出所證明可作為交通事故責(zé)任認(rèn)定書使用）；

（2）傷者身份證明照片或身份證號(hào)碼（提供身份證號(hào)碼僅限于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的案件）；或者傷者身份證復(fù)印件；

（3）已就診的需要提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件；（4）三方簽字的《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》；

在《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》空白處載明支付情況、并由傷者簽字按手印，用以代替?zhèn)呤諚l。人傷類單證以外的索賠單證按常規(guī)收集。

6、推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的后續(xù)工作 經(jīng)過查勘，預(yù)計(jì)損失在3000元以下的人傷案件：

（1）具備實(shí)施小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處條件但未調(diào)解成功的，應(yīng)持續(xù)跟蹤推動(dòng)調(diào)處。

（2）因各種原因不能實(shí)施小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處完成的，應(yīng)跟蹤推動(dòng)在兩周內(nèi)結(jié)案。

（3）仍不能達(dá)成人傷調(diào)解的人傷案件進(jìn)入人傷調(diào)查環(huán)節(jié)。對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的標(biāo)的車方與傷者方?jīng)_突嚴(yán)重不可調(diào)和的，在系統(tǒng)留言頁面和未決賠案中做出明確標(biāo)注，弱化調(diào)解工作，強(qiáng)化積極取證工作。

（4）案件的跟蹤動(dòng)作應(yīng)記錄于系統(tǒng)內(nèi)“留言”頁面。

7、小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的其他注意事項(xiàng)：（1）簡(jiǎn)化免除單證及單證標(biāo)準(zhǔn)化：

①小額人傷案件的單證收集由該案件查勘員作為理賠客戶經(jīng)理全程負(fù)責(zé)，不能現(xiàn)場(chǎng)收集的可主動(dòng)上門收集；能夠以拍攝方式取得的，不要求必須使用復(fù)印件。

②我司小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處案件小于1000元的三者人傷案件可免門診病歷。

③推行小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的同時(shí)，原我司制度中認(rèn)可3000元以下交警調(diào)解的內(nèi)容依然有效，但需要明確選擇交警調(diào)解或我司調(diào)處，不得出現(xiàn)先后分別由交警調(diào)解和我司調(diào)處的情況。交警調(diào)解的金額小于1000元的三者人傷案件可免門診病歷。

④小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處實(shí)施中應(yīng)使用我司下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)格式的《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》，因特殊原因未使用的，在提交人傷核損時(shí)應(yīng)說明，若未使用標(biāo)準(zhǔn)格式的《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》，案件要素又不齊全的，查勘員應(yīng)補(bǔ)齊并提交書面案件說明，后續(xù)流程節(jié)點(diǎn)逐級(jí)審核。

（2）推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處要以服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，注重宣導(dǎo)，耐心說明，打消雙方顧慮。

分公司人傷崗對(duì)達(dá)成調(diào)處的小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處案件復(fù)核中，對(duì)需要改進(jìn)的逐筆與查勘員溝通、并要求今后糾正。若發(fā)現(xiàn)查勘員對(duì)此類案件明顯失職及不勝任的情況，取消其調(diào)處權(quán)限。

第五篇：車險(xiǎn)人傷計(jì)算賠償標(biāo)準(zhǔn)

車險(xiǎn)人傷計(jì)算賠償標(biāo)準(zhǔn)

一 商業(yè)保險(xiǎn)賠償項(xiàng)目

（一）受傷未致殘賠償項(xiàng)目：

（1）醫(yī)療費(fèi)（2）續(xù)療費(fèi)（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（4）誤工費(fèi)（5）護(hù)理費(fèi)（6）交通費(fèi)（7）住宿費(fèi)

（二）因傷致殘賠償項(xiàng)目： 注： 除

（一）項(xiàng)的項(xiàng)目外還包括：

（1）殘疾賠償金（2）殘疾輔助器具費(fèi)（3）被撫養(yǎng)人生活費(fèi)

（三）死亡賠償項(xiàng)目：

（1）喪葬費(fèi)（2）死亡賠償金（3）被撫養(yǎng)人生活費(fèi)（4）親屬辦理喪葬事宜發(fā)生的交通、住宿、誤工費(fèi)用。注： 死前有發(fā)生搶救費(fèi)用除上述項(xiàng)目外還包括

（一）項(xiàng)內(nèi)容。二 強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償項(xiàng)目

（一）醫(yī)療費(fèi)用賠償項(xiàng)目：

（1）診療費(fèi)（2）醫(yī)藥費(fèi)（3）住院費(fèi)（4）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（5）必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

（二）死亡傷殘賠償項(xiàng)目：

（1）喪葬費(fèi)（2）死亡賠償金（3）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（4）受害人親屬辦理喪葬事宜必要的交通、住宿、誤工費(fèi)用（5）殘疾賠償金（6）殘疾輔助器具費(fèi)（7）護(hù)理費(fèi)（8）康復(fù)費(fèi)（9）交通費(fèi)（10）住宿費(fèi)（11）誤工費(fèi)（12）精神損害撫慰金 三 強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償順序

（一）醫(yī)療費(fèi)用賠償順序

采用先發(fā)生先賠付的原則計(jì)算，順序是第一診療費(fèi)，第二醫(yī)藥費(fèi)，第三住院費(fèi)，第四住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，第五續(xù)療費(fèi)，第六整容費(fèi)，第七營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。

[適用提示]（1）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日前醫(yī)療費(fèi)賠償最高限額為：

有責(zé)8000元；無責(zé)1600元。

（2）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日后的醫(yī)療費(fèi)賠償最高限額為：

有責(zé)10000元，無責(zé)1000元。

（二）死亡傷殘賠償順序：

1、死亡賠償計(jì)算順序：第一喪葬費(fèi)，第二死亡賠償金，第三受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通、住宿、誤工費(fèi)用，第四被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，第五法院判決或調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金。

2、傷殘賠償計(jì)算順序：第一殘疾賠償金，第二殘疾輔助器具費(fèi)，第三護(hù)理費(fèi)，第四交通費(fèi)，第五住宿費(fèi)，第六誤工費(fèi)，第七被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，第八康復(fù)費(fèi)，第九法院判決或調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金。

[適用提示]（1）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日前的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責(zé)5萬元；無責(zé)人1萬元。

（2）出險(xiǎn)時(shí)間在2008年2月1日后的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責(zé)11萬元，無責(zé)1.1萬元。

四 賠償項(xiàng)目單證與計(jì)算

（一）醫(yī)療費(fèi)

醫(yī)療費(fèi)是指供交通事故的傷、殘者治療所需的費(fèi)用，包括診療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等必須的費(fèi)用。

1、提供單證（1）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件（2）醫(yī)療費(fèi)的電腦匯總清單（3）病歷（4）診斷證明（5）出院小結(jié) [適用提示]（1）負(fù)全部責(zé)任的一方應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票的原件。（2）負(fù)主要、同等、次要責(zé)任的一方可提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件但必須加蓋終結(jié)處理機(jī)關(guān)的公章（才可視為真實(shí)有效的票據(jù)）。

（3）受害人轉(zhuǎn)院的應(yīng)提供轉(zhuǎn)院證明。

2、賠償計(jì)算

醫(yī)療費(fèi)是根據(jù)冶療醫(yī)院出具的有效收款發(fā)票，結(jié)合病歷、診斷證明和醫(yī)療費(fèi)匯總清單等相關(guān)證據(jù)資料進(jìn)行審核計(jì)算。

[適用提示]（1）不屬醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)將在保險(xiǎn)賠償中扣除。（2）與本次事故無關(guān)的疾病醫(yī)療費(fèi)用不予計(jì)算。（3）擅自自購(gòu)藥品不予計(jì)算。

（4）住院期間到門診開藥的費(fèi)用不予計(jì)算。（5）對(duì)原有疾病難予區(qū)別的，醫(yī)療費(fèi)在90%內(nèi)核算。（6）出具續(xù)療證明后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不再計(jì)算。

（二）續(xù)療費(fèi)

續(xù)療費(fèi)是指受害人對(duì)事故損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙確需再次治療的或傷情尚未恢復(fù)需二次治療所需要的費(fèi)用。

1、提供單證

（1）醫(yī)院續(xù)療證明或者鑒定結(jié)論原件（2）病歷（3）診斷證明（4）出院小結(jié) [適用提示]（1）提供的續(xù)療證明必須加蓋治療醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的公章。（2）必要時(shí)須提供CT或X片

（3）以上（2）、（3）、（4）項(xiàng)與醫(yī)療費(fèi)單證相同，不用重復(fù)提供。

2、賠償計(jì)算

續(xù)療費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療單位或鑒定結(jié)論進(jìn)行審核計(jì)算 [適用提示]（1）續(xù)療費(fèi)須經(jīng)保險(xiǎn)人醫(yī)療審核后確定。

（2）續(xù)療費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)的10—20%內(nèi)（含二次手術(shù)費(fèi)）給予計(jì)算。

（3）評(píng)殘疾后不再支付后續(xù)治療費(fèi)，但取鋼夾板、取髓內(nèi)釘、顱骨修補(bǔ)手術(shù)等，根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用，參考以往醫(yī)院類似治療的費(fèi)用。

（三）護(hù)理費(fèi)

護(hù)理費(fèi)是指?jìng)摺堈?，或死者生前在醫(yī)院搶救治療期間因傷勢(shì)嚴(yán)重，生活無法自理，所需專門護(hù)理人員的人工費(fèi)。

1、提供單證

住院治療醫(yī)院出具的證明或司法鑒定書 [適用提示] 特殊情況需要一人以上的護(hù)理人員應(yīng)由治療醫(yī)院出具證明。

2、賠償計(jì)算

護(hù)理費(fèi)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院雇傭護(hù)工的勞務(wù)報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示]（1）原則上只有住院期間才給護(hù)理費(fèi)。（2）護(hù)理人員原則上為一人。

（四）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是指受害人住院治療期間，對(duì)其伙食費(fèi)支出給予補(bǔ)助的費(fèi)用。

1、提供單證

不用再單獨(dú)提供單證。

2、賠償計(jì)算

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按住院天數(shù)計(jì)算，每日標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)。

[適用提示]（1）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，補(bǔ)助的是“住院”的“受害人”如果受害人沒有住院，就沒有這項(xiàng)賠償費(fèi)用。（2）只能在住院期間給予補(bǔ)助，未住院者不給予補(bǔ)助此項(xiàng)費(fèi)用。

（五）誤工費(fèi)

誤工費(fèi)是指交通事故受害人在醫(yī)院接受治療或因傷或致殘不能參 加勞動(dòng)，而導(dǎo)致實(shí)際收入減少的損失。

1、提供單證

（1）受害人受害前最近連續(xù)三個(gè)月以上的完稅證明文件，未達(dá)到繳稅標(biāo)準(zhǔn)的提供工資表的復(fù)印件（應(yīng)加蓋公章來證實(shí)誤工損失）。

（2）受害人停發(fā)工資證明（證實(shí)實(shí)際收入減少）。[適用提示]（1）出院后有誤工的必須提供醫(yī)院出具的休息證明且加蓋醫(yī)院章。（2）工資收入超過國(guó)家征稅標(biāo)準(zhǔn)的還應(yīng)提供稅務(wù)部門的繳稅證明。

2、賠償計(jì)算

誤工費(fèi)是根據(jù)受害人誤工期間的實(shí)際減少的收入來計(jì)算，無收入減少的不予計(jì)算。（1）誤工費(fèi)的計(jì)算公式=誤工天數(shù)×日誤工費(fèi)（2）誤工時(shí)間的計(jì)算：

（A）受害人住院天數(shù)再加上醫(yī)院出具的有效休息證明天數(shù)。

（B）受害人因傷致殘的持續(xù)誤工時(shí)間可以根據(jù)實(shí)際情況計(jì)算至定殘日前一天（有意拖延時(shí)間評(píng)殘的除外）。

（3）受傷的相關(guān)誤工天數(shù)依據(jù)公安部公布的《人身損害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示]（1）工資表或繳稅證明中的總收入應(yīng)扣除個(gè)人所得稅等應(yīng)扣除的部份，剩余的才能算是實(shí)際減少收入的部分即誤工費(fèi)。

（2）賠償誤工費(fèi)應(yīng)當(dāng)以有勞動(dòng)能力的人為限和相關(guān)法律為依據(jù)，屬國(guó)家法定退休年齡（男60周歲、女55周歲）及以上的人員和不到18歲的末成年人的不計(jì)算誤工費(fèi)。

（3）受害人無法提供收入證明的，按出險(xiǎn)地城鎮(zhèn)職工的最低工資標(biāo)準(zhǔn)（依照當(dāng)?shù)卣块T公布的當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)）計(jì)算。無法提供收入證明，按其戶口性質(zhì)和戶籍所在地標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，即農(nóng)村戶籍按其所在的農(nóng)民人均純收入計(jì)算，城市戶籍按農(nóng)林牧漁業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，在城市務(wù)工滿一年，能提供暫住證、勞動(dòng)合同或社保繳交證明，可按城市戶籍農(nóng)林牧漁業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（4）住院前在觀察室觀察的治療時(shí)間可以計(jì)算誤工費(fèi)。

（六）殘疾賠償金

殘疾賠償金是指交通事故受害人因傷致殘，影響勞動(dòng)收入，而給殘疾者的一種補(bǔ)償性的費(fèi)用。

1、提供單證（1）司法傷殘鑒定書

（2）派出所出具的戶籍證明及殘疾者的有效戶口復(fù)印件 [適用提示]（1）在城鎮(zhèn)連續(xù)工作滿一年的農(nóng)村外來人員應(yīng)提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關(guān)證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算殘疾賠償金。

（2）在城鎮(zhèn)沒有固定工作但居住在城鎮(zhèn)連續(xù)滿一年的農(nóng)村外來人員，提供暫住證或居住地居委會(huì)及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算殘疾賠償金。

（3）在城鎮(zhèn)連續(xù)就讀的滿一年的農(nóng)村外來人員的子女，提供就讀學(xué)校就讀滿一年以上的證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算殘疾賠償金。

（4）如不能提供上述證明的，按照殘者的戶籍性質(zhì)（即農(nóng)村居民）計(jì)算死亡賠償金。

2、賠償計(jì)算

根據(jù)最高人民法院[2003]20號(hào)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條，殘疾賠償金的計(jì)算分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民兩類不同的標(biāo)準(zhǔn)：第一類“城鎮(zhèn)居民”按出險(xiǎn)地上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；第二類“農(nóng)村居民”按出險(xiǎn)地上一農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（1）殘疾賠償金的賠償年限按下列規(guī)定計(jì)算： A．1—60周歲的賠償20年；

B．60歲周以上，每增加1歲減少1年； D．75周歲以上的一律按5年。

（2）殘疾等級(jí)賠償比例的計(jì)算（殘疾等級(jí)分十級(jí)）：

殘疾等級(jí) 賠償比例 附加級(jí)數(shù)比例

100% 4% 1級(jí)（Ⅰ）2級(jí)（Ⅱ）

3級(jí)（Ⅲ）

4級(jí)（Ⅳ）

5級(jí)（Ⅴ）

6級(jí)（Ⅵ）

7級(jí)（Ⅶ）

8級(jí)（Ⅷ）

9級(jí)（Ⅸ）

10級(jí)（Ⅹ）

90% 4% 80% 4% 70% 4% 60% 4% 50% 2% 40% 2% 30% 2% 20% 2% 10% 1%（3）賠償計(jì)算公式= 殘疾賠償金/年×年限×殘疾等級(jí)比例×責(zé)任比例（%）×免賠率（%）[適用提示]（1）無殘疾證明或殘疾證明無效的不予計(jì)算。

（2）殘疾證明必須是國(guó)家認(rèn)可有質(zhì)資的司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的。（3）殘疾等級(jí)附加級(jí)數(shù)累加最高不超過上一級(jí)。

（七）殘疾用具費(fèi)

殘疾輔助器具費(fèi)是指殘者購(gòu)臵生活所需生活自助器具如假肢、輪椅等費(fèi)用。

1、提供單證（1）治療醫(yī)院證明

（2）第一次的殘疾用具必須提供購(gòu)臵發(fā)票。（3）殘疾用具廠家的說明報(bào)告

2、賠償計(jì)算

殘疾輔助器具按照出險(xiǎn)地國(guó)產(chǎn)普及型用具的市場(chǎng)價(jià)計(jì)算。[適用提示]（1）用進(jìn)口器具差額部分由被保險(xiǎn)人自負(fù)。（2）每五年可更換一次，最長(zhǎng)20年為限。（3）每次更換的第二年起可計(jì)算維修費(fèi)10%

（八）喪葬費(fèi)

喪葬費(fèi)是指處理死者的善后費(fèi)用，包括整容、尸體冷藏、火化、骨灰盒、運(yùn)尸等費(fèi)用。

1、提供單證 與死亡同一套單證。

2、賠償計(jì)算

喪葬費(fèi)按出險(xiǎn)地和出險(xiǎn)時(shí)間的上一職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。

（九）死亡賠償金

死亡賠償金是對(duì)死者未來收入損失的賠償，賠償方式采用定型化一次性給付的方式。

1、提供單證

（1）居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或死亡證明書。

（2）死者的戶口薄復(fù)印件和身份證正反兩面的復(fù)印件（須加蓋處理機(jī)關(guān)的公章方為有效）。

[適用提示]（1）在城鎮(zhèn)連續(xù)工作滿一年的農(nóng)村外來人員，提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關(guān)證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算死亡賠償金。

（2）在城鎮(zhèn)沒有固定工作但居住在城鎮(zhèn)連續(xù)滿一年的農(nóng)村外來人員提供暫住證或居住地居委會(huì)及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮(zhèn)居民給予計(jì)算死亡賠償金。

（3）如不能提供上述證明的，按照死者的戶籍性質(zhì)（即農(nóng)村居民）計(jì)算死亡賠償金。

農(nóng)村地區(qū)（包括市區(qū)城中村）人員，戶籍所在地注明為農(nóng)村的，如要求按城市標(biāo)準(zhǔn)賠償，要求提供縣區(qū)級(jí)以上政府部門下發(fā)的“村改居”文件，能證明其土地已被國(guó)家征用、所在村委會(huì)已改建為居委會(huì)的可以按城市標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（適用于殘疾賠償金計(jì)算）

2、賠償計(jì)算

根據(jù)最高人民法院[2003]20號(hào)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條，死亡賠償金的計(jì)算分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民兩類不同的標(biāo)準(zhǔn)：第一類“城鎮(zhèn)居民”按出險(xiǎn)地上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；第二類“農(nóng)村居民”按出險(xiǎn)地上一農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（1）死亡賠償金按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算： A．1—60歲的賠償20年；

B．60歲以上，每增加1歲減少1年； D．75歲以上的一律按5年。[適用提示]（1）城鎮(zhèn)居民的死亡賠償金是按照出險(xiǎn)地統(tǒng)計(jì)局公布的上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（2）農(nóng)村居民的死亡賠償金是按照出險(xiǎn)地統(tǒng)計(jì)局公布的上一農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（十）撫養(yǎng)費(fèi)

被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)費(fèi)是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力且無其他生活來源的成年近親屬維持生活所需的費(fèi)用。

1、提供單證

（1）被撫養(yǎng)人為不滿18周歲的未成年人的，應(yīng)提供①與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②戶口薄的有效復(fù)印件。

（2）被撫養(yǎng)人為國(guó)家法定退休年齡（男的在60周歲、女的在55周歲及以上且無其它生活來源）的近親屬老人，應(yīng)提供①與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②相關(guān)人員戶口薄的有效復(fù)印件，③街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源的證明。

（3）被撫養(yǎng)人為身體殘疾而喪失勞動(dòng)能力且無其它生活來源的成年近親屬，應(yīng)提供①當(dāng)?shù)乜h級(jí)民政局頒發(fā)的殘疾證，②與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②相關(guān)人員戶口薄的有效復(fù)印件，③街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源的證明。

（4）被撫養(yǎng)人為為重大疾病而喪失勞動(dòng)能力且無其它生活來源的成年近親屬，應(yīng)提供①以往病歷和治療醫(yī)院的證明以及有資質(zhì)的部門出具的喪失勞動(dòng)能力的鑒定書，②與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶口證明，②相關(guān)人員戶口薄的有效復(fù)印件，③街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具的無生活來源的證明。

[適用提示]（1）被撫養(yǎng)人不只一人的應(yīng)提供派出所出具的與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶籍證明（如父子、母子兄等關(guān)系證明）。

（2）撫養(yǎng)人為多人的應(yīng)提供派出所出具的與撫養(yǎng)人關(guān)系的戶籍證明（如兄弟姐妹，夫妻等關(guān)系證明）。

（3）“近親屬”根據(jù)婚姻法第20條、第21條、第28條，第29條的規(guī)定是指具有法定撫養(yǎng)關(guān)系的人（父母、子女；夫妻等）。原則上公公、婆婆、岳父、岳母不給計(jì)算撫養(yǎng)費(fèi)。

2、賠償計(jì)算 根據(jù)最高人民法院[2003]20號(hào)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條 扶養(yǎng)費(fèi)的計(jì)算分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民兩類不同的標(biāo)準(zhǔn)：第一類“城鎮(zhèn)居民”按出險(xiǎn)地上一城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；第二類“農(nóng)村居民”按出險(xiǎn)地上一農(nóng)村人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（1）計(jì)算公式：

城鎮(zhèn)=城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)性支出×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)分?jǐn)偙壤潦鹿守?zé)任比例×免賠率。

農(nóng)村=農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)分?jǐn)偙壤潦鹿守?zé)任比例×免賠率。

（2）年數(shù)計(jì)算

①被扶養(yǎng)人為未成年人的計(jì)算到18周歲； ② 19—60周歲的賠償20年； ③60周歲以上，每增加1歲減少1年； ④75周歲以上的一律按5年。（3）多個(gè)被扶養(yǎng)人的計(jì)算：

每個(gè)被撫養(yǎng)人的年撫養(yǎng)費(fèi)相加之和不得超過法律規(guī)定的年賠償限額（換句話說每一個(gè)的撫養(yǎng)費(fèi)相加之和不得超過撫養(yǎng)人的年收入），超過 部分不予計(jì)算，具體的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

城鎮(zhèn)居民年賠償總額累計(jì)不超過上一城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額。農(nóng)村居民年賠償總額累計(jì)不超過上一農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。（4）多個(gè)撫養(yǎng)人的計(jì)算：

被撫養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，事故的責(zé)任方只要賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分，即有幾個(gè)撫養(yǎng)人就除以幾（即分?jǐn)倱狃B(yǎng)）。

[適用提示]（1）賠償撫養(yǎng)費(fèi)的條件是扶養(yǎng)人在交通事故死亡和扶養(yǎng)人已評(píng)殘的受害人。（2）撫養(yǎng)費(fèi)是根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度（殘疾等級(jí)）的比例計(jì)算。（3）被撫養(yǎng)人是老人的，死者或殘者的兄弟姐妹應(yīng)按比例分?jǐn)?。?）被撫養(yǎng)人是小孩的，夫妻雙方應(yīng)按比例承擔(dān)。

（十一）交通費(fèi)

交通費(fèi)是指交通事故的傷、殘者前往醫(yī)院診治而必須發(fā)生的費(fèi)用。

1、提供單證 交通費(fèi)票據(jù)。[適用提示]（1）有關(guān)票據(jù)應(yīng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

（2）交通費(fèi)票據(jù)可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時(shí)減少交接時(shí)間。

2、賠償計(jì)算

交通費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)是按事故發(fā)生地國(guó)家一般工作人員出差的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示] 異地交通費(fèi)以硬臥標(biāo)準(zhǔn)為限，超部分自負(fù)。

（十二）住宿費(fèi)

住宿費(fèi)是指受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院而必須發(fā)生的住縮費(fèi)用。

1、提供單證 住宿票據(jù)。

2、賠償計(jì)算

住宿費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國(guó)家一般工作人員出差的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示] 住宿費(fèi)超出事故發(fā)生地國(guó)家一般工作人員出差標(biāo)準(zhǔn)的部分自負(fù)。

（十三）親屬辦理喪葬事宜支出的費(fèi)用

親屬辦理喪葬事宜支出的費(fèi)用，指的是參與處理死者喪葬事宜人員實(shí)際發(fā)生的交通、住宿和誤工費(fèi)用的總和。

1、提供單證（1）住宿發(fā)票（2）交通費(fèi)票據(jù) [適用提示] 交通費(fèi)票據(jù)可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時(shí)讓您減少交接時(shí)間。

2、賠償計(jì)算

親屬辦理喪葬事宜支出的費(fèi)用，包括實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工費(fèi)三項(xiàng)。（1）交通費(fèi)的計(jì)賠標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國(guó)家一般工作人員出差的交通費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，異地交通費(fèi)以硬臥標(biāo)準(zhǔn)為限，超標(biāo)的部分自負(fù)。

（2）住宿費(fèi)的計(jì)賠標(biāo)準(zhǔn)按事故發(fā)生地國(guó)家一般工作人員出差的住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，超標(biāo)的部分自負(fù)。（3）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按出險(xiǎn)地城鎮(zhèn)職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。[適用提示] 親屬辦理喪葬事宜的人數(shù)以三人為限，每人不超過七天。五 重點(diǎn)提示

（一）五份基本單證資料一定要備齊（每個(gè)案子都必須要的）

1、《事故認(rèn)定書》原件。

2、《經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書》或《判決書》原件。

3、《經(jīng)濟(jì)賠償憑證》（非正規(guī)的是收條中加蓋公章）原件。

（此憑證是保護(hù)受害人的利益和避免賠償后再次發(fā)生糾紛的重要依據(jù)）。

4、行駛證正、副本的有效復(fù)印件。

5、駕駛證正、副本的有效復(fù)印件（B證及以上的需提供身體條件證明回執(zhí)，營(yíng)運(yùn)客車還要有資格證）。

（二）索賠單證資料一定要真實(shí)有效

為了保證單證資料的真實(shí)、合法、有效性，避免當(dāng)事人再次發(fā)生糾紛，要求保險(xiǎn)索賠時(shí)所提供的復(fù)印件資料都必須加蓋處理機(jī)關(guān)的公章，請(qǐng)被保險(xiǎn)人在處理侵權(quán)賠償?shù)倪^程中應(yīng)重點(diǎn)注意，避免在合同賠償時(shí)由于單證無效而得不到賠償。

（三）注意事故責(zé)任和責(zé)任比例

交通事故根據(jù)當(dāng)事人在事故中過錯(cuò)的大小承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。根據(jù)道交法的有關(guān)規(guī)定，事故責(zé)任分為全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任和無責(zé)任五個(gè)級(jí)別。

事故終結(jié)處理機(jī)關(guān)對(duì)主、次責(zé)任按規(guī)定給予明確比例的，保險(xiǎn)人按明確的責(zé)任比例給予計(jì)算賠付，沒有明確責(zé)任比例的保險(xiǎn)人按7:3比例給予計(jì)算賠付。

（四）注意交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)的賠償關(guān)系

凡涉及到第三者人員傷亡的交通事故，首先要在交強(qiáng)險(xiǎn)的限額內(nèi)賠償（限額有兩個(gè)：一是有責(zé)限額，二是無責(zé)限額），剩余的部份再到商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)下索賠。在此要特別提醒被保險(xiǎn)人注意的是如果自已的車負(fù)全責(zé)的情況下，如有車上人員傷亡一定要先找對(duì)方在交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下賠償無責(zé)限額的部份，此部份保險(xiǎn)人在計(jì)算車上人員責(zé)任險(xiǎn)賠款時(shí)是被扣除的，時(shí)常有些車主事前不注意，造成事后難以處理得不到賠償。