第一篇：外科主治知識(shí)點(diǎn)小結(jié)

外科主治知識(shí)點(diǎn)小結(jié)

外科主治醫(yī)師考試因?yàn)榭键c(diǎn)和難點(diǎn)眾多，所以很多考生被外科主治考試這扇大門擋了下來，考前信心滿滿，考試結(jié)束之后就變得很沮喪，感覺很多知識(shí)點(diǎn)都沒有背過，這就是因?yàn)閺?fù)習(xí)的時(shí)候不能有好的側(cè)重點(diǎn)，很多的知識(shí)點(diǎn)都沒有接觸到，最后導(dǎo)致因?yàn)闇?zhǔn)備不充分而考試失敗，為了幫助考生們解決這些問題，小編整理了外科主治醫(yī)師的知識(shí)點(diǎn)，希望能夠幫到大家。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：橋本甲狀腺炎類型

(1)假性甲亢型：

少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、神經(jīng)過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。

(2)橋本甲亢型：

患者伴發(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F(xiàn)，循環(huán)抗體滴度較高。這類患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年，常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，要注意藥物性甲減發(fā)生。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。

(3)突眼型：

本病可發(fā)生浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退?？艉蠹∮辛馨图?xì)胞浸潤、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽性。

(4)亞急性甲狀腺炎型：

少數(shù)患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體高滴度限性。

(5)青少年型：

青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：神經(jīng)斷裂后的癥狀

(1)感覺障礙：感覺神經(jīng)的分布與鄰近神經(jīng)支配區(qū)互相重迭，所以完全障礙范圍較小，004km.cn 一旦同時(shí)損傷。范圍也擴(kuò)大。感覺障礙時(shí)，痛覺、觸覺、溫度覺以及立體感覺同時(shí)受損。

(2)運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)損傷后其支配肌肉完全麻痹，肌肉發(fā)生萎縮變性，而且是進(jìn)行性改變。

(3)無汗：由于走行于周圍神經(jīng)內(nèi)的交感神經(jīng)一并被切斷，汗腺功能立即喪失，局部逐漸變成干燥。它與感覺麻痹的范圍大致相同。

(4)血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙：走行于周圍神經(jīng)中的交感神經(jīng)對(duì)血管起著收縮作用，故它被切斷后喪失血管收縮作用，使末梢血管擴(kuò)張、充血，皮溫升高，還有皮膚性狀發(fā)生變化，導(dǎo)致毛發(fā)異常，指甲變形等。

(5)神經(jīng)損傷：可引起骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)纖維化。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：骨折早期并發(fā)癥

1.休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折引起大出血和重要器官損傷所致。

2.脂肪栓塞綜合征

是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長骨骨折的病人可能會(huì)伴發(fā)脂肪栓塞。

3.重要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂：下胸部嚴(yán)重?fù)p傷，腹腔內(nèi)大出血，失血性休克。

(2)肺損傷：肋骨骨折斷端損傷肋間血管及肺組織，氣胸、血胸、血?dú)庑亍?/p>

(3)膀胱和尿道損傷：骨盆骨折。下腹會(huì)陰部疼痛腫脹、血尿、排尿困難。

(4)直腸損傷：骶尾骨骨折，下腹部疼痛、直腸內(nèi)出血。

4.重要周圍組織損傷

(1)重要血管損傷：常見的有股骨髁上骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致腘動(dòng)脈損傷;脛骨上段骨折的脛前和脛后動(dòng)脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折，近側(cè)骨折端易造成肱動(dòng)脈損傷。

(2)周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位，如肱骨中、下l/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經(jīng);腓骨頸骨折易至腓總神經(jīng)損傷。

(3)脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。

5.骨筋膜室綜合征

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一

004km.cn 系列早期綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫等使骨筋膜室容積減少，從而導(dǎo)致壓力增高所致。

根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致：

(1)瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早起，及時(shí)恢復(fù)血供后可不發(fā)生肌肉壞死，不影響肢體功能;

(2)缺血性肌攣縮：較短時(shí)間的完全缺血或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供后大部分肌肉發(fā)生壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響肢體功能;

(3)壞疽：廣泛、長時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：骨瘤樣病損特點(diǎn)

1.骨囊腫

為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損，并非真正的囊腫。常見于兒童和青少年，好發(fā)于長管狀骨的干骺端，一次為肱骨上段、股骨上段、脛骨上端和橈骨下端。多無明顯癥狀，絕大多數(shù)因病理性骨折而就診。

X線顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。

非手術(shù)治療主要為甲基強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射。該瘤可以自愈，尤其在骨折后。手術(shù)治療可以在保守治療無效時(shí)進(jìn)行，主要為病灶刮除植骨術(shù)，有病理性骨折時(shí)按骨折治療原則處理。

2.動(dòng)脈瘤性骨囊腫

為一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫。好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為長骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。囊內(nèi)有海綿樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大血管支，很像動(dòng)靜脈異常。

主要癥狀為疼痛和腫脹，大多數(shù)患者以病理性骨折就診。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū)，界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。

主要治療方法為刮除植骨術(shù)，術(shù)前要充分估計(jì)有大出血可能。對(duì)不易手術(shù)的部位如脊柱可行放療，但對(duì)兒童有破壞骨骺和惡變危險(xiǎn)。對(duì)上肢關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重可作假體置換術(shù)。

3.骨嗜酸性肉芽腫

為局限于骨的組織細(xì)胞增殖癥，屬于組織細(xì)胞增多癥-X的一種類型。好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為顱骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在長骨多見于干骺端和骨干。

X線顯示為孤立而界清的溶骨性缺損，可偏于一側(cè)而引起骨膜反應(yīng)。在椎體可呈扁平椎，有時(shí)需行病理檢查以鑒別診斷。

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4.骨纖維異樣增殖癥

是以骨纖維變性為特征的骨病，也稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。好發(fā)于青少年和中年，可為單骨或多骨，有時(shí)可有反應(yīng)骨形成。

病損進(jìn)展較慢，癥狀不明顯，病理性骨折較常見，血生化檢查正常。X線顯示受累處膨脹變粗，皮質(zhì)骨變薄，髓腔擴(kuò)大呈磨砂玻璃狀，界清?？沙霈F(xiàn)骨畸形。

治療包括刮除植骨術(shù)、節(jié)段切除術(shù)和截骨矯形術(shù)。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)結(jié)核：本病初起無疼痛，進(jìn)行性腫大多顆淋巴結(jié)，累及單側(cè)或雙側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群，病期常為1～3月或更長。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動(dòng)。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動(dòng)，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯結(jié)核病灶。

本病全身可采用抗癆療法，少數(shù)局限性可推動(dòng)，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：囊狀水瘤

頸部囊狀水瘤來源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁由內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)形成水瘤，囊狀水瘤具有浸潤性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。

頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可延至1～2歲方才就診。臨床特征是頸后三角區(qū)，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無觸痛，透光試驗(yàn)陽性，不易被壓痛，皮膚顏色無改變，囊狀水瘤內(nèi)有出血時(shí)，皮膚可呈黃色。

治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后1～2月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時(shí)，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時(shí)可分期手術(shù)。

外科主治知識(shí)點(diǎn)：腹股溝斜疝類型

(1)易復(fù)性癌：腹壓增加時(shí)出現(xiàn)，平臥、休息或用手可還納。

(2)難復(fù)性疝：腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)脫出，使疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連，使內(nèi)

004km.cn 容物不能完全還納。內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。巨大疝內(nèi)容物較多，腹壁喪失抵擋內(nèi)容物脫出的作用，也常難以還納。盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱下移成為疝囊璧的一部分，稱滑動(dòng)性疝，亦屬難復(fù)性疝。

(3)嵌頓性疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張，囊頸進(jìn)入疝囊，隨后囊頸彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能還納。可發(fā)生腸梗阻。如嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，稱為腸管壁疝(Richter疝);嵌頓的內(nèi)容物是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，稱Littre疝;嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸襻，或呈W形，稱為逆行性嵌頓疝或Maydl疝。

(4)絞窄性疝：嵌頓不及時(shí)解除，疝囊內(nèi)的腸管及其系膜受壓不斷加重可使動(dòng)脈血流減少以致完全阻斷，而發(fā)生腸壁壞死，伴有腸梗阻。

乳房纖維腺瘤

乳腺及其附屬組織發(fā)生的多種類型良性腫瘤，依據(jù)腫瘤的組織來源、發(fā)生部位、細(xì)胞種類、形態(tài)及排列有許多種類和型別。有上皮源性良性腫瘤和良性間質(zhì)上皮混合瘤。

乳房纖維腺瘤在乳房疾病中，發(fā)病率僅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位;在乳房良性腫瘤中，包括纖維瘤和纖維腺瘤約占3/4;好發(fā)于20～25歲的青年女性。

(一)病因：本病的發(fā)生與雌激素的過度刺激有關(guān)，故多見于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，大量的雌激素可誘發(fā)腫瘤生成。

(二)臨床表現(xiàn)：乳房纖維腺瘤的好發(fā)部位，以外上象限為多，且多數(shù)(約75%)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性的。特征是無痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無意中偶然發(fā)現(xiàn);腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超過10厘米;月經(jīng)周期對(duì)腫瘤大小無影響，亦無異常乳頭溢液。生長速度比較緩慢。捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動(dòng)，腋窩淋巴結(jié)不腫大。

(三)治療：乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口;顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除;并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。

嗅溝腦膜瘤切除術(shù)

(1)皮瓣和骨瓣：做額部冠狀皮瓣翻向前。對(duì)主要生長于一側(cè)的腫瘤，可做患側(cè)額部骨瓣;腫瘤居雙側(cè)者，可做雙額骨瓣分別翻向兩側(cè)，或做一過中線約3cm的額骨瓣翻向患側(cè)。

004km.cn 骨瓣前下緣要接近眶上緣。如果額竇開放，可將竇內(nèi)粘膜切除或剝離后推向額鼻管，先用在抗生素鹽水中浸泡過的肌塊填塞，再用骨蠟密封，最后從鄰近皮瓣“∩”形切開一片帽狀腱膜，翻轉(zhuǎn)向下，與開放額竇下方的硬腦膜縫合，以進(jìn)一步封閉額竇后面。所有接觸過額竇的器械予以更換，或用碘酊、乙醇擦拭消毒一遍。

(2)顯露腫瘤：剪開患側(cè)額部硬腦膜翻向中線。雙額開顱者，沿骨窗前緣剪開兩側(cè)硬腦膜，縫扎剪斷上矢狀竇前部并剪開其下方的大腦鐮。用腦壓板或自持牽開器輕輕抬起額葉，即可顯露顱前窩底的腫瘤。瘤體有完整包膜，容易與額葉底面分開。

(3)切除腫瘤：從腫瘤前極、外側(cè)面及底部開始分離，電凝切斷來自硬腦膜的血管，分塊切除腫瘤。切除部分腫瘤后，再繼續(xù)向后分離。如此反復(fù)進(jìn)行，直至將腫瘤完全分離切除。腫瘤巨大者，可先用雙極電凝電灼其包膜，使之縮小，爾后切開包膜，用剝離子、取瘤鉗、吸引器或CUSA盡量切除腫瘤的中央部分，最后再分離切除腫瘤的周圍部分和包膜。

(4)關(guān)顱：腫瘤切除后，電灼其生長部位硬腦膜，徹底止血，并用生理鹽水反復(fù)沖洗?？p合硬腦膜。骨瓣復(fù)位固定，縫合頭皮。

甲狀舌骨囊腫

系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。甲狀腺舌管在胎兒發(fā)育至第三周時(shí)出現(xiàn)，其上端在原口腔底部，其下端發(fā)生在甲狀腺，至胎兒第五周時(shí)退化。其上端段留為舌根部盲孔。

甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2-3厘米，表面光滑無壓痛。檢查時(shí)囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時(shí)腫塊向上移動(dòng)為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過舌骨直達(dá)盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過一段時(shí)間后，瘺管可暫時(shí)愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時(shí)發(fā)時(shí)愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。

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第二篇：外科小結(jié)

◆外科手術(shù)的意義及任務(wù)利用手術(shù)方法對(duì)動(dòng)物的疾病進(jìn)行診斷和治療利用手術(shù)方法改善和提高動(dòng)物肉品的質(zhì)量和數(shù)量

3利用手術(shù)技術(shù)創(chuàng)造財(cái)富，提高經(jīng)濟(jì)。利用手術(shù)提高審美觀。

5利用手術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、營養(yǎng)學(xué)方面的研究。

◆外科手術(shù)注意事項(xiàng)：

1要加強(qiáng)“三個(gè)基本”鍛煉：即基本理論、基本知識(shí)、基本技能的鍛煉。

2要加強(qiáng)培養(yǎng)“三個(gè)素養(yǎng)”“：即無菌素養(yǎng)、器械素養(yǎng)、對(duì)待組織素養(yǎng)。

◆外科手術(shù)范圍廣：外科手術(shù)不僅僅是為外科疾病提供診斷，治 療的手段，而且為其它學(xué)科如內(nèi)科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、寄生蟲學(xué)等提供重要的或必要的療法?！敉饪剖中g(shù)組成： 由兩個(gè)主要部分組成。前一部分是研究諸如保定、無菌技術(shù)、麻醉、手術(shù)組織切開、止血、縫合等。后一部分是研究動(dòng)物各個(gè)不同部位與器官疾病的手術(shù)治療方法及有關(guān)的局部解剖。

◆外科手術(shù)內(nèi)容1打開手術(shù)通路（目的是顯露病灶；切口的原則是三個(gè)字“小、近、露”）2進(jìn)行主手術(shù) 3閉合切口

◆手術(shù)分類

1、根治手術(shù)和姑息手術(shù)

2、緊急手術(shù)和非緊急手術(shù)

3、無菌手術(shù)和污染手術(shù)

4、觀血手術(shù)和無血手術(shù)

5、小手術(shù)和大手術(shù)

◆手術(shù)的組織和分工

一、術(shù)者：手術(shù)時(shí)執(zhí)刀的人，是手術(shù)人員的組織者。

二、助手：協(xié)助術(shù)者進(jìn)行手術(shù)（1—3人）。1）局部麻醉；2）術(shù)部消毒及隔離；3）配合術(shù)者進(jìn)行切開止血縫合等。

三、麻醉助手： 主要負(fù)責(zé)1）麻前給藥和給麻醉藥； 2）監(jiān)視病畜的T，R和P； 3）評(píng)價(jià)動(dòng)物水和電解質(zhì)的穩(wěn)定情況及動(dòng)物的各種反射變化。

四、器械助手： 主要負(fù)責(zé)1）器械及敷料的供應(yīng)和傳遞；2）器械的準(zhǔn)備和消毒工作。

五、保定助手：負(fù)責(zé)手術(shù)過程中動(dòng)物的保定

◆1 消毒：就是選用適宜的化學(xué)藥劑來殺滅病原微生物的方法。滅菌：是指采用蒸氣或煮沸等物理方法，來殺滅附著于手術(shù)器械，物品等上面的病原微生物的方法。

3無菌術(shù)：指應(yīng)用消毒和滅菌的方法，抑制和殺滅可能到達(dá)手術(shù)區(qū)的病原微生物，預(yù)防手術(shù)創(chuàng)的感染的措施。

◆物理性滅菌技術(shù)1熱力性滅菌2紫外線輻射滅菌3微波滅菌4輻射滅菌法5超聲波滅菌法

◆化學(xué)消毒劑（常用的幾種消毒劑）

1醛類消毒劑：甲醛、戊二醛。

2酚類消毒劑：苯酚、煤酚和復(fù)合酚等。

3酸類消毒劑：乳酸、醋酸、硼酸。

4堿類消毒劑：氫氧化鈉、生石灰和碳酸鈉。

5含氯消毒劑：漂白粉、次氯酸鈉、氯胺等。

6醇類消毒劑：乙醇、甲醇、乙二醇、苯甲醇、異丙醇等。

7過氧化物消毒劑： 過氧乙酸、過氧化氫等。

8碘及含碘消毒劑：碘酊、絡(luò)合碘、強(qiáng)力碘、碘仿等。

9季胺鹽消毒劑：新潔爾滅、洗必泰、寫寫幫文秘助手芬、消毒凈等。烷基化類氣體消毒劑：環(huán)氧乙烷、環(huán)氧丙烷等。

◆手術(shù)人員的準(zhǔn)備與消毒

一、更衣，帽，口罩

二、手及手臂的清潔與消毒法肥皂—酒精法氨水—新潔爾滅法肥皂—新潔爾滅法

三、戴手套；可分為干戴和濕戴兩種

◆動(dòng)物術(shù)部準(zhǔn)備與消毒

一、術(shù)部除毛

1術(shù)部去毛的方法：剪毛、剃毛、先剪后剃或用脫毛劑

2術(shù)部去毛的范圍：大動(dòng)物距切口周圍10cm左右，小動(dòng)物距切口5—10cm左右

二、術(shù)部消毒藥品：70%酒精和3—5%碘酊方法：新鮮手術(shù)的皮膚消毒應(yīng)當(dāng)先中心后四周，感染創(chuàng)口的皮膚消毒應(yīng)當(dāng)先四周后中心。

用藥應(yīng)先70%酒精→ 3—5%碘酊→ 70%酒精。

三、術(shù)部隔離：用創(chuàng)巾隔離術(shù)部

◆器械消毒—煮沸滅菌法：15min可將一般的細(xì)菌殺滅對(duì)芽胞細(xì)菌必須煮 沸60min以上。

高壓蒸氣滅菌法：0.1— 0.137MPa，121.6—126.6℃，維持 30min 左右，能殺滅所有細(xì)菌及細(xì)菌芽胞。

◆常用粘膜消毒藥品3-4%硼酸0.1%雷夫奴爾0.1%PP水1%乳酸

◆局部麻醉：麻醉藥作用于周圍神經(jīng)，阻斷其神經(jīng)末梢，神經(jīng)纖維以及神經(jīng)干的沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而使某一局部位感覺喪失。

藥物：1 鹽酸普魯卡因2 鹽酸丁卡因3鹽酸利多卡因。方法：1 表面麻醉 2 局部浸潤麻醉3 傳導(dǎo)麻醉4 脊髓麻醉

全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，使周身疼痛消失。

吸入性麻醉：麻醉乙醚、氟烷、氧化亞氮。

非吸入性全身麻醉：iv、im,、皮下注射、腹腔注射、口服、直腸灌腸等。保定寧、水合氯醛、龍朋、靜松靈、巴比妥類

單純麻醉：單純采用一種全身麻醉藥施行麻醉

復(fù)合麻醉： 同時(shí)選用幾種解藥并分別同時(shí)使用

混合麻醉： 復(fù)合麻醉中，同時(shí)注入二種或二種以上麻醉劑的混合物以達(dá)到麻醉的方法。

合并麻醉：間隔一定時(shí)間，先后應(yīng)用二種或二種以上的麻醉劑的麻醉的方法

◆組織分離方法有兩種：

1.鈍性分離即用刀柄，止血鉗，剝離器，或手指進(jìn)行，此種方法適用于肌肉，筋膜和良性腫瘤、皮下疏松結(jié)締組織等分離。

2.銳性分離，即用剪刀，刀進(jìn)行剪開或切開，此法適宜于筋膜，腱膜，腹膜，腸管及索狀組織等的切開。

◆常用止血方法 1 局部預(yù)防止血法：1）腎上腺素；2）止血帶止血全身預(yù)防止血法：輸血、注射藥物（0.3% 凝血質(zhì)、VK3、安絡(luò)血、止血敏、對(duì)羧基芐胺、10%CaCl、10%NaCl）手術(shù)過程中止血法：1）機(jī)械止血法：①壓迫止~②鉗夾~③鉗夾鈕轉(zhuǎn)~④鉗夾結(jié)扎~⑤創(chuàng)內(nèi)留鉗~⑥填塞~

2）局部化學(xué)及生物學(xué)止血法：①麻黃素、腎上腺素~②明膠海綿~③活組織填塞~④骨蠟~⑤纖維蛋白粘合劑~⑥細(xì)微纖維膠原~⑦合成粘合劑~⑧中藥~ ◆感染：感染是有機(jī)體對(duì)致病菌的侵入、生長和繁殖造成的一種反應(yīng)性病理過程。

內(nèi)源性感染：致病菌通過皮膚或黏膜面的傷口侵入機(jī)體某部，隨循環(huán)帶至其它組織或器官內(nèi)的感染

外源性感染：侵入有機(jī)體內(nèi)的致病菌當(dāng)時(shí)未被消滅而隱藏存活于某部，當(dāng)有機(jī)體全身和局部的防衛(wèi)能力降低時(shí)則發(fā)生此種感染。

單一感染：外科感染是由一種病原菌引起混合感染：由多種病原菌引起的外科感染

.特異性感染: 由特異致病菌引起,癥狀特異非特異性感染: 一種或多種病菌可在不同或相同地方感染

◆葡萄球菌 膿汁呈黃色或黃白色、多、稠、無臭(青霉素)

.鏈球菌膿汁是淡紅色，稀薄血水樣量較多(青霉素)

大腸桿菌膿汁呈褐色、稀、帶糞臭味，含少量氣泡。（氨基糖苷）

綠膿桿菌膿汁呈淡綠色或綠色，有腐敗味（哌拉西林）

厭氣菌膿汁呈暗褐色惡臭含氣泡（頭孢類）

腐敗菌膿汁呈褐綠色，膠泥狀，惡臭

◆影響外科感染發(fā)展的因素1.致病菌的種類，數(shù)量和毒力和感染情況。2.飼養(yǎng)環(huán)境條件惡劣。3.局部組織缺血缺氧或傷口存在異物、壞死組織、血腫和滲出液均有利于細(xì)菌的生長繁殖。4.機(jī)體免疫機(jī)能狀態(tài)低下。5.創(chuàng)傷的安靜遭到破壞。6.肉芽組織健康和完整欠佳。7.混合感染素因存在。8.有機(jī)體維生素缺乏和內(nèi)分泌系統(tǒng)機(jī)能紊亂。9.病畜神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)低下。10.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不充分?！敉饪聘腥驹\斷 局部癥狀:紅、腫、熱、痛、機(jī)能障礙，組織壞死化膿

◆外科感染治療 局部治療原則：（三減二促）減少疼痛,減少壞死、減少毒素吸收，促進(jìn)膿汁排出，促進(jìn)肉芽生長

（1）休息及患部制動(dòng)

（2）外部用藥：改善循環(huán)、消腫、感染灶局限化，促進(jìn)肉芽生長;魚石脂軟膏用于癤、50%硫酸鎂濕敷用于蜂窩織炎

（3）物理療法：改善循環(huán),增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)炎癥吸收,感染病灶局限化；方法：熱敷、微波、頻譜、超短波、紅外線

（4）手術(shù)治療： 膿腫切開,感染病灶切除,人工引流

◆外科感染的藥物選擇方法：

①葡萄球菌：輕癥（青霉素、復(fù)方磺胺甲基異唑（SMZ-TMP）、紅霉素、麥迪霉素）；

重癥（苯唑PNC、氯唑PNC、頭孢唑啉鈉、氨基糖甙類抗生素合用）；最后選萬古霉素。

②溶血性鏈球菌：首選青霉素，可選用紅霉素、頭孢唑啉

③大腸桿菌及其他腸道革蘭氏陰性菌：氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類或頭孢唑啉

④綠膿桿菌：首選藥物哌拉西林、復(fù)達(dá)欣，次選環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮

⑤類桿菌及其它梭狀芽孢桿菌：首選甲硝唑、阿奇霉素，次選青霉素、哌拉西林、氯霉素、氯林可霉素

◆膿腫：在任何組織或器官內(nèi)形成外有膿腫膜包裹，內(nèi)有膿汁潴留的局限性膿腔時(shí)稱為膿腫。

蜂窩織炎：在疏松結(jié)締組織內(nèi)發(fā)生的急性、彌漫性、化膿性感染。

全身化膿性感染：全身化膿性感染又稱為急性全身感染，包括敗血癥和膿血癥等多種情況

敗血癥：致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素及組織分解產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身性感染。

膿血癥：是指局部化膿病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇進(jìn)入血液循環(huán)，并在機(jī)體其它組織或器官形成轉(zhuǎn)移性膿腫。敗血癥和膿血癥同時(shí)存在者稱膿毒敗血癥。（局部感染病灶的處理清除壞死組織，膿腫切開引流，摘除異物，消毒）

毒血癥：是由于大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自細(xì)菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物。致病菌留居在局部感染病灶處并不侵入血液循環(huán)。

◆損傷：是由各種不同外界因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體組織器官在解剖上的破壞或生理上的紊亂，并伴有不同程度的局部或全身反應(yīng)。分類 按性質(zhì)分

1.軟部組織損傷2.硬部組織損傷；按病因分1.機(jī)械性損傷2.物理性損傷 3.化學(xué)性損傷 4.生物性損傷

◆創(chuàng)傷：是因銳性外力或強(qiáng)烈鈍性外力作用于機(jī)體組織或器官，使受傷部皮膚或黏膜出現(xiàn)傷口及深在組織與外界相通的機(jī)械性損傷。按傷后經(jīng)過的時(shí)間分1.新鮮創(chuàng)2.陳舊創(chuàng)；按創(chuàng)傷有無感染分1.無菌創(chuàng)2.污染創(chuàng)3.感染創(chuàng)；按致傷的性狀 刺創(chuàng)、切創(chuàng)、砍創(chuàng)、挫創(chuàng)、裂創(chuàng)、壓創(chuàng)、搔創(chuàng)、縛創(chuàng)、咬創(chuàng)、毒創(chuàng)、復(fù)合創(chuàng)、火器創(chuàng)

◆創(chuàng)傷愈合的影響因素全身因素：營養(yǎng)、其他疾?。[瘤、營養(yǎng)代謝病、糖尿?。?、維生素

局部因素：感染、缺氧、血液循環(huán)、局部代謝、異物（糞便、草、泥土）、組織活性、損傷程度、壞死情況

人的因素：創(chuàng)傷處理、全身治療

◆創(chuàng)傷愈合種類

1.第一期愈合：形態(tài)學(xué)和生化變化均不顯著，留下線狀疤痕或不留疤痕 6-7d

條件：創(chuàng)緣、創(chuàng)壁整齊，對(duì)合嚴(yán)密；創(chuàng)內(nèi)無異物、壞死組織、血凝塊；炎癥反應(yīng)輕微；創(chuàng)內(nèi)無感染；組織有再生能力。手術(shù)創(chuàng)和及時(shí)的新鮮污染創(chuàng)能達(dá)到第一期愈合。

特點(diǎn)：1.愈合快 2.疤痕少 3.不留明顯的機(jī)能障礙

2.第二期愈合：傷口增生多量的肉芽組織，充填創(chuàng)腔，形成疤痕組織被覆上皮組織而治愈10-15d

原因：不具備第一期愈合的條件

特點(diǎn)：由于凈化期和再生期長，所以1.愈合時(shí)間長2.疤痕多3.留下明顯的機(jī)能障礙?；搫?chuàng)為第二期愈合。

傷口收縮：在肉芽生長的同時(shí)，創(chuàng)周的上皮組織上從創(chuàng)緣向創(chuàng)口生長，使窗口逐漸縮小，稱傷口收縮。

3.痂皮下愈合：表皮損傷，傷面淺在，少量出血，血液或滲出的漿液逐漸干燥而結(jié)成痂皮，覆蓋在傷的表面

形成原因：創(chuàng)液中含多量纖維蛋白，易凝固而形成痂皮填充于創(chuàng)內(nèi)。

愈合形式：痂下無感染，取第一期愈合；痂下有感染，取第二期愈合。

◆創(chuàng)傷愈合的影響因素

全身因素：營養(yǎng)、其他疾病（腫瘤、營養(yǎng)代謝病、糖尿病）、維生素

局部因素：感染、缺氧、血液循環(huán)、局部代謝、異物（糞便、草、泥土）、組織活性、損傷程度、壞死情況

人的因素：創(chuàng)傷處理、全身治療

◆創(chuàng)傷治療的一般原則1.抗休克2.防治感染3.糾正水與電解質(zhì)失衡4.消除影響創(chuàng)傷愈合的因素5.加強(qiáng)飼養(yǎng)管理

◆血腫：是由于各種外力作用，導(dǎo)致血管破裂，溢出的血液分離周圍組織，形成充滿血液的腔洞。

淋巴外滲：在鈍性外力的作用下,淋巴管破裂淋巴液聚集于組織內(nèi)的一種非開放性損傷.（治療:穿刺放液再注入甲醛酒精液.）

◆休克：各種疾病或損傷所致機(jī)體的有效循環(huán)血量急劇減少和微循環(huán)血流障礙的綜合性病征。不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，表現(xiàn)為血壓下降，P↑R↑皮膚濕冷，蒼白或紫紺，尿量下降，意識(shí)障礙等。

休克分類： 1）低血容量性休克2）出血性休克 3）創(chuàng)傷性休克4）中毒性休克5）過敏性休克

◆休克的治療

1除去病因：止痛、止血、清創(chuàng)，消炎。2補(bǔ)充血容量。3強(qiáng)心：多巴胺、西地蘭。4使用血管收縮藥：去甲腎上腺素（全身皮紅時(shí)）。5使用血管擴(kuò)張藥：異丙腎上腺素（全身皮蒼白時(shí)）或者用硝普鈉、山莨菪堿等。6抗酸療法：5%NaHCO3。7中毒性休克：大劑量用抗菌素和維生素C。8補(bǔ)鉀：原則是“見尿補(bǔ)鉀”。9加強(qiáng)飼養(yǎng)管理。

◆風(fēng)濕?。菏且环N常反復(fù)發(fā)作的急性或慢性非化膿性炎癥，以膠原纖維發(fā)生纖維素樣變性為特征。首選水楊酸鈉

病理1.滲出期（持續(xù)1～2個(gè)月）：結(jié)締組織中膠原纖維腫脹、分裂，形成粘液樣和纖維素樣變性和壞死變性灶周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，有漿液滲出結(jié)締組織基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖增多。

2.增殖期：(持續(xù)約3～4個(gè)月)：特征性病變：風(fēng)濕性肉芽腫、阿孝夫小體（風(fēng)濕病的特征性病變，是風(fēng)濕活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是從病理上確診風(fēng)濕的依據(jù)）

3.硬化期（瘢痕期）（持續(xù)約2～3個(gè)月）：小體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收；滲出的炎性細(xì)胞減少；纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織 診斷1.水楊酸鈉皮內(nèi)反應(yīng)試驗(yàn)： 水楊酸鈉分點(diǎn)皮內(nèi)注射，30min、60min檢查白細(xì)胞總數(shù)，后二次若有一次比注前減少五分之一，判定風(fēng)濕病為陽性。

2.血常規(guī)檢查：血紅蛋白↑淋巴細(xì)胞↓嗜酸性白細(xì)胞↓單核細(xì)胞↑。3.紙上電泳法檢查： 清蛋白降低＞β球蛋白；γ-球蛋白增高＞ ?-球蛋白。4.紅

細(xì)胞沉降率下降。5.C反應(yīng)蛋白升高。6.血清抗鏈球菌溶血素O增高

◆結(jié)膜炎的共同癥狀：羞明、流淚、結(jié)膜充血、結(jié)膜浮腫、眼瞼痙攣、滲出物及白細(xì)胞浸潤。

青光眼：是眼內(nèi)壓升高，眼球增大。瞳孔散大，對(duì)縮瞳藥反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)

白內(nèi)障的特征：晶狀體或晶狀體及其囊混濁，眼呈白色或蘭白色，瞳孔變色，視力消失或減退。

虹膜炎：（擴(kuò)瞳藥）眼睛發(fā)紅,覺得不適或疼痛,伴隨而來的癥狀是視力略微減退.角膜炎：疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。（角膜翳）

◆一度齲齒：齲齒的最初是釉質(zhì)與齒表面發(fā)生變化，然后逐漸向深處發(fā)展，當(dāng)釉質(zhì)與齒表層破壞時(shí)，牙齒表面粗糙。

二度齲齒：齲齒逐漸由暗黑色小斑變成黑褐色，形成凹陷空洞，而齲齒腔與齒髓腔之間仍有較厚的齒質(zhì)相隔。

三度齲齒：齲齒再向深度發(fā)展，齲齒腔與齒髓腔相鄰。

◆疝：是腹腔的內(nèi)臟器官從異常擴(kuò)大的天然孔道或病理性破裂孔脫出至皮下或其它解剖腔內(nèi)的一種常見外科病。疝孔、疝囊、疝內(nèi)容物

分類1.按發(fā)生時(shí)間①先天性疝②后天性疝

2、按是否向體表突出①外疝：凡突出體表者②內(nèi)疝：不突出體表者（例如膈疝）

3、按發(fā)生的解剖部位① 臍疝② 腹股溝陰囊疝③ 腹壁疝④ 會(huì)陰疝⑤ 膈疝

4、按疝內(nèi)容物的活動(dòng)性不同① 可復(fù)性疝② 不可復(fù)性疝③箝閉性疝

◆膀胱破裂病因：

1、尿路阻塞性疾病：尿結(jié)石、沙石淋、尿道粘膜腫瘤炎癥、膀胱結(jié)石炎癥等。

2、神經(jīng)性的麻痹。

3、中毒性疾病，如棉籽餅中毒等。

4、尿道外的占位性病變，如尿道周圍的炎癥腫瘤等。

5、外傷性的原因，如閹割術(shù)、疝手術(shù)等。

診斷：1.導(dǎo)尿2.直檢（大動(dòng)物）3.腹腔穿刺：肌肉或靜脈注射染料藥物（如百浪液（紅色），1%美蘭（藍(lán)色））注后30min-60min取腹腔液觀察其顏色，也可直接向膀胱內(nèi)注射美蘭液5-10min取腹腔液。

治療原則：1.修補(bǔ)破口2.控制感染3.治療引起破裂的原發(fā)病

◆尿結(jié)石：是尿路中積石或數(shù)量過多的沙粒結(jié)晶，刺激尿路粘膜而引起出血、炎癥和阻塞，而導(dǎo)致尿閉或不完全尿閉的一種泌尿器官疾病，又叫尿石病，在小動(dòng)物又稱作泌尿系統(tǒng)綜合癥。

形成的機(jī)制（機(jī)理）主要有三種學(xué)說：1.晶體的過飽和假說：尿液中某些鹽類過飽和，沉淀形成結(jié)晶。2.基質(zhì)假說：有機(jī)物如粘蛋白，粘多糖，細(xì)菌，脫落的細(xì)胞等形成最初的核，隨后結(jié)晶成分附著而成結(jié)石。3.結(jié)晶抑制假說：指尿酸中有機(jī)和無機(jī)結(jié)晶抑制劑減少或缺乏（抗抑制劑增多）。

尿結(jié)石的形成還必須滿足的條件：1.在尿液中有足夠高濃度的尿結(jié)石形成的成分； 2.在泌尿道中存留足夠的時(shí)間； 3.對(duì)于磷酸銨鎂、胱氨酸或尿酸鹽結(jié)石，須有利于結(jié)石形成的PH值。

◆懸跛：患肢前進(jìn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，在步伐的速度上和健肢比較常常是緩慢的。因患肢抬不高，所以觀察兩肢腕跗關(guān)節(jié)抬舉的高度，患肢常常是比較低下，該肢常拖拉前進(jìn)。（特點(diǎn)：敢踏不敢抬、抬不高、邁不遠(yuǎn)、運(yùn)步緩慢、前半步變短、發(fā)病部位多在腕跗關(guān)節(jié)以上肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊等部位。）

支跛：患肢落地負(fù)重時(shí)感到疼痛，所以駐立時(shí)呈現(xiàn)減負(fù)體重或免負(fù)體重，或兩肢頻頻交替。（特點(diǎn)：敢抬不敢踏、減負(fù)體重或免負(fù)體重、蹄音低、后半步變短。發(fā)病部位多在腕跗關(guān)節(jié)以下、關(guān)節(jié)韌帶、腱、蹄、骨等部位。）

混合跛：兼有支跛和懸跛的某些癥狀。

雞跛：患肢運(yùn)步呈現(xiàn)高度舉揚(yáng)，膝關(guān)節(jié)和跗關(guān)節(jié)高度屈曲，肢在空間停留片刻后，又突然著地；如雞行走的樣子

黏著步樣：呈現(xiàn)緩慢短步，見于肌肉風(fēng)濕、破傷風(fēng)等

緊張步樣：呈現(xiàn)急速短步，見于蹄葉炎

癥候性跛行：隨原發(fā)病治愈跛行消失的現(xiàn)象

非癥候性跛行：即使原發(fā)病治愈但跛行依然存在前方短步：因邁不遠(yuǎn)就造成患肢所走的前半步變短，稱為前方短步。

后方短步：為減負(fù)體重，鍵側(cè)肢提前落地，造成患側(cè)肢所走的一步中的后半步變短稱后方短步。

◆跛行的診斷：1.問診、2.視診（①駐立視診：四肢駐立和負(fù)重狀況、被毛和皮膚狀況、腫脹和肌肉萎縮狀況、蹄和蹄鐵狀況、股和關(guān)節(jié)狀況。②運(yùn)步視診：直線運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)、軟硬地運(yùn)動(dòng)、上下坡運(yùn)動(dòng)、乘挽運(yùn)動(dòng)）3.局部檢查：（蹄、腱和腱鞘、肌肉、關(guān)節(jié)及韌帶、骨、粘液囊）4.特殊診斷：局部麻醉法（痛點(diǎn)侵潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、關(guān)節(jié)內(nèi)和腱鞘內(nèi)麻醉）、X射線診斷、直腸檢查、斜板試驗(yàn)、電刺激診斷、溫度記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)攝影法、骨閃爍圖法、定量計(jì)算機(jī)斷層掃描法、定量超聲技術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查法

◆骨折：由于各種內(nèi)外因素的作用，使骨的完整性或連續(xù)性遭受破壞稱為骨折。

1.外因:主要是指外傷性骨折

（1）直接暴力：原因：受到打擊、擠壓等機(jī)械外力直接作用

（2）間接暴力：原因: 外力通過杠桿、傳導(dǎo)或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處骨折

（3）肌肉過度牽引：原因:肌肉突然劇烈牽張或收縮，可導(dǎo)致肌肉附著部位骨折

2.內(nèi)因(1)年齡和健康狀況(2)骨的解剖部位和結(jié)構(gòu)狀況(3)病理性骨折

分類：1.按皮膚是否破損① 閉合性骨折② 開放性骨折:

2.按有無合并損傷① 單純性骨折② 復(fù)雜性骨折③ 粉碎性骨折:

3.按骨損傷的程度① 不全骨折② 全骨折：

4.按骨折發(fā)生的解剖部位① 骨干骨折② 干骺骨折③ 骨骺骨折和骨骺分離：

５.根據(jù)骨折后就診時(shí)間①新鮮骨折②陳舊骨折:

6.按骨折線方向（1）橫骨折（2）縱骨折（3）斜骨折（4）螺旋骨折（5）穿孔骨折（6）嵌入骨折（7）粉碎性骨折等

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛;病肢肢軸端正或稍有變形，無成角畸形;局部無異?；顒?dòng)，能自行起臥，運(yùn)步正常或僅有輕度或中度坡行;X射線攝片顯示骨折線模糊或消失，有連續(xù)性骨航通過骨折線;經(jīng)過適當(dāng)功能鍛煉后，能負(fù)擔(dān)拉車、耕地、馱運(yùn)等勞役。

◆原始骨痂形成期（一個(gè)月）膜內(nèi)化骨：骨樣組織鈣化成新生骨，兩者緊貼在骨密質(zhì)的內(nèi)、外兩面，并逐漸向骨折處匯合，不斷生長發(fā)展為內(nèi)骨痂和外骨痂。（骨兩側(cè)）

軟骨內(nèi)化骨：斷端間和骨髓腔內(nèi)血腫機(jī)化后己形成的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，分別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。（骨髓腔內(nèi)、斷端兩端）

◆骨折修復(fù)中的并發(fā)癥：壓迫性壞死、感染、延遲愈合、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)僵硬。

◆骨節(jié)脫位（脫臼）的特征癥狀：關(guān)節(jié)變形、異常固定、關(guān)節(jié)腫脹、肢勢(shì)改變、機(jī)能障礙。

◆外周神經(jīng)損傷：四肢神經(jīng)損傷分開放性和非開放性損傷二種，小分支受傷后，可由其它分支代償，對(duì)四肢機(jī)能無明顯影響，較大神經(jīng)干受傷，則可出現(xiàn)相應(yīng)的機(jī)能障礙。神經(jīng)干震蕩傷：火器傷。水腫和變性，而出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)麻痹，約經(jīng)1—2小時(shí)或以上可恢復(fù)正常。神經(jīng)挫傷：鈍性暴力。神經(jīng)纖維輕度溢血水腫，變性，機(jī)能下降，反射下降，經(jīng)治療可愈。壓迫：保定包扎腫瘤，骨折：使髓鞘發(fā)生部分退行變化，至機(jī)能下降，若即時(shí)除去病因可恢復(fù)，不然則傳導(dǎo) 機(jī)能完全喪失。牽張與斷裂：創(chuàng)傷強(qiáng)力牽引等：可使神經(jīng)纖維部分或完全斷裂，致使傳導(dǎo)機(jī)能部分或全部喪失，牽張若未斷則出現(xiàn)部分麻痹癥狀，經(jīng)治療可愈。5 刺激：注射，針刺等：將某些有刺激性的藥物注于神經(jīng)的周圍或針直接刺傷神經(jīng)干，使其機(jī)能下降甚至喪失。

預(yù)后：四肢神經(jīng)受到上述損傷后，經(jīng)1—2周機(jī)能逐漸有恢復(fù)者，預(yù)后良好；若經(jīng)4周以上尚未改善，預(yù)后不良或預(yù)后可疑。

治療原則：原則：除病因，防感染，促再生，復(fù)機(jī)能，防疤痕及肌肉萎縮。

◆神經(jīng)麻痹：四肢N傳到機(jī)能發(fā)生障礙，引起所支配的組織器官機(jī)能異常。癥狀：運(yùn)動(dòng)（不能自主運(yùn)動(dòng)）、感覺（眼瞼反射消失）、營養(yǎng)（采食飲水困難）◆鑒別診斷：針刺股后肌群皮膚，出現(xiàn)反射為腓神經(jīng)麻痹，反射擊消失為坐骨神經(jīng)麻痹

◆坐骨神經(jīng)麻痹癥狀 ①站立時(shí)：除球關(guān)節(jié)屈曲外，所的其它關(guān)節(jié)都伸展，患肢似乎伸長，球關(guān)節(jié)掌曲，呈“亮掌”狀。不能負(fù)重，人為扶正使全蹄落地負(fù)重，拖地而行，又復(fù)異常 ②運(yùn)步：蹄尖著地，拖曳而行，不負(fù)重 ③肌肉萎縮：除股肌外，所的肌肉都發(fā)生萎縮，特別是股后肌群。

◆脛神經(jīng)麻痹癥狀 ①站立：跗關(guān)節(jié)，球關(guān)節(jié)和冠關(guān)節(jié)屈曲，患肢稍向前跳，蹄尖著地，可負(fù)重。②運(yùn)步：借股四頭肌、髂腰肌、股闊張肌的力量，患肢高抬，各關(guān)節(jié)高度屈曲，落地快而重。③肌萎縮：10—15天左右，股后肌群和腓腸肌萎縮。

◆腓神經(jīng)麻痹癥狀 ①站立：趺關(guān)節(jié)高度伸展，球關(guān)節(jié)屈曲蹄前壁著，人為扶正可負(fù)重，重心一變，又復(fù)異常狀態(tài)。②運(yùn)步：懸跛，蹄前壁拖地而行?！襞５募珲诵信R床表現(xiàn)站立檢查 1）患肢虛踏，蹄尖朝前外，不敢負(fù)重或減負(fù)重。2）肩胛骨上方緊貼胸壁，肩關(guān)節(jié)外展。

3）肩胛骨移位：肩胛滑向后下方移位：即肩胛骨后角與對(duì)側(cè)比已后移，且距背中線變遠(yuǎn)，現(xiàn)已知疾病有

A 神經(jīng)麻痹：肩胛上神經(jīng)、橈神經(jīng)、璧神經(jīng)叢。

B骨病 ：臂骨骨折，肩胛骨頸部骨折其斷端向內(nèi)方錯(cuò)位，第1—2肋骨中下端的骨病。

C關(guān)節(jié)病：肩關(guān)節(jié)扭、挫傷，滑膜炎、脫位且肱骨頭向后方或向內(nèi)方脫位。

D 肌肉病 ：肩帶肌群扭、挫傷、肩部肌肉風(fēng)濕病。

2運(yùn)步檢查

3觸診檢查

1）有熱、痛、腫的炎癥（病初）

2）有骨摩擦音的骨折

3）無熱無痛無腫的肌肉萎縮脫位的4）針刺無反應(yīng)的麻痹（后期）

4肌肉萎縮：發(fā)病半個(gè)月左右，崗上、下肌或臂三頭肌開始萎縮，但跛行不再加重。

第三篇：外科小結(jié)

4月6日 圍手術(shù)期處理

手術(shù)期就包括手術(shù)前，手術(shù)后，所以稱為“圍”

圍手術(shù)期處理的目的是？為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù) 按照手術(shù)的時(shí)限可分三種，分別是？擇期、限期、急癥 腹腔內(nèi)大血管破裂屬于哪種？急癥 良性腫瘤手術(shù)呢？擇期 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)？限期 腹股溝疝發(fā)生嵌頓？急癥 惡性腫瘤切除術(shù)？限期 【一般準(zhǔn)備】

一般準(zhǔn)備包括生理、心理準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備：

①為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：

為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉，鼓勵(lì)病人術(shù)前練習(xí)在床上大小便？ 術(shù)前幾周應(yīng)停止吸煙？2周 ②輸血和補(bǔ)液：

有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的病人應(yīng)在術(shù)前予以糾正？ 貧血輸什么？濃縮紅細(xì)胞 低蛋白血癥呢？白蛋白 ③預(yù)防感染：

防止手術(shù)野感染的重要環(huán)節(jié)是？嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷 組織損傷多也要炎癥修復(fù)的，組織損傷少了，就可以減少感染的機(jī)會(huì) 預(yù)防性應(yīng)用抗生素包括8點(diǎn)：

1涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素？

2胃腸道手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素？不包括胃，胃酸那么高，細(xì)菌不能存活

正常人有HP么？沒有

3操作時(shí)間長、創(chuàng)傷、大的手術(shù)；

4開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者； 5癌腫手術(shù)；

6涉及大血管的手術(shù)；

7需要植人人工制品的手術(shù)； 8臟器移植術(shù) ④熱量、蛋白質(zhì)和維生素 ⑤胃腸道準(zhǔn)備：

術(shù)前幾小時(shí)開始禁食，幾小時(shí)開始禁止飲水？8-12小時(shí)開始禁食，4小時(shí)禁水

術(shù)前8-12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水目的是？防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸人性肺炎

手術(shù)病人從術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水是為了

【E】

A．減少術(shù)后感染

B．防止術(shù)后腹脹

C．防止吻合口瘺

D．防止術(shù)后傷口裂開

E．防止麻醉或手術(shù)中嘔吐

涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1-2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食？有幽門梗阻的病人，需在術(shù)前進(jìn)行洗胃?

如果沒有幽門梗阻的還需要洗胃嗎？一般不需要 結(jié)腸或直腸手術(shù)需要行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗？

結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前多少天開始口服腸道制菌藥物？2-3天

空腸屬于結(jié)腸嗎？

結(jié)腸或直腸手術(shù)為什么要口服腸道制菌藥物？腸道有細(xì)菌嘛，用藥目的是為了減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì) 【特殊準(zhǔn)備】 腦血管病：

近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲幾周？2周；最好是6周 心血管病：

血壓在多少以下，可不必作特殊準(zhǔn)備？160/100mmHg以下

血壓過高者(＞180/100mmHg)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，要求降至正常后才作手術(shù)？不要求降至正常后才作手術(shù)

女性，62歲，診斷胃癌，血壓160/100mmHg，中度貧血，消瘦，術(shù)前準(zhǔn)備不是必要的項(xiàng)目是 【D】

A．糾正貧血

B．改善營養(yǎng)狀態(tài)

C．檢測(cè)肝功能

D．血壓降至正常

E．血生化檢查

疝手術(shù)病人入院時(shí)血壓150/96mmHg。針對(duì)此血壓值正確的處理是 【B】

A．術(shù)前用降壓藥

B．術(shù)前不用降壓藥

C．術(shù)中用降壓藥

D．術(shù)后不用降壓藥

E．術(shù)前術(shù)后均用降壓藥 肺功能障礙：

術(shù)前鼓勵(lì)病人呼吸訓(xùn)練目的是？增加功能殘氣量，可以減少肺部并發(fā)癥 為什么鍛煉呼吸就可以減少肺部并發(fā)癥？ 肺的通氣和換氣要靠什么？呼吸運(yùn)動(dòng)

氧氣少，二氧化碳潴留多是不是并發(fā)癥就多？ 急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲？ 推遲多久？1-2周

阻塞性呼吸道疾病者，圍手術(shù)期應(yīng)用什么藥？阻塞性呼吸道疾病者，圍手術(shù)期應(yīng)用什么藥？ 支氣管擴(kuò)張藥有哪些？B2 受體激動(dòng)劑

糖皮質(zhì)激素和氨茶堿是不是？糖皮質(zhì)激素不是，氨茶堿是 腎疾?。?/p>

術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行？糖尿?。?/p>

手術(shù)期是不是必須用胰島素？妊娠分泌也必須用

糖尿病病人，血糖控制在多少？血糖輕度升高狀態(tài)(5.6-11.2mmol/L)僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備

術(shù)后處理

【臥

位】

全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)?

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人，亦應(yīng)平臥或頭高臥位12小時(shí)？頭低臥位，頭高，腦脊液外滲導(dǎo)致頭痛。

施行顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，采取什么體位？15°-30°頭高腳低斜坡臥位，防止顱內(nèi)壓增高

施行頸、胸手術(shù)后，采取什么體位？高半坐位臥式

高半坐位臥式，是怎么坐？大于45小于90，這樣也便于便于呼吸及有效引流 腹部手術(shù)后，多取什么體位？低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力 脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位？

腹腔內(nèi)有污染的病人，什么體位？病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位 休克病人什么體位？應(yīng)取下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位 【各種不適的處理】 1疼痛

麻醉作用消失后，切口受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛？ 2呃逆

手術(shù)后發(fā)生呢逆者并不少見，多為頑固性？多為暫時(shí)性 呢逆的產(chǎn)生的原因？神經(jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起

施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呢逆，考慮什么？吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染之可能 【活

動(dòng)】

早期活動(dòng)有什么好處？有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。活動(dòng)為什么可以改善全身血液循環(huán)？ 【縫線拆除】

頭、面、頸部在術(shù)后幾天拆線？4-5日 下腹部、會(huì)陰部？6-7天

胸部、上腹部、背部、臀部？7-9天 四肢手術(shù)？10-12天 減張縫線？14天 切口愈合分類：

切口愈合情況，可分為三類，分別是？ ①清潔切口(Ⅰ類切口)：

②可能污染切口(Ⅱ類切口)： ③污染切口(Ⅲ類切口)：

闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)屬于哪種？污染切口(Ⅲ類切口)甲狀腺大部切除術(shù)呢？清潔切口(Ⅰ類切口)胃大部切除術(shù)等，皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的

切口再度切開者屬于哪類？可能污染切口(Ⅱ類切口)切口的愈合也分為三級(jí)：

愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)是？甲級(jí)愈合：用“甲”字代表

愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿是？乙級(jí)愈合，用“乙”字代表

丙級(jí)愈合指切口化膿，需要作切開引流等處理？丙級(jí)愈合，用“丙”字代表

●男，18歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)，術(shù)后3天切口紅腫，有膿性分泌物，將縫線拆除后引出20ml膿液，10天后再次縫合而愈合，該病人切口愈合類型應(yīng)記為

【E】

A．Ⅱ／乙

B．Ⅱ／丙

C．Ⅲ／甲

D．Ⅲ／乙

E．Ⅲ／丙

術(shù)后并發(fā)癥的防治

【術(shù)后出血】

術(shù)后出血原因？術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙

【術(shù)后發(fā)熱與低體溫】

發(fā)熱是術(shù)后常見的癥狀？ 外科術(shù)后最常見的是 【A】

A.疼痛

B．發(fā)熱

C．惡心、嘔吐

D．腹脹

E．呃逆

發(fā)熱不一定有的，但是疼痛是不是都有？

術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱考慮什么？吸收熱不會(huì)高熱的，高熱就考慮感染了 非感染性發(fā)熱的主要原因是？吸收熱不會(huì)高熱的 術(shù)后的發(fā)熱包括哪2個(gè)方面？感染性、非感染性

哪個(gè)發(fā)生時(shí)間更早？非感染性的嘛，感染不是需要一定時(shí)間的嘛，一般1-2天就發(fā)生非感染性發(fā)熱的

術(shù)后3～6天發(fā)熱的最常見原因是

【E】

A．代謝異常

B．低血壓

C．肺不張

D．輸血反應(yīng)

E．感染 【呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥】

肺膨脹不全最常發(fā)生在術(shù)后多久？48小時(shí)內(nèi)

肺膨脹不全怎么處理?咳嗽和深呼吸，吸出分泌物 肺膨脹不全，是不是呼氣不通暢？ 呼氣的時(shí)候是不是帶走一部分熱量？

再說有些分泌物咳不出去，是不是也會(huì)發(fā)熱？主要是熱散不出去嘛就發(fā)熱了

【切口并發(fā)癥】

傷口裂開原因？①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；

②切口縫合技術(shù)有缺陷；

③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作 傷口裂開發(fā)生于術(shù)后多久？術(shù)后一周內(nèi) 【傷口裂開預(yù)防和治療】

用全層腹壁減張縫線預(yù)防和治療傷口裂開？

應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂？

病人咳嗽時(shí)，最好坐位？平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫隔突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力 適當(dāng)?shù)母共考訅喊部梢灶A(yù)防？ 【泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥】

術(shù)后泌尿道感染主要原因？泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各種泌尿道的操作是主要原因 尿潴留時(shí)間過長，導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過500ml者，要怎么處理？留置導(dǎo)尿管1-2日

外科病人的營養(yǎng)代謝

人體的基本營養(yǎng)代謝

【蛋白質(zhì)及氨基酸代謝】

正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量是多少？0.8-1.0g/(kg·d)應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量則增加，可達(dá)多少？1.2-1.5g/(kg·d)【能量儲(chǔ)備及需要】

機(jī)體的能量貯備包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪，其中什么是體內(nèi)最大的能源倉庫？體脂

以公斤體重計(jì)，每天基本需要熱量是多少？104.6kJ(25kcal)，成人不要110，現(xiàn)在嬰兒也不要110，也是100而已

熱卡與氮量之比正常人是多少？大概就是100-150：1 氮量在什么物質(zhì)有？蛋白質(zhì)

1克蛋白質(zhì)含義多少氮？0.15 g/(kg?d)正常情況下熱卡與氮量，一公斤體重分別是多少？25kcal/(kg?d）

氮量0.15 g/(kg?d）但是創(chuàng)傷、感染所需要的熱量是不是高？就不是25kcal，要提高20-30%，燒傷的時(shí)候提高熱卡更多，大概提高50%左右

應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量則增加，可達(dá)1.2-1.5g/(kg?d)(約為氮0.2-0.25g/(kg?d))創(chuàng)傷需要蛋白質(zhì)增加嗎？創(chuàng)傷修復(fù)肯定需要蛋白質(zhì)嘛 ●應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)時(shí)，氮和熱量之比應(yīng)為

【C】

A． 1:(50～80)kcal

B． 1:(100～120)kcal

C． 1:(150～200)kcal

D． 1:(210～240)kcal

E． 1:250kcal以上

●全胃腸外營養(yǎng)治療時(shí)，補(bǔ)充氮（g）和熱量(kcal）的比例一般為 【D】

A． 1:10

B． 1:50

C． 1:100

D． 1:150

E． 1:300 通常正常機(jī)體每天所需熱量每公斤體重多少？25 氮量呢？0.15 應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量則增加，氮量多少？0.2-0.25g/(kg?d))

腸內(nèi)營養(yǎng)

凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)？ 【腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施】

腸內(nèi)營養(yǎng)最常用的輸入途徑是？最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指腸管和鼻空腸管，空腸造口管及內(nèi)鏡輔助的胃造口(PEG)、空腸造口(PEJ)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有？誤吸，腹脹，腹瀉 腹脹、腹瀉與輸入速度及溶質(zhì)濃度有關(guān)？

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥與輸入速度及溶液濃度有關(guān)的是 【B】

A．誤吸

B．腹脹、腹瀉

C．腸炎

D．腸道細(xì)菌移位

E．膽囊結(jié)石 【腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證】

1、胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足或不能攝人者

昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病癥(非胃腸道疾病)這些就可以用 其實(shí)這些病人特點(diǎn)是什么？胃腸道功能正常 切除膽囊的有必要用腸內(nèi)營養(yǎng)嗎？膽囊切除沒事的

2、胃腸道功能不良者，例如消化道屢、短腸綜合征

腸外營養(yǎng)

凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過多少天的病人，都是腸外營養(yǎng)(PN)的適應(yīng)證？超過5-7天的病人 營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與膿毒癥、大面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是應(yīng)用PN的指征

消化道瘺在腸內(nèi)營養(yǎng)是不是也有？消化道屢、短腸綜合征 腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病，應(yīng)用PN可使腸道休息，有利于病情緩解？ 復(fù)雜手術(shù)后應(yīng)用PN有利于病人康復(fù)，特別是腹部大手術(shù)后？ ●下列各項(xiàng)關(guān)于全胃腸外營養(yǎng)的指征中，不包括

【E】

A．短腸綜合征

B．大面積燒傷

C．急性壞死性胰腺炎

D．潰瘍性結(jié)腸炎急性期

E．肢體外傷性失血 肢體會(huì)影響消化道嗎？不會(huì) 【腸外營養(yǎng)制劑】

腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)是？葡萄糖

【腸外營養(yǎng)的輸入途徑】

對(duì)于需長期PN支持者，穿刺的血管是？頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入至上腔靜脈，不過時(shí)間少于2周的可以用外周靜脈就行了

●長期腸外營養(yǎng)支持者，應(yīng)選擇的穿刺血管是 【A】

A．頸內(nèi)靜脈

B．大隱靜脈

C．頸外靜脈

D．足背靜脈

E．頭靜脈

【腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥】 技術(shù)性并發(fā)癥：

腸外營養(yǎng)技術(shù)性并發(fā)癥包括？穿刺致氣胸、血管損傷，神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等 最嚴(yán)重的又是哪類？空氣栓塞 代謝性并發(fā)癥：

腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥有？①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成；

②膽汁淤積及肝酶譜升高；

③腸屏障功能減退。

糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥是？①低血糖及高血糖；②肝功能損害。低血糖及高血糖又有什么反應(yīng)，這個(gè)要知道 【感染性并發(fā)癥】

腸外營養(yǎng)的感染性并發(fā)癥主要是？導(dǎo)管性膿毒癥

導(dǎo)管性膿毒癥又有什么表現(xiàn)？寒顫、高熱、嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生休克

第四篇：肝膽外科必備知識(shí)點(diǎn)

? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? 需要做的事：

1、找找執(zhí)業(yè)醫(yī)的書；

2、看看賀銀成；

3、學(xué)學(xué)圍手術(shù)期 小腸長度：

6、7米 小于0.5m短腸綜合征 胃管長度：45-55 cm 回腸細(xì)膜較長，易腸扭轉(zhuǎn) 膽囊管開口：3mm 乙肝攜帶生小孩：3個(gè)月起開始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時(shí)內(nèi)打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 處理： 1.繼續(xù)禁飲食，胃腸減壓。2.加強(qiáng)抗感染。3.應(yīng)用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。

高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。臨床上根據(jù)癌腫對(duì)肝動(dòng)脈和門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動(dòng)脈侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈；Ⅲa期：腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；Ⅲb期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部.超聲所測(cè)膽囊大小,長徑不超過9cm,寬徑2~3cm 脾臟 橫斷面超過5個(gè)肋單元 就可以診斷脾大

壺腹部周圍癌：看書

把筆記本上的數(shù)據(jù)全部拿來

十二指腸長度：20～25cm

? ? ? ? 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，搏動(dòng)范圍直徑2-2.5cm 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌 Gilbert綜合征: 體質(zhì)性肝功能不良性黃疸

Caroli病又稱先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥: 其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張而形成肝臟內(nèi)的膽管囊腫

? 膽囊動(dòng)脈是從膽囊前三角穿過，而膽囊后三角相對(duì)安全，沒有什么血管 ? 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙.? SAP標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續(xù)15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間PTA(活動(dòng)度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45 s-1；敗血癥(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余堿≤4 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余堿≤2．5 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)；

? 用Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CT分級(jí)、APACHE-Ⅱ積分(詳見胰腺炎的評(píng)分)? PT時(shí)間：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血漿凝血酶時(shí)間（TT）

? 圍手術(shù)期處理 預(yù)防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)；

操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；

開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)；

涉及大血管的手術(shù)；

需要置入人工制品的手術(shù)； 臟器移植術(shù) 胃腸道準(zhǔn)備

? 成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；

? 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；

? 結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

營養(yǎng)不良

?

低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染； ? 如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正； ? 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥； 高血壓

?

病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；

? 血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)； ? 對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。

心臟病的種類與手術(shù)耐受力

?

非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢(shì)-----良好； ? 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備； ? 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)； 心臟病注意事項(xiàng)

?

長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； ? 伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血； ? 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；

急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；

6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù) 呼吸疾病注意事項(xiàng)

停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；

應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；

痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；

重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；

急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿?。ㄐg(shù)前）

控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況； 施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；

手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；

取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；

術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；

根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；

尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；

如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀； 術(shù)后處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。

2.監(jiān) 測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每 小時(shí)尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)

CVP，肺動(dòng)脈楔壓。3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。

⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。

⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。

⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。

⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。

⑶決定何時(shí)拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；

珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；

全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。

顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；

頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；

腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流

? 優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。

? 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人

? 一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食； ? 手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食；

? 局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；

? 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；

? 全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；

? 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；

? 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長，給高價(jià)靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。

? 頭、面、頸部在4—5天拆線； ? 下腹部、會(huì)陰部6—7天；

? 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； ? 四肢10—12日； ? 減張縫線14日；

? 青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。

? 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 ? 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；

? 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口； ? 甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)； ? 乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；

? 丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理； ? 手術(shù)切口：敷料血染

? 空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便

?

泌尿生殖道---血尿 ? 體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)

胸腔----引流管出血超過100ml/h ? 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；

? 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； ? 每小時(shí)尿量少于25ml；

? 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；

? 1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱

? 2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低體溫

原 因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體

或庫存血 并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮

力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常

處

理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存

血時(shí)，應(yīng)通過加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。切口感染預(yù)防

術(shù)前鍛煉深呼吸；

術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；

鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

腹膜膿腫和腹膜炎

表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引

流，必要時(shí)需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染

長期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā) 熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的 可能。

可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開原因

? 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；

? 切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等； ? 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹； ? 在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；

? 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂； ? 及時(shí)處理腹脹； ? 病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力； ? 適當(dāng)?shù)母共考訅喊?/p>

? 造血干細(xì)胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細(xì)胞，重建患者正常造血與免疫系統(tǒng)。

? 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱β地貧）的發(fā)生的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點(diǎn)突變，少數(shù)為基因缺失。2.α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐?。白基因的缺失所致，少?shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐伞?/p>

治療：紅細(xì)胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細(xì)胞移植異基因 ? 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

? 深靜脈穿刺置管術(shù)：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內(nèi)、股靜脈 左側(cè)有頭臂干

鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。

（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°－40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針方向、角度與深度。一般進(jìn)針2.5－4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

（5）將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。? CVP：5一12cmH2O

? 膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個(gè)部分組成.其運(yùn)動(dòng)的發(fā)生根據(jù)刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結(jié)腸相，且受神經(jīng)、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝內(nèi)靜水壓(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為(2.64～2.94)kPa，肝外膽管內(nèi)壓為(0.98～1.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.07～1.47)kPa.當(dāng)膽囊排空后其內(nèi)壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時(shí)性收縮，使膽囊壓上升至(1.77～2.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時(shí)使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸.肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力，而膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個(gè)部分的正常運(yùn)動(dòng)功能 ? 單管支撐管要放至少半年

? 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。? 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合

下端膽管癌：胰十二指腸切除

? 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 ? 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū) ? 脂溶性維生素：A/D/E/K ? 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素

? 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素

? ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴(yán)重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）? 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細(xì)胞性黃疸 ? 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進(jìn)入腸道。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄 ? 膽道損傷的酶學(xué)：

排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時(shí)升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽

保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析 ? 肝癌伴癌綜合征

(1)紅細(xì)胞增多癥：肝癌伴細(xì)胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細(xì)胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細(xì)胞生成素(EPO)水平往往增高。有實(shí)驗(yàn)表明：在肝癌細(xì)胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞中則無;免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細(xì)胞生成的。有人認(rèn)為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥是肝細(xì)胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報(bào)道其發(fā)生率達(dá)300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機(jī)制為：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。

②肝功能減退使胰島素滅活減緩。

③肝癌及癌旁肝細(xì)胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進(jìn)血糖的降低。

(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點(diǎn)可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時(shí)，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。

(4)高膽固醇血癥：國外報(bào)道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達(dá)38%，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點(diǎn)：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時(shí)可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。

(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點(diǎn)有：

①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動(dòng)在400×109/L～1000×109/L之間。

②少見血栓形成及出血。

③骨髓象可見巨核細(xì)胞和血小板增多。

(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個(gè)案報(bào)道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對(duì)原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強(qiáng)檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。膽管擴(kuò)張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室

Ⅳ，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli病）

切除囊腫粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流

? 在無失血情況下，沒補(bǔ)一個(gè)IU的紅細(xì)胞，血色素應(yīng)升1g，紅細(xì)胞壓積升3% 一個(gè)單位紅細(xì)胞是200ml ? 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？

? 外科熱一般不超過3天，不超過38度

? 一般認(rèn)為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾病；血液系統(tǒng)疾病等。

? 血鈣：2.25---2.75mmol/L

? 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段 ? 尿比重1.015～1.025。

1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。

2、降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。? 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導(dǎo)致胰管和膽總管遠(yuǎn)端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復(fù)發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴(kuò)張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復(fù)發(fā)性急性或慢性胰腺炎。

? 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ)

肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補(bǔ), 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。

下腔靜脈肝上膈下段長度報(bào)道為 0.7 ±0.3.因而多數(shù)病例可以經(jīng)腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨(dú)開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 稱為第三肝門.其中有粗大的肝右后下靜脈。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門巨大肝癌需要游離、結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時(shí), 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。

中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)

肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認(rèn)為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。當(dāng)癌腫侵犯下腔靜脈長度> 2c m 或周徑> 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應(yīng)毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。

充分游離肝周韌帶、精細(xì)的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時(shí)也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術(shù)者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險(xiǎn)的操作, 尤其在解剖肝裸區(qū)的時(shí)候, 如果托起肝臟用力過猛, 容易導(dǎo)致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進(jìn)入下腔靜脈入口處撕傷, 進(jìn)而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。本組手術(shù)死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝過猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。筆者認(rèn)為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視-銳解剖-結(jié)扎-正確的 托肝手法。應(yīng)用懸吊式自動(dòng)拉鉤使膈下區(qū)充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。而裸區(qū)的解剖, 筆者的經(jīng) 驗(yàn)是從右肝前上和后下兩個(gè)途徑聯(lián)合進(jìn)行。后下途徑系指在切斷肝結(jié)腸韌帶后將右肝向前上翻轉(zhuǎn), 然后在肝頂部后下方從外向內(nèi)游離右冠狀韌帶下葉, 游離時(shí)術(shù)者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側(cè)腎上腺、肝后下腔靜脈右側(cè)壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。o 精細(xì)解剖: 這包括兩個(gè)含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖;二是具備嫻熟的血管外科技巧。以第三肝門腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術(shù)關(guān)鍵之一, 筆者習(xí)用肝被膜外逐一單根游離-結(jié)扎-鉗夾(蚊式血管鉗)-切斷-再結(jié)扎肝短靜脈的方法, 認(rèn)為比較穩(wěn)妥而少盲目性。? 離斷肝實(shí)質(zhì)的方法: 用電刀切開肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑< 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實(shí)質(zhì), 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結(jié)扎、切斷是常用的方法。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進(jìn), 明視下鉗夾和避免大塊結(jié)扎。在緊急切肝時(shí), 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時(shí) 努力做到: 帶著解剖學(xué)觀念(鉗上有眼);用手的感覺確定鉗夾管道可靠(手上有心)。?肝斷面的處理: 縝密結(jié)扎肝斷面管道結(jié)構(gòu)之后, 用洗創(chuàng)器反復(fù)沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無漏扎的血管和膽管。若有出血、漏膽則以細(xì)絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網(wǎng)膜,對(duì)于凝血機(jī)制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應(yīng)在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發(fā)生“ 網(wǎng)膜下積血與感染”。

? 多吉美：索拉非尼

格列衛(wèi)：伊馬替尼

第五篇：外科實(shí)習(xí)小結(jié)

一轉(zhuǎn)眼，一個(gè)月的外科實(shí)習(xí)生涯已告一段落。雖然這段實(shí)習(xí)有點(diǎn)苦有點(diǎn)累，還是挺讓人開心的。查房、換藥、寫病程錄、跟手術(shù)、寫出院小結(jié)，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過。在普外科，早上七點(diǎn)半就查房，之后換藥。當(dāng)然，在外科最苦的是跟手術(shù)，往往一站就是好幾個(gè)小時(shí)。學(xué)習(xí)開化驗(yàn)單，寫病歷，換藥、拆線、上手術(shù)，等，基本上都是從0開始，我也第一次知道看似簡單的操作實(shí)施起來竟然這么困難。手術(shù)雖然不是每個(gè)都積極的上臺(tái)，即使跟臺(tái)看看還是很長見識(shí)的，切甲狀腺，切膽囊，切脾，切闌尾，胃大部切除，乳腺癌根治，結(jié)腸癌根治，疝修補(bǔ)術(shù)等等。對(duì)腹腔鏡技術(shù)的了解還有介入治療都是我讓我耳目一新。忘不了第一次看乳腺癌根治的恐懼,那么美的構(gòu)造就這樣被醫(yī)生血淋淋地割掉了,雖然為了治病但看著也覺得挺殘忍的。更忘不了那次看到急診刀傷病人的恐懼，那32歲的男士頭上被砍了六刀，雙手腕兩腳踝都被砍了幾刀，大隱靜脈也斷了不停地在流血，背部有四刀，胸前還插著一把刀所幸的是就只傷到了結(jié)腸，當(dāng)他血淋淋的身體被抬到換藥室時(shí)，再伴著家人凄慘的哭聲，我被嚇呆了，那一刻根本不知道該干什么。過了一會(huì)護(hù)士們過來了叢容地處理著，我跑回醫(yī)生辦的椅子上，坐在那里，哭了。又不敢讓別人看到怕丟臉?；蛟S因?yàn)檎姹粐樀搅耍苍S是那幾天跟了幾天手術(shù)累壞了，也許是被他家人的哭聲嚇壞了，也許是同情傷者家屬跪在醫(yī)生面前可憐的樣子，百感交集，總之是哭了，悻悻地回到家，茶不思飯不想心中充滿了迷茫，醫(yī)生不就是要面對(duì)這樣的患者么？護(hù)士們都有勇氣而我卻不敢面對(duì)。

在一個(gè)科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，整個(gè)科室的協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂。外科醫(yī)生大都是性情中人，平時(shí)再好，一但做錯(cuò)事，他們批評(píng)起人來不給你留一點(diǎn)的面子。等做完手術(shù)后又會(huì)和嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發(fā)生一樣。醫(yī)生做手術(shù)時(shí)壓力很大，特別是手術(shù)不順利的時(shí)候，所以我們所能做的僅僅是盡量不要犯錯(cuò)，否則的話真是欲哭無淚，只有挨罵了。因?yàn)槲也皇钦降膶?shí)習(xí)生，老師對(duì)我還算不太嚴(yán)厲的，很少指使我去做些什么，也不經(jīng)常讓我上臺(tái)拉鉤，或許是因?yàn)槲夷谴螘炁_(tái)的糟糕經(jīng)歷給大家留下了不好的印象，劉主任一直覺得我女孩身體素質(zhì)不好。徐朋是我的帶教老師，他人好又很嚴(yán)謹(jǐn)，教會(huì)了我不少東西，盡管我每天都是他的跟屁蟲，他還是耐心的示范講解，都是年輕人好溝通吧。杜江老師的手術(shù)很值得一看，干脆利落也很有技巧，也難怪他三十幾歲就是副主任醫(yī)師了，也算是年輕有為吧，蠻讓人崇拜的，呵。或許幾年后等我有機(jī)會(huì)再回醫(yī)院他就成為主任醫(yī)師或醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)骨干了。但林子大了難免什么鳥都有，一些素質(zhì)低下的護(hù)士挺讓人鄙視的，她們嫌貧愛富，在男醫(yī)生面前輕浮放蕩，看了真有點(diǎn)想嘔?；蛟S烽說的在理，她們衛(wèi)校畢業(yè)的能找到個(gè)本科生做老公也就覺得不錯(cuò)了，社會(huì)就是這么現(xiàn)實(shí)啊，不管別人看你怎樣，漂亮的臉蛋真的能讓人有個(gè)好的歸宿。阿姨說她們干女兒住過醫(yī)院的單身宿舍，那些小女生晚上玩晚了睡不著都會(huì)注射杜冷丁的，聽了覺得蠻恐怖的，但看她們有時(shí)候的表現(xiàn)做出這樣的事也八九不離十了。我承認(rèn)自己有的時(shí)候太單純了，但我還真想固執(zhí)地活在單純里，這樣也沒什么不好的吧。

當(dāng)然這段實(shí)習(xí)還有一段小插曲，剛要工作的佳木斯大學(xué)的一畢業(yè)生，本來我們一起實(shí)習(xí)覺得他人還不錯(cuò)樣子長得像挺厚道的人，剛開始寫病歷什么的都是他教我的，時(shí)間長了他總發(fā)短信找我，到病案史輪科去了還老回科里和我們聊天，本來我也沒當(dāng)回事，前天發(fā)短信說晚上有流星雨要一起看。。越說越離譜了，這兩天還不斷的發(fā)短信過來，看來這人有雜念啊。哎，挺逗樂的事，感覺就像被別人撓癢癢一樣。不知道他心里怎么想的，或許是他剛工作了無聊拿我開涮吧。知人知面不知心啊。雖然我對(duì)他沒什么想法，但就算有什么想法我也不會(huì)接受，我都不知道自己將來在哪各奔東西是早晚的事，所以還是不要浪費(fèi)彼此的時(shí)間好一點(diǎn)。

這段外科的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，其中復(fù)雜的滋味也許只有親身經(jīng)歷過的人才能體會(huì)，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當(dāng)然更重要的是知道了好多書本上學(xué)不到的東西，也認(rèn)識(shí)了幾個(gè)不錯(cuò)的朋友，或許這比書本更有價(jià)值吧。