第一篇：下肢靜脈曲張護理教學查房 Microsoft Word 文檔

下肢靜脈曲張病人護理教學查房

郴州市第一人民醫(yī)院甲外科

劉鳳

時間：2011年4月13日8：00—9：00 地點：甲外科病房

查房病人：甲外科20床.周特祥 主題：下肢靜脈曲張病人的護理 參加人員： 主查人：劉鳳 責任護士：曹艷蘭 記錄人：胡雅

劉鳳：大家好！我們今天進行的是護理教學查房，被查房的病人是20床周特祥爺爺，他患的是下肢靜脈曲張疾病。查房的目的是學習鞏固下肢靜脈曲張疾病的護理知識，讓大家更加熟練掌握下肢靜脈曲張疾病的護理措施，同時也學習下肢靜脈曲張的護理新知識。首先我想請哪位來回答靜脈曲張分為幾種？怎么區(qū)別？治療有什么不同？

黃雯：;靜脈曲張分為單純性靜脈曲張和繼發(fā)性靜脈曲張，怎么區(qū)別和治療不完全了解。

劉鳳：沒關(guān)系，因為我們平常接觸的大多是單純性的靜脈曲張，對繼發(fā)性靜脈曲張的治療原理了解的不多，所以今天我就跟講講它們的治療和區(qū)別，待會做體查時請大家注意患者下肢水腫的情況。

單純性下肢靜脈曲張深靜脈無病理改變，僅為隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使血液總靜脈倒流入大隱靜脈，逐步破壞大隱靜脈中各個瓣膜，引起淺靜脈曲張;繼發(fā)性靜脈曲張因下肢深靜脈血栓形成賭賽管腔，在后遺癥期間淺靜脈代償擴張，或者在血栓再通過的過程中，破壞隱靜脈和交通靜脈中的瓣膜，使深靜脈血液倒流入淺靜脈內(nèi)，造成淺靜脈曲張。在臨床上也根據(jù)此觀點采用屈氏和潘氏實驗，來鑒別單純性和繼發(fā)性大隱靜脈曲張，治療我們在下步講。

名稱：屈氏試驗Ⅰ、屈氏試驗Ⅱ

區(qū)別：屈氏試驗Ⅰ：檢查大隱靜脈瓣膜功能

屈氏試驗Ⅱ：檢查交通靜脈瓣膜功能德試驗

試驗方法:

患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。

潘氏試驗-簡介潘氏試驗，又稱Pandy試驗，是指腦脊液中的蛋白測定，也稱球蛋白定性試驗，其原因是腦脊液在病變時，蛋白有不同程度的增加，多為球蛋白增加，在潘氏試驗中球蛋白遇酚而變性，出現(xiàn)沉淀而成陽性。潘氏試驗-潘氏試驗

潘氏試驗-臨床意義

正常腦脊液含有極微量的蛋白質(zhì)，其中以白蛋白為主，潘氏試驗為陰性反應(yīng)。化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎及顱內(nèi)出血等，均見蛋白質(zhì)增加，且多為球蛋白增加，潘氏試驗呈陽性反）

劉鳳：何衡你能跟我說說靜脈曲張的常用幾種輔助檢查嗎：

何衡：我只知道名稱，1,大隱靜脈瓣膜功能試驗，2交通靜脈瓣膜功能試驗，3

深靜脈通暢試驗，怎么做，如何判斷就不清楚了。

劉鳳：我們對這幾個試驗做的很少，主要由醫(yī)生操作。但做為?？谱o士應(yīng)該要掌握，我想這幾點在 護理體查時跟大家具體的說說。下面由責任護士介紹病人情況吧。

曹艷蘭：患者姓名，周特祥，性別：男，年齡：64歲，衡陽人，文化小學，退休工人，病程20年，因右下肢淺表血管迂曲擴張20年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫塊半月。于4月11日16：15步行入院。既往2000年確診Ⅱ型糖尿病，予以諾和靈30R 10u、10u早、晚餐前30分皮下注射降糖治療，血糖控制尚可，否認高血壓病史，否認藥物食物過敏史。體查：T37℃，P79次/分，R20次/分，BP146/86mmHg，神志清楚，自主體位，正常面容，表情自如，步入病房；左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺無啰音，右肺無啰音；心率79次/分，心律齊，心音S1正常，S2正常，無雜音；腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，無手術(shù)瘢痕，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murphy's征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腹部無包塊，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲。右側(cè)腹股溝區(qū)局部皮膚隆起，膚色正常，捫及皮下一約3.0×2.0cm大小腫塊，質(zhì)韌，邊界清，表面光滑，無壓痛，未進入陰囊，平臥時可回納，站立時明顯增大。

專科情況：雙下肢等長，右下肢大隱靜脈主干及屬支迂曲擴張明顯，雙下肢足靴區(qū)無色素沉著，無濕疹及潰瘍形成，雙下肢無凹陷性水腫，迂曲血管張力高，未及靜脈石，無壓痛，皮溫正常，雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好，雙下肢腘窩、髂窩無壓痛，雙下肢諸關(guān)節(jié)未見明顯畸形，未捫及腫塊，活動正常。雙足趾端感覺正常，雙下肢肌力5級，右下肢大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。輔助檢查：彩超（本院2011.4.11）：右下

肢股總靜脈、大隱靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢；右側(cè)腹股溝直疝。診療計劃：

1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、彩超等。

2、避免胸腹腔壓力增高因素，控制血糖、血壓達標。

3、擇期手術(shù)治療。

劉鳳：我們現(xiàn)在去病房看病人。按順序進病房站好位置

1、劉鳳：周爺爺您好，昨晚休息的好嗎？ 周爺爺：還可以。

劉鳳：我們現(xiàn)在對您的手術(shù)后的護理情況進行教學查房，目的是我們要對您所患疾病的相關(guān)知識及治療護理情況，進行討論和了解，以便我們能更好的了解您的病情，對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約需要10分鐘左右，查房期間，如果您有任何不適，請您及時告知我們，您看可以嗎？ 周爺爺：可以

2.劉鳳與參與查房人員溝通：

各位老師，大家好，現(xiàn)在我們要對周爺爺?shù)淖o理情況進行教學查房，通過查房，對病人的病情及護理情況進一步了解，復習下肢靜脈曲張及術(shù)后護理的相關(guān)知識，三種輔助檢查，下面有我給大家演示一遍。請大家注意觀察患者下肢皮膚的顏色，腫脹情況，曲張情況。

3劉鳳;：大爺，請你把長褲脫下好嗎？（患者平臥，脫下長褲），大家看，患者皮膚無色素沉著，無凹陷性水腫，大隱靜脈迂曲而成曲張狀態(tài)，這是典型的單純靜性脈曲張，如果是繼發(fā)性靜脈曲張，患肢小腿均勻性腫脹，脛前可有指壓性水腫。這就是它們的區(qū)別。下面我跟大家做以下三個試驗：

1）、大隱靜脈瓣膜功能試驗：病人仰臥，抬高患肢，使曲張靜脈空虛，在腹股溝下方扎止血帶，壓迫大隱靜脈，阻止血液倒流，然后讓病人站立，30秒后放開止血帶，觀察大隱靜脈的充盈情況。在放開止血帶前，大隱靜脈委癟，當放開止血帶后，大隱靜脈立即自上而下充盈，則表示大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支靜脈瓣膜功能正常：在放開止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，當放開止血帶后，充盈的曲張更為明顯，則表示大隱靜脈瓣膜與深靜脈之間的交通支靜脈瓣膜功能不全;在放開止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，當放開止血帶后，靜脈充盈曲張并未加重，則表示大隱靜脈與深靜脈之間的交通支靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。

2）、交通靜脈瓣膜功能試驗：專門用于檢測交通靜脈瓣膜功能。病人仰臥，抬高患肢，使充盈淺靜脈空虛，在卵圓窩處扎止血帶，先從足址向上至腘窩處纏縛第一根彈下扎第二根彈力性繃帶，再自止血帶處向下扎第二根彈性繃帶，讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力力性繃帶，一邊向下繼續(xù)纏縛第二根彈性繃帶，在二根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)任何曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈，這樣可以發(fā)現(xiàn)和標記任何瓣膜功能不全的交通靜脈。

3）深靜脈通暢試驗：又稱踢腿試驗。首先矚患者站立，用止血帶在腹股溝下方壓迫大隱靜脈，待曲張的靜脈充盈后，患者迅速用力伸展膝部10~20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，且無下肢墜脹感時，即表示深層靜脈通暢且交通靜脈完好。反之，曲張的靜脈有所增加和下肢墜脹不適，即為深層靜脈栓塞的表現(xiàn)。這個試驗是靜脈曲張手術(shù)的重要指標，如果不通暢就不能做高位結(jié)扎+EVLT手術(shù)。可以做介入激光治療聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)，這個手術(shù)我們在新知識介紹的時候具體講。

體查結(jié)果：右下肢大隱靜脈主干及屬支迂曲擴張明顯，雙下肢足靴區(qū)無色素沉著，無濕疹及潰瘍形成，雙下肢無凹陷性水腫，迂曲血管張力高，未及靜脈石，無壓痛，皮溫正常，雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好，雙下肢腘窩、髂窩無壓痛，雙下肢諸關(guān)節(jié)未見明顯畸形，未捫及腫塊，活動正常。雙足趾端感覺正常，雙下肢肌力5級，右下肢大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。

劉鳳：謝謝你 周爺爺好好休息?；剞k公室討論

劉鳳;我們剛剛看了病人我們對什么是原發(fā)性靜脈曲張，什么是繼發(fā)性靜脈曲張應(yīng)該有所了解了。

劉鳳：我們學習一下并發(fā)癥的觀察和護理，有那些并發(fā)癥，如何做好并發(fā)癥的護理。

劉鳳：請李艷講講靜脈曲張有那些并發(fā)癥？怎么護理？

李艷：并發(fā)癥有：(1)皮下血腫或淤血，（2）靜脈曲張殘留和復發(fā)（3）靜脈壁穿孔引起出血，(4)隱神經(jīng)損傷，(5)血栓性靜脈炎，(6)皮膚灼傷，(7)下肢肢體腫脹治療和原因就不是很了解了。劉鳳;我跟大家說一說吧。

(1)皮下血腫或淤血:其原因多見于:有時較為廣泛，瘀斑常因術(shù)中的滲血所致而較少因為術(shù)后出血。

（2）靜脈曲張殘留和復發(fā):對手術(shù)后局限的殘留曲張靜脈，適當?shù)闹委熓怯不瘎┳⑸浏煼?。對于術(shù)后復發(fā)的腹股溝區(qū)的靜脈曲張。應(yīng)再次手術(shù)探查，無遺漏地結(jié)扎大隱靜脈與股靜脈交匯不的靜脈屬支。

（3）靜脈壁穿孔引起出血;②術(shù)后壓迫時間過短;③患者凝血功能障礙。術(shù)后

彈力繃帶加壓包扎患肢,并于出院時囑患者應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪3 個月以上,可避免這類并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于出現(xiàn)癥狀較輕者可不用處理,較重者可做理療和局部外敷喜療妥和熱敷促進淤血吸收,多于3 周后消失。血腫進行性增大或合并感染時，應(yīng)及時手術(shù)探查，進行止血，血腫清除和引流。

(4)隱神經(jīng)損傷:多由激光治療時,其局部高熱傳導到相鄰的隱神經(jīng),造成灼傷所致?；贾珒?nèi)踝處出現(xiàn)小范圍皮膚麻木,感覺異常。對此并發(fā)癥的患者,應(yīng)認真做好安慰解釋工作,一般不予特殊處理,一年之內(nèi)患者可逐漸恢復。重者適當應(yīng)用促進神經(jīng)恢復的藥物,結(jié)合按摩、針灸等理療可促進恢復。一般2～3 個月內(nèi)癥狀消失。

(5)血栓性靜脈炎:表現(xiàn)為手術(shù)后沿大隱靜脈主干出現(xiàn)皮下疼痛性硬結(jié),其發(fā)生的原因是由于大隱靜脈內(nèi)形成的血栓刺激靜脈壁引起。此癥狀一般不需處理, 有明顯疼痛者,可適當熱敷和理療,鼓勵患者早期下床活動和避免長時間站立,同時進行腳趾屈伸運動或抬腿運動,也會減少血栓發(fā)生的風險。

(6)皮膚灼傷:其原因可能為: ①激光能量、功率過大或回撤速度慢;②光纖抽出皮膚一剎那,仍在釋放激光致皮膚灼傷;③術(shù)者靜脈穿刺不準確所致。除提高醫(yī)生的醫(yī)學理論與實踐手術(shù)操作水平外,護理上可于手術(shù)時,在皮膚表面敷一涼鹽水紗布,降低局部溫度。術(shù)后觀察局部皮膚有無紅腫、疼痛、水泡,如有應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。加強局部無菌換藥,對于創(chuàng)傷較大的創(chuàng)面可外涂燒傷膏治療,一般2 周后痊愈。

(7)下肢肢體腫脹:其原因多為: ①激光治療引起的組織反應(yīng)性水腫;②血液回流障礙。護理應(yīng)觀察患肢的色澤、溫度、感覺、肢端動脈搏動情況,通過觀察肢體的溫度、色澤、感覺可以及時了解肢體的血供情況,分析其原因加以處理。肢體出現(xiàn)下肢腫脹,囑患者抬高患肢,加強腳趾背屈跖屈運動,并于局部給予按

摩, 給予穿彈力襪、加強腳趾背屈跖屈運動后，術(shù)后2～3d 患肢腫脹消失。劉鳳：陳瑛，你知道靜脈曲張幾種新手術(shù)方式。

陳瑛：我們醫(yī)院開展了的是（1）大隱靜脈高位結(jié)扎抽撥術(shù)，（2）高位結(jié)扎加腔內(nèi)激光治療(EVL T)。

劉鳳：我跟大家介紹幾種新的手術(shù)方法。

（1）腔內(nèi)激光治療(EVL T)是通過光熱作用破壞靜脈系統(tǒng)而達到治療目的[1 ] ,具有微創(chuàng)、美容等優(yōu)點。但是單純腔內(nèi)激光治療靜脈曲張也存在著問題,它沒有使血管完全收縮閉塞(收縮率僅為26 %)[2 ] ,有報道其治療后3 年再通率為5 %～7 %[3 ]。因此對靜脈曲張嚴重、交通支瓣膜功能不全或深靜脈瓣膜功能不全者,如配合其他手術(shù)則能更好地發(fā)揮各自的優(yōu)點,減少其并發(fā)癥用腔內(nèi)激光合微創(chuàng)外科手術(shù)治療527 例下肢靜脈曲張患者,療效滿意,充分展現(xiàn)了微創(chuàng)治療技術(shù)的優(yōu)勢 治療方法

（2）介入激光治療聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù) 針對靜脈曲張嚴重伴血栓形成、交通支瓣膜功能不全或嚴重深靜脈瓣膜功能不全患者。條肢體。(1)先于腹股溝韌帶下方處做一約0.5～3cm 的橫向小切口。找到大隱靜脈后,于隱股靜脈瓣上方斷扎大隱靜脈近端,大隱靜脈遠心斷端可等光纖到達后再結(jié)扎,然后再進行激光治療。(2)對交通靜脈功能不全者按靜脈造影提示交通支所在部位,做小切口筋膜下交通支結(jié)扎、鈍性離斷。(3)對深靜脈瓣膜功能不全伴Ⅲ度反流者,下肢聯(lián)合行股淺靜脈第一對瓣膜腔外包窄術(shù)。(4)對瘤樣擴張或較大曲張靜脈團,行0.5cm 小切口點式剝離。

（3）透光條件下曲張靜脈微創(chuàng)旋切術(shù)(Trivex使用美國Smith和Nephew公司的Trivex系統(tǒng)，包括主機、Trivex動力旋切刨刀和Trivex可灌注冷光源及加壓注水系統(tǒng)

方法：術(shù)前以記號標出小腿靜脈曲張范圍，在硬膜外或(和)腰麻聯(lián)合麻醉下，股(腘)部小切口，常規(guī)大(小)隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫。于靜脈曲張團外正常皮膚作3mm點狀切口，插入冷光源透照棒至靜脈曲張范圍皮下，高壓注入適量麻醉腫液(由生理鹽水1000ml+1：1000腎上腺素1～2mL+2％利多卡因40ml組成)于皮下，可看到皮下曲張的淺靜脈。于對側(cè)作點狀切口，插入Trivex動力旋切刨刀于皮下曲張靜脈旁，啟動帶有負壓吸引的Trivex動力旋切刨刀，將曲張的淺靜脈逐漸旋切刨除，同時自動吸出體外。點狀切口以創(chuàng)口貼拉攏、粘貼，不需縫合，紗布、棉墊包敷患肢后以彈力繃帶加壓包扎。具有切口少、手術(shù)快捷、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。

護士長：今天我們的護理查房做的不錯，講了我們平常不容易記到的知識，還有三種輔助試驗，并發(fā)癥的觀察和處理，還介紹了一些新的知識，讓我們對靜脈曲張這樣的疾病有了系統(tǒng)全面的了解，確實豐富了我們的專業(yè)知識，是很有意義的 希望繼續(xù)發(fā)揚。

第二篇：腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈靜脈曲張并發(fā)癥的護理

激光腔內(nèi)閉塞治療下肢淺靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的護理

柳小紅孟寶親李秀蓮

① ① 陜西省寶雞市中心醫(yī)院普外科(721008)，寶雞市職業(yè)技術(shù)學院

【摘要】目的：探討腔內(nèi)激光閉塞治療下肢淺靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的護理措施。方法：回顧分析2006年12月至

2009年12月采取腔內(nèi)激光閉塞治療下肢淺靜脈曲張258例，并對術(shù)后并發(fā)癥進行分析總結(jié)。結(jié)果：258例（共337

條肢體）共出現(xiàn)5種并發(fā)癥，分別為：皮下淤血、水腫148例；皮膚燒傷5例；血栓性靜脈炎17例；隱靜脈損傷14

例；創(chuàng)面感染、傷口延遲愈合2例。結(jié)論：大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光閉塞（以下簡稱EVLT)治療下肢淺靜脈曲

張是一項新技術(shù)，療效確切。加強對術(shù)后病人的觀察和護理，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

【關(guān)鍵詞】下肢淺靜脈曲張并發(fā)癥護理

【abstract】Objective: Nursing measures of lower limb superficial varicosity patients after Endovenous laser

therapy(hereafter refers to as EVLT)were studied in this paper.Methods: Review of 258 EVLT operation cases for the

lower limb superficial varicosity from December 2006 to December 2009, and complications were analyzed and

corresponding nursing measures were recommended.Results: 5 kind of complications were appeared respectively in

258 examples(altogether 337 limbs), including: 148 cases of Hypodermic extravasated blood and body dropsy, 5 cases

of skin burn, 17 cases of thrombotic phlebitis, 14 cases of injury of saphenous vein, 2 cases of wound burn infection

and late healed.Conclusion: high ligation of great saphenous vein combined with EVLT was a novel technology to treat

the lower limb superficial varicosity patients with good curative effects.Strengthening patients observation and nursing

after operation could reduce complication occurrence and be helpful to the patients recovering.【key words】lower limb superficial varicositycomplicationsmedical nursing

[1]下肢靜脈曲張是血管外科最常見的四大疾病之一，我院從2006年12月至2009年12月采用EVLT

術(shù)，治療下肢淺靜脈曲張，此方法療效確切，切口小，美容效果好，已在臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)后仍然有不少患

者出現(xiàn)并發(fā)癥。本文針對此組病例并發(fā)癥進行分析，總結(jié)如下：

1.臨床資料與方法

1.1一般資料

2006年12月至2009年12月我科共收治下肢淺靜脈曲張患者258例,其中，男168例，女90例，年齡在20-76歲，平均年齡49.31歲，住院天數(shù)5-27天，平均10.32天。其中雙下肢86例，左下肢90例，右下肢75例。伴潰瘍形成者25例，伴血栓性靜脈炎者11例。本組病例均為中重度靜脈曲張，術(shù)前彩超示：深靜脈通暢。手術(shù)方式：EVLT。

1.2 方法

術(shù)前標記曲張靜脈，備英國戴美半導體激光治療儀（MIOMED)及靜脈專用0.035〞超滑導絲和5F造影導管各一套。術(shù)中采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患肢內(nèi)踝上方用18G靜脈穿刺套管針經(jīng)大隱靜脈穿刺，置入0.035〞超滑導絲，以此導絲引導置入5F導管，拔除0.035〞超滑導絲，再將激光治療纖維導絲（光纖）經(jīng)

5F導管送入靜脈，至腹股溝韌帶下方2-3cm，啟動激光儀，以激光幫助定位后，做1cm切口，結(jié)扎此處大隱靜脈

并切斷。然后，調(diào)節(jié)治療儀功率為14W，釋放脈沖時間為1秒，間隔時間1秒，邊發(fā)射激光，邊以3-5mm/秒速度同步后撤光纖。助手沿激光退行路徑按壓，驅(qū)除靜脈內(nèi)血液，并使靜脈閉合。其他曲張屬支，再用18G套管針多點穿刺，插入光纖進行治療。術(shù)畢用棉墊壓迫止血,用彈力繃帶包扎固定。術(shù)后7天切口拆線，兩周后去掉彈力繃帶，改穿循序減壓彈力襪6-9月。

2.結(jié)果

258例患者（共337條肢體）共出現(xiàn)4種早期術(shù)后并發(fā)癥，分別為：①皮下淤血、水腫148例（43%）；②皮膚燒傷5例（1.4%）；③血栓性靜脈炎17例（5.0%）；④隱神經(jīng)損傷14例（4.1%）；⑤創(chuàng)面感染、傷口延遲愈合2例（0.5%）。通過對癥處理，258例患者最終完全康復。

3.討論

3.1.皮下淤血、水腫

3.1.1 該組病例43%的患者，患肢水腫，并在大腿后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大片的淤血，分析為：在治療中，光纖正對的血管壁可能有全層穿孔；另外，靜脈穿刺針常常會穿透血管壁導致血液外漏；再之，術(shù)中用肝素鹽水反復沖洗穿刺針致也可致局部血凝障礙，出血量增多。水腫的原因可能是彈力繃帶包扎過緊，淋巴回流障礙。

3.1.2 護理措施：術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，可抬高患肢20-30°，以促進下肢靜脈回流，緩解肢體疼痛和水腫，術(shù)后彈力繃帶松緊度以能勉強伸進一食指為宜。皮下淤血輕者無須處理，較重者可局部凃抹喜療妥和熱敷，以促進瘀血吸收。淤血2周左右可完全吸收。

3.2皮膚燒傷

3.2.1 該組病例1.4%的患者出現(xiàn)燒傷。分析為：在治療中，遇到血管淺出、皮膚表淺、光纖穿出血管，激發(fā)激光過程中過分擠壓靜脈或前進光纖，均可致皮下組織或皮膚被激光燒傷。此時，應(yīng)及時調(diào)整激光脈沖能量，以減少皮膚損傷。也有人報道皮下注射生理鹽水能減少皮膚燒傷的發(fā)生。

3.2.2 護理措施：做好患者的心理護理，安慰患者。輕度燒傷（如紅斑），予冷敷以減輕疼痛；較重者（如水泡）可涂抹燒傷Ⅳ號，1次/5小時，直至創(chuàng)面結(jié)痂。一般3-5天可治愈，最長者2周愈。

3.3血栓性靜脈炎

3.3.1 該組病例5.0%的患者出現(xiàn)血栓性靜脈炎，這與其治療的原理有關(guān)（利用激光熱能損傷血管壁，并導致血液高凝狀態(tài)，最終閉鎖靜脈達到治療目的）。但部分患者在治療中，血管中產(chǎn)生血栓量太多，導致機化吸收過程漫長，即形成血栓性淺靜脈炎。

3.3.2 護理措施:患肢抬高制動,以減輕疼痛，局部予理療。血象高時，遵醫(yī)囑使用抗菌素,并觀察有無呼吸困難、意識喪失等肺栓塞、腦栓塞癥狀發(fā)生，對使用尿激酶、鏈激酶溶栓的患者，注意觀察凝血功能，如口鼻牙齦有無出血等。

3.4 隱神經(jīng)損傷

3.4.1 該組4.1%的病例出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為患者術(shù)后皮膚感覺異常，以內(nèi)踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)周圍為著，有麻木感、燒灼感、條索感等。這是因為在解剖上，隱神經(jīng)與大隱靜脈主干在大腿下1/3處常常伴行，激光治療時，其[5][4][3][2]

局部高熱傳導到相鄰的隱神經(jīng)，造成損傷。所以，術(shù)中要及時調(diào)整激光的脈沖能量。

3.4.2 護理措施:由于患肢感覺障礙，囑患者注意保護患肢，避免冷、熱、磕、碰等意外傷害，同時堅持功能鍛煉，口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺、維生素B等，再輔之紅外線理療，3-6月多能治愈。

3.5 創(chuàng)面感染、傷口延遲愈合3.5.1 該組患者中，0.5%的發(fā)生創(chuàng)面感染、傷口延遲愈合。這是因為1例患者在術(shù)前有小腿部潰瘍，感染未完全控制，即行激光治療，手術(shù)時機把握不當；另例患者可能是術(shù)中穿刺過深、激光燒灼時間較長，造成皮下脂肪液化并發(fā)感染。

3.3.2 護理措施：該類患者，術(shù)前備皮時，注意保護皮膚，遇有硬結(jié)、濕疹、潰瘍處，以碘伏消毒，用無菌剪刀剪除局部毛發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染、傷口延遲愈合時，應(yīng)加強換藥及抗炎治療。我科換藥采用康樂寶傷口護理專用品藻酸鹽引流條、銀離子敷料、泡沫輔料等，效果良好，1月左右痊愈。

4.小結(jié)

微創(chuàng)外科是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，我院采用腔內(nèi)激光閉塞治療下肢淺靜脈曲張已近5年，此方法較傳統(tǒng)的手術(shù)優(yōu)點很多，但通過對258例患者的觀察，并發(fā)癥依然存在。通過術(shù)者術(shù)中的精心操作及加強對術(shù)后病人的觀察和護理，有助于減少并發(fā)癥，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1] 黃家駟.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：880-890.[2] 祿韶英，祁光裕，黃新天等.腔內(nèi)激光閉塞治療下肢淺靜脈曲張并發(fā)癥的探討[J].中華普通外科雜志，2006，09（21）：657.[3] 王俊，吳良平，唐健.靜脈曲張激光閉合術(shù)近期并發(fā)癥分析[J].中華普通外科雜志，2005,09（20）：570-571.[4] 周會蘭，吳秀萍.魯秀茹等，激光治療下肢靜脈曲張常見并發(fā)癥的觀察和護理[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，11（10）：750-3041.[5] 祿韶英，祁光裕，黃新天等.腔內(nèi)激光閉塞治療下肢淺靜脈曲張并發(fā)癥的探討[J].中華普通外科雜志，2006，09（21）：659.

第三篇：護理教學查房

護理教學查房

時間：2015.02.28.16:00 地點：骨科.泌尿外科辦公室 參與人員：骨泌科全體護理人員 主持人：孫芬芬 記錄人：劉娟

病人床號：48

姓名：何平

住院號：1504040 年齡：48歲

查房目的：1.掌握髕骨骨折及髕骨開放性骨折切開內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)知識與護理。2.防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施。4.加快患者的康復，了解健康教育的落實效果。

主持人孫芬芬（護士長）：髕骨骨折以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)的骨折。髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當、會引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。大多數(shù)患者傷后由于臥床容易發(fā)生肺炎，褥瘡，泌尿系感染和靜脈炎等并發(fā)癥，應(yīng)予以特別注意。治療上有保守治療和手術(shù)治療，此病人采取的是切開內(nèi)固定術(shù)，這位病人主要是外傷致髕骨粉碎性骨折。下面我們大家一起討論一下這位病人的一些問題，首先由責任護士李嵐介紹一下該病人的病史。

李嵐（護師）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小時前，車禍致患者左膝部疼痛、流血，膝關(guān)節(jié)因疼痛而拒絕活動，后被送來我院，拍X片：左髕骨粉碎性骨折，明顯移位。病程中患者無昏迷，無頭痛,無胸痛、胸悶、心悸及呼吸困難,無腹痛，無惡心、嘔吐,兩便未解。測T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。給予患肢制動，二級護理，觀察生命體征及患肢末梢血運，皮膚護理及壓瘡預防護理。孫芬芬（護士長）：李嵐介紹病史比較全面，下面由李云俠介紹下該病的病因。

李云俠（副護士長）： 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。1.直接暴力：由于髕骨位置表淺，且處于膝關(guān)節(jié)的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。直接暴力導致的髕骨骨折有時會合并同側(cè)的髖關(guān)節(jié)后脫位。骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此，患者尚能主動伸直膝關(guān)節(jié)。2.間接暴力：股四頭肌突然猛力收縮，超過髕骨的內(nèi)在的應(yīng)力時，則引起髕骨骨折。骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴重，不能主動伸直膝關(guān)節(jié)。

孫芬芬（護士長）：該病人骨折為粉碎性骨折，若治療不當、會引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。下面有請王晨給我們講一下該病的臨床表現(xiàn)。

王晨（護士）：

1、骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹、疼痛，嚴重者皮膚可發(fā)生水皰，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直。

2、體征局部壓痛，骨折有分離移位時，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異?；顒?。

孫芬芬（護士長）：該病人的臨床表現(xiàn)疼痛較明顯，表情痛苦貌，我們要做好病人的疼痛護理，轉(zhuǎn)移病人注意力必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，下面由夏雪介紹下該病人的治療方法。夏雪（護士）：對新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1、石膏托或管型固定 ：此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期間練習股四頭肌收縮，去除石膏托后練習膝關(guān)節(jié)伸屈活動。

2、切開復位固定 ：髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅強，不需外固定。該病人采取的是手術(shù)治療，患者于02.25.16:40入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行左髕骨開放性骨折切復內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，于20:45安返病房，左膝傷口旁引流管一根及導尿管一根，均妥善固定保留通暢，患肢抬高制動，末梢血運良好，給予二級護理，禁食水。

孫芬芬（護士長）：夏雪介紹了該病人的治療方法和手術(shù)過程，術(shù)后要觀察患者患肢的滲血情況及末梢血運情況以及生命體征的監(jiān)測，做好基礎(chǔ)護理，下面由魏念琦介紹下該病人的護理診斷。

魏念琦（護士）：護理診斷：1.焦慮

與擔憂骨折后肢體功能恢復程度有關(guān)。2.疼痛

與膝部疼痛、局部壓痛、腫脹，髕前皮下瘀血有關(guān)。3.軀體移動障礙

與肢體骨折或手術(shù)有關(guān)。4.潛在的并發(fā)癥

與關(guān)節(jié)血腫、感染、膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。5.知識缺乏

與不了解功能鍛煉的知識有關(guān)。

孫芬芬（護士長）：魏念琦介紹了護理診斷，下面由林君潔介紹下該病人的護理措施。

林君潔（護士）：1.術(shù)前護理：（1）心理護理，（2）局部制動，減輕疼痛，（3）完善術(shù)前準備。

2.術(shù)后護理：(1)要密切觀察生命體征的變化。(2)患肢護理：術(shù)后患肢抬高高于患者的心臟，以利于血液循環(huán)，防止患肢腫脹，觀察患肢的血液循環(huán)，傷口有無滲血和患肢足背動脈搏動情況。(3)疼痛護理：術(shù)后切口疼痛可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑．如果是術(shù)后腫脹導致繃帶包扎過緊的疼痛，必須立即松解繃帶。(4)石膏固定者按石膏固定護理常規(guī)。(5)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理：a感染：髕骨骨折術(shù)后感染較為少見，多見于開放性骨折b關(guān)節(jié)血腫：主要是手術(shù)止血不夠徹底、引流不夠通暢造成的。血腫常因引起疼痛而影響關(guān)節(jié)功能的康復。3.功能鍛煉：術(shù)后手術(shù)當天麻醉過后，要求患者活動足趾——用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義；術(shù)后第1天，可嘗試股四頭肌收縮練習，并進行踝泵練習；術(shù)后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去廁所及必要的日?；顒?；術(shù)后第3天，后抬腿練習，方式為俯臥位，后抬腿足尖距床5厘米。術(shù)后1、2、3周，要繼續(xù)練習踝泵及股四頭肌力量。要特別注意4周內(nèi)絕對不可以進行直抬腿練習，術(shù)后4周，根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動度練習，屈膝練習時在0°～60°的范圍，如有關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，即刻冰敷20分鐘左右。如平時有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，可再冰敷，2～3次/日。開始使用單拐，扶于健側(cè)行走，如關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可以脫拐。每次15分鐘，活動時量力而行，動動緩和。

孫芬芬（護士長):林君潔介紹了病人的一些一般護理和功能鍛煉。下面由李慧君介紹下該病人有哪些出院指導。

李慧君（護士): 1.一個月后復查。2.練習膝關(guān)節(jié)伸屈活動，活動幅度由小到大，可用指推活髕法解除髕骨粘連，以后逐步使用床緣屈膝法、搓滾舒筋法鍛煉，恢復膝關(guān)節(jié)伸屈功能。3.遵醫(yī)囑繼續(xù)服用接骨續(xù)筋藥物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加強營養(yǎng)，勞逸適度。5.骨折內(nèi)固定病人根據(jù)骨折愈合情況確定取出內(nèi)固定時間。

孫芬芬（護士長）：李慧君為大家介紹了該病人的一些出院指導，很高興在大家共同的努力下病人可以康復地這么快。我們護士是接觸病人的機會最多，所以我們要注意我們的言行舉止，我們的一言一行可能就會影響到病人的心理狀態(tài)，我們的工作質(zhì)量可以直接影響到患者的心理狀態(tài)，我們要和床位醫(yī)生溝通為病人提供更完善更全面的護理，該病人對我們的護理工作也是非常滿意的，這與大家的辛苦工作是分不開的，我們今后要更加努力，把我們的護理工作做的更好！謝謝大家！

第四篇：護理教學查房

個案護理查房

日期：2012-06-21 主持人：張小花 地點：27區(qū)醫(yī)生辦公室

參加人員：楊莉

葉海英

王永珍

李靜

韋小芳

王敏

張小花

王文雅

桂黎靜

孫玲

孫露 責任護士：張小花 病人資料

5床丁一，男，25歲，住院號000000 患者因發(fā)現(xiàn)反復皮膚瘀點瘀斑一年，再發(fā)2周，于2012年4月9日9：00入院，經(jīng)各項檢查診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜

護理查體：患者神志清，精神良好，步入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。測T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg實驗室檢查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療：完善相關(guān)輔助檢查，根據(jù)結(jié)果予以糖皮質(zhì)激素治療

護理診斷，目標，措施，效果評價

一有損傷的危險：出血.與血小板減少有關(guān)。護理目標 ：

病人住院期間不發(fā)生出血或減少出血。

護理措施：1.監(jiān)測出血情況。二級護理，每2小時巡視一次，重點觀察病人的血壓，心率，面色，意識，瞳孔情況。監(jiān)測嘔吐物、尿液糞

便的顏色。觀察患者皮膚出血點情況，是否有新增出血點2.預防或避免加重出血。

（1）皮膚出血的預防和護理

①在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避免肌內(nèi)注射、皮下注射，提高穿刺準確度，穿刺針頭宜選小號的，減小穿刺次數(shù)。動作輕柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮膚

③ 沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚 ④休息活動：多休息，注意防護，避免創(chuàng)傷引起出血 ⑤衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。

（2）預防消化道出血 ：飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C的食物。

（3）預防腦出血 :血小板計數(shù)小于20～30×109／L 時，則有腦出血危險，應(yīng)臥床休息，注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預防便秘、劇烈咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽。

(4)消除恐懼心理?；颊邔η秩胄灾委?，出血及止血技術(shù)操作可能產(chǎn)生懼怕，表現(xiàn)躁動、不合作使出血加重。所以在操作前講明道理，消除恐懼心理，轉(zhuǎn)移他的注意力，爭取患者配合。

3.用藥的護理：①避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如

阿司匹林等 ② 使用丙種球蛋白：觀察藥物副反應(yīng)。效果評價： 患者血小板恢復正常，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。二潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟及顱內(nèi)出血可能與小板減少有關(guān)。

護理目標：住院期間不發(fā)生腦出血，若發(fā)生可得到及時有效的治療。護理措施：1.預防：略。2.密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動、嘔吐、頭痛等情況，如患者由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、意識恍惚、頭痛加重、血壓增高、脈搏緩慢，呼吸不規(guī)律、瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消失、肢體活動異常、頻繁嘔吐，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予利尿脫水劑，止血敏，維生素k1等治療。效果評價： 患者未發(fā)生顱內(nèi)出血，且血小板計數(shù)已恢復正常。三恐懼： 與多次穿刺侵入治療有關(guān) 護理目標：減輕患者恐懼

護理措施：①提高穿刺技術(shù)，一針成功，減少痛苦 ②態(tài)度親切，建立信任。③操作時轉(zhuǎn)移其注意力 護理評價：患者恐懼減輕能配合治療。四知識的缺乏：與缺乏與疾病相關(guān)的知識。

護理目標：患者了解疾病原因，表現(xiàn)，日常護理的注意事項，預后與相關(guān)治療手段。

護理措施：①提供一個安靜沒有干擾的環(huán)境。主要以解釋講解，討論等方式進行。

②講解有關(guān)ITP的相關(guān)知識，讓其了解疾病的病因，表現(xiàn)方式，治療方法，并發(fā)癥，預后結(jié)果及注意事項等方面的知識。

護理評價：病人大致可以說出疾病原因，較好地掌握疾病臨 五有感染的危險 ： 與應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫功能下降且病房病菌較多易發(fā)生交叉感染有關(guān)。

護理目標：患者在住院期間不發(fā)生感染。

護理措施：1.保持病室內(nèi)空氣清新，減少家屬探視和樓道走動，避免交叉感染，病房每天紫外線消毒。2.做好口腔、皮膚護理，保持皮膚清潔干燥3.密切觀察體溫情況。4.嚴格執(zhí)行無菌操作。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥后的療效和不良反應(yīng) 護理評價 患者體溫正常平穩(wěn)，未發(fā)生感染。

討論：護士長說：今天我們通過個案護理查房掌握了特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查特征及常見的護理問題，在日常護理工作中，我們要側(cè)重消除病人的心里障礙，熱情幫助，關(guān)心病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，結(jié)合每個病人不同的病情和需要，制定護理計劃，并嚴格按護理計劃實施各項護理措施，以取得最佳的護理效果。

第五篇：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理教學查房

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理教學查房

時間：2009.11.8 地點：醫(yī)生辦公室 主講人：黃毅

(病例l5號)

時

間：2007．2．8 14：00

地

點：消化內(nèi)科病房

參加人員：總帶教李麗、主管護師黃紅、劉萍、責任護士劉芳、護士黃芳、劉霞、實習護生劉靈、吳艷、韋麗

查房者：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣?感覺好嗎‘7 “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉部不舒服。’’我們對您的護理及相關(guān)疾病知識進行護理教學查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

各位同事、同學們，上午好?，F(xiàn)在我們要對吳老師的護理情況進行教學查房，通過對病人的進一步了解，復習相關(guān)知識，檢查指導責任護士、護生對病人現(xiàn)存健康問題及護理措施的落實情況，使吳老師早日康復、使我們護生通過查房復習上消化道出血的相關(guān)知識?，F(xiàn)在請責任護生介紹病人的病情及護理情況。

責任護生：

6床吳健，男性，48歲，職業(yè)：教師，病人于2007年2月5日以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴人院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，訴頭暈，急查血常規(guī)示：WBC．

7．2 X 109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。治療上予擴容、輸血、制酸、止血、禁食補液等處理，以5％GS 250m1+和寧3mg靜脈持續(xù)泵入，速度為4．17u9／分鐘，持續(xù)吸氧3L／分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內(nèi)引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約l0％。T：36。C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，實驗室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×10／L，HGB：70g／L．ALB：30g／L?，F(xiàn)予一級護理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛(wèi)可安。護肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細胞2U。根據(jù)病人今日病情，提出以下護理問題及措施：

問題l．生活自理能力下降

1．做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。

3．保持床單元清潔、平整，2小時協(xié)助翻身一次。

問題2．留置三腔二囊管

1．按照三腔二囊管護理常規(guī)進行護理。

2．保持有效牽引，定時抽吸胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量，了解出血情況，并做好記錄。

3．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計及注射器，定時監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發(fā)生窒息，現(xiàn)無異常情況發(fā)生。

問題3．舒適的改變

1．向病人講解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。

2．病人置管期間應(yīng)禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛(wèi)生，每日行口腔護理兩次，告知病人有痰液或唾液時不宜咽下，應(yīng)咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。

3．口干時給予棉簽沾溫冷開水進行濕潤，口唇涂石蠟油。病人現(xiàn)感覺欠佳。

問題4．恐懼

1．加強心理護理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，避免一切出血的誘因。

2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。

3．熟練進行各項護理操作?，F(xiàn)病人情緒較穩(wěn)定。

問題5．知識缺乏一生長抑素的使用

1．保證輸液通暢，及時、準確輸入藥液。

2．保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。向病人講解用藥目的，囑其勿自行調(diào)節(jié)輸液速度?，F(xiàn)病人有所了解。

’責任護士補充：

問題6．肝性腦病的可能

1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀。

2．保持大便通暢，及時灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫(yī)囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。

3．注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時糾正低血鉀和堿中毒，準確記錄24小時出入液量，需要輸血時要輸新鮮血。

下面請查房者查體。

查房者查體：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，測三腔二囊管壓力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時針查)，聽腸鳴音為5次／分(>10次提示有活動性出血)，(取出體溫計)翻身查受壓部位，洗手。

查房者：吳先生，通過查體后，您的主要健康問題為：使用三腔二囊管讓您感覺不適以及你對出血的恐懼。您需要注意的是不要過于緊張焦慮，插三腔二囊管可能會令您感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的牽引，達到止血效果，請勿自行通過改變體位來減輕它對您帶來的不適，我們會盡量幫助您減輕不適的。您還有哪兒不舒服或?qū)ξ覀冞€有什么要求嗎?。

病人：沒有，謝謝。

查房者：不用謝。病人T、P、R、Bp情況較好，同小劉報告相同。小劉對病人的護理問題明確、護理措施得當，病人病情穩(wěn)定，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，皮膚完整。病人目前存在的主要護理問題是：

1．三腔二囊管的護理。

2．出血的觀察。

3．避免各種危險因素造成損害。

4．克服恐懼心理。一、三腔二囊管的護理措施

1．留置期問6一l2小時將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時間不宜超過3—5天。牽引與人體的角度宜為45。拉力為lk9。

2、注意觀察病人的呼吸，慎防氣囊向上移位壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難和窒息。經(jīng)常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發(fā)生。

3、加強鼻、口腔護理，及時清除分泌物及結(jié)痂，減少細菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。

4、如出血停止，48—72小時后，可考慮拔管，拔管前應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察l2—24小時，如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。

二、出血的病情觀察

1．注意觀察有無嘔血及便血；

2、全身情況和神志的變化；

3、反復測生命體征并做好記錄；

4、肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；

5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；

6、記錄每小時尿量；

7、定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮；

8、必要時測中心靜脈壓；

9、準確記錄24小時出入量。

三、避免各種危險因素造成損害

1．有皮膚完整性受損的有危險。由于病情需要，病人須絕對臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因些需定時協(xié)助病人翻身，但翻身時要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側(cè)身即可，給病人做生活護理時動作要輕柔，避免推、拖、拉的動作。

2．有窒息的危險。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起的窒息。及時抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時監(jiān)測氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出質(zhì)子泵阻滯劑，常用藥物有奧美拉唑、西米替丁等(2)口服止血劑：如去甲腎上腺素、凝血酶、等。

2、內(nèi)鏡直視下止血：包括高頻電凝、微波、注射療法等。而食管胃底靜脈曲張破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治療措施亦有其特殊性：l、藥物止血：(1)血管加壓素，其作用機制是收縮內(nèi)臟血管，從而減5,"J'-1靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力。(2)生長抑素：如和寧、思他寧、奧寧等，能明顯減少內(nèi)臟血流量。

2、三腔或四腔二囊管壓迫止血：宜用于藥物不能控制出血時暫時使用。

3、內(nèi)鏡直視下止血：如注射硬化劑或組織凝膠至曲張的食管或胃底靜脈，亦可用圈套結(jié)扎曲張靜脈，或同時使用兩種方法。

4、外科手術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。出血的病人往往有緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)特別是慢性病或全身疾病致反復出血的病人。病人會產(chǎn)生體液不足、活動無耐力、有受傷的危險等護理問題。我們護理病人時應(yīng)根據(jù)病人的護理問題，制定護理計劃與措施，嚴密觀察病情，使病人得到有效護理。

查房者：今天的查房可以使大家對上消化道出血的治療及護理有一個概括的認識，在查房中，同學們發(fā)言不夠積極主動，希望以后能夠充分體現(xiàn)師生互動，和病人進行有效溝通。責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當。