第一篇：全電子醫(yī)囑執(zhí)行流程節(jié)點考察要目

全電子醫(yī)囑執(zhí)行流程節(jié)點考察要目：

此處所稱全電子醫(yī)囑是指：“醫(yī)生電腦開出保存→護士電腦提取核對→分配到各班護士執(zhí)行→終端簽字確認→出院一次性打印”的流程。此流程有利于提高醫(yī)療護理效率，統(tǒng)計工作量，醫(yī)療護理質(zhì)量控制。

從個人角度看，考察中注意以下節(jié)點：

1． 護士如何處置早上大批量新開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑？長期醫(yī)囑上打印的是審核護士的名字？

2． 如何處理零碎臨時醫(yī)囑？臨時醫(yī)囑上打印的是執(zhí)行護士的名字？

3． 對于早上大批量醫(yī)囑，如何打印治療單？（是打總的一張單？還

是分為：輸液配制單、肌注單、皮下注射單、靜推單等等。）

4． 如果長期醫(yī)囑在治療單上簽名，那么治療單保存多久？如何保

存？

5． 如何處置非治療性醫(yī)囑？（如：防褥瘡護理、測體重Qd，記24h

尿量）

6． 醫(yī)囑不打印情況下，如何解決護士核對醫(yī)囑？

7． 如何處理（簽署）本日開出，第二日執(zhí)行的醫(yī)囑？（如：抽血脂、肝功能等）

8． 出院一次性打印醫(yī)囑，醫(yī)生查房如何查看醫(yī)囑？（是打印有效長

期醫(yī)囑單參閱？移動工作站查看？經(jīng)管醫(yī)生熟記后無醫(yī)囑查房？）

9． 護理文書是否可以電子化？結(jié)構(gòu)如何？

10． 如何取消已經(jīng)提取核對過的醫(yī)囑？（甚至收費但不執(zhí)行的醫(yī)囑，如溶栓劑配好后患者因心臟驟停進行復(fù)蘇后不宜再溶栓。）

11． 體溫單如何實現(xiàn)電子化？

12． 如何處理出院時退費的檢查單？（在打印出后在臨時單上用紅筆

簽“取消”并署名？）

13． 如何實現(xiàn)手術(shù)室護士執(zhí)行抗菌素治療時簽字問題？（術(shù)前預(yù)防用

藥認為手術(shù)室護士配制執(zhí)行抗菌素時間上會較準確。）

14． 同樣，如何實現(xiàn)放射科護士執(zhí)行造影劑時簽字問題？ 15．

黃春平

2012/10/25

第二篇：醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)囑處理流程

1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，辦公班按醫(yī)囑處理原則：先臨時、后長期，先執(zhí)行后抄寫（打?。┑脑瓌t處理醫(yī)囑。

2、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執(zhí)行卡給治療班，治療班與電腦醫(yī)囑查對后備藥，早班再次核對后方可執(zhí)行。

3、將護理部分如：停吸氧、灌腸、停心電監(jiān)護等，寫到護理執(zhí)行本上，臨床班與電腦醫(yī)囑查對后方可執(zhí)行。

4、辦公班將長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本上，或停止相應(yīng)的醫(yī)囑。

5、核對、打印醫(yī)囑單。

6、臨床班準備相應(yīng)的標本容器，向病人告知留取標本的注意事項：如次晨抽空腹血者，囑10pm后禁飲食；留尿標本者，囑次晨7am左右留尿半杯，放到指定處標本欄內(nèi)。

7、辦公班按床號從頭再核對當日長期和臨時醫(yī)囑有無遺漏。注意：執(zhí)行卡能打印的，不手抄，避免筆下誤。流程：臨時醫(yī)囑護理部分：臨床班核對、執(zhí)行

治療部分：治療班核對、備藥 →早班核對、執(zhí)行

長期醫(yī)囑：護理部分：辦公班核對、臨床班執(zhí)行

治療部分：辦公班、治療班核對、備藥 →早班核對、執(zhí)行 辦公班轉(zhuǎn)抄治療單 → 核對 → 準備各種檢查、化驗單 → 打印醫(yī)囑單 → 從頭再核對當日醫(yī)囑

第三篇：醫(yī)囑核對及執(zhí)行流程

醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（修訂）

一、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上午 10:00 之前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二、有疑問醫(yī)囑

1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。

2、當班護士在遇到有疑問醫(yī)囑時，應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實無誤，并由醫(yī)師簽字確認方可執(zhí)行。

3、當班護士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時，護士應(yīng)當向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科室主任報告，直到該醫(yī)囑重新核實無誤并有相關(guān)人員簽字確認方可執(zhí)行。

三、執(zhí)行醫(yī)囑流程

常規(guī)流程：閱讀-查對-確認-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應(yīng)觀察

1、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。

3、打印醫(yī)囑執(zhí)行單

4、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。

5、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

四、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

2、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。

3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)在六小時內(nèi)據(jù)實補記所下達的口頭醫(yī)囑。

5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。

6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。

第四篇：醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

一：醫(yī)囑執(zhí)行制度；

1.醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在遺囑本上。

2.執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格證的人員，其他人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

3.醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的準確性及執(zhí)行的時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改，對臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明去之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。

4.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。

5.一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救病?；颊咝鑸?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當重復(fù)一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補抄醫(yī)囑上簽字，執(zhí)行時間。

6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交接清楚，內(nèi)容詳細。7.患者手術(shù)、轉(zhuǎn)出、出院、死亡應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

8.護士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，醫(yī)囑是否完善，并在查對醫(yī)囑本上簽字，發(fā)現(xiàn)錯誤立即更正。護理部定期抽查醫(yī)囑核對情況。

9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理，但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向主管醫(yī)師報告。

10.根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費標準進行累計收費，隨時核對住院患者的醫(yī)療費用，及時進行補充收費。

二：遺囑執(zhí)行流程

1.主班護士（電腦班）接到醫(yī)生醫(yī)囑后認真閱讀查對，不得擅只更改。

2.查對無疑問后方可錄入。

3.主班護士（電腦班）按醫(yī)囑執(zhí)行要求轉(zhuǎn)抄分配執(zhí)行。

4.遺囑執(zhí)行后，認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)生反饋。

北京友愛醫(yī)院護理部

2014年7月15日

第五篇：模糊不清醫(yī)囑執(zhí)行流程

模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清制度與流程

醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。

模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。

護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)生，上級醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實后重新下達并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。模糊醫(yī)囑的澄清流程見附圖。

如遇搶救危重病人的緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑，護士可立即聯(lián)系在科室就近的任何醫(yī)師，此醫(yī)師有責任積極了解病情并臨時給予相應(yīng)的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應(yīng)尋找其上級醫(yī)師或總住院，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。

附件：

模糊醫(yī)囑的澄清流程