第一篇：XXXX醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

XX縣醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

（）X醫(yī)調(diào)字號

當事人（醫(yī)方，以下簡稱甲方）醫(yī)療機構(gòu)名稱：新城中心衛(wèi)生院

法定代表人：程東紅職務：院長

地址：

委托代理人：單位：XX中心衛(wèi)生院職務：副院長

當事人（患方，以下簡稱乙方）姓名 XXX 男，42 歲，漢族，XXXX，農(nóng)民，住址：XXXXXXX。系XXX丈夫；

XXX 男，20歲，漢族，XXXX，農(nóng)民，住址：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX長子；

XXX 女，18歲，漢族，XXXX，農(nóng)民，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，系XXX之女。

糾紛簡要情況：患者XXX，女，42歲，于2014年1月22日7:00因“孕足月陰道流水8小時，下腹陣痛3小時”收入院。專科情況：宮高32cm，腹圍92cm，胎位LOA，未聞及胎心音，先露頭固定，宮口開大4cm。輔助檢查，B超提示晚孕頭位死胎、羊水過少；血常規(guī)白細胞總數(shù)32.8×109/L。入院后在輔檢的過程中（7:30分）宮口開全，7:50分順娩一死男嬰，羊水Ⅲ度污染，量少約200ml，于8:10分因胎盤部分剝離，行人工剝離胎盤并行清宮術(shù)，此時，陰道大量快速出血，檢查產(chǎn)道無損傷，繼而患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心慌、肢冷、煩躁不安等休克癥狀，給予補液、給氧、促進子宮收縮、糾正休克、子宮切除等一系列搶救，無效死亡（死亡原因可能為DIC，多器官功能衰竭）。由此形成糾紛。

經(jīng)大悟縣醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會主持調(diào)解，醫(yī)、患雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性向乙方給予經(jīng)濟賠償人民幣元整。

二、甲、乙雙方自簽訂本協(xié)議之日起，雙方再無本協(xié)議事項下的任何糾

紛，本糾紛即為終結(jié)。甲、乙雙方任何一方均不得再就本協(xié)議之事向另一方提出民事賠償或其他要求，也不得以其他方式影響另一方和其相關(guān)人員的工作秩序、日常生活和人身安全。

三、本協(xié)議自甲、乙雙方在本協(xié)議上簽字之日生效，共同遵守，雙方均

自愿承諾不反悔。

協(xié)議履行方式、地點、期限：甲、乙雙方在本協(xié)議簽后，甲方一次性向

乙方付清本協(xié)議款人民幣元整。（￥：元）

本協(xié)議一式三份，雙方當事人和人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份。

甲方（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）乙 方（患方）

法定代表人（簽名）：簽 名：

年月日年月日

XXX醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

調(diào)解員（簽名）：

年月日

第二篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：

乙方（患者方）：性別：年齡：

身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.9.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日年月日

第三篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：******醫(yī)院

代表：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。

六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

見證人：

本人不是此醫(yī)療機構(gòu)的雇員，與乙方也無任何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。

（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）

年 月 日

第四篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。

六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

年月日（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年月日

見證人：

本人不是此醫(yī)療機構(gòu)的雇員，與乙方也無任 何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。

（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）

年月日

第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序

繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)

雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.（簡述治療經(jīng)過）。

2.（患者的現(xiàn)狀）

3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有

合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申

請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。

7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金

元。

9.本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

年月

日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：