第一篇：十堰市工傷保險工傷事故備案核查表-單位填寫

十堰市工傷保險工傷事故備案核查表

單位名稱（公章）:單位編號:單位所屬行業(yè)類別：類

注：

1、所需附件：醫(yī)?？ê蜕矸葑C（復印件）。

2、此表一式二份，由單位填報后報市醫(yī)保局工傷科(股)，工傷科核實后返回單位，作為工傷醫(yī)療費核銷的必備材料。

市醫(yī)保局工傷科電話：862901

1十堰市醫(yī)療保險管理局印制

十堰市工傷保險醫(yī)療（康復）費用申報審批表

單位名稱（公章）：單位編號：單位所屬行業(yè)類別：類

注：

1、所需附件：十堰市工傷保險工傷事故備案核查表；工傷認定文件（首次須原件）；醫(yī)?？ê蜕矸葑C（復印件）；門診

病例（住院一日清單）；門診（住院）發(fā)票原始件；出院小結；十堰市工傷保險二次以上或轉院申報審批表；民事或交通事故的相關材料。

2、此表一式二份，由單位填報后報醫(yī)保局工傷科（股），醫(yī)保局審批后返回單位一份。

市醫(yī)保局工傷科電話：862901

1十堰市醫(yī)療保險管理局印制

十堰市工傷保險待遇申報審批表

單位名稱（公章）：單位編號：單位所屬行業(yè)類別：類

注：

1、所需附件：工傷認定文件（復印件）；工傷勞動能力鑒定原件；醫(yī)?？ê蜕矸葑C（復印件）；享受

撫恤金人員的戶口卡復印件；享受撫恤金人員所在單位、居委會、學校證明；護理依賴確認文件；解除勞動合同書原件。

2、此表一式二份，由單位填報后報醫(yī)保局工傷科(股)，醫(yī)保局審批后返回單位一份。

市醫(yī)保局工傷科電話：862901

1十堰市醫(yī)療保險管理局印制

十堰市工傷保險輔助器具配置（維修）申報審批表

單位名稱（公章）：單位編號：單位所屬行業(yè)類別：類

2、此表一式二份。由單位填寫，經(jīng)定點輔助器具配置機構提出意見后報醫(yī)保局工傷科（股），醫(yī)保局審批后返回單位一份，作為工傷待遇核銷的必備材料。

市醫(yī)保局工傷科電話：862901

1十堰市醫(yī)療保險管理局印制

十堰市工傷保險二次以上或轉院申報審批表

單位名稱（公章）：單位編號：單位所屬行業(yè)類別：類

附件：

1、首次住院的出院小結；醫(yī)?？ê蜕矸葑C復印件；

2、此表一式二份。由單位填寫，經(jīng)定點醫(yī)院提出意見后報醫(yī)保局工傷科（股），醫(yī)保局審批后返回單位一份，作為工傷醫(yī)療費核銷的必備材料。

市醫(yī)保局工傷科電話：8629011

十堰市醫(yī)療保險管理局印制

參加工傷保險的單位申報工傷保險各項待遇可下載復制上述相應的工作表格，按附件要求提供相應資料。

第二篇：常見備案表填寫說明

尊敬的客戶您好！

首先感謝您對天一科技紹興分公司一貫的支持和信任！

目前中國信息產業(yè)部要求任何在中國境內的網(wǎng)站都需要進行備案,原來已經(jīng)有備案的現(xiàn)要求補交備案資料.請您盡快配合,以防止國家政府部門關閉您的網(wǎng)站,給您帶來不必要的影響。

下面對這次備案進行說明：

一、客戶提供以下資料：

1．網(wǎng)站備案真實性核驗單 請黑白打印二份，是pfd格式，已帶閱讀器

2．信息安全管理協(xié)議書 請打印一份

3．營業(yè)執(zhí)照復印件一份，加蓋公章。

4．網(wǎng)站負責人身份證復印件一份，正反面請復印在同一面，并簽上名字。

5．網(wǎng)站負責人2寸照一張，用圖片格式也傳一份過來。

請先準備好以上總共5項資料，然后進行填寫蓋章。

二、填寫說明：

1．“網(wǎng)站備案真實性核驗單”，要一式二份，只需手工填寫以下三個地方，這三處地方請用手工填寫，不能用打印。

(1)網(wǎng)站主辦者(需要與營業(yè)執(zhí)照上的名稱一致);不能有錯字別字，不可涂改。

(2)網(wǎng)站域名（網(wǎng)站域名不能加 不銹鋼球 滌塔夫 紹興開鎖公司 紹興美術培訓 竹簾 柔紗簾

噴泉設備

意大利紅酒 不銹鋼球 滌塔夫 紹興開鎖公司 紹興美術培訓 竹簾 柔紗簾

噴泉設備

第三篇：外地設計單位備案表

登記編號：

外地勘察設計單位進合肥承接工程勘察設計

業(yè)務備案登記申請表

勘察設計單位（蓋章）

承接項目名稱

備 案日 期

合肥市建設委員會印制

外地勘察設計單位進合肥承接工程勘察設計業(yè)務備案登記

提交以下申報材料

外地勘察設計單位進合肥承接工程勘察設計業(yè)務備案登記基本情況表

參加項目勘察設計的負責人及主要技術人員表

圖紙圖簽、公章、合同專用章、出圖印章、資質印章樣本

注：本表一式二份

第四篇：最新竣工驗收備案表填寫說明

竣工驗收備案表填寫說明

1.封面：① 編號：由工程竣工驗收備案機關統(tǒng)一編號。

② 工程名稱欄：應填寫全稱。（與建設工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、工程質量監(jiān)督注冊登記表的名稱一致）。

③ 建設單位欄：應填寫全稱（與建設工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、工程質量監(jiān)督注冊登記表的名稱一致）。

2.備案表：① 建設單位：工程名稱等欄：同上填寫。

② 工程地點：填寫郵政地址。

③ 施工許可證號、施工圖審查合格書欄：按工程施工許可證號、審查編號填寫。

④ 備案日期欄：與備案文件收訖日期應相同。

3.竣工驗收意見：各參建單位意見欄：均應要有結論性意見，如：

① 勘察單位意見：XXX工程地基為我院勘察，勘察報告編號為XX—XXX，經(jīng)驗槽槽底土質為XXX土，與勘察報告相符。基底局部處理意見見洽商XX號，同意竣工驗收。

② 設計單位意見：XXX工程為我院設計，現(xiàn)已施工完畢，經(jīng)檢查施工符合設計圖紙和工程變更洽商要求，同意竣工驗收。

③ 施工單位意見：XXX工程已按設計圖紙及變更洽商和施工合同完成，符合國家施工驗收規(guī)范及標準，工程質量等級為合格，同意竣工驗收。④ 監(jiān)理單位意見：XXX工程為我公司監(jiān)理，該工程施工符合設計圖紙及變更洽商和國家施工驗收規(guī)范及標準，工程質量等級為合格，同意竣工驗收。⑤ 建設單位意見：XXX工程經(jīng)我單位組織勘察、設計、施工、監(jiān)理單位共同檢查，滿足設計要求，符合國家規(guī)范及標準要求，工程質量等級為合格，同意竣工驗收。

以上各欄中簽字可以是單位負責人，也可以是項目負責人，簽字后加蓋公章。

4.備案文件審查目錄：

① 備案文件應由建設單位收集、整理，符合要求后由建設單位報送。② 備案文件要求真實，有效。

③ 備案文件要求提供原件，如為復印件應注明原件存放單位，并有復印人簽名，加蓋建設單位公章。

第五篇：竣工備案表填寫范本,-無錫市

竣工驗收備案表

由建設單位在提交備案文件資料前按實填寫。備案日期：由備案部門填寫。

竣工驗收日期：與《竣工驗收證明書》竣工驗收日期一致。

竣工驗收意見一欄：勘察、設計、施工、監(jiān)理、建設單位項目負責人簽字，簽署是否同意驗收意見，加蓋法人單位公章。數(shù)量: 一式二份。

備案意見:備案部門審核后填寫。

工程竣工報告

工程完工后由施工單位進行檢查評定后填寫，提交建設單位。

完成工程設計和合同約定的情況一欄：是否按施工圖及合同約定的工程量全部完成。技術檔案和施工管理資料一欄：是否按要求整理完成。有關資料已提交監(jiān)理單位審查合格。

主要建筑材料、建筑構配件和設備的進場試驗報告資料：各項抽檢試驗報告共（）份，是否均符合設計要求。

工程款支付情況：是否按合同約定支付完畢。

工程質量保修書一欄：工程竣工驗收后是否已提交建設單位。監(jiān)督站責令整改問題的執(zhí)行情況：是否按時整改并書面?zhèn)浒浮?/p>

工程質量監(jiān)理評估報告

監(jiān)理單位在工程竣工預驗收后，施工單位整改完畢，由總監(jiān)理工程師填寫。質量評估意見一欄：

項目監(jiān)理部是否已嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》、監(jiān)理合同、監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細則對該工程進行了全面監(jiān)理。

地基及基礎工程施工質量是否符合設計及規(guī)范要求；

主體工程（含網(wǎng)架、幕墻、干掛石材、地下結構、鋼結構等）施工質量是否符合設計及相關規(guī)范要求； 水、電、暖通等安裝工程施工質量是否符合設計及規(guī)范要求，是否滿足使用功能要求。質量總體結論一欄：工程質量總體是否達到國家相關驗收標準，是否同意竣工驗收。

工程質量勘察檢查報告

勘察單位在基礎工程竣工驗收后，對該工程進行了全面檢查后填寫。

質量檢查意見一欄：工程地基土情況與勘察報告勘察結果是否相符，所提供的技術數(shù)據(jù)是否符合工程設計要求。

質量檢查結論一欄：是否同意驗收。

工程質量設計檢查報告

由設計單位在工程竣工預驗收后，對該工程進行了全面檢查后填寫。

質量檢查意見一欄：工程實物是否符合設計文件（含變更）、設計規(guī)范、強制性標準的要求。質量檢查結論一欄：是否同意竣工驗收。

單位工程竣工驗收證明書

由建設單位交施工單位填寫，并經(jīng)各責任主體（建設、監(jiān)理、勘測、設計、施工單位）簽字加蓋法人單位公章后，送質監(jiān)站。驗收意見一欄：

1、該工程已按設計和合同要求施工完畢，各系統(tǒng)的使用功能已運行正常，并符合有關規(guī)定的要求。

2、審查原材料、構配件檢驗報告（）份，各類試驗報告（）份，驗收記錄（）份，其它技術資料（）份，技術資料基本齊全有效。

3、施工過程中出現(xiàn)的質量問題均已處理完畢，現(xiàn)場尚未發(fā)現(xiàn)結構和使用功能方面的隱患，參驗人員一致同意驗收。

單位工程竣工驗收報告

此表由建設單位填寫，簽字加蓋法人單位公章。

1、驗收情況及內容一欄：由建設單位（項目）負責人主持，建設、施工、設計、監(jiān)理、等單位組成驗收委員會，對工程進行驗收。參建各方單位是否分別匯報合同履約情況和執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設強制性標準的情況，是否審閱了工程檔案資料和有關部門出具的認可文件，是否組織了對工程實物質量進行檢查評定。

2、建設單位執(zhí)行基本建設程序情況一欄：開工前是否根據(jù)基建相關法規(guī)程序辦理規(guī)劃許可證；對勘察、設計、施工、監(jiān)理單位進行招投標；申領工程建設項目施工許可證；辦理工程質量報監(jiān)手續(xù)；設計文件是否審查批準；消防驗收是否合格；竣工資料是否移交城建檔案館。工程建設是否符合基本建設程序和《建設工程質量管理條例》的要求。

3、對勘察情況的評價：對XX勘察單位（全稱）合同履約情況、執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設強制性標準的情況以及提供的地質勘探報告質量等進行評價。

4、對設計情況的評價：XX設計單位（全稱）在工程設計過程中能否根據(jù)地質勘察資料和建設單位對工程功能使用要求進行科學設計，能否嚴格執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及工程建設強制性標準，做到科學、合理、美觀、大方。

5、對監(jiān)理情況的評價：XX監(jiān)理單位（全稱）承擔了該工程的監(jiān)理工作，在工程施工中能否嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》和監(jiān)理合同對工程進行全面監(jiān)理，監(jiān)理人員能否全過程認真負責按照監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理細則實施監(jiān)理工作，對工程質量的控制能否按設計要求和強制性規(guī)范標準執(zhí)行。

6、對施工情況的評價：XX施工單位（全稱）在施工過程中是否按照圖紙設計要求和施工規(guī)范要求組織安排施工，能否履約合同、執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設強制性標準，工程質控資料是否基本齊全有效，工程質量是否達到驗收標準。

7、驗收意見：該工程結構是否安全可靠、使用功能是否合理、技術檔案資料是否齊全，是否一致同意驗收。

8、需整改的問題：系指工程中是否存有不涉及結構安全和主要使用功能的其它一般質量問題。是否整改完畢。

工程施工許可證

提供原件驗證，復印件加蓋建設單位公章注明原件存何處。

規(guī)劃部門認可文件

提供原件驗證，復印件加蓋建設單位公章注明原件存何處。

消防部門認可文件

設計有消防要求的提供原件驗證，復印件加蓋建設單位公章注明原件存何處。

環(huán)保部門認可文件

設計有環(huán)保要求的提供原件驗證，復印件加蓋建設單位公章注明原件存何處。

施工圖設計文件審查意見

根據(jù)有關規(guī)定提供原件驗證，復印件加蓋建設單位公章注明原件存何處。

建設工程檔案專項驗收意見書

由城建檔案館提供的檔案驗收意見原件。

建筑工程質量保修書

由施工單位和建設單位在工程竣工驗收合格后簽發(fā)。

工程保修項目一欄：除六項保修項目外，其它應根據(jù)設計文件和合同約定增加。如國家有關法規(guī)需增加新項目的，應補充齊全。

最低保修期限一欄：一律用中文大寫，最低保修期不得低于國家規(guī)定的期限。

住宅工程質量保證書說明書登記表

由建設單位根據(jù)銷售實際情況填寫并加蓋公章。

檢測、試驗報告登記

工程使用功能檢測報告（通球試驗、避雷接地、接地電阻、通風空調測試、電梯檢測、放射性檢測）按登記表要求填寫，加蓋公章并帶原件審核驗證。

其它文件

工程質量監(jiān)督報告 由質監(jiān)站送。

需要提供的其它文件。

1、竣工驗收備案法律依據(jù)

《建設工程質量管理條例》http:// 中華人民共和國國家標準《建筑工程施工質量驗收統(tǒng)一標準》GB50300-2001。

2、竣工驗收備案條件 單位工程質量驗收必須合格。

3、竣工驗收備案需提交材料（1）工程竣工驗收通知書；

（2）單位工程竣工報告；

（3）規(guī)劃許可證；

（4）施工許可證；

（5）設計審查批文（施工圖紙審查報告、抗震設防審批許可證）；

（6）規(guī)劃備案通知書；

（7）公安、消防備案通知書；

（8）建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位簽署的質量合格文件；（9）驗收方案；

（10）驗收程序；

（11）驗收委員會簽字表；

（12）工程竣工驗收報告；

（14）觀感評定驗收表等資料；

（15）整改通知書；

（16）整改報告；

（17）施工單位簽署的工程質量保修書；

（18）《房屋質量保證書》；

（19）《房屋使用說明書》；

（20）檔案初驗合格證；

（21）檔案合格證；

（22）工程款支付情況證明；

（23）工程竣工驗收備案證書。

4、竣工驗收備案承諾

對符合條件的工程5日內辦理備案手續(xù)。

第一條 為了加強房屋建筑工程和市政基礎設施工程質量的管理，根據(jù)《建設工程質量管理條例》，制定本辦法。

第二條 在中華人民共和國境內新建、擴建、改建各類房屋建筑工程和市政基礎設施工程的竣工驗收備案，適用本辦法。

第三條 國務院建設行政主管部門負責全國房屋建筑工程和市政基礎設施工程（以下統(tǒng)稱工程）的竣工驗收備案管理工作。

縣級以上地方人民政府建設行政主管部門負責本行政區(qū)域內工程的竣工驗收備案管理工作。

第四條 建設單位應當自工程竣工驗收合格之日起15日內，依照本辦法規(guī)定，向工程所在地的縣級以上地方人民政府建設行政主管部門（以下簡稱備案機關）備案。

第五條 建設單位辦理竣工驗收備案應當提交下列文件：

（一）工程竣工驗收備案表；

（二）工程竣工驗收報告?？⒐を炇請蟾鎽敯üこ虉蠼ㄈ掌冢┕ぴS可證號，施工圖設計文件審查意見，勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位分別簽署的質量合格文件及驗收人員簽署的竣工驗收原始文件，市政基礎設施的有關質量檢測和功能性試驗資料以及備案機關認為需要提供的有關資料；

（三）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當由規(guī)劃、公安消防、環(huán)保等部門出具的認可文件或者準許使用文件；

（四）施工單位簽署的工程質量保修書；

（五）法規(guī)、規(guī)章規(guī)定必須提供的其他文件。

商品住宅還應當提交《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。

第六條 備案機關收到建設單位報送的竣工驗收備案文件，驗證文件安全后，應當在工程竣工驗收備案表上簽署文件收訖。

工程竣工驗收備案表一式二份，一份由建設單位保存，一份留備案機關存檔。

第七條 工程質量監(jiān)督機構應當在工程竣工驗收之日起5日內，向備案機關提交工程質量監(jiān)督報告。

第八條 備案機關發(fā)現(xiàn)建設單位在竣工驗收過程中有違反國家有關建設工程質量管理規(guī)定行為的，應當在收訖竣工驗收備案文件15日內，責令停止使用，重新組織竣工驗收。

第九條 建設單位在竣工驗收之日起15日內未辦理工程竣工驗收備案的，備案機關責令限期改正，處20萬元以上30萬元以下的罰款。

第十條 建設單位將備案機關決定重新組織竣工驗收的工程，在重新組織竣工驗收前，擅自使用的，備案機關責令停止使用，處工程合同價款 2％以上4％以下罰款。

第十一條 建設單位采用虛假證明文件辦理竣工驗收備案的，備案機關責令停止使用，重新組織竣工驗收，處20萬元以上50萬元以上罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十二條 備案機關決定重新組織竣工驗收并責令停止使用的工程，建設單位在備案之前已投入使用或者建設單位擅自繼續(xù)使用造成使用人損失的，由建設單位依法承擔賠償責任。

第十三條 竣工驗收備案文件齊全，備案機關及其工作人員不辦理備案手續(xù)的，由有關機關責令改正，對直接責任人員給予行政處分。

第十四條 搶險救災工程、臨時性房屋建筑工程和農民自建低層住宅工程，不適用本辦法。

第十五條 軍用房屋建筑工程竣工驗收備案，按照中央軍事委員會的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 省、自治區(qū)、直轄市人民政府建設行政主管部門可以根據(jù)本辦法制定實施細則。

第十七條 本辦法由國務院建設行政主管部門負責解釋。

第十八條 本辦法自發(fā)布之日施行。