第一篇：醫(yī)療保險辦公室工作制度

醫(yī)保辦公室工作制度

1． 在醫(yī)院分管院長的領導下開展醫(yī)療保險管理工作。

2． 認真嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、制度、規(guī)定、并落實各托管

單位的具體管理要求。及時掌握各級醫(yī)療保險有關政策的調(diào)整，并協(xié)同設備科做好參數(shù)的調(diào)整。

3． 檢查、監(jiān)督本院對醫(yī)療保險各項政策、制度、規(guī)定的執(zhí)行

情況。監(jiān)督醫(yī)務人員對保險病人實施“因病施治、合理用藥”，并依法對違規(guī)行為進行處理。

4． 會同各級醫(yī)保經(jīng)辦機構及托管單位協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險工作的相關事宜。

5． 按照醫(yī)療保險政策和制度規(guī)定，根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的要求，做好醫(yī)療保險病人的診療項目及限制用藥的審批。

6． 定期對醫(yī)療保險及托管單位的醫(yī)療費用支出情況進行抽查

（包括用藥、檢查、治療、材料、收費等）。

7． 工作態(tài)度端正，服務態(tài)度熱情，對病人及家屬做好醫(yī)療保

險政策的宣傳，接待病人及家屬對醫(yī)保政策的咨詢、解答疑問，處理醫(yī)保方面的投訴。

8． 遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，上班不遲到、不早退、不脫崗。

9． 一切按制度辦事，不批人情方、大處方、重復方，維護政

府和參保人員的合法權益。

第二篇：醫(yī)療保險管理辦公室工作制度

醫(yī)療保險管理辦公室工作制度

1、醫(yī)療保險辦公室由業(yè)務院長直接領導，建立健全醫(yī)院各類保險管理的各項規(guī)章制度。

2、認真貫徹落實青島市基本醫(yī)療保險、工傷、生育、新農(nóng)合保險的各項政策規(guī)定，指導各科室做好保險的管理工作，確保保險管理工作規(guī)范有序運行。

3、負責全院醫(yī)保指標的測算、分配，并實施有效監(jiān)控。

4、對各科室保險管理工作運行情況進行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題記錄在案，并要求科室限期整改。

5、監(jiān)督檢查“三個目錄”的執(zhí)行情況，并按上級保險部門規(guī)定進行醫(yī)保費用明細及醫(yī)保病歷的監(jiān)督審核工作。

6、嚴格控制醫(yī)療費用支出，按月對參?；颊咦≡壕钨M用、自費金額占住院總費用比例、人均住院天數(shù)等指標進行分析，針對存在問題，制定控制費用具體措施。

7、簡化工作流程，實行政務公開，對參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。

8、做好醫(yī)保政策的宣傳和對醫(yī)護人員的培訓。

第三篇：基本醫(yī)療保險工作制度

基本醫(yī)療保險工作制度

1.目的

規(guī)范全院醫(yī)護人員診療服務行為，認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，更好的為醫(yī)保新農(nóng)合患者服務。2.服務對象

市醫(yī)保、新農(nóng)合患者 3.適用范圍

醫(yī)保服務科、臨床科室、信息科、財務科等 4.工作要求

4.1在主管院長的直接領導下，組織、協(xié)調(diào)、管理、指導和考核全院各臨床科室醫(yī)保新農(nóng)合工作，促進各項制度和措施的有效落實。

4.2 制定醫(yī)保新農(nóng)合管理措施和具體的考核辦法，醫(yī)保服務科有明確的崗位職責及分工，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。

4.3 規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與各醫(yī)保管理部門簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應職責和義務。

4.4堅持“以病人為中心”，不斷優(yōu)化參保參合患者就醫(yī)服務流程，簡化就醫(yī)手續(xù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務。4.5嚴格執(zhí)行醫(yī)保新農(nóng)合規(guī)定，規(guī)范藥品庫、診療庫的對應管理，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢，保證基金平穩(wěn)運行。

4.6通過擺放《宣傳展板》、發(fā)放《入院告知書》、電子顯示屏播出、多媒體查詢機等方式，宣傳醫(yī)保政策、公示收費項目。

4.7負責將上級管理部門下達的醫(yī)保新農(nóng)合政策，及時、準確傳達到相關人員，每年組織臨床科室培訓醫(yī)保新農(nóng)合政策兩次。每年對醫(yī)保聯(lián)絡員進行2-3次點評會，匯總、分析、點評各科室扣款、基金運行、醫(yī)保政策執(zhí)行情況。4.8定期對臨床科室醫(yī)保、新農(nóng)合政策執(zhí)行情況進行督導檢查，并將結果進行通報。

4.9控制費用不合理增長，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，減輕患者負擔。

4.10及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、計算機、財務與醫(yī)保中心、各地新農(nóng)合相關部門的對口聯(lián)系和溝通。4.11設置醫(yī)保投訴箱，公布舉報和監(jiān)督電話，正確及時處理參保參合患者投訴，保證患者合法權益。

第四篇：醫(yī)療保險管理工作制度

目

錄

醫(yī)保管理工作制度....................................................................................2 醫(yī)保領導小組工作制度...........................................................................3 醫(yī)保辦工作職責........................................................................................4 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定...........................................................................4 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定...................................................................5 計算機系統(tǒng)管理員職責...........................................................................6 門診刷卡工作人員職責...........................................................................7（醫(yī)保管理部分）

病歷管理制度............................................................................................7 處方管理制度............................................................................................9 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定..............................................................9 醫(yī)保病人身份核對制度.........................................................................10 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度.........................................................................10 醫(yī)療保險病歷、處方審核制度............................................................12 醫(yī)療保險結算制度..................................................................................12 醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度............................................................13 醫(yī)療保險獎懲標準..................................................................................14 住院患者醫(yī)療保險管理制度.................................................................16 1

醫(yī)保管理工作制度

根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保領導小組工作制度

1、認真組織相關人員學習、貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。

4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、督促相關人員堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

6、督促相關人員準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫(yī)保辦工作職責

1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。

2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。

基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。

3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結檢查制度。、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確

10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。

6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。

計算機系統(tǒng)管理員職責

1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。

5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。

門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分）

1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。

3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

處方管理制度

１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務院長審批后方可配發(fā)。２、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。

３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。４、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。

５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的 常用量。

６、處方當日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。７、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方

保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。

醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定

1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。

5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫(yī)保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度

1、病案室、統(tǒng)計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫(yī)保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫(yī)務科工作制度

（l）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡的維護工作。

（2）負責醫(yī)療保險軟件的建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負責全院網(wǎng)絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。

醫(yī)療保險病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。

4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標準》進行管理。

醫(yī)療保險結算制度

（一）門診的費用結算

1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時 12

市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導報及網(wǎng)絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。

醫(yī)療保險獎懲標準

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發(fā)工資 10 元。無科主任簽字把關者，扣發(fā)獎金 50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥。?兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥? 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。

出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。

4、大額處方管理：

不得出現(xiàn)大額處方?超（含）500元?，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。

5、處方書寫: l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資 10 元。

6、門診病歷;

l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

① 不建病歷扣工資100元，并補齊； ② 無如實記載每次每項扣發(fā)工資 20 元。

7、貴重藥品使用原則:

單價超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。

違紀處罰標準:

9、自費藥或部分自付藥使用原則:

凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50 元。

10、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。

醫(yī)療保險獎懲標準：

12、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。

2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。

3）出院帶藥必須寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。

13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。

發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。

住院患者醫(yī)療保險管理制度

一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度

1、醫(yī)療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險手冊》。

2、患者住院期間，其《灌南縣基本醫(yī)療保險手冊》交付到本院醫(yī)保辦，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。

二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定

1、手續(xù)齊全時，住院處可以按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險的身份輸人。已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標準（元／人次）：

2、住院期間根據(jù)病情及用費情況進行追收押金。

3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：

三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結算管理制度

1、患者住院后，首診負責的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。

2、通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。

3、經(jīng)確認后的醫(yī)療保險患者，其押金金額可以出現(xiàn)負數(shù)，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認醫(yī)保身份的醫(yī)療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。

4、科室有責任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現(xiàn)患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。

5出院結算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：

1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。

2、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔10％的費用。

3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔20％的金額。

灌南康民醫(yī)院匯編 二〇一四年十一月十八日

第五篇：醫(yī)療保險辦公室制度

入院管理制度

1、嚴格掌握入院標準，不得隨意收治，本院參保人員因病需住院

者須經(jīng)院領導批準后，方可辦理有關住院手續(xù)。

2、參保人員入院時需持：入院診斷證明；單位介紹信；本人醫(yī)療

保險證；醫(yī)?？ǎㄊ嗅t(yī)保）到收費處登記。

3、收費處應準確、完整輸入住院病人個人資料，辦理入院手續(xù)后

將參保人員單位介紹信，醫(yī)療保險證交與所在科室護理部妥善保管。

4、參保人員住院需按規(guī)定繳納起伏標準：省參醫(yī)保1000元；市、區(qū)醫(yī)保繳納起伏標準550元，城鎮(zhèn)居民350元；并按病情繳納住院押金，危重病可酌情增加，出院時多退少補。

住院管理制度

1、辦公護士將患者接診后，向患者介紹相關的醫(yī)療保險政策。

2、為參保人員提供基本醫(yī)療服務范圍的床位，如因床位緊張等原

因使用超標準床位，應征得患者同意方可使用。

3、嚴格執(zhí)行國家、省、市關于診療項目及藥品的有關規(guī)定。按基

本醫(yī)療保險《診療項目》、《藥品目錄》和《醫(yī)療服務設施標準》執(zhí)行。

4、對超出醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支

付標準的費用，需由參保人員承擔費用，應征得參保人員或其家屬同意，由參保人員簽字認可。

5、嚴禁冒名、掛名住院，住院患者不得隨意回家休息，住床率需

達90﹪以上，醫(yī)保中心將實施24小時抽查，對夜間不在病房的患者一律按掛名處理，并不予正常結算。

6、報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同），有若干選擇

時，在質(zhì)量標準相同（如符合GMP）的情況下，應選擇療效好，價格低的品種。

7、血液制品、蛋白類制品、外購藥品、骨科手術內(nèi)置材料，應參

照基本醫(yī)療保險的管理辦法需經(jīng)醫(yī)保局審批，方能納入統(tǒng)籌支付范圍，否則發(fā)生的費用不予結算。

8、心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人

工器官、體內(nèi)置換材料按國產(chǎn)普及型價格計算，超出部分全部由個人自負。

9、降低參保人員的自付比例，將參保人員的自付率控制在30﹪內(nèi)

（包括起伏標準），藥品費用不得超過總費用的50﹪，自費藥品不得超過藥品總費用的10﹪，大型檢查陽性率需達到50﹪以上。

10、嚴格控制住院費用，凡違規(guī)造成的經(jīng)濟損失，由科室及相關人

員承擔相應的責任，并按醫(yī)院相關規(guī)定處罰。

出院管理制度

1、及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院

時間所增加的醫(yī)療費用醫(yī)報不予支付；參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理。

2、參保人員出院時由財務部門會同醫(yī)療保險辦公室及時結算個人

應付費用。

3、享受公務員補助的參保人員住院的醫(yī)療費用，出院結算時結清

統(tǒng)籌基金支付和公務員醫(yī)療補助部分。

4、參保人員出院時原則上不給予帶藥，若病情需要，出院帶藥不

得超過三天藥量，不得帶與住院疾病無關的藥品。

5、參保人員出院后及時辦理出院手續(xù)，結清個人負擔費用，領醫(yī)

療保險證。醫(yī)院開專用收據(jù)，參報人員簽字。

參保人員家庭病床管理制度

1、參保人員患有以下疾病，符合住院條件，但因特殊情況，可以

申請設置家庭病床：（1）腦中風偏癱喪失行動能力；（2）需臥床休息和牽引固定治療的骨折患者；（3）惡性腫瘤晚期；（4）其它適合設置家庭病床的疾病。

2、設置家庭病床，應由患者向定點醫(yī)療機構申請，符合條件的由

主治醫(yī)師填寫《基本醫(yī)療保險設置家庭病床審批表》，提出設置家庭病床的理由，經(jīng)定點醫(yī)療保險管理部門審核同意后，報社會保險經(jīng)辦機構批準。

3、應嚴格掌握家庭病床開設標準，堅持合理檢查、合理用藥，并

要建立完整的家庭病床病歷。

4、家庭病床每個治療周期一般為1—2個月，最長不超過3個月，超過3個月的需另行批準。參保人員每設立家庭病床次數(shù)原則上不超過2次。

離休人員家庭病床管理制度

1、離休人員患以下疾病，符合住院條件，但因特殊情況，可以設

置家庭病床，其醫(yī)療費用按住院費用結算：（1）腦中風偏癱喪失行動能力者；（2）需要臥床和牽引固定的骨折患者；（3）惡性腫瘤晚期；（4）其它適合設置家庭病床的疾病。

2、家庭病床每個治療周期一般不得超過2個月，超過2個月的需

重新辦理審批手續(xù)。離休人員每設立家庭病床次數(shù)原則上不超過2次。

3、應嚴格掌握家庭病床開設標準，堅持合理檢查、合理用藥，并

要建立完整的家庭病床病歷。

4、家庭病床治療期間，離休人員在其他醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療

費用不予支付；同時，原則上也不應發(fā)生門診醫(yī)療費用。特殊疾病門診管理制度

1、參保人員患有以下疾病，符合住院條件，可以申請?zhí)厥饧膊￠T

診：（1）惡性腫瘤放、化療；（2）腎衰竭透析治療；（3）器官移植的抗排異治療；（4）原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）；（5）糖尿病拌并發(fā)癥；（6）肺原性心臟?。唬?）慢性肝炎（活動期）；（8）類風濕性關節(jié)炎（活動期）；（9）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（10）再生障礙性貧血；（11）白血病。

2、凡符合規(guī)定病種和條件的參保人員，須填報《醫(yī)療保險特殊疾

病門診醫(yī)療費用補助申請表》，并附本人3個月內(nèi)有關病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等）。

3、社會保險事業(yè)管理中心根據(jù)申報材料，組織有關專家按照國家

統(tǒng)一的疾病臨床指征標準審核，必要時通知本人到指定醫(yī)院進行復查鑒定。符合規(guī)定條件的，由社保中心在本人醫(yī)療保險證上注明所患疾病和執(zhí)行時間，加蓋印章。

4、經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員，原則上在本人醫(yī)療保險證上

選定的定點醫(yī)療機構或?qū)？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院選擇確定一家一級以上定點醫(yī)療機構進行經(jīng)批準的特殊疾病診治。

附：特殊疾?。ù蟛。┎》N

1、急性腎衰；

2、腦血管意外急性期；

3、急性重癥胰腺炎；

4、肝硬化失代償期；

5、惡性腫瘤；

6、罕見的重癥疾病。