第一篇：2014年二甲醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

2014年質(zhì)控科工作計(jì)劃

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理核心工作。2013年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理。

一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系

（一）建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各科

室主任為管理委員會(huì)成員，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)

于醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

（二）由質(zhì)量管理委員會(huì)牽頭：質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對(duì)各科室質(zhì)控情況

進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)；并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存

在的問(wèn)題，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)。

（三）各科室成立科室質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士

長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由本科室資深醫(yī)師、護(hù)士或藥師、技師為成員。負(fù)責(zé)對(duì)本科室的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)

督。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)；督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療

安全隱患及時(shí)糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)

價(jià)；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)

案。二建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。

（一）首診負(fù)責(zé)

制度。

（二）三級(jí)醫(yī)師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會(huì)診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術(shù)分級(jí)管理制度。

（七）術(shù)前討論制度。

（八）死亡病例

討論制度。

（九）分級(jí)護(hù)理制度。

（十）查對(duì)制度。

（十一）病歷基本書(shū)寫規(guī)范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。（十

三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。三建立、健

全考核體系根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；質(zhì)控科對(duì)醫(yī)

療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽査相結(jié)合。對(duì)考核結(jié)果和科室的績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。質(zhì)控科2013.3.26

第二篇：二甲復(fù)審相關(guān)知識(shí)(質(zhì)控科)

《二甲復(fù)審相關(guān)知識(shí)》

之

《質(zhì)量指標(biāo)及管理》

第一部分： 主要質(zhì)量指標(biāo)要求

一、醫(yī)院功能任務(wù) 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重癥醫(yī)學(xué)科占醫(yī)院總床位的占比≧5%。且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者比例≧40%。

二、醫(yī)院服務(wù)

1.主管的職能部門熟悉急診科的人員配備要求； 急診科人員配備：

⑴．急診科固定1年以上的急診醫(yī)師≧70%； ⑵．急診科固定1年以上的急診護(hù)士≧80%； 2.診療專項(xiàng)要求：

⑴．急診會(huì)診患者30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診率不低于95%。⑵．嚴(yán)重外傷（顱腦、胸、腹腔大出血，其它威脅生命的需緊急手術(shù)者）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≧70%。

⑶．急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。⑷．急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≧95%。⑸.相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≧90%。

三、患者安全

1.醫(yī)囑、處方合格率≧95%。

2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≧95%。手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≧95%。

3.高危藥品必須專柜、加鎖管理，有全院統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≧95%。

4.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≧95%。5.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≧95%。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1.在崗人員“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)覆蓋率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)管理要求”。

3.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和流程”。

4.上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者診療方案核準(zhǔn)率≧95%。5.醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范知曉率達(dá)100%。6.病歷甲級(jí)率≧90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

五、手術(shù)治療、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

1.手術(shù)、麻醉醫(yī)師分別對(duì)“手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序”知曉率100%。

2.知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

3.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗生素使用比例≤30%。4.手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，合格率100%。5.手術(shù)離體組織的送檢率100%。6.麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≧95%。

7.患者麻醉前評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。8.麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字率100%。

9.對(duì)麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程，麻醉醫(yī)師知曉率必須達(dá)到100%。

10.全麻患者的監(jiān)護(hù)和處置記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≧95%。

六、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出院符合指征≧90%。符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)≧40%。

七、中醫(yī)學(xué)科、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1.中醫(yī)臨床科室病床使用率≧85%。，病房中醫(yī)治療率≧70%。，甲級(jí)病案率≧90%。

2.住院患者康復(fù)治療、訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合率100%。3.康復(fù)治療有效率≧90%，技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷及診療記錄書(shū)寫合格率≧90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞90%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 1.抗菌藥物品種≤35種。

2.藥房出科的藥品質(zhì)量合格率100%。

3.靜脈用藥處方合格率＞99%，二級(jí)庫(kù)、帳、物符合率＞99.9%。4.處方藥品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌藥物使用率≤60%。6.門診患者抗菌素使用率≤20%。7.急診患者抗菌藥物處方比例≤40%。8.抗菌藥物使用強(qiáng)度＜40DDD.9.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單符合率≧95%。10.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≧80%。

九、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定 1.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定 ⑴臨檢項(xiàng)目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目：≤120分鐘 2.平診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定 ⑴臨檢項(xiàng)目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目：≤1個(gè)工作日 ⑶微生物常規(guī)項(xiàng)目：≤4個(gè)工作日 3.時(shí)限符合率≧90%。4.檢驗(yàn)報(bào)告合格率≧95%。

（二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≧95%。

（三）檢驗(yàn)儀器設(shè)備規(guī)范操作的合格率≧95%。

（四）POCT項(xiàng)目比對(duì)≧95%。

（五）實(shí)驗(yàn)室人員建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理

1.化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度完整、規(guī)范；化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案完整、規(guī)范。

2.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率≧95%。

十、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

1.病理專業(yè)繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≧90%。

2.病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≧99%。，5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告發(fā)出率≧95%。3.病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。4.病理標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≧95%。5.病理常規(guī)切片的優(yōu)良率≧98%。

6.術(shù)中快速冰凍病理診斷準(zhǔn)確率≧95%。，石蠟切片診斷準(zhǔn)確率≧95%。7.病理設(shè)備運(yùn)行完好率≧95%。

十一、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

1.醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，審核制度與流程規(guī)范而建全，疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋率≧80%。

2.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≧50%，CT檢查陽(yáng)性率≧60% 3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率的統(tǒng)計(jì)學(xué)的匯總及分析；診斷符合率≧90%。

十二、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度，輸血科與臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血制度等相關(guān)知識(shí)知曉率100%。

2.血液的出入庫(kù)記錄完整率100%。受供血者血型復(fù)查率100%，血液有效期內(nèi)使用率100%。

3.臨床輸血記錄合格率和保存完整率100%。4.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查必須達(dá)100%。

5.職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)監(jiān)管的反饋率必須達(dá)100%。

6.準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，執(zhí)行率達(dá)100%。7.輸血治療同意書(shū)簽署率100%。成份輸血率≧90%。紅細(xì)胞使用率≧80%。

8.細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≧30%。

十三、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1.傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率≧95%。

2.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≧95%。洗手方法正確率≧95%。3.醫(yī)院消毒供應(yīng)物品、清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求,合格率100%。

4.醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%。5.住院病例記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≧95%。

十四、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 1.病案室非相關(guān)人員＜20%。

2.病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%。

3.出院病歷在2個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≧95%，7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%。4.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≧95%，病歷書(shū)寫考核合格率≧95%。

5.院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，住院病歷總檢查數(shù)占總住院病歷數(shù)的≧70%，病歷甲級(jí)率≧90%，無(wú)丙級(jí)病歷。6.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≧98%。

十五、護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)

1.護(hù)士對(duì)薪金和福利待遇的滿意程度較高，每年離職率≤5% 2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總?cè)藬?shù)達(dá)16.6%。

3.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的占比≧98%。4.全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)發(fā)床位比，不低于0.4：1。5.ICU護(hù)士與床位數(shù)比達(dá)到2.5~3：1。6.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比，不低于3：1。

7.母嬰同室、新生兒科護(hù)士與床位數(shù)之比，不低于1：0.6。8.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≧80%。9.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≧80%，護(hù)士知曉率100%，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8位。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率100%。

10.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理）有應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)護(hù)士均知曉（知曉率100%）11.重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、ICU）知曉各個(gè)工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行

12.擇期手術(shù)“手術(shù)安全核查制度”實(shí)際執(zhí)行率100%.13.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%.14.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%.十六、醫(yī)院管理

1.管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。

2.職能部門人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)知曉率≧80%。3.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≧90%。

4.醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)，人數(shù)≧80%。每人每年不少于12學(xué)時(shí)。5.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位比不低于1.15：1 6.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≧70%。7.護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)≧50%。

8.病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)占應(yīng)培訓(xùn)人員≧70%。10.全院衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≧95%。

11.有水電氣等后勤保障及食品安全事件、安全保衛(wèi)的應(yīng)急預(yù)案，每年至少組織演練一次，有記錄、有總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。12.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案；每年至少進(jìn)行一次全院的消防安全教育培訓(xùn)；每月至少組織一次消防安全檢查；每年至少進(jìn)行一次特殊部門的消防演練；以上均應(yīng)有記錄、有總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互助、逃生，按照預(yù)案疏散患者。

13.醫(yī)院監(jiān)控安全有效，監(jiān)控設(shè)備完好率100%。

14.特殊設(shè)備年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽，定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡，完好率100%。

15.醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。第二部分：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的主要要求

一、醫(yī)院質(zhì)量管理知識(shí)

1.科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)：

⑴．科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)科室科室質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)工作。

⑵．在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室全面質(zhì)量控制工作，定期召開(kāi)會(huì)議，討論并組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。

⑶負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全管理工作制度（方案）并落實(shí)；制定本科質(zhì)量與安全管理工作培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。

⑷對(duì)本科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具與方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

⑸每月對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查，對(duì)相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科通報(bào)。

⑹科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做到記錄及時(shí)、規(guī)范，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。2.常見(jiàn)的質(zhì)量管理方法：

PDCA,循環(huán)規(guī)律方法，計(jì)劃---實(shí)施---檢查---處理。3.常見(jiàn)的質(zhì)量管理工具：

七種:魚(yú)骨圖，排列圖，檢查表，趨勢(shì)圖，柱狀圖，散點(diǎn)圖，餅狀圖。4.醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織： ⑴院級(jí)：

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事與藥物治療管理委員會(huì)、醫(yī)療器械臨床使用管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。⑵科級(jí)：

科室質(zhì)量與安全管理小組；

本科人員必須了解本科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量與安全管理小組的成員、職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。

二、醫(yī)院醫(yī)療方面常規(guī)知識(shí) 1.臨床路徑：

⑴．臨床路徑的定義：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員對(duì)特定的診斷和治療，做最適當(dāng)?shù)?，有順序性和時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及其資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照顧品質(zhì)。

⑵．本科室的臨床路徑的管理和開(kāi)展的病種？科室臨床路徑管理小組的各級(jí)的職責(zé)？

根據(jù)各科的具體情況回答。

2.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故的等級(jí)：

依據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)： 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的； 3.患者的權(quán)利主要有哪些？ ⑴．享有基本的醫(yī)療權(quán)。⑵．享有自主權(quán)和決定權(quán)。⑶．享有知情同意權(quán)。⑷．享有保密和隱私權(quán)。⑸．享有監(jiān)督權(quán)。4.患者的主要義務(wù)和責(zé)任 ⑴．如實(shí)提供病情有關(guān)信息。⑵．積極配合檢查、治療。⑶．避免將疾病傳播給他人。⑷．尊重醫(yī)務(wù)工作者和他們的勞動(dòng)。⑸．支持醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。5.醫(yī)生的權(quán)利

⑴．醫(yī)療權(quán)；包括診斷權(quán)，疾病調(diào)查權(quán)，醫(yī)學(xué)處置權(quán)（含處方權(quán)），出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件權(quán)，選擇合理醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健方案權(quán)。

⑵．醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育權(quán)。

⑶．醫(yī)學(xué)研究權(quán)；患者自愿接受新的診療方式時(shí)，或流行病學(xué)、家族遺傳病史調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地積極配合醫(yī)務(wù)工作者。⑷．人格尊嚴(yán)權(quán)。⑸．合法的工資待遇權(quán)。6.醫(yī)生的義務(wù)

定義：是指醫(yī)生對(duì)患者、社會(huì)所負(fù)的道德職責(zé)； 具體來(lái)說(shuō)：

⑴．醫(yī)生必須承擔(dān)診治的義務(wù)。⑵．解除痛苦的義務(wù)。⑶．解釋、說(shuō)明的義務(wù)。⑷．保密的義務(wù)。

⑸．社會(huì)義務(wù)；如宣傳、普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)等。7．死亡病例討論何時(shí)進(jìn)行？

凡住院患者死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死亡后一天內(nèi)召開(kāi)，最遲在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；

特殊及其意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都應(yīng)該及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)/備醫(yī)務(wù)科和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。8．院內(nèi)病區(qū)間急會(huì)診必須多長(zhǎng)時(shí)限內(nèi)到達(dá)？ 10分鐘內(nèi)。

9．交接班制度中所說(shuō)的“三交接”是什么？ 床頭交接、口頭交接、書(shū)面交接。

10.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度的不同，手術(shù)分為哪四級(jí)？ 一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù) 二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。11.簡(jiǎn)述醫(yī)療技術(shù)分類 醫(yī)療技術(shù)分類分為三類，即：

第一類---是指安全性、有效性確切，臨床科室通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性和有效性的技術(shù)。第二類---是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題和/或風(fēng)險(xiǎn)較高，需要申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。

第三類---是指涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性和有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源的醫(yī)療技術(shù)。（克隆、干細(xì)胞移植、中樞系統(tǒng)手術(shù)戒毒、器官移植、變性手術(shù)、斷骨增高等）12.臨床用血審批制度

⑴．備血量在1600ml 及以上，必須科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。⑵．特殊成份，血小板、白細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮紅細(xì)胞等，因其保存時(shí)間短，必須注明確切的輸注時(shí)間，不得隨意更改。

⑶．特殊成份一經(jīng)制備，患者（患方）必須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者（患方）并簽字同意后謹(jǐn)慎申請(qǐng)。13.常規(guī)的主要輸血質(zhì)量管理知識(shí) ⑴．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

⑵．完善輸血前檢查、基本的生命體征、血尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、感染四項(xiàng)等，輸血前評(píng)估。

⑶．輸血知情同意書(shū)規(guī)范并歸入病歷。輸血記錄規(guī)范于病歷中。⑷．輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)感染四項(xiàng)，輸血后效果評(píng)價(jià)規(guī)范于病歷中。

⑸1600ml 及以上輸血，要求有輸血科會(huì)診，并有書(shū)面會(huì)診記錄。⑹手術(shù)輸血時(shí)，手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中出入量必須完全一致。

14.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

⑴．診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

⑵．盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及其細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物。

⑶．按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇應(yīng)用。⑷．抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)等制定。15.藥物使用管理

⑴．具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。

麻醉藥品、第一類精神藥品及抗菌藥物的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)經(jīng)考試合格，審批通過(guò)后獲得。

⑵．醫(yī)生開(kāi)具處方需注意診斷與用藥相符。⑶．醫(yī)生、藥師在處方指定地方簽“留樣簽名”。

⑷．抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，醫(yī)生應(yīng)按授權(quán)級(jí)別使用抗菌藥物。⑸.超說(shuō)明書(shū)使用藥物必須經(jīng)審批同意并備案后，方可使用。16.簡(jiǎn)述Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥方法 ⑴．在手術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥或在麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；

原因（機(jī)理）-----手術(shù)切口局部組織中已經(jīng)達(dá)到足以殺死手術(shù)過(guò)程中侵入切口細(xì)菌的抗菌藥物的有效藥物濃度。

⑵．手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大（＞1500ml），可于手術(shù)中給予第二劑。⑶.抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。

⑷．總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，要求醫(yī)院總的Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物的使用率≤30%。17.那些科室會(huì)出現(xiàn)“危急值”報(bào)告？

檢驗(yàn)科、心電圖室、醫(yī)學(xué)影像科室（放射科、CT、MRI）、超聲科。18.我院的“危急值”報(bào)告制度與流程

⑴．各醫(yī)技檢查部門、門診、臨床科室均應(yīng)建立“危急值”登記本，記錄規(guī)范、內(nèi)容齊全。（內(nèi)容：檢查日期、患者姓名、所在科室、床號(hào)、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及其數(shù)值、報(bào)告人、報(bào)告科室、報(bào)告時(shí)間、接收人、轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生姓名、時(shí)間、處理時(shí)間及其措施、復(fù)查時(shí)間及結(jié)果等）⑵．各專業(yè)組對(duì)臨床患者出現(xiàn)的“危急值”，應(yīng)本著“急中之急，重中之重”原則，核實(shí)后盡快發(fā)報(bào)告，并電話通知臨床科室。

⑶．臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師，迅速給予有效的臨床干預(yù)措施或治療，及時(shí)與患者或家屬做好有效的溝通，使其對(duì)診療方案做出正確理解及選擇，并將“危急值”報(bào)告數(shù)值、采取的干預(yù)措施及與患者或家屬溝通內(nèi)容等詳細(xì)記錄于病歷中，及時(shí)復(fù)查原“危急值”報(bào)告項(xiàng)目。

⑷．門診醫(yī)師接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)做好記錄，立即通知患者或家屬取報(bào)告，確認(rèn)檢查結(jié)果并迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，及時(shí)與患者或家屬做好有效的溝通，使他們對(duì)診療方案做出正確理解及選擇。19.開(kāi)展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目需要哪些部門審批？

需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)下的醫(yī)療技術(shù)/學(xué)術(shù)委員會(huì)審批，同時(shí)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證、審批通過(guò)后，方可開(kāi)展。

20.開(kāi)展臨床科研項(xiàng)目是否需要醫(yī)院倫理委員會(huì)論證、審批？臨床應(yīng)用時(shí)是否征得患者同意？

⑴．凡我院開(kāi)展臨床科研項(xiàng)目，所申報(bào)的項(xiàng)目均需經(jīng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)后，方可申請(qǐng)立項(xiàng)。

⑵．臨床科研新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用時(shí)必須征得患者或起委托人同意并簽名備案，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

宋衛(wèi)東2016年8月初稿

第三篇：2016年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

2017年質(zhì)控科工作計(jì)劃

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作。2017年質(zhì)控科要在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，按照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，結(jié)合2016年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理，現(xiàn)制定2017年工作計(jì)劃如下：

一、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由楊院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員由質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、信息科、醫(yī)技、后勤等相關(guān)科室主任組成。

職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、感染科等對(duì)各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)；并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)。質(zhì)控科每周二參加科室早交班，每周三組織業(yè)務(wù)查房，發(fā)布質(zhì)控報(bào)告，提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的建議并追蹤落實(shí);每周發(fā)放學(xué)習(xí)資料，每月一次“三基”考核。以上結(jié)果均與績(jī)效工資掛鉤。不定期聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高年資、高級(jí)職稱人員來(lái)我院講課，對(duì)我院新進(jìn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) ,提高我院整體業(yè)務(wù)水平。

（三）科室質(zhì)控小組：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。

職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)；督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。

（四）個(gè)人質(zhì)量管理：臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。職責(zé)：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書(shū)，確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。

二、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時(shí)候該請(qǐng)示、匯報(bào)等，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。

三、建立、健全并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實(shí)其他相關(guān)制度。

（一）首診負(fù)責(zé)制度。

（二）三級(jí)醫(yī)師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會(huì)診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術(shù)分級(jí)管理制度。

（七）術(shù)前討論制度。

（八）死亡病例討論制度。

（九）分級(jí)護(hù)理制度。

（十）查對(duì)制度。

（十一）病歷基本書(shū)寫規(guī)范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術(shù)準(zhǔn)入及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。

四、以病歷質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要做好本職工作，科室質(zhì)控小組成員要履行職責(zé)，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。

五、加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員梯隊(duì)建設(shè)

為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)制度，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床導(dǎo)師制度的督察落實(shí)，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。

六、建立、健全考核體系

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；質(zhì)控科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；對(duì)考核結(jié)果和科室的績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

以上任務(wù)艱巨，工作量大，不是通過(guò)某個(gè)人的努力所能完成，在新的一年里，質(zhì)控科希望得到運(yùn)營(yíng)部領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配合，通過(guò)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及全體同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工作更上一個(gè)新的臺(tái)階。

第四篇：2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

?? 2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作?計(jì)劃

2018年醫(yī)?院質(zhì)控科?工作計(jì)劃，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)?院管理的?核心工作。2018年質(zhì)控?科要在院?領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下?，按照三?級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，?結(jié)合2018年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)?行有效管理，現(xiàn)制定2018年工作?計(jì)劃如下:

一、健?全醫(yī)療質(zhì)?量控制體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量?控制體系?為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)?、質(zhì)量管?理職能部門、科室質(zhì)控小組?和各級(jí)醫(yī)?務(wù)人員自我管理的四級(jí)管理?體系。?

(一)醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì): 醫(yī)院建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)?責(zé)，成員?由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)量控制科?、醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī)?技、藥劑?科等相關(guān)科室主任組成。?

職責(zé): ? 主要是負(fù)責(zé)?制定全院?醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，?并建立和?不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制?的規(guī)章制?度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組?織、實(shí)施?全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。?

?(二)質(zhì)量管理職能?部門: 質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)??務(wù)科、護(hù)?理部、門診、醫(yī)院感染科等?對(duì)各科室?質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督?管理;定?期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比?并提出獎(jiǎng)?懲意見(jiàn);并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存?在的問(wèn)題?，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)?。質(zhì)控科?每周二參加科室早交班，每?周三組織?業(yè)務(wù)查房，發(fā)布質(zhì)控報(bào)告，?提出醫(yī)療?質(zhì)量改進(jìn)的建議并追蹤落實(shí)?;每周一?發(fā)放學(xué)習(xí)資料，每月一次“?三基”考?核。以上結(jié)果均與績(jī)效工資?掛鉤。不?定期聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高年資、?高級(jí)職稱?人員來(lái)我院講課，對(duì)我院新?進(jìn)人員進(jìn)?行培訓(xùn)，組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，加強(qiáng)業(yè)?務(wù)培訓(xùn) ,提高我院整體業(yè)?務(wù)水平。?

(三)科?室質(zhì)控小?組: 各臨床、醫(yī)技?科室設(shè)立?質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士?長(zhǎng)、質(zhì)控?醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成??？浦魅?是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任?人，負(fù)責(zé)?對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)?、監(jiān)督。?

職責(zé): ?制定切實(shí)?可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、?任務(wù)、措?施及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)?療質(zhì)量工?作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào);?督促落實(shí)?各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?安全隱患及時(shí)糾正;完善科?室質(zhì)控工?作的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)?量指標(biāo)做?好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià);結(jié)合?本專業(yè)特?點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂?本科室疾?病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范?、急救預(yù)?案。

(四?)個(gè)人質(zhì)?量管理: 臨床醫(yī)生?、護(hù)士、?醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療?行為的具?體操作者，是質(zhì)量管理的第?一道關(guān)口?，是質(zhì)量管理的重要保證。?

職責(zé): ? 規(guī)范執(zhí)行?疾病診療?常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，?認(rèn)真規(guī)范?填寫各種醫(yī)療文書(shū)，確保基?礎(chǔ)質(zhì)量，?環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為?此負(fù)責(zé)。?

二、明確?職責(zé)，切?實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工?作制度 ?讓各類人員了解自己的工作?內(nèi)容、范?圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將?工作職責(zé)?分發(fā)給各類工作人員手中，?并組織進(jìn)?行學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員明?白在自己?的崗位上必須盡什么樣的義?務(wù)，工作?權(quán)限是什么，什么時(shí)候該請(qǐng)?示、匯報(bào)?等，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明?確到人。?

三、建立?、健全并?落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 建立、?健全各項(xiàng)?規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全的“核心制度”落?實(shí)，并根?據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實(shí)其?他相關(guān)制?度。

(一?)首診負(fù)?責(zé)制度。

(二)三??級(jí)醫(yī)師査房制度。

?(三)疑難病例討論制度。??

?(四)會(huì)診制度。?

?(五)危重患者搶?救制度。?

(六)手?術(shù)分級(jí)管?理制度。

(七)術(shù)??前討論制度。

(八??)死亡病例討論制度。

?(九)分級(jí)護(hù)理制度。??

(十)查對(duì)制度。?(十??一)病歷基本書(shū)寫規(guī)范與病?案管理制?度。(十二)交?接班制度?。(十三)臨床?用血審核?制度。

(十四)?新技術(shù)準(zhǔn)?人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度?。

四、以?病歷質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)環(huán)節(jié)?質(zhì)量控制? 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要做好本職?工作，科?室質(zhì)控小組成員要履行職責(zé)?，切實(shí)負(fù)?起責(zé)任，保證病歷質(zhì)量和醫(yī)?療安全。?

五、加強(qiáng)?我院醫(yī)務(wù)?人員梯隊(duì)建設(shè) 為從根本上?提高我院?醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量?得到持續(xù)?發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)?制度，加?強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)?臨床導(dǎo)師?制度的督察落實(shí)，加強(qiáng)我院?醫(yī)務(wù)人員?的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。?

?

六、建立、健全考?核體系 ?根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)?;醫(yī)務(wù)部?對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?;質(zhì)控科?對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終?末質(zhì)量進(jìn)?行檢查、考核;對(duì)考核結(jié)果?和科室的?績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。?

以上任務(wù)艱巨，工作量大，??不是通過(guò)?某個(gè)人的努力所能完成，在這一年?里，質(zhì)控科希望得到院級(jí)領(lǐng)?導(dǎo)的大力?支持，得到臨床各科室主任?及全體醫(yī)?務(wù)人員的積極配合，通過(guò)醫(yī)?務(wù)科全體?同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工?作更上一?個(gè)新的臺(tái)階。

一、修?訂: 住院病歷質(zhì)量、護(hù)理文??書(shū)標(biāo)準(zhǔn);?門急診病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)技?科室醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(檢驗(yàn)科、放射科?、功能科?、麻醉科、藥劑科);質(zhì)控?方案及獎(jiǎng)?懲條例。科學(xué)定?位質(zhì)控;?根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方案、條例?, 質(zhì)控?科主要開(kāi)展以下工作:

?(1)進(jìn)行全院質(zhì)量抽??查、評(píng)價(jià)?、督促、獎(jiǎng)罰等，每月發(fā)布?質(zhì)控通訊?。(2)? 加大?力度分階?段進(jìn)行重點(diǎn)整治。

?(4)總結(jié)成績(jī)找差距-收??集建議及?意見(jiàn)，定期召開(kāi)全院質(zhì)量控?制工作分?析會(huì)。

(?5)開(kāi)展?多種形式的質(zhì)控活動(dòng)，優(yōu)秀病歷評(píng)選?等。

?

?

?(二)質(zhì)控管理部門(質(zhì)量??管理科)?重點(diǎn)做好以下工作

1、圍繞??“以抓好病歷質(zhì)量為中心”?，堅(jiān)持每?月組織專家對(duì)各臨床科室架?上運(yùn)行病?歷進(jìn)行檢查，會(huì)同病案科對(duì)?歸檔病歷?進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)?書(shū)面反饋?回科室，并提出進(jìn)行整改措?施。每個(gè)?月或每季度圍繞抗菌藥物使?用、圍手?術(shù)期病人、危重病人、新入?院病人、?臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢?查。

2、繼續(xù)落實(shí)缺陷?病歷點(diǎn)評(píng)?制度。堅(jiān)持每半年進(jìn)行一次?全院性缺?陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任?或質(zhì)控員?參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，促進(jìn)病歷質(zhì)?量的提高?。

3、加?強(qiáng)對(duì)急診?科和醫(yī)技科室的質(zhì)管管理，?包括檢驗(yàn)?科、輸血科、放射科、超聲?科、病理?科、心電圖室的納入質(zhì)控管?理，并定?期檢查、反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?

4、每月?組織對(duì)臨?床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?的各種醫(yī)?療臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?及時(shí)要求?科室整改。

5、加??強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)?真落實(shí)處?方點(diǎn)評(píng)制度，同時(shí)與門診辦?、藥學(xué)部?等部門加強(qiáng)對(duì)門診處方的檢?查力度，?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

?

6、加強(qiáng)質(zhì)量與安全培訓(xùn)??工作。對(duì)?新開(kāi)設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或?新上崗的?醫(yī)療、醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控?制方面培?訓(xùn)或講課，培訓(xùn)后進(jìn)行抽考?，保證培?訓(xùn)效果。

7、定期??或不定期組織科室主任或質(zhì)?控員會(huì)議?，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題?，協(xié)調(diào)、?解決各科室在質(zhì)控過(guò)程中遇?到的問(wèn)題?。

8、對(duì)?檢查過(guò)程?中存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，根?據(jù)科室質(zhì)?量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)?行扣分或?處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效?工資掛鉤?。

(三)?加強(qiáng)科室?質(zhì)控管理工作

1、?各科室要?制訂質(zhì)控計(jì)劃，每半年?和年底要?做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落?到實(shí)處。?

2、各科?室主任、?質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)?真履行職?責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷?、醫(yī)囑、?處方、治療單以及規(guī)章制度?的落實(shí)情?況，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量?和保障醫(yī)?療安全。存?在問(wèn)題，及時(shí)整改。

3、各科??室每月要按時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量?控制記錄?本及相關(guān)臺(tái)賬記錄本，對(duì)存?在問(wèn)題要?有明確的整改措施。

4、醫(yī)技??科室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每?月要按時(shí)?上報(bào)質(zhì)控自查評(píng)分表外，要?對(duì)醫(yī)務(wù)部?(質(zhì)控科)反饋的問(wèn)題進(jìn)行?整改和記?錄。

三、?抓好監(jiān)督?、反饋和總結(jié)工作 質(zhì)量管?理科每月?定期或不定期對(duì)各科室質(zhì)量?與安全管?理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，可以?采取集中?檢查，分組檢查，抽查，交?叉檢查等?多種形式，對(duì)檢查情況及時(shí)?反饋回科?室，對(duì)存在問(wèn)題要求科室限?時(shí)整改并?提出改進(jìn)措施，各科室的醫(yī)?療質(zhì)控小?組要經(jīng)常性地開(kāi)展自查自評(píng)?，制定改?進(jìn)措施，每月做好醫(yī)療臺(tái)賬?的填報(bào)和?科室質(zhì)控小結(jié)。同時(shí)，加強(qiáng)?與紀(jì)檢辦?、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保科?、科教科?、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門的?聯(lián)系，將?檢查情況與科室質(zhì)控分掛鉤?，科室問(wèn)?題扣分到科室，個(gè)人問(wèn)題扣?分到科室?后，由科室追究責(zé)任人。質(zhì)?量管理科?等職能部門對(duì)每月檢查情況?進(jìn)行分析?和小結(jié)，每季度對(duì)質(zhì)量檢查?情況作總?結(jié)。

2018年05月04日鶴崗鶴礦醫(yī)院質(zhì)控辦

附質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人：

主 任： 顔景望 院長(zhǎng)

副主任： 潘曉文 副院長(zhǎng)

王 軍 副院長(zhǎng)

尤東輝 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)

科室組長(zhǎng)：施威嚴(yán) 外科主任 組員：

兼燒傷整形手外科主任

韓松巖

宗義云

蔣英民

張統(tǒng)水

曹 莉

劉渤輝

薛 偉

陳士鶴

韓松濤

陸顯峰

聶國(guó)政

趙麗榮

張俊光

楊曉霞

孫英琦

解文英

劉 杰

赫玉峰

白樂(lè)君

杜雪萍

谷秀珍

內(nèi)科主任兼心內(nèi)科主任 腦外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中醫(yī)科主任 老年病科主任 呼吸內(nèi)科主任 消化內(nèi)科主任 血液腫瘤科主任

重癥監(jiān)護(hù)室主任 內(nèi)分泌科主任

神經(jīng)內(nèi)科主任 史立軍王巍 許宏宇李艷

第五篇：2013年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

巴州華龍醫(yī)院（區(qū)紅十字醫(yī)院）

2013年質(zhì)控科工作計(jì)劃

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。2013年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級(jí)管理體系。

（一）按照巴州紅醫(yī)發(fā)[2013]10號(hào)文件和巴州紅醫(yī)發(fā)[2013]11號(hào)文件精神，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對(duì)各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)；并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)。

（三）科室質(zhì)控小組：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。

職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)；督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。

（四）個(gè)人質(zhì)量管理：臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。

職責(zé)：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書(shū)，確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。

二、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時(shí)候該請(qǐng)示、匯報(bào)等，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。

三、健全、完善各項(xiàng)規(guī)章制度并認(rèn)真實(shí)施

建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。

（一）首診負(fù)責(zé)制度。

（二）三級(jí)醫(yī)師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會(huì)診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術(shù)分級(jí)管理制度。

（七）術(shù)前討論制度。

（八）死亡病例討論制度。

（九）分級(jí)護(hù)理制度。

（十）查對(duì)制度。

（十一）病歷基本書(shū)寫規(guī)范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。

四、完善各種疾病診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范及工作流程

將各種技術(shù)規(guī)范、工作流程整理成冊(cè)，發(fā)放給各個(gè)相關(guān)科室，診療活動(dòng)都要按照具體規(guī)范進(jìn)行，保證各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，保證終末質(zhì)量。

五、健全、完善考核體系

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)科對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；質(zhì)控科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；辦公室對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽査相結(jié)合。對(duì)考核結(jié)果和科室的績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

2013年1月10日