第一篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一、質(zhì)量控制辦公室工作范圍：

質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審準(zhǔn)備工作，組織全院性制度和跨部門(mén)工作流程的制定，檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度落實(shí)情況，意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋和匯報(bào)，組織跨部門(mén)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

二、質(zhì)量控制辦公室工作職責(zé)：

1.在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)起草、制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并督促醫(yī)院各部門(mén)的實(shí)施。

2.掌握和熟悉醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和各科室質(zhì)控要求。

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評(píng)審周期，制定每一階段評(píng)審工作行動(dòng)計(jì)劃，并做好階段性工作總結(jié)。

4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應(yīng)的委員會(huì)討論，每三年或在必要時(shí)修改。

5.組織和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。

6.根據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制度，制定和修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。

7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢(shì)，提出改進(jìn)措施，并上報(bào)相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)。8.組織相關(guān)人員對(duì)意外事件進(jìn)行根本原因分析（RCA）和提出改進(jìn)措施。

9.負(fù)責(zé)收集、上報(bào)衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)監(jiān)控指標(biāo)。10.參與醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)會(huì)議，并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況。

11.聯(lián)系和安排評(píng)審咨詢(xún)、模擬檢查和正式檢查等具體事項(xiàng)。

12.負(fù)責(zé)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具和方法、安全管理的培訓(xùn)。13.協(xié)同信息科進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、分析工作。14.完成上級(jí)部門(mén)交辦的其他工作任務(wù)。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度1.根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理要求，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室在主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作，醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立和完善。按照醫(yī)院相關(guān)制定，質(zhì)控辦制訂質(zhì)控工作的計(jì)劃與方案，制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法及獎(jiǎng)懲措施，并將醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)納入醫(yī)院的目標(biāo)考核。

3.協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾，促進(jìn)各部門(mén)之間相互配合工作。監(jiān)督各科室質(zhì)量自查情況，認(rèn)真查對(duì)質(zhì)量自查的有關(guān)記錄，實(shí)行跟蹤考核。定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和缺陷，及時(shí)向院部領(lǐng)導(dǎo)反饋有關(guān)情況，并向有關(guān)部門(mén)通報(bào)質(zhì)量控制結(jié)果，管理制度《醫(yī)院質(zhì)控科工作制度》。

4.質(zhì)控辦以定期和不定期的形式對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，尤其是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性及時(shí)性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，控制醫(yī)療缺陷。對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時(shí)反饋，提出整改措施和對(duì)策。

5.按照上級(jí)行政部門(mén)及院部的相關(guān)規(guī)定，組織實(shí)施臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理，并制定相關(guān)工作目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施方案、監(jiān)控措施等。

6.每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，對(duì)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流總結(jié)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見(jiàn)，并評(píng)估落實(shí)效果。

7.臨床醫(yī)療科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的審核，組織院內(nèi)外會(huì)診、協(xié)調(diào)重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作;

8.醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果上報(bào)院部，供領(lǐng)導(dǎo)作為評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲的參考和依據(jù)。

9.對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進(jìn)行總結(jié)分析，做好文字記錄，以醫(yī)務(wù)通訊的形式下發(fā)各科室。并負(fù)責(zé)做好質(zhì)控工作中相關(guān)問(wèn)題的答疑。

(004km.cn)

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一，在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。

二，建立健全醫(yī)院、部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。

三，負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。

四，定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。

五，負(fù)責(zé)每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)工作。

六，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會(huì)同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科，開(kāi)展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和干預(yù)。

八，負(fù)責(zé)全員質(zhì)量管理培訓(xùn)。

九，會(huì)同績(jī)效管理部門(mén)制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲規(guī)定并實(shí)施。

第四篇：質(zhì)控科工作制度

質(zhì)控科工作制度

平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。

2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控，實(shí)施全量管

理。

3．定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評(píng)審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。4．隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門(mén)、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，督查科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。

5．參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織全院性醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。

6.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門(mén)、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門(mén)診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

7．檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。8．針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷、后勤保障缺陷和問(wèn)題，進(jìn)行跟蹤檢查分析，制訂改進(jìn)和控制措施，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

9．檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，提出階段性的質(zhì)控重點(diǎn)工作。

10．建立各個(gè)工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)信息反饋系統(tǒng)通過(guò)反饋與各部門(mén)科室有效溝通，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

11．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的監(jiān)督、管理。

12．定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。

．

醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系，即建立院、部、科三級(jí)質(zhì)量控制管理組織，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。

3．根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)人管理。

4．院、部、科三級(jí)質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

5．全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專(zhuān)業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開(kāi)展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對(duì)患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，實(shí)行不問(wèn)斷地質(zhì)量控制。

7．采購(gòu)藥品必須校驗(yàn)供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》。

8．全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”的觀念。

9．醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

10．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。

定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。

11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)后勤服務(wù)保障工作中，全面落實(shí)。

2．院、科二級(jí)質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動(dòng)力、等部門(mén)質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

3．醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)療器材必須校驗(yàn)供貨商的有效《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，消毒藥械還應(yīng)有《衛(wèi)生許可證》，購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。

4．采購(gòu)大型設(shè)備、辦公用品等實(shí)行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗(yàn)供貨商的有效《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等。

5．各后勤服務(wù)保障部門(mén)人員，必須準(zhǔn)確執(zhí)行本部門(mén)的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。

6．醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)工作缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。

7．全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。

8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

9．全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”的觀念。

10．后勤保障服務(wù)必須滿(mǎn)足臨床工作需要。

病歷質(zhì)量控制制度

1．質(zhì)量控制部定期進(jìn)行在院病歷查房，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．質(zhì)量控制科設(shè)專(zhuān)人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

3．科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。

5．明確各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對(duì)自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對(duì)病案形成過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決、糾正。

6.對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問(wèn)題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問(wèn)題要填寫(xiě)病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。

7．病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專(zhuān)家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。

8．質(zhì)量控制部對(duì)病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個(gè)人，下達(dá)《質(zhì)量控制整改督辦單》，限時(shí)糾正，同時(shí)與科室質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。

9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問(wèn)題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。

10．質(zhì)量控制科定期與醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部等部門(mén)溝通，反饋病歷質(zhì)量問(wèn)題、重大問(wèn)題，由相關(guān)職能部門(mén)按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。

11．每月質(zhì)量控制會(huì)對(duì)本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)、分析，匯總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

12．醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查和評(píng)比，納入醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考評(píng)中。

質(zhì)量控制分析評(píng)價(jià)制度

1．按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評(píng)價(jià)各部門(mén)、各科室工作質(zhì)量。

2．質(zhì)量控制部根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院各部門(mén)、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門(mén)、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報(bào)表，并對(duì)月度匯總表進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)信息報(bào)表中反映出的問(wèn)題及時(shí)向部主任報(bào)告。

4．質(zhì)量控制科主任定期召開(kāi)質(zhì)量控制科全體成員會(huì)議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報(bào)表，評(píng)價(jià)各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書(shū)面材料。

5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。

6．質(zhì)量控制部應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報(bào)告，針對(duì)全院存在的問(wèn)題，提出質(zhì)量控制對(duì)策。

7．醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)定期召開(kāi)質(zhì)量檢查例會(huì)，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。

8．對(duì)已出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的醫(yī)療、后勤保障問(wèn)題進(jìn)行分析和定性。

質(zhì)量控制檢查追蹤制度

1．質(zhì)量科應(yīng)不定期地對(duì)醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時(shí)提出。

2．對(duì)醫(yī)院各科室、班組報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表，組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析異常原因，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告和向各科氫班組反饋。

3．各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制部組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。

4．加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。

5．對(duì)存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個(gè)人做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查，有詳細(xì)記錄。

6．在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

7．院長(zhǎng)通過(guò)行政查房對(duì)全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

質(zhì)量控制反饋督辦制度

1、質(zhì)量控制部對(duì)全院各部門(mén)、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進(jìn)行反饋，重大問(wèn)題隨時(shí)反饋。

2．每月召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議，定期評(píng)講，要求各部門(mén)科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見(jiàn)和建議。

3．重視患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期收集、匯總、分析患者意見(jiàn)，把患者不滿(mǎn)意的工作做為反饋重點(diǎn)。

4．定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。

5．對(duì)存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。

6．對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評(píng)培訓(xùn)的效果。

7．各部門(mén)科室應(yīng)認(rèn)真對(duì)待質(zhì)量問(wèn)題的督辦處理，切實(shí)落實(shí)整改措施。

質(zhì)量控制科交流溝通制度

1．質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門(mén)、科室、班組、個(gè)人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。

2．定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量控制座談會(huì)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門(mén)、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題。

3．組織各科室、班組的專(zhuān)題會(huì)議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。

4．在日常檢查中隨時(shí)和科室、班組工作人員溝通，聽(tīng)取一線人員對(duì)質(zhì)量控制工作的意見(jiàn)，解答疑問(wèn)，幫助其熟悉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作行為。

5．深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認(rèn)真聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢(shì)和原因，協(xié)商解決問(wèn)題的辦法。

6．搞好意見(jiàn)反饋和處理。將科室提出的問(wèn)題，特別是重大和普遍性問(wèn)題，及時(shí)歸納、分析，提出解答方案，在最短時(shí)間內(nèi)以書(shū)面形式予以反饋。

質(zhì)量控制資料保管制度

1．質(zhì)量控制科應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級(jí)部門(mén)正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評(píng)價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。

3．各項(xiàng)資料及時(shí)分類(lèi)登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。

4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評(píng)價(jià)情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對(duì)外公布。

病歷管理制度

1．為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。

2。在醫(yī)院門(mén)(急)診就診必須建立門(mén)(急)診病歷，門(mén)(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫(xiě)清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫(xiě)聯(lián)交患者保存。

3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。

4．在醫(yī)院就診建立的門(mén)(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。

6．公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查

(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

9．凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。

病歷書(shū)寫(xiě)制度

1．病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；

(2)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)無(wú)恰當(dāng)譯名的，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)；

(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)；(4)如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明；

(5)病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。

2．門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

(1)要簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽署全名；

(2)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷；

(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷；

(4)病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字；

(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)；

(6)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚；(7)被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字；

(8)門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。3．急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

急診病歷原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；

(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；

(4)對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：

(1)新人院患者必須填寫(xiě)一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽全名；

(2)入院記錄書(shū)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。人院記錄要求書(shū)寫(xiě)詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計(jì)劃；

(3)入院記錄書(shū)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄；

(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字；

(8)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書(shū)寫(xiě)交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；

(11)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上；

(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針

和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄；

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

醫(yī)囑制度

1．凡用于患者的各類(lèi)藥品和檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。

2．醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)開(kāi)寫(xiě)。

3．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。

4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開(kāi)醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。

5．對(duì)長(zhǎng)期住院的患者，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理一次。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

質(zhì)控科工作職責(zé)

一、負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。

二、根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如：目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋等等。

三、制定本科室工作制度和工作計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。

四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。

五、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。

（一）負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控

1、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。

2、提高全員的質(zhì)量意識(shí)。

（二）負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

1、每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎(jiǎng)罰。

⑴督促臨床科室每月自查病區(qū)的運(yùn)行病歷；⑵質(zhì)控人員每月到臨床科室抽檢運(yùn)行病歷；⑶組織科主任及時(shí)復(fù)查有問(wèn)題、有爭(zhēng)議的運(yùn)行病歷；

2、負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)：通過(guò)檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況。

（三）負(fù)責(zé)終未質(zhì)量的監(jiān)控

1、對(duì)住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行三級(jí)監(jiān)控；

2、匯總辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、總務(wù)科、新農(nóng)合、后勤、各臨床、輔助科室等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)控結(jié)果，報(bào)經(jīng)主管院長(zhǎng)執(zhí)

行扣罰。

六、定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)，對(duì)醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。對(duì)各部門(mén)或科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

質(zhì)控辦 2012-1-1