第一篇：江城縣人民醫(yī)院節(jié)能降耗管理制度

江城縣人民醫(yī)院節(jié)能降耗管理制度

黨中央、國務院從全面建設小康社會、實現(xiàn)中華民族長遠發(fā)展的戰(zhàn)略高度，提出了建設節(jié)約型社會的重大決策，“建設節(jié)約型社會”以及“環(huán)保節(jié)能”的話題成為社會關注的焦點。為加強醫(yī)院節(jié)能工作，減低運行成本，增強廣大職工的節(jié)能意識，醫(yī)院大力開展節(jié)能降耗活動，建立起長效工作機制，努力創(chuàng)建節(jié)能型醫(yī)院。

一是抓好日常辦公節(jié)能：

1.對于辦公用紙，要在合乎公文要求的前提下使用雙面；

2.空調(diào)夏天溫度不低于20度，冬天不高于16度；

3.部分中央空調(diào)改為分體空調(diào)，中央空調(diào)開停機時間需按季節(jié)

調(diào)整；

4.每月進行水、電抄度，進行水、電費對比，發(fā)現(xiàn)問題及時巡

邏。

二是抓好醫(yī)院車輛節(jié)能

完善醫(yī)院車輛使用管理制度，加強日常維護管理，不斷提高使

用效率。

三是節(jié)水、節(jié)電

1.在院內(nèi)衛(wèi)生間有水龍頭處貼節(jié)水標志，發(fā)現(xiàn)漏水現(xiàn)象及時維修處理；

2.在醫(yī)院各門診、病區(qū)、辦公室等處張貼各種節(jié)能降耗提示標識“節(jié)約資源，人人有責”，通過從點到面的宣傳節(jié)能降耗工作，營造醫(yī)院節(jié)約文化。

第二篇：江城縣人民醫(yī)院監(jiān)控室管理制度

醫(yī)院監(jiān)控室管理制度

一、監(jiān)控人員服從醫(yī)院領導，值班人員應堅守崗位，認真履行崗位職責，嚴格落實各項規(guī)章制度、規(guī)定和安全操作規(guī)程，24小時做好日常監(jiān)控工作，確保監(jiān)控系統(tǒng)的正常運行。

二、監(jiān)控人員愛護和管理好監(jiān)控室的各項裝備和設施，嚴格操作規(guī)程，不得無故中斷監(jiān)控，刪除監(jiān)控資料，確保監(jiān)控系統(tǒng)的正常運作。

三、監(jiān)控設備系統(tǒng)發(fā)生故障時，應做好登記，及時報修。

四、無關人員未經(jīng)許可不準進入監(jiān)控室。嚴禁攜帶易燃、易爆、有毒的物品進入控制室。工作人員、病人及其家屬到監(jiān)控室查詢情況，必須經(jīng)醫(yī)院領導同意方可進入監(jiān)控室。

五、公安、司法等外來人員到監(jiān)控室查詢情況，必須出具單位有效介紹信，經(jīng)醫(yī)院領導同意后方可進入監(jiān)控室查詢，如對方要拷貝資料，監(jiān)控室必須同時拷貝一份存檔。

六、嚴禁利用監(jiān)控設備從事與工作無關的事。不準在監(jiān)控室聊天、玩耍，不準隨意擺弄機器設備。

七、監(jiān)控人員要嚴守保密制度，不準將監(jiān)控系統(tǒng)的功能、監(jiān)控情況向他人透露。不得在監(jiān)控室以外的場所議論有關錄像的內(nèi)容。

八、加強衛(wèi)生管理，保證室內(nèi)環(huán)境和監(jiān)控設施整潔。室內(nèi)嚴禁煙火，水杯應放置在遠離電器設備的地方。

第三篇：江城縣人民醫(yī)院保衛(wèi)科工作制度

保衛(wèi)科工作制度

一． 保衛(wèi)科依據(jù)《企事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》的要求，負責醫(yī)

院的安全保衛(wèi)工作。維持全院的醫(yī)療、教學、科研、工作、生活秩序，保證各項工作有序地進行。

二． 落實醫(yī)院的防火、防盜、防事故、防毒“四防”工作措施、努

力學習國家的法律法規(guī)和相關業(yè)務知識，提高業(yè)務水平和工作能力，加強組織性和紀律性，以適應工作需要。

三． 做好“四防”安全的宣傳工作，維護院內(nèi)各種集會和集體活動的治安秩序，領導門衛(wèi)工作，維護好醫(yī)療秩序。

四． 隨時準備處理院內(nèi)發(fā)生的糾紛和事件。處理有困難或超越權限的及時報公安部門。

五． 管理醫(yī)院暫住人口，負責登記、清理、審查暫住人員。發(fā)現(xiàn)問

題及時處理。按時對臨時工進行校對，對不遵守醫(yī)院規(guī)章制度者進行教育，直至做必要的處理。

六． 管理、調(diào)整醫(yī)院的各種車輛，做到有序停放。

七． 監(jiān)督、檢查落實醫(yī)院生活管理制度，促進精神文明建設。

八． 配合“平安單位”領導小組做好醫(yī)院“平安”工作，保證考評

達標。

九． 負責對職工進行安全生產(chǎn)及消防知識教育和培訓，對易發(fā)生危

險的設備及部位進行經(jīng)常性的安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題要認真整改。做好醫(yī)院消防、電子監(jiān)控、聯(lián)網(wǎng)報警等安全器材的管理、維護、更換、保養(yǎng)工作，使之處于正常狀態(tài)。

十． 經(jīng)常深入科室和生活區(qū)，了解安全防范情況，發(fā)現(xiàn)可疑隱患及

時處理。

十一、堅持每季度進行一次防范檢查，重點為防火、防盜、防事故發(fā)

生，四大節(jié)日前做好安全保衛(wèi)布置及檢查工作。平常不定期對現(xiàn)金、票據(jù)保管檢查或抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

十二、堅持進行夜間巡查，特別對現(xiàn)金柜、倉庫、藥庫、辦公室、機

房、住宅區(qū)等要害部門和部位加強檢查。

十三、深入科室，掌握病人及病區(qū)動態(tài)，做好防范工作。

十四、協(xié)助調(diào)解委員會做好職工之間、職工與家屬、家屬與家屬之間的糾紛調(diào)解工作。

十五、加強請示匯報工作，當好領導的參謀。

十六、負責處理其他與安全保衛(wèi)有關的工作。

第四篇：節(jié)能降耗管理制度

節(jié)能降耗管理制度

1、根據(jù)國家的政策、法律法規(guī)、方針的規(guī)定,煤礦企業(yè)必須搞好節(jié)能降耗管理工作。

2、煤礦企業(yè)必須根據(jù)己制定的節(jié)能降耗發(fā)展規(guī)劃

和節(jié)能降耗技術措施計劃的規(guī)定提取專項資金，并設立資金管理帳戶。

3、安全機電生產(chǎn)技術部門必須根據(jù)礦井發(fā)展規(guī)劃編制月度或季度專項資金使用計劃。

4、礦長(總經(jīng)理)必須對資金投入全權負責，認真落實資金使用情況，保證節(jié)能降耗的投入。

5、企業(yè)法人必須按計劃支付專項資金，并督促資金的使用，確保節(jié)能降耗投入有保障。

6、若企業(yè)法人拒絕支付節(jié)能降耗專項資金，礦長有權制止生產(chǎn)，并向有關部門反映，直到投入確保節(jié)能降耗后，方可恢復生產(chǎn)。

7、煤礦企業(yè)必須定期向上級主管部門上報本企業(yè)節(jié)能降耗資金使用情況及節(jié)能降耗情況。

第五篇：江城縣人民醫(yī)院感染科工作制度

醫(yī)院感染管理科工作制度

一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會安排和部署，依據(jù)國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標準組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，制定醫(yī)院預防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用。

四、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識培訓。醫(yī)院感染管理人員每年參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育和學術交流活動，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。

五、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術、消毒隔離、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。

六、每月對全院醫(yī)院感染管理進行綜合質(zhì)量考核。

七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經(jīng)驗總結等工作。

八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核，嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。

九、監(jiān)督、指導醫(yī)療廢物、污水處理工作。

十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。

十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進行匯總分析，向主管院長匯報并以醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會及醫(yī)院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進質(zhì)量，有效預防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作制度

(兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作制度)

一、臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，在科主任領導下開展工作，人員變動及時向醫(yī)院感染管理科匯報、備案。

二、具體負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的組織實施、監(jiān)督指導、檢查評價、分析總結、上報反饋。

三、督促科室對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例及時填寫《醫(yī)院感染病例報告表》上報醫(yī)院感染管理科并登記在《科室醫(yī)院感染病例登記本》上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

四、每月對科室醫(yī)院感染預防與控制工作及制度落實情況進行監(jiān)督檢查，總結科室醫(yī)院感染預防與控制現(xiàn)狀，對存在問題有改進措施。

五、至少每季度組織本科室人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測對象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測：到檢驗科查閱檢驗報告結果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調(diào)查，并填寫調(diào)查登記表。

三、開展目標性監(jiān)測：監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。對重點科室(急診科、手術室、供應室、分娩室)醫(yī)院感染進行監(jiān)測。

四、執(zhí)行職務的醫(yī)護人員是醫(yī)院感染病例責任報告人。醫(yī)護人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應及時送檢病原學，嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》對醫(yī)院感染病例做出準確判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告表”，48小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。病人出院后認真填寫病案首頁的醫(yī)院感染診斷及科室《醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記本》。

五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應立即向科室負責人及醫(yī)院感染管理科報告，及時留取標本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即上報醫(yī)院感染科。

六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查：每月對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進行復查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進行補報，力爭漏報率低于10％。

七、由醫(yī)院感染管理科組織，每年至少力爭進行一次醫(yī)院感染(現(xiàn)患率)周期性監(jiān)測。

八、每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，向主管醫(yī)療副院長匯報并在醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會上進行反饋，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在10％以內(nèi)。

醫(yī)院消毒隔離制度

一、嚴格執(zhí)行《消毒管理辦法》和《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(2002 年版)》規(guī)定，使診療器械、器具、用品及診療環(huán)境的清潔、消毒、滅菌符合國家有關規(guī)定。

．

(一)醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準使用；消毒藥械應按照批準使用的范圍 和方法使用。

(二)一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

(三)進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。(四)根據(jù)物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數(shù)量、危害性以及物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

二、嚴格執(zhí)行《隔離技術規(guī)范》，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應隔離措施。

(一)建筑布局和功能流程應達到“防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境”的要求，功能流程做到潔、污分開，防止人流、物流導致的污濁。(二)嚴格遵守標準預防

針對確診或可疑的傳染病人在標準預防基礎上采取基于空氣、飛沫、接觸等傳播方式的隔離預防。

三、確保醫(yī)務人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi) 生防護工作符合規(guī)定，對醫(yī)院感染危險因素進行控制。

(一)貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性 及正確率。

(二)保證診療環(huán)境的清潔、干燥：保持良好的空氣流通；對診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應定期進行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染及時進行清潔和消毒，對重點部門和特殊診療環(huán)境，應 定期進行清潔與消毒。

(三)無菌操作技術貫穿于整個醫(yī)療活動，必須嚴格遵守執(zhí)行。(四)加強醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作，保障醫(yī)務人員職業(yè)健康：提供必要的防護用品；醫(yī)務人員熟練掌握和正確使用口罩、護目鏡、面罩、手套、隔離衣、防護服等個人防護用品；必要時實施預防性免疫接種；發(fā)生職業(yè)暴露時正確、及時處置。

(五)根據(jù)收治病人的情況：‘科室設置的特點和醫(yī)院感染監(jiān)測結果，針對易感因素、侵襲性操作、重點部門和主要感染部位采取有效的干預措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險。

消毒藥械使用管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會必須對臨床使用的消毒、滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

二、消毒藥械必須具有衛(wèi)生部門的《衛(wèi)生許可證》，須是藥準字號或衛(wèi)生部門批準衛(wèi)消字號產(chǎn)品。

三、分管醫(yī)院感染副院長必須按照國家有關規(guī)定，對擬購入得消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入，存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。

四、藥房應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，并按照國家規(guī)定驗所需證件，監(jiān)督進貨，確保質(zhì)量。

五、藥劑科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

六、消毒劑入庫前應檢查消毒劑標簽，要有（年號）衛(wèi)消準字，說明書中應注明有效成份及其含量，使用說明、使用濃度、使用時間、注意事項，有批號、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠家和廠址、聯(lián)系方式。查驗者應在查驗記錄單上簽字。

七、科室使用消毒藥械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。

八、使用科室應嚴格消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告感染管理科。

九、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

十、過期或作廢的消毒藥械不得作為生活垃圾隨意處理，必須將過期 的消毒藥械放入黃色垃圾袋內(nèi)，按藥物性醫(yī)療廢物處理。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染科備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。

五、藥劑科設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它無品牌混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)現(xiàn)熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染科。

七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及 時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

九、對骨科內(nèi)固定器材的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條碼應貼在病歷上。消毒產(chǎn)品采購索證及驗收制度

一、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位在采購消毒產(chǎn)品時，向供貨方索取能夠證明消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的有效憑證。有效憑證包括：生產(chǎn)或供貨商的營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗報告、進口產(chǎn)品商檢證明衛(wèi)生許可證等。

產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明應由企業(yè)或通過計量認證的檢驗機構出具，檢驗報告上標注的生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品批號應與產(chǎn)品標簽一致，檢驗結果必須符合相應的國家、地方或行業(yè)的衛(wèi)生標準。

二、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位應建立健全產(chǎn)品索證記錄，設專（兼）職人員負責管理產(chǎn)品索證工作，并妥善保管索取的相關資料，不得涂改、偽造，其保存期限不得少于產(chǎn)品保質(zhì)期限。

三、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位應索證和進貨驗收的產(chǎn)品種類包括：（1）、消毒藥劑；（2）、消毒器械；（3）、一次性醫(yī)療用品；（4）、衛(wèi)生用品（含抗菌劑）。

四、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位應對消毒產(chǎn)品的標簽、說明書進行驗收檢查，主要內(nèi)容有：是否與批準（審查）的一致、是否有夸大功能宣傳、是否有明示或暗示對疾病的治療作用、是否符合相關的標準要求。產(chǎn)品標簽不應在流通環(huán)節(jié)中變得模糊甚至脫落，應使用規(guī)范漢字，可以同時使用漢語拼音或外文，但必須拼寫正確。進口產(chǎn)品應同時使用規(guī)范漢字標注各項內(nèi)容，所用計量單位以國家法定計量單位為準，不得銷售和使用無證或不符合規(guī)定的產(chǎn)品。

醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)院感染管理科必須認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定。

二、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)療廢物管理工作進行每月定期和或不定期監(jiān)督檢查一次。

三、醫(yī)療廢物如有流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生，應緊急采取處理措施，用含氯消毒劑消毒。

四、暫時貯存的醫(yī)療廢物應當按規(guī)定放置在指定的地點。

五、醫(yī)療廢物出入各科室應有登記（按科室醫(yī)療廢物管理情況詳細登記）。

六、發(fā)生特殊傳染病所產(chǎn)生的排泄物、污染物等，按照《消毒技術規(guī)范》（2012年版）的規(guī)定進行處理。

七、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物不得混合收集。

八、醫(yī)療廢物中病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物應當首先在產(chǎn)生地進行化學消毒，不得造成二次污染。

九、醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過二天。

醫(yī)療廢物管理應急預案

一、全體工作人員應自覺嚴格遵守醫(yī)療廢物管理制度，切實做好醫(yī)療廢物的管理工作。

二、任何人發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的現(xiàn)象，可直接報告后勤科或保衛(wèi)科，接報人應立即向分管院領導匯報。

三、醫(yī)院應組織有關人員進行調(diào)查，確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度。對現(xiàn)場進行必要的消毒處理和相應的補救措施。并在48小時內(nèi)向江城縣衛(wèi)生局報告。

四、采取適當?shù)陌踩幚泶胧瑢π孤┘笆芪廴镜膮^(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處理，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。

五、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區(qū)域向污染最重的區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具進行消毒。

六、調(diào)查處理工作結束后，對你事件的起因進行調(diào)查，制定有效的防范措施。

七、發(fā)生醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應按照《傳染病防治法》及有關規(guī)定報告，并采取相應措施。

八、因醫(yī)療廢物管理不當導致1人以上死亡或3人以上健康損害的，應在12小時內(nèi)向江城縣衛(wèi)生局報告。若導致3人以上死亡或10人以上健康損害的應在2小時內(nèi)向江城縣衛(wèi)生局報告。

九、醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：

（1）、可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗 黏膜。

（2）、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部的重力擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗。

（4）、保留物品，以便辨認其傳染性。

（5）、向醫(yī)院感染管理科匯報。內(nèi)容包括發(fā)生時間、發(fā)生地點、直接參與人及其相關的情況。

（6）、根據(jù)具體情況盡快采取醫(yī)療措施，醫(yī)學觀察。

十、對破碎體溫計、血壓計泄漏的水銀收集方法：（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；（2）、將套內(nèi)收集的水銀珠放進有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；（3）、將小藥瓶送醫(yī)院庫房保管。

醫(yī)院感染的分級防護管理制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范 》制定以下內(nèi)容：

工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服、必要時戴口罩 手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護鞋、防護面罩）。

工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷時應立即報告醫(yī)院感染管理科。

在進行消毒工作時工作人員應采取自我保護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

二、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

三、醫(yī)院感染實行分級別防護的原則

1、一級防護

（1）、適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。

（2）、穿工作服、隔離衣、戴工作帽和12層以上的棉紗口罩。（3）、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅、75%酒精等）揉搓1-3分鐘。

2、二級防護

（1）、適用于進入隔離留觀察專門病區(qū)的醫(yī)務人員，接觸從病人身上采集標本、處理分泌物、排泄無物、使用過的物品和死亡病人尸體的 工作人員，轉運病人的醫(yī)務人員和司機。

（2）、進入隔離觀察和專門病區(qū)必須戴12層以上的棉紗布口罩，每4小時更換次或感潮濕時更換；穿工作服、隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。

（3）、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3 %-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%的酒精等）揉搓1-3分鐘。

（4）、對病人實施近距離操作時，戴防護眼鏡。（5）、注意呼吸道及黏膜的防護。

3、三級防護

（1）、適用于為病人實施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務人員。（2）、除二級防護以外，還應加戴全面性防護器。

醫(yī)務人員職業(yè)防護制度

一、標準預防

（1）、認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物具均有傳染性，須進行隔離，凡接觸上述物質(zhì)者均必須采取防護措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。

（2）、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。（3）、強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人，因此，既保護了醫(yī)務人員，又保護了病人。（4）、根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）。

二、標準預防的措施

（1）、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時，不論是否戴手套，都必須洗手；遇有下屬情況必須立即洗手：①摘出手套后；②接觸病人前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時。（2）、戴手套：接觸病人的上述物質(zhì)及其污染品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚均應戴手套；對同一病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時，應更換手套。

（3）、上述物質(zhì)可能發(fā)生噴濺時，應戴眼罩、口罩、并穿防護衣，以防止醫(yī)務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

（4）、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫(yī)療儀器設備用于下一病人前應進行消毒或適當消毒。

（5）、污染的床單及時進行處理、防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污 染衣物及微生物傳播。

（6）、銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。

（7）、醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作會規(guī)程。

污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應隔離。

三、醫(yī)護人員的防護要求(1)、基本要求：

防護對象：在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)護人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。（2）、加強防護：

防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員；轉運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品。隔離衣：進入傳染病區(qū)時；

防護鏡：有體液或其它污染物噴濺的操作時； 外科口罩：進入傳染病區(qū)時；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時； 鞋套：進入傳染病區(qū)時。（3）、嚴密防護：

防護對象：進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道病人進行氣管插管、切開吸痰 等操作或傳染病尸體解剖的醫(yī)務人員。著裝要求：在加強防護的基礎上，使用面罩。重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測、管理制度

‘

一、在全院綜合性監(jiān)測基礎上，集中有限資源用于重點部門和重點環(huán)節(jié)監(jiān)測，針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展目標性監(jiān)測，分析發(fā) 生醫(yī)院感染的高危險因素，采取針對性的預防控制措施。

二、通過全院綜合性監(jiān)測獲取的醫(yī)院感染本底資料，對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，確定目標性監(jiān)測的重點部門、重點人群和重點環(huán)節(jié)。

三、制定目標性監(jiān)測計劃及方案，并規(guī)范開展監(jiān)測。

四、制定重點部位感染的預防控制標準操作規(guī)程，并督導實施。

五、統(tǒng)計匯總監(jiān)測資料，查找分析存在問題及失控原因，上報管理 部門，反饋相關科室，提出整改建議。

六、采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險，持續(xù)質(zhì)量改進。

醫(yī)務人員醫(yī)院感染職業(yè)暴露制度

凡認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。㈠、預防措施：

1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處理，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。㈡、處理流程：

1、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

2、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時填寫醫(yī)院感染職業(yè)暴露表，護士長簽字報到醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)有關規(guī)定做好相關的化驗檢查及疫苗接種等。

3、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，在上級醫(yī)院及專家的指導下，應當對其暴露的級別的暴露源的病毒載體量水平進行評估和確定，并做出相應處置。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

一、各科室每月對手術室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。

二、院感科每月對手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、換藥室、胃鏡及機頭等進行抽查監(jiān)測一次。

三、當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。

四、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15980-1995)。

Ⅱ類環(huán)境標準：普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等空氣≤200cfu/cm2，醫(yī)護人員手≤5cfu/cm2。

醫(yī)院感染知識培訓制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第四章要求，為加強我院醫(yī)院感管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識培訓制度。

醫(yī)院感染管理科負責組織、實施醫(yī)院感染防控知識培訓。

制定針對各級各類人員的培訓計劃、培訓大綱和培訓內(nèi)容。

參訓人員：各級管理人員、醫(yī)務人員、工勤人員。

培訓內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)技術知識。

各類人員必須掌握管理知識，包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度、工作規(guī)范和標準等。

根據(jù)專業(yè)特點掌握專業(yè)技術知識：1．各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識。2．醫(yī)務人員應掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識。醫(yī)師重點掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學、醫(yī)院感染的預防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識。護士重點掌握醫(yī)院感染與護理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)院感染的隔離技術、消毒與滅菌技術、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學監(jiān)測標準、空氣、物體表面、手的采樣方法、標本的采集(留取、運送)等。3．工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、消毒隔離基礎知識、相關消毒藥械的正確使用等基本知識。

醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和 學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于1 5學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。

采用宣傳欄、健康處方和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進行消毒隔離基礎知識培訓。

醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度

手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，應加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，促進和確保手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行。

一、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，進行實施。

二、定期開展手衛(wèi)生全員培訓，使所有醫(yī)務人員掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒效果。

三、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提供必要條件，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

四、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度與實施規(guī)范，確保手衛(wèi)生依從性和正確率。

五、醫(yī)院感染管理科每季度對重點部門按正確的監(jiān)測方法實施手衛(wèi)生效果監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測和干預。

六、院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，加強整改，持續(xù)質(zhì)量改進。醫(yī)務人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測制度

一、根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準w3／T 3 1 3—2 0 09《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定本制度。

二、監(jiān)測要求

(一)每季度對手術室、供應室、分娩室、急診科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果監(jiān)測。

(二)當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。

三、監(jiān)測方法

(一)采樣時間

在接觸患者、進行診療活動前采樣。

(二)采樣方法

被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入1 0ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。

(三)將采樣管在混勻器上振蕩2 0秒或用力振打8 0次，用無菌吸管吸取1．0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的4 5℃一4 8℃的營養(yǎng)瓊脂1 5ml一1 8m1，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)4 8h，計數(shù)菌落數(shù)。細菌菌落總數(shù)計算方法：細菌菌落總數(shù)(cfu／cm2)=平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)／采樣面積(cm2)。

四、手衛(wèi)生合格判定標準

（一）：衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤1 Ocfu／cm2。

（二）：外科手消毒：監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5 cfu／℃m2。

五、對監(jiān)測結果進行匯總分析反饋，消毒效果不達標的應認真分析原因，查找問題，進行整改，并不斷追蹤評價，持續(xù)質(zhì)量改進，確保手衛(wèi)生效果。

手衛(wèi)生保障及監(jiān)管措施

一、醫(yī)院下發(fā)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，并依據(jù)該規(guī)范要求嚴格按規(guī)范及制度落實。

二、將手衛(wèi)生納入《實施患者安全目標指南》進行管理。

三、醫(yī)院診療區(qū)域洗手處配備洗手池、感應式水龍頭、洗手皂液、、速干手消毒劑等手衛(wèi)生設備和設施；治療車、治療盤配備速干手消毒劑；手術室等重點部門配備非手觸式抗菌洗手皂液取液器、非手觸式手消毒劑取液器及無菌擦手毛巾。

四、醫(yī)務人員洗手處張貼“七步洗手法”宣教圖示，規(guī)范洗手流程。

五、對員工進行手衛(wèi)生培訓，提高手衛(wèi)生規(guī)范性及依從性。

六、醫(yī)院感染管理科、護理部、醫(yī)務部定期或不定期對醫(yī)務人員手 衛(wèi)生執(zhí)行情況進行督導檢查，重點是依從性和正確率。

七、每季度對醫(yī)務人員手衛(wèi)生質(zhì)量進行生物學監(jiān)測。

八、存在問題及時反饋、懲處、整改，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。手術室醫(yī)院感染預防與控制制度

一、為加強手術部的醫(yī)院感染預防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法規(guī)、規(guī)章制定本制度。

二、手術部的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手 術部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，接受相關醫(yī)院感染管理知識的培訓，嚴格執(zhí)行各項技術規(guī)范、規(guī)章制度、工作流程及人員崗位職責。

三、手術室的建筑布局遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到布局 合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

四、手術室嚴格限制非手術人員的進入，進入手術室的人員應當嚴 格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術。

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五、在手術部的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌 技術操作規(guī)程，實施標準預防，做好職業(yè)安全防護。

六、手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒，不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。

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七、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當 一人一用一消毒。

八、進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當 對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術部潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。

九、根據(jù)手術類別合理安排相應固定的手術間，接臺手術應符合先 潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施：手術醫(yī)師在手術通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術間實施手術，張貼相應隔離標識；專人傳遞急需物品。加強醫(yī)務人員的個人防護和手術后物品、環(huán)境的終末消毒以及醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。

十、手術室的工作區(qū)域，應當每2 4小時清潔消毒一次。墻體表面、地面，各種設施、儀器設備的表面，聽診器、血壓計等常用診療用品，手術床單位等應當在每日開始手術前、連臺手術之間和當天手術全部結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2～2.5m。不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個不同的醫(yī)療表面，不得一把拖把連續(xù)擦拭多個手術間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

十一．普通手術室每臺手術前動態(tài)空氣消毒機應連續(xù)開啟至少30 分鐘，手術過程中應持續(xù)運轉，并保持門窗關閉，盡量減少人員出入； 定期清潔、消毒或更換空氣消毒機濾網(wǎng)，確?？諝庀举|(zhì)量。潔凈手

術室按照管理要求實施。

十二、手術結束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應 當放入指定位置后，方可離開手術室。手術后的廢棄物應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類收集、及時密封轉運。

十三、手術部應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感 染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等兩個不同。

供應室醫(yī)院感染預防與控制制度

一、采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診 療器械、器具或物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

二、建筑布局應區(qū)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作區(qū)域必須包括去污

區(qū)，檢查、包裝及滅菌區(qū)以及無菌物品存放區(qū)，各區(qū)域間有實際屏障。功能流程設計應保證物品由污到潔，不交叉不逆流；空氣流由潔到污，去污區(qū)保持相對負壓，檢查包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。

三、根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品，包括圓

帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等，工作人員能正確使用，并嚴格執(zhí)行標準預防，保證職業(yè)安全。

四、重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行

消毒或滅菌。

五、進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌，接觸完整皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。根據(jù)物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數(shù)量、危害性以及物品的性質(zhì)選擇合適的消毒、滅菌方法。

六、診療器械、器具和物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、器

械檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放流程嚴格按《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》執(zhí)行。

七、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明傳染病病原體污染的診療

器械、器具和物品按規(guī)范流程處理。

八、對清洗、消毒和滅菌質(zhì)量進行監(jiān)測，整個質(zhì)量控制過程有記錄

并可追溯。

九、地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，及時進行消

毒處理，布巾和地巾應分區(qū)使用。

十、每季度對環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染預防與控制制度

一、分設單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，滅菌內(nèi)鏡的診療應當在

達到手術標準的區(qū)域內(nèi)進行。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預防醫(yī)院感染相關知識的培訓，包

括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、送入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、結核菌感染、HBs Ag陽性者或已知特殊感染患者，最好安排在日患者的最后進行檢查、治療’：

六、用后的內(nèi)窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

七、內(nèi)窺鏡的消毒可使用2％戊二醛消毒浸泡20～45分鐘，內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗，具體方法見《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范2004年版》。

八、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用潔凈

柜或鏡房內(nèi)，滅菌后的內(nèi)鏡和附件應當按無菌物品儲存要求進行

儲存。

九、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備

防護鏡和面罩。

十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度

立即更換。

口腔科醫(yī)院感染預防與控制制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：．‘

1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒 或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各 類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及 時清潔、消毒。

6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作 過程中應當做好個人防護工作。

三、按照操作流程對口腔診療器械進行清洗、器械維護與保養(yǎng)、消 毒或者滅菌、貯存等工作。

四、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回

吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

五、醫(yī)務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn) 病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。醫(yī)務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當換副手套并洗手或者手消毒。

六、口腔診療區(qū)域內(nèi)應當保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。

七、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行化學、生物監(jiān)測及使用中的化學消毒劑濃度和微生物污染監(jiān)測，確保消毒、滅菌合格。

八、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》 及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。

急診科醫(yī)院感染預防與控制制度

一、與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口．、預檢分診、診查 室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等，條件許可宜設掛號、收費、取藥、化驗、x線檢查、手術室等。

二、急診觀察室床間距應不小于1.2m。

三、嚴格預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者，到指定隔離 診查室或醫(yī)院診治，做好必要的隔離和消毒。

四、在實施標準預防基礎上，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應隔離措施。

五、各診室配備非手觸式開關的流動水、洗手皂液等洗手設施，干 手設施和速干手消毒劑。

六、各診室應定時通風，地面和物體表面保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔、消毒，地面消毒采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30分鐘；物體表面消毒方法同地面或采用1000mg／L～2000 mg／L季銨鹽類消毒液擦拭。

七、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應一人一更 換，遇污染及時更換。

八、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

九、所有急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一人一用一消 毒或滅菌。

十、急診觀察室按病房要求進行管理。

門診醫(yī)院感染預防與控制制度

一、普通門診應單獨設立出入口，設置問詢、預檢分診、掛號、候 診、診斷、檢查、治療、交費、取藥等區(qū)域，流程清楚，路徑便捷。

二、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病患者，應到指定的隔離診室或醫(yī)院診治，并及時采取隔離措施，可能污染的區(qū)域及 時消毒。

三、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防，正確使用個人防護用品。

四、各診室配備非手觸式開關的流動水、洗手皂液等洗手設施，干手設施和速干手消毒劑。

五、各診室應定時通風，地面和物體表面無明顯污染物時采用濕式清潔，當受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除污染物后再進行清潔和消毒，可采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用3 0分鐘。

六、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應一人一更換，遇污染及時更換。

七、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

八、門診采血實行一人一針一巾一止血帶。

九、消毒滅菌用品在效期內(nèi)使用，保證一人一用一消毒或滅菌

病房醫(yī)院感染預防與控制制度

一、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染

病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

二、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清

掃，遇污染時即刻消毒。

三、病人衣服及直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等

一人一更換；患者住院時間長時應每周更換；遇污染及時更換。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、床墊等定期清洗消毒，遇污染及時更換、清洗與消毒；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

四、床單元(含病床、床欄、床頭柜)應保持清潔，濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

五、患者生活用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒。

六、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

七、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

八、診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染及時

清潔、消毒。

九、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明

確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十、醫(yī)療廢物與生活垃圾應分開裝運；醫(yī)療廢物置黃色有明顯標識防

滲漏的專用垃圾袋或利器盒內(nèi)，交專門機構集中處置必須進行無害化處理。

十一、對傳染病患者或特殊病原體感染患者及其用物按有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染預防與控制制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確。無菌物品按滅菌日

期依次放入專柜，過期重新滅菌。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防

護眼罩或面罩，穿隔離衣。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每周更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過1周。提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進

入病室的治療車、治療盤、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷 口依次進行。特殊感染如：炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊病毒和突發(fā)不明原因傳染病等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性廢物應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，雙層密閉封裝，及時轉運，交專門機構集中處置；

處理工作結束后應更換個人防護用品，進行手的清潔和消毒。

八、可復用器械、器具使用后及時去除明顯血污后放到專用的封閉回收箱內(nèi)，由消毒供應中心集中回收處理；特殊病原體污染物品應雙層密閉封裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。

九、地面和物體表面保持清潔，每天濕式清掃，遇明顯污染時，及時消毒處理，每日紫外線空氣消毒。

輸血科(血庫)醫(yī)院感染預防與控制制度

一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在 污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。

二、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品督管理部門頒發(fā)的許可證。

三、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》 和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

四、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室 在II類環(huán)境中進行，血漿置換術應在II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。

五、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用 高效消毒劑處理。

’

六、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防 止污染。定期對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

七、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體

水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

九、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

檢驗科醫(yī)院感染預防與控制制度

一、實驗室建筑布局、分區(qū)、工作流程符合衛(wèi)生學及生物安全要求，避免交叉污染。

二、配備充分的安全防護設施和個人防護用品。

三、工作人員嚴格遵守生物安全制度及措施。

四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強手衛(wèi)生依從性及正確性。

五、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾 一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒；無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過2 4小時。

六、各種復硐器具應及時清洗、消毒；使用合格的一次性檢驗用品，使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。各種廢棄標本應無害化處理(滅菌、集中焚燒處理)。

七、報告單應消毒后發(fā)放。

八、菌種、毒種按規(guī)定專人管理。

九、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常 規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染：在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防

止擴散，并視污染情況向上級報告。

十、有職業(yè)暴露應急預案及處置流程，具備急救處置設施，一旦發(fā)生實驗室人員感染或病原微生物泄露能得到及時救治，并防止擴散。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制管理制度

多重耐藥菌，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌等。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質(zhì)量，制定本制度。

一、加強重點環(huán)節(jié)管理。接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并糖尿病等慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

二、加大人員培訓力度。加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識 的教育和培訓。提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。

三、強化預防與控制措施

(一)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(ws／T31 3—2009)。配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務人 員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作

和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

‘

(二)嚴格實施隔離措施。對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

1．盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

2．與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3．醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診 多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。

(三)遵守無菌技術操作規(guī)程。醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和

標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

(四)加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好手術室、供應室、分娩室、換藥室等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、心電圖機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等)，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理。

四、合理使用抗菌藥物

(一)認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理 地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。

(二)建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用

五、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

(一)加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以