第一篇：獻(xiàn)縣婦幼保健自查報告

獻(xiàn)縣婦幼保健院

“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動自查報告

一、醫(yī)院基本情況

（一）獻(xiàn)縣婦幼保健院一所集醫(yī)療、保健、健康教育于一體的非營利性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，出生證明管理單位，是全縣基本公共衛(wèi)生婦女保健、兒童保健服務(wù)項目業(yè)務(wù)龍頭單位，對項目綜合管理、人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)。并承擔(dān)著重大婦幼公共衛(wèi)生項目的實施，現(xiàn)執(zhí)行的主要項目：為35-59歲婦女免費(fèi)兩癌篩查，免費(fèi)投服葉酸和孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助等。醫(yī)療收入病源主要來自產(chǎn)科、婦科和兒科，病人比較單一。主要醫(yī)療服務(wù)范圍：產(chǎn)科正常產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等，婦科常見病、多發(fā)病及子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮切除等手術(shù)，并開展人流、上環(huán)、不孕、不育及新生兒、幼兒等常見病、多發(fā)病的治療。同時開展婦女孕期、產(chǎn)后保健、兒童保健等工作。醫(yī)院擁有員工124名，配備陰道鏡、彩超、CR、全自動生化分析儀、心電監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，年門診病人1.8萬人次，年住院病人3500人次，年度接產(chǎn)孕產(chǎn)婦2500余人次。全國巾幗文明示范崗。省級愛嬰醫(yī)院。

基本建設(shè)：總占地面積886.38平方米，建筑面積2706平方米。辦公樓于1992年建成，病房樓2007年建成。

科室設(shè)置：設(shè)有內(nèi)科、兒科、婦科、產(chǎn)科、產(chǎn)房、外科、手術(shù)室等8個臨床科室，功能、檢驗、放射、體檢中心等6個輔助科室，信息、保健、聽力篩查、婚檢、兒保、供應(yīng)室等6個保健、后勤供應(yīng)科室，院辦室、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、辦公室4個行政職能科室。

（二）醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛機(jī)制建立情況。我院制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，全院圍繞“醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，重點為首診負(fù)責(zé)制，各項醫(yī)護(hù)核心制度，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中，自覺遵守有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)章制度，對未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的人員，不允許單獨執(zhí)業(yè)。要求醫(yī)護(hù)人員主動加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時將病人的情況告知家屬，醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，院長直接受理，在醫(yī)院相關(guān)地點安置攝像頭，如發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場錄音錄像，有效規(guī)避風(fēng)險。

二、自查情況

（一）我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立創(chuàng)建平安醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，明確小組人員職責(zé)，制定切實可行的工作方案，并對照方案逐條落實。制定完善《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案》，加強(qiáng)內(nèi)務(wù)安全管理，嚴(yán)格落實投訴信訪制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，和諧醫(yī)患關(guān)系，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

（二）切實改善醫(yī)療服務(wù)。各部門和各科室要加強(qiáng)醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)規(guī)范和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，使廣大衛(wèi)生工作者進(jìn)一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。各部門、各科室要創(chuàng)新服務(wù)流程，優(yōu)化診療環(huán)境，為患者提供及時、方便和人性化的醫(yī)療服務(wù)。堅持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置、情況研判機(jī)制，周密落實相關(guān)防控措施。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動，切實加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實各項核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。認(rèn)真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購、儲存、使用質(zhì)量的監(jiān)督管理。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。規(guī)范醫(yī)療價格行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥價格政策，切實減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）依法妥善處理醫(yī)患糾紛。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。積極、依法推行醫(yī)療責(zé)任保險制度，并把醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)患糾紛調(diào)解處置有機(jī)結(jié)合起來。運(yùn)用綜合手段，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件，嚴(yán)厲打擊嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務(wù)人員人身安全的違法犯罪行為。

（四）不斷強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部治安管理。嚴(yán)格執(zhí)行《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》和《醫(yī)院安全保衛(wèi)工作規(guī)范》，定期組織安全工作重點崗位工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，落實各項內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。健全護(hù)院隊、義務(wù)消防隊等群防群治組織，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部技防設(shè)施建設(shè)。落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，開展經(jīng)常性安全檢查，加強(qiáng)消防安全工作，及時消除內(nèi)部安全隱患。制定和完善防恐、防破壞、防災(zāi)害事故、防群體性事件等應(yīng)急處置預(yù)案，并定期組織演練。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部重要部位和重點科室、部門的安全管理，特別加強(qiáng)對各類毒、菌種和放射源的管理，嚴(yán)防發(fā)生流失事件。認(rèn)真貫徹《保密法》，切實做好保密工作。建章立制、強(qiáng)化監(jiān)督，努力預(yù)防職務(wù)犯罪。落實防范、懲治邪教勢力和非法組織活動的各項措施。加強(qiáng)與社區(qū)組織、公安機(jī)關(guān)的聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。

（五）認(rèn)真治理醫(yī)院及周邊環(huán)境。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊流動人口、暫住人口和出租屋的管理，及時排查并消除各種治安隱患。合理規(guī)劃全院人、車流量，完善交通安全設(shè)施，改善醫(yī)院及周邊交通秩序。強(qiáng)化對全院煤、油、氣、電設(shè)備的管理。經(jīng)常分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)及周邊地區(qū)違法犯罪活動的特點和規(guī)律，加強(qiáng)巡邏守護(hù)，嚴(yán)密防范侵害醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬人身財產(chǎn)安全的案件發(fā)生。適時組織開展醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序整治，依法打擊“醫(yī)托”、“號販子”和散發(fā)、張貼

虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為。

（六）進(jìn)一步改進(jìn)涉醫(yī)新聞宣傳工作。各部門各科室要強(qiáng)化政務(wù)公開意識，建立信息通報機(jī)制，及時向新聞媒體通報醫(yī)療服務(wù)信息，滿足患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。營造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員的社會氛圍，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感；客觀宣傳生命科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的特殊性、高科技性和高風(fēng)險性，引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害糾紛；對有關(guān)醫(yī)患糾紛，在搞清事件真相前不輕易、輕率地報道，防止不實報道。有關(guān)部門和科室要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，共同營造有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的輿論氛圍。

三、存在問題

我院財務(wù)部門，藥房、藥庫收費(fèi)等重點部位防盜報警設(shè)備已全部安裝，旦目前尚未與110聯(lián)網(wǎng)，此事正在與當(dāng)?shù)毓膊块T商討，即將達(dá)到要求。

由于我縣人民糾紛調(diào)解委員會尚未正式成立，我院醫(yī)療糾紛處理工作主要仍在醫(yī)院進(jìn)行。

四、改進(jìn)措施

完善院內(nèi)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，制定防恐怖事件等預(yù)案，并組織演練，真正做到防患于蔚然。

第二篇：婦幼保健工作自查報告

婦幼保健工作自查報告

——東營市婦幼保健院

婦幼保健是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，對于保障婦女兒童健康，提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。市婦幼保健院作為全市基層婦幼衛(wèi)生與婦幼保健技術(shù)的指導(dǎo)中心，現(xiàn)有正式員工47人，固定資產(chǎn)1000萬元，業(yè)務(wù)用房3600平方米，今年上半年業(yè)務(wù)收入240萬元。

近年來，我院在市衛(wèi)生局及上級有關(guān)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，認(rèn)真貫徹落實《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展規(guī)劃綱要，以“人才奠基、科技興院、突出特色、求實創(chuàng)新”為辦院宗旨，堅持新時期“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，正確把握婦幼保健機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展方向，根據(jù)各階層對婦幼保健不同層次的需求，立足實際，突出婦幼保健特色，進(jìn)一步拓寬服務(wù)領(lǐng)域，優(yōu)化服務(wù)模式，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，婦女兒童水平得到進(jìn)一步提高。

一、政府重視，兩綱目標(biāo)順利實施

東營市婦女兒童發(fā)展綱要頒布實施以來，市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將此項工作納入重要議事日程，不斷強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的兩綱實施領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)兩綱在衛(wèi)生系統(tǒng)的全面實施，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)靠上抓，組織相關(guān)單位到婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)地區(qū)進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，并就兩綱在衛(wèi)生系統(tǒng)的具體實施進(jìn)行了專門研究，制定了具體的實施指導(dǎo)意見，將綱要中涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的71項指標(biāo)落實到各個相關(guān)單位，與單位主要領(lǐng)導(dǎo)簽訂責(zé)任狀，保障了 各項工作的順利開展?？h級婦幼保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)等單位認(rèn)真履行職責(zé)，認(rèn)真抓好婦女保健、兒童保健、計劃免疫等工作，定期召開調(diào)度會，為順利實施“兩綱”打下了良好的基礎(chǔ)。

二、加強(qiáng)管理，明確責(zé)任，建立健全各項規(guī)章制度

近年來，我院緊緊圍繞辦院宗旨和辦院方向，進(jìn)一步加強(qiáng)制度建 設(shè)，明確責(zé)任，立足單位實際，調(diào)整了科室布局，設(shè)立了婦女保健科、婚姻保健科、兒童保健科、計劃生育科、生殖健康科、健康教育科和信息資料科，并建立健全了科室工作制度，崗位責(zé)任明確。我院專業(yè)隊伍穩(wěn)定，專業(yè)人員結(jié)構(gòu)合理，現(xiàn)共有正式員工47人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員42人，占總?cè)藬?shù)的89.3%，其中高級職稱6人，中級職稱16人，初級職稱20人。

三、認(rèn)真貫徹落實《母嬰保健法》，依法做好各項社會衛(wèi)生工作 我院始終圍繞《母嬰保健法》和婦幼衛(wèi)生工作方針開展工作，通 過各種渠道，加強(qiáng)對《母嬰保健法》的宣傳。例如：利用雙休日和節(jié)假日，在人口密集的地方發(fā)放宣傳單；設(shè)立健康教育活動室，向就醫(yī)群眾播放有關(guān)《母嬰保健法》宣教片等。宣傳和健康教育設(shè)備齊全，根據(jù)單位實際，制定了宣教計劃，總結(jié)制度，各種記錄完整。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員對《母嬰保健法》及有關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員《母嬰保健法》知曉率達(dá)100%。

婚前醫(yī)學(xué)檢查是減少出生人口缺陷，提高出生人口素質(zhì)的首道防線，也是阻斷遺傳性疾病，預(yù)防傳染性疾病，特別是性病、艾滋病傳播，維系婚姻家庭幸福的重要保障。但新《婚姻登記條例》的實施，給婚檢工作帶來了嚴(yán)重影響。2004年，我市的城市婚檢率由2001年的76.57%下降到2004年的不足1%，約有2萬對夫婦漏檢，在這種形 勢下，我院繼續(xù)保留了婚檢房屋、設(shè)備、人員，做到大力宣傳婚前醫(yī)學(xué)檢查的重要意義，盡最大能力提高婚前醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量和服務(wù)水平。

做好《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理和發(fā)放工作。我院《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理納入了全省婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò)，實行計算機(jī)管理，在出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作中，嚴(yán)格做到“三定”和“三統(tǒng)一”，做到嚴(yán)格履行手續(xù)，規(guī)范使用，使用率達(dá)100%?！冻錾t(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取、發(fā)放、廢證登記簿記錄完整，補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》材料齊全。

積極穩(wěn)妥地開展新生兒疾病篩查工作。目前，新生兒疾病篩查工作已全面鋪開，年篩查量約2萬人，占我市出生人口的90%以上。截止2004年底，全市已篩查新生兒6.9萬，共篩查出苯丙酮尿癥和先天性甲低患兒28人，并對查出的患兒全部實行了免費(fèi)治療，經(jīng)過治療，90%以上患兒智力水平達(dá)同齡兒水平。自2004年開始推廣新生兒聽力篩查工作，目前已在全市推開，篩查率達(dá)到95%以上。

四、加強(qiáng)科學(xué)管理，不斷提高婦幼保健服務(wù)能力

嚴(yán)格按照《東營市產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，本著兒童優(yōu)先、母親安全的原 則，不斷改造就醫(yī)環(huán)境，創(chuàng)造安全、溫馨的分娩條件和環(huán)境，在全市首家實行“康樂待產(chǎn)”，允許產(chǎn)婦家人全程陪伴，以減輕產(chǎn)婦痛苦。加強(qiáng)產(chǎn)科建設(shè)，使產(chǎn)科建設(shè)符合《山東省各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《山東省縣級婦幼保健院門診規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并進(jìn)一步完善了搶救設(shè)備，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握必需的搶救知識和技術(shù)。開展高危孕產(chǎn)婦篩查，高危妊娠專案管理率達(dá)100%，從源頭上降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。截止2004年底，全市孕產(chǎn)婦死亡率為22.66/10萬，嬰兒死亡率為4.4‰。

為加強(qiáng)婦女兒童保健工作，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范使用了《孕產(chǎn) 婦保健手冊》、《兒童保健手冊》。為方便就醫(yī)群眾，減少服務(wù)的中間環(huán)節(jié)，為孕產(chǎn)婦提供系列化套餐服務(wù)，具體程序為：孕婦到婦女保健科參加檢查，即為其建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，孕期保健實行優(yōu)惠，采取一次性結(jié)算方式，孕婦就可以享受一條龍、一站式和系列化、人性化服務(wù)，并對入保的孕婦進(jìn)行孕期保健、孕期營養(yǎng)以及心理健康指導(dǎo)，保證孕婦安全和胎兒的健康生長。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá) 92.19 %。

0—3歲兒童系統(tǒng)保健是通過給0—3歲兒童建立《兒童保健手冊》，采取一條龍系列服務(wù)，對兒童生長發(fā)育監(jiān)測、兒童心理保健、運(yùn)用智力測驗如：0—6歲小兒五項神經(jīng)心理發(fā)育智測、DST智力測試等，對兒童進(jìn)行智能篩查及智力開發(fā)指導(dǎo)，保證兒童的健康發(fā)育。兒童系統(tǒng)管理率2004年達(dá)95%。

認(rèn)真貫徹落實《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》，積極開展對托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健技術(shù)指導(dǎo)工作。

五、做好婦女病普查普治和計劃生育工作

按照市衛(wèi)生局、市總工會、市婦聯(lián)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 婦女病防治工作的意見》文件精神，我院積極做好婦女病普查普治工作，不斷提高管理質(zhì)量和婦科常見病普查普治率。自成立健康查體中心以來，為市直廣大女職工提供套餐查體項目，深受歡迎。2004年，全市共為114588名婦女進(jìn)行了普查普治，婦女病檢出率為30.5%,對查出的患者采取了相應(yīng)的治療措施,提高了婦女生殖健康水平。同時，針對婦女的生殖健康問題，對于女工多的部門和單位，上門進(jìn)行健康教育知識講座，邀請省內(nèi)外專家舉行健康報告會，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，取得了較好的效果。

做好計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)育手術(shù)常規(guī)，減 少并發(fā)癥的發(fā)生。繼續(xù)鞏固愛嬰醫(yī)院成果，依法提供婚前保健、孕產(chǎn)期保健及嬰兒保健等母嬰專項技術(shù)服務(wù)，對新來人員和婦幼保健人員進(jìn)行母嬰保健新知識的培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)。依法開展助產(chǎn)、終止妊娠等技術(shù)服務(wù)，符合母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。依法加強(qiáng)對B超專業(yè)技術(shù)人員的管理，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。各種制度健全、職責(zé)明確，標(biāo)志牌醒目，相關(guān)文件齊全。

五、做好婦幼衛(wèi)生信息和基層技術(shù)指導(dǎo)工作

組織開展漏報調(diào)查和孕產(chǎn)婦以及5歲以下兒童死亡病例評審工作，制定了詳細(xì)的漏報調(diào)查方案和死亡評審記錄。建立縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級婦幼保健信息員例會制度，定期召開例會。做好婦幼衛(wèi)生年報統(tǒng)計和監(jiān)測工作，對年報進(jìn)行質(zhì)量控制、匯總、分析與上報，收集分析全市婦幼保健服務(wù)信息，為我市婦女兒童綱要監(jiān)測提供信息資料，為科學(xué)決策提供依據(jù)。

積極配合衛(wèi)生行政部門做好婦女、兒童發(fā)展綱要（2001—2010）有關(guān)婦幼保健指標(biāo)的監(jiān)測和動態(tài)分析。定期開展對下級婦幼保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦幼保健工作的技術(shù)指導(dǎo)，通過對新生兒疾病篩查、產(chǎn)科規(guī)范化建設(shè)、兒童系統(tǒng)保健的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高基層服務(wù)水平，提高全市婦女兒童保健覆蓋率。

積極開展科研工作，不斷提高科學(xué)技術(shù)水平。近年來，我院獲得科研成果5項，在省級以上核心期刊發(fā)表論文20余篇，外出進(jìn)修20余人次，20余人參加了函授、遠(yuǎn)程教育等在職學(xué)習(xí)。積極推廣新技術(shù)、新項目，近年來，主要開展了新生兒疾病篩查、聽力篩查、新生兒游泳、撫觸、兒童注意力測試、微量元素測定和婦科微創(chuàng)手術(shù)等新技術(shù)。

以上是我院有關(guān)婦幼保健工作自查報告，不當(dāng)之處，請領(lǐng)導(dǎo)和同 志們批評指正！

二00五年七月二日

第三篇：婦幼保健工作自查報告

息烽縣2012年上半年婦幼保健工作

自查報告

婦幼保健是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，對于保障婦女兒童健康，提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。2012年，我院在縣衛(wèi)生藥監(jiān)局及上級有關(guān)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，認(rèn)真貫徹落實《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展規(guī)劃綱要，堅持新時期“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，正確把握婦幼保健機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展方向，根據(jù)各階層對婦幼保健不同層次的需求，立足實際，突出婦幼保健特色，進(jìn)一步拓寬服務(wù)領(lǐng)域，優(yōu)化服務(wù)模式，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使我縣婦女兒童健康保健服務(wù)水平得到進(jìn)一步提高?，F(xiàn)就我縣2012年上半年婦幼保健工作開展情況報告如下。

一、以“1234”工程，推動全縣婦幼衛(wèi)生工作開展 “1”是一個目標(biāo)，即提高婦幼保健水平,降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率,確保母嬰安全。采取局長負(fù)總責(zé)，分管局長具體負(fù)責(zé)，婦幼保健人員劃片包鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將篩查出高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行一對一的責(zé)任包保，每名職工包保一名高危孕產(chǎn)婦，從宣傳、隨訪、督促產(chǎn)檢、住院分娩、急救轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程追蹤落實包保責(zé)任，確保婦幼衛(wèi)生工作任務(wù)順利完成?！?”是兩大體系建設(shè)，即婦幼保健和急救體系建設(shè)，為確保工作順利開展，提高群眾知曉率和受益率，在項目宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面做了大量工作，一是進(jìn)一步提升婦幼保健工作質(zhì)量。依法加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)許可管理，積極開展常態(tài)化監(jiān)督檢查。建立健全婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與考核機(jī)制。以實施績效工作制度為契機(jī)，制定績效考核實施方案，完善考評機(jī)制，創(chuàng)新內(nèi)部運(yùn)行分配制度，不斷激勵婦幼保健人員積極性。建立完善分級培訓(xùn)制度，建立健全分級培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)、項目和評估機(jī)制，極積探索以婦保和兒保為主要內(nèi)容的婦幼保健家庭醫(yī)生服務(wù)工作，切實轉(zhuǎn)變工作模式，適時總結(jié)經(jīng)驗，專題交流推廣；二是進(jìn)一步完善婦幼衛(wèi)生急救體系建設(shè)，做到機(jī)構(gòu)、裝備和隊伍“三配套”。加快推進(jìn)縣婦幼保健院建設(shè)項目，確保孕產(chǎn)婦急救工作有序開展?！?”是三個到位，即一是強(qiáng)化培訓(xùn)針對性、實效性，不斷提升婦幼衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)我縣婦幼保健服務(wù)需要的專業(yè)化隊伍；二是加強(qiáng)與各部門溝通，積極采取綜合措施有效降低孕產(chǎn)婦死亡和消除新生兒破傷風(fēng)發(fā)生；三是進(jìn)一步落實政府主導(dǎo)婦幼衛(wèi)生責(zé)任，做到政策支持、經(jīng)費(fèi)保障。“4”是四個項目支撐，即降消項目、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項目、增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目、艾乙梅四個項目工作，制定了各項目實施方案，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了項目辦公室?？h、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，通過多種方式深入開展宣傳活動，推動各項目工作有序開展。

二、兩個系統(tǒng)管理情況

（一）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作

2012年上半年我縣共有產(chǎn)婦總數(shù)1388人，活產(chǎn)總數(shù)1397人。

住院分娩1382人，住院分娩率為98.93%；產(chǎn)前建卡1380人，建卡率為99.42%；產(chǎn)前檢查1383人，產(chǎn)前檢查率為99%；產(chǎn)后訪視1386人，產(chǎn)后訪視率為99.21 %；系統(tǒng)管理1373人，系管率為98.28 %；高危孕產(chǎn)婦管理521人，高危孕產(chǎn)婦管理率100%，高危孕產(chǎn)婦住院分娩521人，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率100%。有1例孕產(chǎn)婦死亡，孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)71.582/10萬。

（二)0-6歲兒童系統(tǒng)管理工作

2012年上半年活產(chǎn)總數(shù)1397人，新生兒訪視人數(shù)1389人，訪視率99.43％。5歲以下兒童死亡4例，新生兒死亡率2.86/‰。

三、健康教育工作完成情況

利用感黨恩、淳民生、同心共富促和諧衛(wèi)生下鄉(xiāng)宣傳活動，利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)趕集天進(jìn)行婦幼保健健康教育宣傳活動。今年上半年共完成健康教育宣傳三次，發(fā)放各類宣傳資料10000余份，出具宣傳專欄3期。

四、入鄉(xiāng)督導(dǎo)完成情況

今年上半年，共完成入鄉(xiāng)督導(dǎo)50余次，每次督導(dǎo)均覆蓋十個 鄉(xiāng)鎮(zhèn)，參加督導(dǎo)人次80人次。

五、切實加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理。

在全縣推行高危孕產(chǎn)婦包保責(zé)任制工作以來，極大地強(qiáng)化了對高危孕婦的發(fā)現(xiàn)、追蹤、管理力度。通過縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼保健人員的共同努力，成功搶救兩名孕婦。其一：息烽縣石硐鄉(xiāng)大洪村產(chǎn)婦夏秀芬，現(xiàn)年41歲，是高危孕婦，住在邊遠(yuǎn)的農(nóng)村，交通不便，家庭貧困，通過鄉(xiāng)保健員多次到家動員、檢查，鄉(xiāng)保

健員陪同到貴陽市婦幼保健院檢查后，于2011年11月28日在縣人民醫(yī)院分娩一男嬰，術(shù)后母子平安。其二：息烽縣石硐鄉(xiāng)水頭村產(chǎn)婦楊四妹，現(xiàn)年29歲，高危評為35分，鄉(xiāng)衛(wèi)生院派專人對其進(jìn)行全程跟蹤管理。1月6日，綜合考慮該孕婦高危因素原因，為了保證孕婦及胎兒安全，經(jīng)局組織全縣孕產(chǎn)婦搶救專家組會診后集體會診后決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。在市金陽醫(yī)院觀察兩天后，發(fā)現(xiàn)該孕婦胎兒過小，胎盤不成熟，1月8日石硐鄉(xiāng)衛(wèi)生院將其接回觀察。在觀察期間，孕婦出現(xiàn)緊急情況。由于正值凝凍天氣，給轉(zhuǎn)診工作帶來極大風(fēng)險，1月19日縣局再次組織全縣孕產(chǎn)婦搶救專家組集體會診，同時將情況向市衛(wèi)生局和市婦幼保健院專家進(jìn)行報告。

六、認(rèn)真貫徹落實《母嬰保健法》，依法做好各項工作 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員對《母嬰健康素養(yǎng)55條》及有關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員《母嬰健康素養(yǎng)55條》知曉率達(dá)100%。

做好《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理和發(fā)放工作。我縣《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理納入了婦幼保健日常工作，實行計算機(jī)管理，在出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作中，做到嚴(yán)格履行手續(xù)，規(guī)范使用?！冻錾t(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取、發(fā)放、廢證登記簿記錄完整，補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》材料齊全。

積極穩(wěn)妥地開展新生兒疾病篩查工作。目前，我縣開展新生兒疾病篩查工作的醫(yī)院有縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院。目前縣婦幼保健院準(zhǔn)備著手推廣新生兒聽力篩查工作。

認(rèn)真貫徹落實《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》，積極開展對托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健技術(shù)和兒童入托入園健康體檢工作。我院擬于2012年5月中旬對實驗幼兒園所有兒童進(jìn)行健康體檢，由于目前正處于手足口病高發(fā)季節(jié)，該項體檢工作順延至6月中下旬進(jìn)行。

七、協(xié)助開展婦科病普查工作

按照縣工會、縣婦聯(lián)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)婦女病防治工作的意見》文件精神，我院積極協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好婦女病普查普治工作，不斷提高管理質(zhì)量和婦科常見病普查普治率。于2012年3月中旬，在保健院即將搬遷，人員嚴(yán)重緊張的情況下，我院選派一批醫(yī)護(hù)人員參加了西山鄉(xiāng)婦女病普查工作，提高了婦女生殖健康水平，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，取得了較好的效果。

八、做好婦幼衛(wèi)生信息和基層技術(shù)指導(dǎo)工作

組織開展漏報調(diào)查和孕產(chǎn)婦以及5歲以下兒童死亡病例評審工作，制定了詳細(xì)的漏報調(diào)查方案和死亡評審記錄。建立縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級婦幼保健信息員例會制度，定期召開例會。做好婦幼衛(wèi)生年報統(tǒng)計和監(jiān)測工作，對報表進(jìn)行質(zhì)量控制、匯總、分析與上報，收集分析全縣婦幼保健服務(wù)信息，為我縣婦女兒童綱要監(jiān)測提供信息資料，為科學(xué)決策提供依據(jù)。

加強(qiáng)對基層婦幼保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，今年上半年，以《恒天然鄉(xiāng)村母嬰健康項目》為契機(jī)，完成對全縣十鄉(xiāng)鎮(zhèn)及所屬行政村的婦女兒童健康保健培訓(xùn)工作，培訓(xùn)人數(shù)達(dá)181人次，通過培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了我縣基層婦幼保健綜合服務(wù)力。

九、項目工作開展情況

十、存在的問題及困難

1、多年來，縣婦幼保健院編制人數(shù)仍是按1988年編制定額，2012年4月增加到23人，23人編制承擔(dān)著全縣26萬人口的婦幼衛(wèi)生工作，專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重不足，臨床診療業(yè)務(wù)開展面臨較大困難，難以對全縣婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

2、各級黨委政府對“降消”項目工作的領(lǐng)導(dǎo)管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是鄉(xiāng)黨委政府是鄉(xiāng)村級衛(wèi)生工作的直接領(lǐng)導(dǎo)管理部門，應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)的“降消”項目工作與一切“惠農(nóng)、惠民”政策有機(jī)地結(jié)合起來同抓共管，切實加大宣傳、發(fā)動全鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦住院分娩，確保母嬰安全，努力降低兩個死亡率。

3、三級婦幼保健網(wǎng)的網(wǎng)底極度薄弱,由于缺乏村級婦幼保健女村醫(yī),村級保健員男性占了一定比例，部分村級保健員為年齡在50歲以上的男性，導(dǎo)致使居住在農(nóng)村的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)難以開展。這是導(dǎo)致我縣的孕產(chǎn)婦死亡率一直居高不下,難以控制的最為重要的原因之一。

4、鄉(xiāng)、村對孕產(chǎn)婦住院分娩的宣傳、發(fā)動工作力度不夠深入, 個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)還存在孕產(chǎn)婦宣傳發(fā)動的盲點和空白點。是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦漏報、住院分娩空白的重要原因。

5、健康教育活動力度亟待加強(qiáng)，目前鄉(xiāng)、村級的健康教育還不夠深入，宣傳面還不夠廣泛;應(yīng)廣泛發(fā)動群眾，多部門協(xié)作，積極開展婦幼衛(wèi)生健康教育和健康促進(jìn)工作,全面推進(jìn)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的開展,發(fā)動和引導(dǎo)居民樹立健康教育與健康促進(jìn)規(guī)劃的實施，成良好的衛(wèi)生行為和方式,提高居民的自我保健能為和健康水平,不斷提高居民的健康保健意識，逐步提高居民利用健康保健技術(shù)服務(wù)的能力。以此促進(jìn)各項婦幼衛(wèi)生服務(wù)工作的全面開展。

6、從全縣婦幼衛(wèi)生工作考核中可以看出，考核的結(jié)果普遍上升，但是離上級要求的工作還是有一定差距，需要不懈的努力，不斷加強(qiáng)工作力度，使全縣婦幼衛(wèi)生工作得以長足發(fā)展。

7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)的管理力度有待加強(qiáng)。從事鄉(xiāng)、村婦幼衛(wèi)生保健工作的人員待遇較低，部分人員責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致基層隊伍不穩(wěn)定?，F(xiàn)有部分專業(yè)人員未經(jīng)過上崗培訓(xùn)，存在著知識老化、觀念陳舊和操作不規(guī)范的問題，其綜合素質(zhì)很難勝任婦幼衛(wèi)生保健工作的需要。

8、全縣婦幼專干人員存在不穩(wěn)定因素，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要進(jìn)一步提高對婦幼保健工作的重要性的認(rèn)識，明確鄉(xiāng)級對婦幼衛(wèi)生工的職責(zé)任務(wù)，加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作管理力度。應(yīng)本著全面服務(wù)于本轄區(qū)所有服務(wù)對象的原則，認(rèn)真研究，如何提高本轄區(qū)婦幼保健技術(shù)服務(wù)的對策，逐步提高本鄉(xiāng)的婦幼保健技術(shù)服務(wù)能力，為切實保障本轄區(qū)婦女、兒童這一社會弱勢人群的身體健康和生命安全，提供積極主動、認(rèn)真負(fù)責(zé)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

以上是我院有關(guān)婦幼保健工作自查報告，不當(dāng)之處，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正！

息烽縣婦幼保健院 二○一二年五月十八日

第四篇：婦幼保健工作自查報告

老屯衛(wèi)生院婦幼工作下半年自查總結(jié)

近年來，我院在市衛(wèi)生局及上級有關(guān)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，認(rèn)真貫徹落實《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展規(guī)劃綱要，以“人才奠基、科技興院、突出特色、求實創(chuàng)新”為辦院宗旨，堅持新時期“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，正確把握婦幼保健機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展方向，根據(jù)各階層對婦幼保健不同層次的需求，立足實際，突出婦幼保健特色，進(jìn)一步拓寬服務(wù)領(lǐng)域，優(yōu)化服務(wù)模式，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，婦女兒童水平得到進(jìn)一步提高。

一、認(rèn)真貫徹落實《母嬰保健法》，依法做好各項社會衛(wèi)生工作 我院始終圍繞《母嬰保健法》和婦幼衛(wèi)生工作方針開展工作，通 過各種渠道，加強(qiáng)對《母嬰保健法》的宣傳。例如：利用雙休日和節(jié)假日，在人口密集的地方發(fā)放宣傳單；設(shè)立健康教育活動室，向就醫(yī)群眾播放有關(guān)《母嬰保健法》宣教片等。宣傳和健康教育設(shè)備齊全，根據(jù)單位實際，制定了宣教計劃，總結(jié)制度，各種記錄完整。

做好《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理和發(fā)放工作，在出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作中，做到嚴(yán)格履行手續(xù)，規(guī)范使用，使用率達(dá)100%。《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取、發(fā)放、廢證登記簿記錄完整，補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》材料齊全。

積極穩(wěn)妥地開展新生兒疾病篩查工作。目前，新生兒疾病篩查工作已全面鋪開，年篩查量57人.。

二、加強(qiáng)科學(xué)管理，不斷提高婦幼保健服務(wù)能力

加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握必需的搶救知識和技術(shù)。開展高危孕產(chǎn)婦篩查，高危妊娠專案管理率達(dá)100%，從源頭上降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。

為加強(qiáng)婦女兒童保健工作，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范使用了《孕產(chǎn)婦保健手冊》、《兒童保健手冊》。為方便就醫(yī)群眾，減少服務(wù)的中間環(huán)節(jié)，為孕產(chǎn)婦提供系列化套餐服務(wù)，具體程序為：孕婦到婦女保健科參加檢查，即為其建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，孕期保健實行優(yōu)惠，采取一次性結(jié)算方式，孕婦就可以享受一條龍、一站式和系列化、人性化服務(wù)，并對入保的孕婦進(jìn)行孕期保健、孕期營養(yǎng)以及心理健康指導(dǎo)，保證孕婦安全和胎兒的健康生長。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)

0—3歲兒童系統(tǒng)保健是通過給0—3歲兒童建立《兒童保健手冊》，采取一條龍系列服務(wù)，對兒童生長發(fā)育監(jiān)測、兒童心理保健、運(yùn)用智力測驗如：0—6歲小兒五項神經(jīng)心理發(fā)育智測、DST智力測試等，對兒童進(jìn)行智能篩查及智力開發(fā)指導(dǎo)，保證兒童的健康發(fā)育。兒童系統(tǒng)管理率2004年達(dá)95%。

三、做好婦女病普查普治和計劃生育工作

我院積極做好婦女病普查普治工作，不斷提高管理質(zhì)量和婦科常見病普查普治率。2011年下半年，全鄉(xiāng)所在地共為334名婦女進(jìn)行了普查普治，婦女病檢出率為30.5%,對查出的患者采取了相應(yīng)的治療措施,提高了婦女生殖健康水平。同時，針對婦女的生殖健康問題，對于女工多的部門和單位，上門進(jìn)行健康教育知識講座，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，取得了較好的效果。

四、做好婦幼衛(wèi)生信息和基層技術(shù)指導(dǎo)工作

組織開展漏報調(diào)查和孕產(chǎn)婦以及5歲以下兒童死亡病例評審工

作，制定了詳細(xì)的漏報調(diào)查方案和死亡評審記錄。建立縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級婦幼保健信息員例會制度，定期召開例會。做好婦幼衛(wèi)生年報統(tǒng)計和監(jiān)測工作，對年報進(jìn)行質(zhì)量控制、匯總、分析與上報，收集分析全市婦幼保健服務(wù)信息，為我鄉(xiāng)婦女兒童綱要監(jiān)測提供信息資料，為科學(xué)決策提供依據(jù)。

積極配合衛(wèi)生行政部門做好婦女、兒童發(fā)展綱要有關(guān)婦幼保健指標(biāo)的監(jiān)測和動態(tài)分析。定期開展對下級婦幼保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦幼保健工作的技術(shù)指導(dǎo)，通過對新生兒疾病篩查、產(chǎn)科規(guī)范化建設(shè)、兒童系統(tǒng)保健的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高基層服務(wù)水平，提高全市婦女兒童保健覆蓋率。

以上是我院有關(guān)婦幼保健工作自查報告，不當(dāng)之處，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正！

老屯衛(wèi)生院

二0一一年十月二日

第五篇：婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評審自查報告

婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評審(二級)自查報告

**省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評審委員會：

根據(jù)《**省醫(yī)院管理評審實施細(xì)則》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署管理評審工作，召開“創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院動員大會”提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，成立了以院長牽頭的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，針對評審標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實，使醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階。醫(yī)院無《**省醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)》任意一項情況，基本達(dá)到**省二級婦幼保健機(jī)構(gòu)評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)逐條落實情況向**省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評審委員會報告如下：

一、否決標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況

1、依法執(zhí)業(yè)：我院無違反相關(guān)法律、法規(guī)及超范圍執(zhí)業(yè)、外包、租賃科室情況，無非執(zhí)業(yè)醫(yī)、護(hù)、技人員從事診療護(hù)理工作，無非法采、供血。

2、醫(yī)療安全：我院未發(fā)生一、二級醫(yī)療事故。

3、重大事故：無違紀(jì)事件發(fā)生；財務(wù)工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。

4、有關(guān)控制指標(biāo)：完成了衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀指標(biāo)；本地區(qū)2008年無孕產(chǎn)婦死亡瞞報現(xiàn)象；本地區(qū)2008年活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報低于20%。

二、自查情況

1、機(jī)構(gòu)管理

1.1、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

1.2、組織機(jī)構(gòu)和管理：我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進(jìn)程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受社區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員配備不符合評審要求，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼2 續(xù)教育制度并組織實施。

1.3.6聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理：臨床保健科室聘任醫(yī)師結(jié)構(gòu),達(dá)不到評審要求。

1.3.7護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要： 其中護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例小50%。

醫(yī)技人員大專以上學(xué)歷占40%以上, 1.3.8醫(yī)技人員專業(yè)職稱不合理,無副主任技師。嚴(yán)格實行崗位職務(wù)聘用制，對各類人員實行崗位職務(wù)聘任制，對技術(shù)人員實行職稱評聘分離制。制定了衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、實際服務(wù)能力評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案，每兩年評價1次。

1.4科研管理：醫(yī)院制定了科研管理制度，每年投入科研經(jīng)費(fèi)超過業(yè)務(wù)收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。1.5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。定期召開會議研究和部署質(zhì)量安全改進(jìn)工作，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

1.6、應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部3

發(fā)生的突發(fā)事件。

1.7、信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足婦幼保健機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療保健工作需要，統(tǒng)計符合《**省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計規(guī)范》。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。1.8、財務(wù)管理：只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立帳簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表。按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格。

1.9、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服保健務(wù)流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目，萬元以上舊房維修應(yīng)有維修計劃及預(yù)算資4

料，無危房。對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務(wù) 2.保健質(zhì)量管理與持改續(xù)進(jìn)2.1保健質(zhì)量管理：

2.1.1保健綜合業(yè)務(wù)：制定的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛(wèi)生行政部門和上級指導(dǎo)單位提供當(dāng)?shù)貗D幼保健工作情況分析報告（包括各項指標(biāo)完成情況、存在的問題及干預(yù)措施)。每年開展婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查≥1項，為制定婦幼群體防治規(guī)劃和干預(yù)措施提供依據(jù)；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)與技術(shù)培訓(xùn)中心，每年定期對基層開展適宜專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進(jìn)修培訓(xùn)。在同級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導(dǎo)基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡評審和圍產(chǎn)兒死亡評審活動，對疑難典型病例進(jìn)行討論。圍產(chǎn)保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健和兒童系統(tǒng)保健管理網(wǎng)絡(luò)健全，有專人負(fù)責(zé)，任務(wù)明確；使用統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規(guī)范；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率90%以上。兒童保健系統(tǒng)管理率在80%以上。2.1.2基層指導(dǎo)：有計劃、有重點地開展基層指導(dǎo)，基層指導(dǎo)覆蓋轄5 區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及1/10以上的村，被指導(dǎo)單位的滿意率≥80%。指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理、兒童疾病綜合管理，2008指導(dǎo)單位占應(yīng)指導(dǎo)單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：按比例設(shè)置婦女保健專業(yè)人員，從事婦女保健的專業(yè)人員占保健專業(yè)人員數(shù)的30%以上。中級以上技術(shù)職稱占30％以上。業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)、計劃生育咨詢指導(dǎo)，并有工作制度和工作常規(guī)，有專(兼)職人員，年終有總結(jié)。開展婚前保健技術(shù)服務(wù)，婚檢專業(yè)人員符合要求，婚檢醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)，持證上崗。圍產(chǎn)期保健，開展孕前咨詢與健康指導(dǎo)，開展孕產(chǎn)期保健，建冊率達(dá)90%以上，對每位孕婦進(jìn)行HIV抗體檢測，開展孕期營養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)。建立高危孕婦門診，有專人負(fù)責(zé)，對每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進(jìn)行管理，定期進(jìn)行預(yù)約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術(shù)，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。對高齡孕婦、不良孕產(chǎn)史者開展產(chǎn)前篩查與咨詢指導(dǎo)，對篩查陽性孕婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進(jìn)行定期隨訪，每年對資料進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機(jī)等設(shè)施設(shè)備齊全。2.3兒童保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：兒保專業(yè)人員占保健專業(yè)人員的35%以上，中級以上技術(shù)職稱占30％以上。有獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房總面積≥60㎡。設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經(jīng)檢查未開展）、營養(yǎng)監(jiān)測及指導(dǎo)（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、預(yù)防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區(qū)達(dá)80%以上，農(nóng)村達(dá)60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長發(fā)育評價軟件。按照《**省托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理辦法》對幼兒園進(jìn)行衛(wèi)生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進(jìn)行預(yù)約及追蹤隨訪。營養(yǎng)缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。兒童系列保健各項設(shè)備齊全。

2.4婦幼衛(wèi)生信息管理：婦幼衛(wèi)生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，并實行計算機(jī)化。能及時收集、整理和分析婦幼衛(wèi)生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”工作。對基層婦幼保健機(jī)構(gòu)的信息工作進(jìn)行指導(dǎo)，每年進(jìn)行1次質(zhì)量控制，抽查25%鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中10%以上的村。有開展信息管理的計算機(jī)，并聯(lián)網(wǎng)。2.5、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內(nèi)群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設(shè)孕婦學(xué)校，對每位產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節(jié)假日上街義診、宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識。電視機(jī)、影碟機(jī)、照相機(jī)、攝像機(jī)、投影儀等開展健康教育設(shè)備較為齊全。3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

3.1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。3.2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達(dá)標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.3、醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。但醫(yī)療技術(shù)力量還不足，需要加強(qiáng)建設(shè)。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的8 安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。3.4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.4.1非手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實行手術(shù)分級管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。3.4.2門診根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。3.4.3急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、有效，但因醫(yī)院業(yè)務(wù)用房布局門前急診通道建設(shè)不太完善，有待改進(jìn)。急危重患者搶救成功率較高。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設(shè)符合規(guī)定，有專門部門和人員負(fù)責(zé)感染病疫情報告工作，并按規(guī)定報告。9

3.4.6臨床檢驗實驗室設(shè)置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制控，保證質(zhì)量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。3.4.7病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。3.4.8醫(yī)學(xué)影象專業(yè)設(shè)置及設(shè)備是、設(shè)施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務(wù)。醫(yī)學(xué)影象資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.4.9藥學(xué)科貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。藥品供應(yīng)滿足臨床需要，部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時人性化的服務(wù)。按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、儲存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨立的輸血科，落實《輸血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。無非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。3.4.11醫(yī)院感染科布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求，落實院感染的檢測、報告制度。認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理規(guī)10

范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。全院醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國家規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送。有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用、存放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。合理使用抗菌藥物，未開展耐藥菌株檢測。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度。有職業(yè)暴露防護(hù)的專項經(jīng)費(fèi)。

3.4.12病案管理貫徹落實《醫(yī)療事故處理條理》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。建立病案管理制度。為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)。按規(guī)定為患者或其他代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。3.5、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)我院功能任務(wù)，有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。設(shè)有以護(hù)理副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任為組長的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室有以科護(hù)士長為組長的一級護(hù)理質(zhì)量控制小組, 并有計劃、有目標(biāo)的實施護(hù)理質(zhì)量管理及質(zhì)量控制工作，有明確的工作任務(wù)，并按職責(zé)要求完成質(zhì)量控制。對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求。對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護(hù)理的質(zhì)11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護(hù)理人員資源調(diào)配預(yù)案，但由于條件床位與護(hù)士之比還達(dá)不到評審要求。有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%，院外培訓(xùn)率≥15%。護(hù)理部具備護(hù)理科研能力。有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護(hù)士按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文書書寫，每月有一次質(zhì)量評審。制定落實了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)≥90%。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)了人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)。基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位。有護(hù)理安全管理制度及措施，制定并實施護(hù)理缺陷報告和管理制度，完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)對護(hù)理差錯評審的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部門重點管理，定期檢查、改進(jìn)。保證了對危重患者實施安全的護(hù)理操作。能為患者提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。保證各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。能按常規(guī)落實危重患者護(hù)理，措施具體，記錄規(guī)范完整。產(chǎn)房、供應(yīng)室、手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，根據(jù)醫(yī)院需要制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)；制定應(yīng)急預(yù)案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術(shù)科室的意見，并有相應(yīng)的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：其中手術(shù)間、器械間、藥品間，由于業(yè)務(wù)用房有限，沒有嚴(yán)格區(qū)分。

3.5.8產(chǎn)房管理：手術(shù)間、器械間、藥品間，由于業(yè)務(wù)用房有限，沒有嚴(yán)格區(qū)分。

4、醫(yī)療安全 4.1、醫(yī)療服務(wù)安全：醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

4.2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護(hù)良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。加強(qiáng)重要部門的安全管理。

5、醫(yī)療保健服務(wù)

5.1、維護(hù)患者的合法權(quán)益。能提供多層次的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護(hù)了患者的隱私。按照《**省醫(yī)療服務(wù)信息公示制度（試行）》、《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好醫(yī)療服13 務(wù)信息公示工作的通知》要求，及時上報醫(yī)療服務(wù)信息。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并能及時得以改進(jìn)。

5.2、規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，無未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負(fù)責(zé)制?；颊吆蜕鐣︶t(yī)療保健服務(wù)滿意度 ≥90%。

5.3、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。5.4、嚴(yán)格價格管理，杜絕了不合理收費(fèi)：無自定收費(fèi)項目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項目收費(fèi)等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制?；颊哔M(fèi)用結(jié)算便捷。

6、工作績效 6.1社會效益：在服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困山區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)定范圍以內(nèi);孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)全部合格，剖宮產(chǎn)率高于40％以內(nèi)。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)范要求以內(nèi);兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入百分比上升；保健服務(wù)收入上升；百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出同比下降，每職工平均業(yè)務(wù)收入較上增長；資產(chǎn)負(fù)債率≤35 %，固定資產(chǎn)增長率不超過業(yè)務(wù)收入增長率，百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入≥1；有專職核算員，進(jìn)行醫(yī)院科室成本、項目成本核算，對醫(yī)院各項成本支出有預(yù)算；嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部印發(fā)〈關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》，醫(yī)務(wù)人員的收入未與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。