第一篇：婦幼保健機構(gòu)等級評審自查報告

婦幼保健院等級評審自查報告

根據(jù)《省婦幼保健機構(gòu)管理評審辦法》，我們按照《省婦幼保健機構(gòu)管理評審實施細(xì)則》，逐條進行檢查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、機構(gòu)管理

1、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。一是按時校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。院內(nèi)診療科目與襄樊市衛(wèi)生局核準(zhǔn)的科目一致。保健科室設(shè)有兒童保健科、婦女保健科和圍產(chǎn)期保健科等三個一級科目；臨床設(shè)有婦科、產(chǎn)科、兒科和外科；醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、檢驗科、手術(shù)室、功能科和放射科以及消毒供應(yīng)科，各科配有相應(yīng)的設(shè)備。我院目前開放床位120張。二是專業(yè)技術(shù)依法準(zhǔn)入。我院依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《母嬰保健法》等規(guī)定，嚴(yán)格專業(yè)技術(shù)人員資格準(zhǔn)入，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象發(fā)生。此外，我院依法開展了THOCH和唐氏篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠手術(shù)、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)以及新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、出生缺陷監(jiān)測、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等母嬰保健技術(shù)服務(wù)。三是加強法律法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)。我院將有關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度、崗位責(zé)任制匯編成冊，下發(fā)至每位職工，并經(jīng)常組織職工進行培訓(xùn)，讓廣大職工熟知，在日常工作中認(rèn)真執(zhí)行。

2、組織機構(gòu)管理：

（1）合理設(shè)臵組織機構(gòu)。我院建立了健全的職代會，定期召開職工代表大會，決定單位重大事項；健全了院務(wù)公開和財務(wù)公開制度，各項工作有院領(lǐng)導(dǎo)分管；獨立設(shè)有醫(yī)務(wù)科、保健部、護理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明確的職責(zé)。

（2）實行院科兩級管理責(zé)任制。市衛(wèi)生局每年對院長制定有目標(biāo)責(zé)任制，實行院長負(fù)責(zé)制，明確了科主任（護士長）是各科室管理的第一責(zé)任人，定期進行考核，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度。

（3）制定有中長期發(fā)展規(guī)劃。我院制定有切實可行的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并有組織實施的措施和實施記錄。

3、人力資源管理：我院制定有人力資源配臵方案、衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)和梯隊建設(shè)制度、業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度和初中級專業(yè)技術(shù)人員輪流進修制度，并有執(zhí)行這些制度的記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理，全部實行崗位職務(wù)聘任制和評聘分離制。

4、科研管理：院內(nèi)制訂了科研管理制度和科研計劃，并有兩項科研成果獲棗陽市級科技進步獎。

5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：成立了醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理和輸血管理等五個委員會，制訂有相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)，定期召開會議，研究部署質(zhì)量和安全改進工作；制訂有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案；建立了糾紛接待、登記、調(diào)查和處理機制。

6、應(yīng)急管理：我院制定有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，成立承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)的科室，負(fù)責(zé)各項急救的協(xié)調(diào)處理。

7、信息系統(tǒng)：信息科專門負(fù)責(zé)院內(nèi)信息資料的收集、整理和分析及上報。定期進行檢查，及時進行整改。

8、財務(wù)管理：我院嚴(yán)格執(zhí)行《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》和《事業(yè)單位會計核算制度》，一切財務(wù)收支、核算工作都納入財務(wù)科統(tǒng)一管理。會計檔案做到專人管理、專柜和專室保存；各種會計賬目（賬簿）設(shè)臵完整、科學(xué)、合理、規(guī)范。每季度對財務(wù)收支進行分析，嚴(yán)格按照收支預(yù)算執(zhí)行，認(rèn)真執(zhí)行院科兩級獎金核算分配制度。

9、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：房屋建設(shè)和裝修都體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，病房建有衛(wèi)生間和淋浴設(shè)施，布局合理，采光好；大型設(shè)備購進實行招投標(biāo)，健全保養(yǎng)維修制度；后勤服務(wù)做到“三下”，確保全院“三通”。

二、保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、保健質(zhì)量管理：（1）認(rèn)真組織實施規(guī)劃。我們按照婦幼衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，編制每年工作計劃，指導(dǎo)基層逐項進行落實，確保各項指標(biāo)任務(wù)的完成；定期開展調(diào)查，及時進行分析，為上級決策提供科學(xué)依據(jù)；定期召開例會，進行培訓(xùn)，規(guī)范兒童和孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理；開展孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡評審活動，找出干預(yù)對策，努力控制孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。（2）加強基層指導(dǎo)。制定有基層指導(dǎo)計劃，指導(dǎo)內(nèi)容包括產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)、孕產(chǎn)婦和兒童保健系統(tǒng)管理、婦女病查治、母乳喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo)等，做到指導(dǎo)有記錄，檢查有結(jié)果，有反饋意見。

2、婦女保健質(zhì)量與持續(xù)改進：婦女保健業(yè)務(wù)主要開展有圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、更年期保健、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查和計劃生育咨詢指導(dǎo)等，業(yè)務(wù)用房達(dá)150㎡。

3、兒童保健質(zhì)量與持續(xù)改進：目前，我院兒?？茦I(yè)務(wù)用房總面積為90㎡，開展了兒童保健系統(tǒng)管理、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理、兒童營養(yǎng)監(jiān)測、微量元素測定、智力測驗、預(yù)防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健等，配齊了相應(yīng)的設(shè)備，按照技術(shù)規(guī)范進行管理。

4、婦幼衛(wèi)生信息管理：我院固定1人專門從事婦幼衛(wèi)生信息工作，負(fù)責(zé)信息資料收集、上報。全市建立了市、鎮(zhèn)、村三級網(wǎng)絡(luò)，各級建立有插卡式的兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理一覽表，原始資料登記齊全。同時，每年在全市范圍內(nèi)開展補漏調(diào)查，加強質(zhì)量控制。

5、健康教育：我院配備有電視機、影碟機等健教器材。每月定期開辦孕婦學(xué)校二期、家長學(xué)校一期，“六一”前舉辦健美兒表彰活動和嬰幼兒爬行比賽。此外，還組織上街宣傳，發(fā)放健教資料。

五、醫(yī)療保健服務(wù)

1、尊重患者知情選擇權(quán)，維護患者合法權(quán)益。一是我院開設(shè)有普通門診和專家門診，全部免掛號費；住院部設(shè)有單人間和雙人間，供病人選擇。二是在手術(shù)、麻醉、輸血、孕婦HIV抗體檢測、大型檢查等診療過程中，征求病人及其家屬意見，簽署書面知情同意書，隨病歷長期保存。三是建立醫(yī)患溝通制度和投訴接待處理制度，定期收集病人對我院服務(wù)的意見，主動與病人進行溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2、改進服務(wù)方式和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，規(guī)范診療服務(wù)行為。（1）廉潔行醫(yī)。制定了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度和廉潔行醫(yī)制度，醫(yī)務(wù)人員無收受紅包、物品和有價證券行為，無收受藥品、醫(yī)療設(shè)備回扣現(xiàn)象。（2）實行首診負(fù)責(zé)制。建立了責(zé)任追究制度，嚴(yán)禁推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。（3）落實服務(wù)監(jiān)督措施。定期召開公休會，組織病人或家屬座談，虛心聽取意見，及時進行改進。聘請社會監(jiān)督員，發(fā)放征求意見表，查找醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，便于進一步改進服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療服務(wù)行為。

3、改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程，提供優(yōu)質(zhì)便民服務(wù)。

第二篇：婦幼保健機構(gòu)管理評審自查報告

婦幼保健機構(gòu)管理評審(二級)自查報告

**省婦幼保健機構(gòu)管理評審委員會：

根據(jù)《**省醫(yī)院管理評審實施細(xì)則》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署管理評審工作，召開“創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院動員大會”提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，成立了以院長牽頭的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，針對評審標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實，使醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階。醫(yī)院無《**省醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)》任意一項情況，基本達(dá)到**省二級婦幼保健機構(gòu)評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)逐條落實情況向**省婦幼保健機構(gòu)管理評審委員會報告如下：

一、否決標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況

1、依法執(zhí)業(yè)：我院無違反相關(guān)法律、法規(guī)及超范圍執(zhí)業(yè)、外包、租賃科室情況，無非執(zhí)業(yè)醫(yī)、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。

2、醫(yī)療安全：我院未發(fā)生一、二級醫(yī)療事故。

3、重大事故：無違紀(jì)事件發(fā)生；財務(wù)工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。

4、有關(guān)控制指標(biāo)：完成了衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀指標(biāo)；本地區(qū)2008年無孕產(chǎn)婦死亡瞞報現(xiàn)象；本地區(qū)2008年活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報低于20%。

二、自查情況

1、機構(gòu)管理

1.1、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

1.2、組織機構(gòu)和管理：我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受社區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員配備不符合評審要求，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼2 續(xù)教育制度并組織實施。

1.3.6聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理：臨床保健科室聘任醫(yī)師結(jié)構(gòu),達(dá)不到評審要求。

1.3.7護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要： 其中護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例小50%。

醫(yī)技人員大專以上學(xué)歷占40%以上, 1.3.8醫(yī)技人員專業(yè)職稱不合理,無副主任技師。嚴(yán)格實行崗位職務(wù)聘用制，對各類人員實行崗位職務(wù)聘任制，對技術(shù)人員實行職稱評聘分離制。制定了衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、實際服務(wù)能力評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案，每兩年評價1次。

1.4科研管理：醫(yī)院制定了科研管理制度，每年投入科研經(jīng)費超過業(yè)務(wù)收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。1.5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。定期召開會議研究和部署質(zhì)量安全改進工作，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

1.6、應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部3

發(fā)生的突發(fā)事件。

1.7、信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足婦幼保健機構(gòu)管理和醫(yī)療保健工作需要，統(tǒng)計符合《**省醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計規(guī)范》。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。1.8、財務(wù)管理：只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。

1.9、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服保健務(wù)流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目，萬元以上舊房維修應(yīng)有維修計劃及預(yù)算資4

料，無危房。對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務(wù) 2.保健質(zhì)量管理與持改續(xù)進2.1保健質(zhì)量管理：

2.1.1保健綜合業(yè)務(wù)：制定的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛(wèi)生行政部門和上級指導(dǎo)單位提供當(dāng)?shù)貗D幼保健工作情況分析報告（包括各項指標(biāo)完成情況、存在的問題及干預(yù)措施)。每年開展婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查≥1項，為制定婦幼群體防治規(guī)劃和干預(yù)措施提供依據(jù)；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)與技術(shù)培訓(xùn)中心，每年定期對基層開展適宜專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓(xùn)。在同級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，加強母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導(dǎo)基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡評審和圍產(chǎn)兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產(chǎn)保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健和兒童系統(tǒng)保健管理網(wǎng)絡(luò)健全，有專人負(fù)責(zé)，任務(wù)明確；使用統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規(guī)范；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率90%以上。兒童保健系統(tǒng)管理率在80%以上。2.1.2基層指導(dǎo)：有計劃、有重點地開展基層指導(dǎo)，基層指導(dǎo)覆蓋轄5 區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及1/10以上的村，被指導(dǎo)單位的滿意率≥80%。指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理、兒童疾病綜合管理，2008指導(dǎo)單位占應(yīng)指導(dǎo)單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進：按比例設(shè)置婦女保健專業(yè)人員，從事婦女保健的專業(yè)人員占保健專業(yè)人員數(shù)的30%以上。中級以上技術(shù)職稱占30％以上。業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)、計劃生育咨詢指導(dǎo)，并有工作制度和工作常規(guī)，有專(兼)職人員，年終有總結(jié)。開展婚前保健技術(shù)服務(wù)，婚檢專業(yè)人員符合要求，婚檢醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)，持證上崗。圍產(chǎn)期保健，開展孕前咨詢與健康指導(dǎo)，開展孕產(chǎn)期保健，建冊率達(dá)90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)。建立高危孕婦門診，有專人負(fù)責(zé)，對每位孕產(chǎn)婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預(yù)約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術(shù)，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統(tǒng)計分析。對高齡孕婦、不良孕產(chǎn)史者開展產(chǎn)前篩查與咨詢指導(dǎo)，對篩查陽性孕婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學(xué)統(tǒng)計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設(shè)施設(shè)備齊全。2.3兒童保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進：兒保專業(yè)人員占保健專業(yè)人員的35%以上，中級以上技術(shù)職稱占30％以上。有獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房總面積≥60㎡。設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經(jīng)檢查未開展）、營養(yǎng)監(jiān)測及指導(dǎo)（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、預(yù)防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區(qū)達(dá)80%以上，農(nóng)村達(dá)60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長發(fā)育評價軟件。按照《**省托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理辦法》對幼兒園進行衛(wèi)生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預(yù)約及追蹤隨訪。營養(yǎng)缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統(tǒng)計分析。兒童系列保健各項設(shè)備齊全。

2.4婦幼衛(wèi)生信息管理：婦幼衛(wèi)生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛(wèi)生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”工作。對基層婦幼保健機構(gòu)的信息工作進行指導(dǎo)，每年進行1次質(zhì)量控制，抽查25%鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯(lián)網(wǎng)。2.5、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內(nèi)群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設(shè)孕婦學(xué)校，對每位產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節(jié)假日上街義診、宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設(shè)備較為齊全。3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

3.1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。3.2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達(dá)標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.3、醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。但醫(yī)療技術(shù)力量還不足，需要加強建設(shè)。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的8 安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。3.4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.4.1非手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實行手術(shù)分級管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。3.4.2門診根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。3.4.3急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、有效，但因醫(yī)院業(yè)務(wù)用房布局門前急診通道建設(shè)不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監(jiān)護病房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設(shè)符合規(guī)定，有專門部門和人員負(fù)責(zé)感染病疫情報告工作，并按規(guī)定報告。9

3.4.6臨床檢驗實驗室設(shè)置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制控，保證質(zhì)量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。3.4.7病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。3.4.8醫(yī)學(xué)影象專業(yè)設(shè)置及設(shè)備是、設(shè)施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務(wù)。醫(yī)學(xué)影象資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。環(huán)境保護與個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.4.9藥學(xué)科貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。藥品供應(yīng)滿足臨床需要，部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時人性化的服務(wù)。按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨立的輸血科，落實《輸血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。無非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。3.4.11醫(yī)院感染科布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求，落實院感染的檢測、報告制度。認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理規(guī)10

范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。全院醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國家規(guī)定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用、存放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。合理使用抗菌藥物，未開展耐藥菌株檢測。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度。有職業(yè)暴露防護的專項經(jīng)費。

3.4.12病案管理貫徹落實《醫(yī)療事故處理條理》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。建立病案管理制度。為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)。按規(guī)定為患者或其他代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。3.5、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：根據(jù)我院功能任務(wù)，有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確。護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。設(shè)有以護理副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任為組長的護理質(zhì)量管理委員會，科室有以科護士長為組長的一級護理質(zhì)量控制小組, 并有計劃、有目標(biāo)的實施護理質(zhì)量管理及質(zhì)量控制工作，有明確的工作任務(wù)，并按職責(zé)要求完成質(zhì)量控制。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調(diào)配預(yù)案，但由于條件床位與護士之比還達(dá)不到評審要求。有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%，院外培訓(xùn)率≥15%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護士按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文書書寫，每月有一次質(zhì)量評審。制定落實了基礎(chǔ)護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率達(dá)≥90%。臨床護理工作體現(xiàn)了人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)。基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)對護理差錯評審的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。保證各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。能按常規(guī)落實危重患者護理，措施具體，記錄規(guī)范完整。產(chǎn)房、供應(yīng)室、手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，根據(jù)醫(yī)院需要制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)；制定應(yīng)急預(yù)案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術(shù)科室的意見，并有相應(yīng)的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：其中手術(shù)間、器械間、藥品間，由于業(yè)務(wù)用房有限，沒有嚴(yán)格區(qū)分。

3.5.8產(chǎn)房管理：手術(shù)間、器械間、藥品間，由于業(yè)務(wù)用房有限，沒有嚴(yán)格區(qū)分。

4、醫(yī)療安全 4.1、醫(yī)療服務(wù)安全：醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

4.2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。加強重要部門的安全管理。

5、醫(yī)療保健服務(wù)

5.1、維護患者的合法權(quán)益。能提供多層次的醫(yī)療保健護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進行手術(shù)、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護了患者的隱私。按照《**省醫(yī)療服務(wù)信息公示制度（試行）》、《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好醫(yī)療服13 務(wù)信息公示工作的通知》要求，及時上報醫(yī)療服務(wù)信息。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并能及時得以改進。

5.2、規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，無未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負(fù)責(zé)制?；颊吆蜕鐣︶t(yī)療保健服務(wù)滿意度 ≥90%。

5.3、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。5.4、嚴(yán)格價格管理，杜絕了不合理收費：無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制?；颊哔M用結(jié)算便捷。

6、工作績效 6.1社會效益：在服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困山區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)定范圍以內(nèi);孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)全部合格，剖宮產(chǎn)率高于40％以內(nèi)。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)范要求以內(nèi);兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入百分比上升；保健服務(wù)收入上升；百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出同比下降，每職工平均業(yè)務(wù)收入較上增長；資產(chǎn)負(fù)債率≤35 %，固定資產(chǎn)增長率不超過業(yè)務(wù)收入增長率，百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入≥1；有專職核算員，進行醫(yī)院科室成本、項目成本核算，對醫(yī)院各項成本支出有預(yù)算；嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部印發(fā)〈關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》，醫(yī)務(wù)人員的收入未與科室經(jīng)濟效益掛鉤。

第三篇：等級評審____自查報告

寶力根花等級評審方案

寶力根花衛(wèi)生院

根據(jù)衛(wèi)生局工作安排，我院于2011年3月5日認(rèn)真組織全院職工學(xué)習(xí)了《寶力根花衛(wèi)生院等級評審實施方案》,并根據(jù)《寶力根花衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，進行了自查,現(xiàn)將我院等級評審自查情況報告如下：

一、基本情況

寶力根花衛(wèi)生院下屬管理32個村級衛(wèi)生所、9個衛(wèi)生室?，F(xiàn)有房屋1700平方米，其中：門診、住院部用房600平方米，設(shè)置床位36張，擁有100mAX光機、全自動尿液分析儀、血細(xì)胞分析儀等千元以上設(shè)備6臺件，配有120急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機、簡易呼吸機等急救設(shè)備?，F(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員22人（本科學(xué)歷3人，大專學(xué)歷9人、中專13），其中：中級職稱13人護士5人，開設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、牙理療等臨床科室及放射、檢驗、B超、心電圖等輔助科室，主要承擔(dān)全鄉(xiāng)1.2萬人的公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防接種、計劃生育技術(shù)服務(wù)及農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治，服務(wù)范圍東西40公里南北20是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院。

二、重點工作

近年來，寶力根花衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村衛(wèi)生各類規(guī)章制度，按照“管理機構(gòu)下基層，疾控機構(gòu)進醫(yī)院，健康教育進萬家”的工作思路，不斷強化服務(wù)水平，提升業(yè)務(wù)技能，探索鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理，努力促進標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生院建設(shè)，使業(yè)務(wù)水平全面提升，服務(wù)功能迅速提高。

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)

我院歷來將公共衛(wèi)生服務(wù)作為全院工作的重點，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實，在具體工作中創(chuàng)出了特色，提升了服務(wù)質(zhì)量，建立了一整套完善的規(guī)章制度和行之有效的辦事規(guī)程，公共衛(wèi)生服務(wù)水平明顯提升。

1、全面落實疾病預(yù)防，流行性疾病明顯下降。按照預(yù)防在基層的原則，做好重點流行性疾病的檢測和預(yù)防，并嚴(yán)格如實填寫各類登記表、卡、冊，無一列重大疾病漏報事故，對轄區(qū)內(nèi)各類重點疾病人群全面掌控，及時詳細(xì)地了解疾病發(fā)展趨勢。積極做好轄區(qū)內(nèi)食品衛(wèi)生、公共場所、學(xué)校衛(wèi)生的監(jiān)督檢查，每半年開展一次全鄉(xiāng)流行性疾病預(yù)防知識宣傳，提高群眾對流行性疾病知識的知曉率。嚴(yán)格落實疫苗管理流程，做到冷鏈運轉(zhuǎn)正常，國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)95%以上，結(jié)核病報告率和及時率均達(dá)100%。

2、落實婦幼保健制度，提高服務(wù)婦幼能力。以孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理為平臺，提高服務(wù)婦幼保健能力，新生兒患病率逐 2 年下降，轄區(qū)優(yōu)生優(yōu)育水平逐步提高。全面開展計劃生育技術(shù)服務(wù)，為轄區(qū)群眾提供避孕節(jié)育及相關(guān)咨詢。加強孕產(chǎn)婦住院分娩宣傳，督促轄區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩，孕產(chǎn)婦住院分娩率、系統(tǒng)管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統(tǒng)管理率、兒童體檢率均達(dá)85%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢測不少于5次，產(chǎn)后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。結(jié)合“衛(wèi)Ⅺ”項目的開展，全面實施婦女保健和婦科病篩查與治療。

3、完善居民健康檔案，提升健康教育水平。以居民健康檔案建設(shè)為推手，全面掌握轄區(qū)居民健康狀況，認(rèn)真抓好檔案建設(shè)工作，力爭使數(shù)據(jù)真實可靠，能真實反應(yīng)居民健康狀況，建檔率達(dá)100%以上,并進行適時更新，動態(tài)管理。嚴(yán)格落實重性精神病、高血壓、糖尿病患者登記管理制度，登記管理率達(dá)98%以上，并在上級專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下進行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)；65歲老年人登記管理率達(dá)76%以上。在抓好建檔工作的同時，重點突出健康教育的宣傳，充分利用各種健康主題日和宣傳板報、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識，并定期舉辦健康知識講座，使群眾的健康意識和行為明顯改善，群眾防病知識明顯提高。

4、健全鄉(xiāng)管村體系，促進鄉(xiāng)村一體化。為充分調(diào)動村級衛(wèi)生所的工作積極性，依據(jù)對基本化公共衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)的完成情況進行考核并落實村醫(yī)公共衛(wèi)生補助，取得了明顯成 3 效。嚴(yán)格實行“收支兩條線”管理，對所管轄的七個村衛(wèi)生室及11名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務(wù)統(tǒng)一、財務(wù)統(tǒng)一、藥械統(tǒng)一和績效考核統(tǒng)一。為充分落實各項公共衛(wèi)生任務(wù)，提高村醫(yī)業(yè)務(wù)水平，將每月最后一天定為例會日，對職工及村醫(yī)進行技術(shù)培訓(xùn)，并在例會上聽取村醫(yī)公共衛(wèi)生任務(wù)落實情況的匯報，提升全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

5、管好新農(nóng)合資金，確保平穩(wěn)安全運行。在新農(nóng)合的補償減免工作中，我們嚴(yán)格執(zhí)行補償審核制度和各項診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示制和告知制。在門診減免上實行微機自動審核補償，在住院補償工作中嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象發(fā)生。實行村級門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌比例達(dá)100%以上，住院病人費用報銷達(dá)95%以上。

（二）基本醫(yī)療

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。我院歷來把提高醫(yī)療質(zhì)量作為提升醫(yī)院服務(wù)水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用，全面規(guī)范醫(yī)療行為，突出醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

1、以常見病診治為基礎(chǔ)，全面開展醫(yī)療診治。立足當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病譜的特點，我院不斷提高常見病診療技術(shù)，4 能開展服務(wù)范圍內(nèi)24小時急診，能正確處理內(nèi)、兒、婦科常見病，對疑難雜癥能進行恰當(dāng)處理并轉(zhuǎn)診。

2、規(guī)范檢驗程序，提升檢驗水平。在保證各類檢驗設(shè)備正常運轉(zhuǎn)的前提下，嚴(yán)格按檢驗程序流程操作，規(guī)范書寫檢驗報告單，堅決杜絕不按程序操作的現(xiàn)象發(fā)生。目前，能開展生化、血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、血糖、乙肝表抗檢驗等，能為臨床提供真實可靠的依據(jù)，大大提升診斷的準(zhǔn)確性。

4、嚴(yán)格控制指標(biāo)，優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)。以規(guī)范指標(biāo)為前提，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達(dá)98%以上，出入院診斷符合率達(dá)95%以上，放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達(dá)95%以上。門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比在14%以下，門診平均處方費用在34元／張以下。能開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)5項，中醫(yī)藥就診人次、中醫(yī)藥使用量、中醫(yī)藥總收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。結(jié)合工作實際，不斷總結(jié)完善了行政管理制度、疾病預(yù)防控制工作制度、婦幼保健規(guī)章制度、藥品使用管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。人員工資全額撥付，會計賬簿、憑證、報表符合會計制度。新農(nóng)合、公共衛(wèi)生經(jīng)費專戶、專賬管理。未發(fā)生預(yù)防接種、護理、醫(yī)療、財務(wù)等事故。各類資料齊全，數(shù)據(jù)完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評價機制，促進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為提升服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境的根本，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合評價機制，認(rèn)真落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，嚴(yán)肅處理違紀(jì)人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現(xiàn)象的發(fā)生。

3、強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善辦公環(huán)境。通過各種方式積極爭取資金，2009年新建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設(shè)備，硬化了地面，修建煤房1間，垃圾池子一座，綠化了院落，2011年對院子進行了美化，使醫(yī)院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、群眾就醫(yī)環(huán)境。

三、存在的問題

1、中醫(yī)適宜技術(shù)開展項目較少，中醫(yī)藥文化氛圍不足。

2、人才結(jié)構(gòu)不合理，人才梯隊尚未形成，缺乏業(yè)務(wù)骨干，缺乏學(xué)術(shù)帶頭人，醫(yī)技人才緊缺，沒有檢驗、放射等專業(yè)人才。

3、職工自學(xué)氛圍不濃，外出學(xué)習(xí)深造機會較少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院將以這次評審為契機，努力在以下幾個方面提升醫(yī)院水平：

1、加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，派送人員到上級醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)；加大對中醫(yī)藥設(shè)備的投入；加大中醫(yī)藥文化在群眾中的宣傳。

2、進一步抓好繼續(xù)教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問題。積極派送人員參加上級醫(yī)療單位組織的各種培訓(xùn)，并選送相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

3、不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善醫(yī)院績效考核機制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

第四篇：四川省婦幼保健機構(gòu)評審實施辦法

附件：

四川省婦幼保健機構(gòu)評審實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步規(guī)范婦幼保健機構(gòu)評審工作，強化婦幼保健機構(gòu)管理，促進內(nèi)涵建設(shè)，提高婦幼保健機構(gòu)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，推進婦幼衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》等，制定本辦法。

第二條 婦幼保健機構(gòu)評審是在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的婦幼保健機構(gòu)評審委員會，依照本辦法和《四川省婦幼保健院等級評審細(xì)則（試行）》，對婦幼保健機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量、管理水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等進行綜合評價的專業(yè)技術(shù)活動。

第三條 婦幼保健機構(gòu)評審堅持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡高效的原則。

第四條 婦幼保健機構(gòu)評審包括周期性等級評審、等級復(fù)查和抽查。

第五條 四川省婦幼保健機構(gòu)申請等次評審均應(yīng)按本辦法進行評審。

第二章 評審等級

第六條 婦幼保健機構(gòu)等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 婦幼保健機構(gòu)級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)

— 1 — 臵規(guī)劃設(shè)臵。各市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)將婦幼保健機構(gòu)級別納入當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》，并報省衛(wèi)生廳審核同意后實施。

婦幼保健機構(gòu)等次由婦幼保健機構(gòu)申請，婦幼保健機構(gòu)評審委員會評審，衛(wèi)生行政部門認(rèn)定。

第八條 婦幼保健機構(gòu)評審實行1000分制，按照《四川省婦幼保健院等級評審細(xì)則（試行）》各級評審標(biāo)準(zhǔn)評審，甲等婦幼保健機構(gòu)評分不得低于900分，乙等婦幼保健機構(gòu)評分不得低于800分，無一票否決情形。

民族地區(qū)、少數(shù)民族自治縣婦幼保健機構(gòu)合格標(biāo)準(zhǔn)在上述合格標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低50分。

第三章 評審權(quán)限

第九條 省衛(wèi)生廳組建婦幼保健機構(gòu)評審委員會，負(fù)責(zé)二級以上婦幼保健機構(gòu)的評審工作，并對市州評定的婦幼保健機構(gòu)進行抽查。

市州衛(wèi)生局組建婦幼保健機構(gòu)評審委員會，負(fù)責(zé)一級婦幼保健機構(gòu)的評審工作，報省衛(wèi)生廳備案。

第十條 省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定三級婦幼保健機構(gòu)、二級婦幼保健機構(gòu)和一級婦幼保健機構(gòu)等級評審細(xì)則。

評審的主要內(nèi)容包括婦幼保健機構(gòu)婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技、行政管理和后勤管理等方面。

第四章 婦幼保健機構(gòu)評審委員會

第十一條 婦幼保健機構(gòu)評審委員會是由專家組成的在同級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下實施婦幼保健機構(gòu)評審工作的專業(yè)性組織。

— 2 — 第十二條

婦幼保健機構(gòu)評審委員會分省和市州兩級設(shè)臵。下級婦幼保健機構(gòu)評審委員會應(yīng)接受上級婦幼保健機構(gòu)評審委員會的工作指導(dǎo)。

第十三條 婦幼保健機構(gòu)評審委員會由婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技、行政管理、后勤管理等專業(yè)學(xué)科的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)專家組成，每專業(yè)2—3名。委員實行聘任制，由同級衛(wèi)生行政部門聘任，每屆任期5年。

第十四條 婦幼保健機構(gòu)評審委員會組建評審專家組專家?guī)欤瑢＜規(guī)鞂＜液w婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫(yī)院感染、檢驗、超聲、放射、藥學(xué)、行政管理、后勤管理等專業(yè)學(xué)科，每專業(yè)4-10名，專家?guī)鞂＜铱倲?shù)原則上不超80名，專家?guī)鞂＜覍嵭袆討B(tài)管理。專家?guī)鞂＜覒?yīng)符合下列條件：

（一）作風(fēng)正派、堅持原則、責(zé)任心強；

（二）有豐富的管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

（四）原則上年齡不超過65周歲，身體健康，能勝任評審工作。

每次評審，評審專家組成員采用隨機抽取方式產(chǎn)生，30%來自評審委員會委員，70%產(chǎn)生于專家?guī)鞂＜?。評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構(gòu)泄露。

第五章 申報與受理

第十五條 婦幼保健機構(gòu)申報二級以上等次的，應(yīng)在自查合格的基礎(chǔ)上，于每年3月30日前上報省級衛(wèi)生行政部門，并提交如

— 3 — 下材料：

（一）《婦幼保健院評審申請書》，說明婦幼保健機構(gòu)基本情況、等級沿革、申請理由、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《四川省婦幼保健院等級評審細(xì)則（試行）》的自查情況；

（三）婦幼保健機構(gòu)評審自查評分表；

（四）婦幼保健機構(gòu)運營、管理架構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）婦幼保健機構(gòu)及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；

（六）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（七）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（八）同級衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃、執(zhí)業(yè)情況、遵紀(jì)守法、履行公共衛(wèi)生職能、醫(yī)療事故等情況的意見。上述材料的時限均為評審前3年（含評審）。

第十六條 省衛(wèi)生廳收到申請后，在45個工作日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的向申請婦幼保健機構(gòu)出具受理通知，安排省婦幼保健機構(gòu)評審委員會組織評審；審查不合格的向申請申報婦幼保健機構(gòu)說明理由，出具審查不合格通知。有下列情形之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達(dá)到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的；

（五）不符合《四川省婦幼保健院等級評審細(xì)則（試行）》的；

（六）未獲得愛嬰醫(yī)院稱號的；

（七）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并影響評審工作的。

第十七條 省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)有婦幼保健機構(gòu)第十六條規(guī)定情形之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關(guān)規(guī)定盲目擴大規(guī)模機構(gòu)、濫購設(shè)備的，可以立即中止婦幼保健機構(gòu)評審程序，并書面告知市州衛(wèi)生行政部門和申報婦幼保健機構(gòu)。

第十八條 婦幼保健機構(gòu)若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可抗力因素導(dǎo)致評審無法進行的，應(yīng)及時報省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)。

第十九條 一級婦幼保健機構(gòu)等次申報及受理程序，由各市州制定。

第六章 組織實施

第二十條 婦幼保健機構(gòu)評審工作由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織與領(lǐng)導(dǎo)，由婦幼保健機構(gòu)評審委員會根據(jù)同級衛(wèi)生行政部門安排負(fù)責(zé)具體實施。

第二十一條 婦幼保健機構(gòu)申請評審等次被受理后，應(yīng)隨時做好接受評審的準(zhǔn)備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的督導(dǎo)。

— 5 — 第二十二條 評審專家組專家與被評審婦幼保健機構(gòu)有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。婦幼保健機構(gòu)也有權(quán)要求其回避。評審委員會委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十三條 審查合格的婦幼保健機構(gòu)由省婦幼保健機構(gòu)評審委員會組成評審專家組，按照《四川省婦幼保健院等級評審細(xì)則（試行）》進行現(xiàn)場評審?，F(xiàn)場評審時應(yīng)采取聽取匯報、人員訪談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)評估、民意調(diào)查與暗訪等方式。主要程序與方法如下：

（一）聽取院、科二級的工作情況匯報；

（二）查閱有關(guān)文件、規(guī)章制度及病案；

（三）訪談有關(guān)人員；

（四）查看現(xiàn)場是否與資料一致；

（五）考核技術(shù)人員的“三基”理論與操作；

（六）調(diào)查服務(wù)對象、職工、下級單位的滿意程度。第二十四條 評審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為的應(yīng)當(dāng)取消本次評審資格。

在評審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項的，應(yīng)準(zhǔn)確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十五條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向婦幼保健機構(gòu)透露評分情況。

第二十六條 評審結(jié)束時，應(yīng)在評審組長、被評審婦幼保健機構(gòu)紀(jì)委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋婦幼保健

— 6 — 機構(gòu)公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審結(jié)束后，評審專家組應(yīng)向婦幼保健院通報評審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。

第二十七條

婦幼保健院評審委員會評審專家組應(yīng)在現(xiàn)場評審結(jié)束后7個工作日內(nèi)，向評審委員會辦公室提交評審工作報告。主要包括：

（一）評審工作概括；

（二）被評婦幼保健機構(gòu)存在的主要問題及改進意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。上述材料應(yīng)由評審專家組組長簽字。

第二十八條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后10個工作日內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應(yīng)呈報評審委員會。

評審委員會認(rèn)為必要時，可要求評審專家組說明相關(guān)情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十九條 評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，應(yīng)提請召開評審委員會全體委員會議，審定婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)論或議定相關(guān)工作。

第三十條 婦幼保健機構(gòu)評審沒有達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)或被一票否決的，只向婦幼保健機構(gòu)評審委員會全體會議報告結(jié)果，不再提請表決。婦幼保健機構(gòu)評審達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的，提交婦幼保健機構(gòu)評審委員會全體會議審定和表決。評審委員會全體會議的表決結(jié)

— 7 — 論為最終結(jié)論。

第三十一條 婦幼保健機構(gòu)評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二為有效，評審結(jié)論以實到委員總數(shù)二分之一以上同意為合格。

第七章 評審周期

第三十二條 婦幼保健機構(gòu)評審委員會審定評審結(jié)論后，應(yīng)及時將評審結(jié)論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結(jié)論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)出婦幼保健機構(gòu)等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關(guān)衛(wèi)生行政部門和被評審婦幼保健機構(gòu)，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應(yīng)暫緩發(fā)放婦幼保健機構(gòu)等級確認(rèn)通知。

第三十三條 婦幼保健機構(gòu)評審周期為5年。評審結(jié)論的有效期與婦幼保健機構(gòu)的評審周期相同。評審結(jié)論有效期滿后，婦幼保健機構(gòu)不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論。

第八章 復(fù)查與抽查

第三十四條 衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機構(gòu)等次進行動態(tài)管理。婦幼保健機構(gòu)取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到要求的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對其進行降等。

第三十五條 婦幼保健機構(gòu)在評審結(jié)論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復(fù)查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對婦幼保健機構(gòu)等級進行抽查。

申請材料按照第十五條規(guī)定執(zhí)行。

— 8 — 第三十六條 復(fù)查及抽查結(jié)論與評審結(jié)論相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第八條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論。

第三十七條 復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對原等次進行降等。

第三十八條 當(dāng)婦幼保健機構(gòu)隸屬關(guān)系發(fā)生變化時，應(yīng)在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復(fù)查。超過3個月未按時申請復(fù)查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結(jié)論，并通報相關(guān)部門和向社會公布。

被降等的婦幼保健機構(gòu)一年內(nèi)不得申請婦幼保健機構(gòu)等次評審。

第九章 監(jiān)督管理

第三十九條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

第四十條 在評審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大問題，評審衛(wèi)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結(jié)論，收回等級匾牌。

第四十一條 未經(jīng)被評審的婦幼保健機構(gòu)書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十二條 衛(wèi)生行政部門工作人員、婦幼保健機構(gòu)評審委員會委員和評審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格堅持評審標(biāo)準(zhǔn)，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不

— 9 — 得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn)、收受賄賂。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會；造成影響評審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定進行處理。

第四十三條 被評審婦幼保健機構(gòu)不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，婦幼保健機構(gòu)評審委員會應(yīng)立即終止評審并取消本周期評審資格，并追究單位領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結(jié)論。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立婦幼保健機構(gòu)評審檔案，定期對評審工作進行總結(jié)，對評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施，合理利用評審結(jié)果，不斷完善管理評審工作，建立婦幼保健機構(gòu)管理長效機制。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及被評審婦幼保健機構(gòu)在評審期間應(yīng)設(shè)臵舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構(gòu)干部職工、媒體和群眾的監(jiān)督。

第十章 附 則

第四十六條 本實施辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第四十七條 本實施辦法自2010年1月1日起施行。

主題詞：衛(wèi)生 婦幼保健機構(gòu)Δ 評審 辦法 通知

抄送：衛(wèi)生部婦社司。

四川省衛(wèi)生廳辦公室 2009年11月26日印發(fā)

校對：馮蜀新（共印500份）

第五篇：衛(wèi)生院等級評審自查報告

衛(wèi)生院等級評審自查報告

為了進一步完善衛(wèi)生院管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量，遵照青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等級評審活動的通知》（青衛(wèi)農(nóng)【2009】6號）文件要求，對我院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下：

一、基本條件分值20分

1、科室設(shè)置臨床科室及醫(yī)技科室設(shè)置齊全，各科室布局合理。目前達(dá)到6分。

2、人員配備一位護理人員還未拿到執(zhí)業(yè)護士資格扣除2分。無檢驗、放射人員扣除1分。

3、房屋情況業(yè)務(wù)用房達(dá)到663平米，無職工宿舍擠占業(yè)務(wù)用房現(xiàn)象衛(wèi)生廁所、大門、圍墻等配套設(shè)施齊全。

4、設(shè)備配備基本設(shè)備及病房每床單元設(shè)備配備齊全并無損壞現(xiàn)象。

二、業(yè)務(wù)能力分值50分

1、臨床診治能夠承擔(dān)24小時區(qū)域內(nèi)急診能夠正確處理內(nèi)、兒科常見病。對中毒、休克患者做出初步診斷并進行維持生命的處理，但不能進行正常住院分娩扣除4分。

2、開展手術(shù)衛(wèi)生院未開展具體閉合性四肢骨折復(fù)位固定術(shù)、會陰裂傷縫合術(shù)、會陰切開縫合術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)、經(jīng)陰道宮內(nèi)取環(huán)術(shù)?？鄢?分。

3、診斷設(shè)備未開展胸、腹、四肢X線透視檢查及拍片扣除1分。

4、臨床檢驗未開展三大常規(guī)，不能開展其他相關(guān)檢驗扣除3分。

5、傳染病防治傳染病登記上報及時無漏報。

6、計劃免疫按要求開展計免工作，免疫規(guī)劃基礎(chǔ)疫苗合格率大于85%，擴大免疫新增疫苗合格接種率大于80%。

7、婦幼保健

8、健康教育建立農(nóng)牧民群眾健康檔案，積極進行健康教育和健康促進活動。

三、衛(wèi)生院管理分值30分

1、業(yè)務(wù)管理執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

2、信息和設(shè)備管理按照要求進行各類信息收集、報告，按照要求進行設(shè)備和房屋管理并維護。

3、衛(wèi)生院無過期和三無藥品。一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料購進和使用有記錄，所采購的物品質(zhì)量符合國家的有關(guān)規(guī)定。

4、對轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)督導(dǎo)檢查。院內(nèi)醫(yī)用廢棄物未及時清理扣除2分。無易燃易爆及危險化學(xué)品不存在安全隱患。

等級評審總分為100分，我院自查得分為78.5分。

德令哈市懷頭他拉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2012年3月22日