第一篇：2011醫(yī)院感染監(jiān)控方案

2011年醫(yī)院感染監(jiān)控方案

一、做好醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測

1、各科室經(jīng)治醫(yī)師或科室院感監(jiān)控小組成員，在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應(yīng)及時填寫《贛縣婦幼保健院醫(yī)院感染病例報告卡》，并報告醫(yī)院感染科，醫(yī)院感染科應(yīng)及時對院感病例進行調(diào)查。

2、醫(yī)院感染專職人員，每月將監(jiān)控資料及對各科執(zhí)行醫(yī)院感染的監(jiān)督、檢查結(jié)果進行總結(jié)、分析，并向醫(yī)院感染管理委員會做出書面匯報，同時向各科室做出反饋。特殊情況及時匯報及反饋。

3、每月對當(dāng)月的歸檔病歷進行回顧性監(jiān)測，查找漏報病例，并計算漏報率及醫(yī)院感染實際發(fā)病率。

4、開展至少1項目標(biāo)性監(jiān)測，每季進行總結(jié)、分析，定期將監(jiān)測資料反饋于相關(guān)科室。

二、做好消毒滅菌及醫(yī)院環(huán)境微生物的監(jiān)測。

1、每季度對手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室、產(chǎn)房、換藥室進行空氣及物體表面的微生物監(jiān)測。

2、每季度對使用中的消毒劑、器械設(shè)備進行微生物監(jiān)測。

3、不定期對各科室消毒隔離制度的落實及手衛(wèi)生情況進行監(jiān)督、檢查。

4、及時向科室反饋監(jiān)測結(jié)果，并督促各科室對所發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。

三、醫(yī)院感染科參與藥事管理委員會，對全院抗生素使用情況進行督查，特別是對圍手術(shù)期預(yù)防用藥進行調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果每月進行總結(jié)，分析，并向醫(yī)院感染委員會做出書面匯報，同時向各科室進行反饋。特殊情況及時匯報、反饋。

四、對已發(fā)生或疑發(fā)生職業(yè)暴露的人群，進行定期的流行病學(xué)跟蹤檢查。每季職業(yè)暴露情況做出總結(jié)、分析，并向醫(yī)院感染管理委員會做出書面匯報。

第二篇：醫(yī)院感染監(jiān)控制度

醫(yī)院感染監(jiān)控制度

一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業(yè)務(wù)部門對本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進行采樣監(jiān)測，對不達標(biāo)的科室和衛(wèi)生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫(yī)院感染管理小組會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進行討論提出對策。

四、負責(zé)醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監(jiān)測，凡不合格者及時更換。

七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標(biāo)識。

八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況，毀形記錄，各種無菌包內(nèi)有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調(diào)查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

一、負責(zé)發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。

四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

五、協(xié)助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規(guī)則。

六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護、患者之間關(guān)系。

八、督促醫(yī)院感染管理各項規(guī)定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)信息。

九、按上級業(yè)務(wù)部門的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測標(biāo)本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。免費公文網(wǎng)版權(quán)所有

十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。

十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負責(zé)保密。

門、急診

院內(nèi)感染管理工作制度

一、急診科、兒科門診與普通門診分開，建立預(yù)診分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病人，應(yīng)到指定的隔離診室診治，并及時消毒。

二、肝炎、腸道門診應(yīng)做到診、人員、時間、器械固定；掛號、候診、采血及檢驗、注射與普通門診分開。

三、候診室堅持濕式清掃，定期通風(fēng)換氣。

四、各診室要有專用洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，“一用一消毒”或滅菌。

傳染病房

院內(nèi)感染管理工作制度

產(chǎn)房

院內(nèi)感染管理工作制度

院內(nèi)感染管理 臨床科室監(jiān)控人員職責(zé)

一、負責(zé)發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。

四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

五、協(xié)助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規(guī)則。

六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護、患者之間關(guān)系。

八、督促醫(yī)院感染管理各項規(guī)定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)信息。

九、按上級業(yè)務(wù)部門的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測標(biāo)本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。免費公文網(wǎng)版權(quán)所有

十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。

十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負責(zé)保密。

醫(yī)院感染管理科職責(zé)

一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業(yè)務(wù)部門對本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進行采樣監(jiān)測，對不達標(biāo)的科室和衛(wèi)生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫(yī)院感染管理小組會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進行討論提出對策。

四、負責(zé)醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監(jiān)測，凡不合格者及時更換。

七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標(biāo)識。

八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況，毀形記錄，各種無菌包內(nèi)有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調(diào)查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

普通病房

控制院內(nèi)感染管理工作制度

一、醫(yī)護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

二、按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強各類設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。

十四、嚴格執(zhí)行陪護及探視制度，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

醫(yī)療廢棄物管理制度

為了認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》防止醫(yī)療廢棄物污染環(huán)境，預(yù)防、控制疾病的傳播，特制定以下管理制度：

一、設(shè)立醫(yī)療廢棄物管理小組（由醫(yī)院感染小組成員組成）。具體工作由護士長負責(zé)。

二、將垃圾分類，設(shè)專門的容器盛裝，并在容器表面標(biāo)識文字。

三、傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，先用消毒劑消毒后再排放。傳染病區(qū)垃圾用雙層塑料袋包裝。

四、檢驗科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。

五、注射針頭、頭皮針、使用后的注射器、輸液管等先毀型，再按照要求倒入指定的容器中。等待專業(yè)機構(gòu)回收。

六、垃圾處理人員在接收各科室醫(yī)療廢棄物時，應(yīng)在醫(yī)療廢棄物登記單上簽字。注明銷毀方式，執(zhí)行者姓名。

院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度

一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在1％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務(wù)科。

六、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。

院

內(nèi)

感

染

（培訓(xùn)底稿）

醫(yī)院是病人密集的場所，醫(yī)院環(huán)境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染無論對社會及個人均帶來嚴重危害。大量資料證明，只要護理管理嚴格、預(yù)防措施落實，醫(yī)院感染發(fā)生就少。為此，我們必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達到預(yù)定的要求，以預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。與此同時，有責(zé)任向社會進行人人講究衛(wèi)生、時間保護環(huán)境的宣傳。

一、醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染是指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫(yī)院感染也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。

二、醫(yī)院感染的分類

根據(jù)感染來源不同，醫(yī)院感染分為：

1、內(nèi)源性感染（自身感染）：指免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當(dāng)機體抵抗力降低時引起自身感染。

2、外源性感染：指由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。如由于手術(shù)室、空氣污染造成病人術(shù)后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起的乙型肝炎流行等。

三、常見的醫(yī)院感染

1、肺部感染

肺部感染常發(fā)生在一些慢性嚴重影響病人防御機制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行氣管切開術(shù)、安置氣管導(dǎo)管等病人中。判斷肺部感染主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線透視或照片，其發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占23.3%～42%。肺部感染對危重病人、免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人的威脅性大，病死率可達30％－50％。

2、尿路感染

病人在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院期間24小時后出現(xiàn)癥狀（發(fā)熱、排尿困難等），尿培養(yǎng)有細菌生長，或雖無癥狀，但尿標(biāo)本中的白細胞在10個／ml以上，細菌多于105／ml，都可判為尿路感染。我國統(tǒng)計，尿路感染的發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的發(fā)生與導(dǎo)尿管的使用有關(guān)。

3、傷口感染

傷口感染包括外科手術(shù)及外傷性事件中的傷口感染，判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應(yīng)或出現(xiàn)膿液，更確切是細菌培養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計傷口感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占25％。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染，在病人中更易傳染。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種。

甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是病人和無癥狀感染者，經(jīng)消化道傳染。病人排出帶有病毒的糞便，未經(jīng)消毒處理，污染了水源或食物，人們誤食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被傳染，即糞－口傳染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的傳染源是病人和病毒攜帶者，病毒存在于血液及各種體液中，傳染性血液可透過皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過母嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品，密切性接觸而傳染。

5、皮膚及其它部位感染

病人在住院期間發(fā)生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導(dǎo)管及針頭穿刺部位感染、子宮內(nèi)膜感染、腹內(nèi)感染等。

住院病人中凡有氣管插管、多次手術(shù)或延長手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿、應(yīng)用化療、放療、免疫抑制劑者，以及老年病人，均應(yīng)視為預(yù)防醫(yī)院感染的重點對象。

四、醫(yī)院感染的促發(fā)因素

1、主觀因素：

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度；醫(yī)院規(guī)章制度不全，無健全的門急診預(yù)檢、分診制度，住院部沒有入院衛(wèi)生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)測，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2、客觀因素：

侵入性診治手段增多據(jù)統(tǒng)計，美國每年因使用醫(yī)療器械而發(fā)生感染者占醫(yī)院感染的45％。如內(nèi)窺鏡、泌尿系導(dǎo)管、動靜脈導(dǎo)管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、臟器移植、牙鉆、采血針、吸血管、監(jiān)控儀器探頭等侵入性診治手段，不僅可把外界的微生物導(dǎo)入體內(nèi)，而且損傷了機體的防御屏障，使病原體容易侵入機體。

使用可抑制免疫的治療方法因為治療需要，使用激素或免疫抑制劑，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機能下降而成為易感者。大量抗生素的開發(fā)和普及治療過程中應(yīng)用多種抗生素或集中使用大量抗生素，使病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，致使病程延長，感染機會增多。易感病人增加隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，過去某些不治之癥可治愈或延長生存時間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對感染的抵抗力是相當(dāng)?shù)偷摹?/p>

環(huán)境污染嚴重醫(yī)院中由于傳染源多，所以環(huán)境的污染也嚴重。其中，污染最嚴重的是感染患者的病房，廁所的污染也很嚴重，抽水馬桶每抽一次水都可能激起大量微生物氣溶膠。病區(qū)中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推車、拖布、抹布等，也常有污染。對探視者未進行必要的限制對探視者放松合理和必要的限制時，以致由探視者或陪住人員把病原菌帶入醫(yī)院的可能性增加。

感染性醫(yī)療廢棄物的處理制度

處理方式：集中交專門機構(gòu)處理、醫(yī)院自己分散處理、混合處理。

如為集中處理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和銳器盒、效果。

2、轉(zhuǎn)運：是否專人、轉(zhuǎn)運線路是否合理。

3、儲存：儲存場地的條件、儲存時間。

4、處理：處理單位與協(xié)作方式。

如為分散式處理：

1、各種廢棄物的消毒方式。

2、一次性注射器的及時毀形方式。

醫(yī)療廢物管理及監(jiān)控人員職責(zé)

1、成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專人（兼職）人員負責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數(shù)量、時間、消毒劑名稱及用量、加水?dāng)?shù)量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫(yī)療用品經(jīng)消毒后統(tǒng)一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定。

5、除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫(yī)療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有警示標(biāo)識。

7、從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。

8、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應(yīng)當(dāng)就地消毀。

醫(yī)療廢物管理登記制度

1、成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專人（兼職）人員負責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數(shù)量、時間、消毒劑名稱及用量、加水?dāng)?shù)量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫(yī)療用品經(jīng)消毒后統(tǒng)一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定。

5、除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫(yī)療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有警示標(biāo)識。

7、從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。

8、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應(yīng)當(dāng)就地消毀。

醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故

應(yīng)急方案

一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散。

二、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。

三、同時向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。

醫(yī)療廢物的集中處置制度

一、從事醫(yī)療廢物集中處置活動的單位，應(yīng)當(dāng)向縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門申請領(lǐng)取經(jīng)營許可證；未取得經(jīng)營許可證的單位，不得從事有關(guān)醫(yī)療廢物集中處置的活動。

二、醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

（一）具有符合環(huán)境保護和衛(wèi)生要求的醫(yī)療廢物貯存、處置設(shè)施或者設(shè)備；

（二）具有經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)人員以及相應(yīng)的技術(shù)工人；

（三）具有負責(zé)醫(yī)療廢物處置效果檢測、評價工作的機構(gòu)和人員；

（四）具有保證醫(yī)療廢物安全處置的規(guī)章制度。

三、醫(yī)療廢物集中處置單位的貯存、處置設(shè)施，應(yīng)當(dāng)遠離居（村）民居住區(qū)、水源保護區(qū)和交通干道，與工廠、企業(yè)等工作場所有適當(dāng)?shù)陌踩雷o距離，并符合國務(wù)院環(huán)境保護行政主管部門的規(guī)定。

四、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)至少每２天到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收集、運送一次醫(yī)療廢物，并負責(zé)醫(yī)療廢物的貯存、處置。

五、醫(yī)療廢物集中處置單位運送醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)危險貨物運輸管理的規(guī)定，使用有明顯醫(yī)療廢物標(biāo)識的專用車輛。醫(yī)療廢物專用車輛應(yīng)當(dāng)達到防滲漏、防遺撒以及其他環(huán)境保護和衛(wèi)生要求。

運送醫(yī)療廢物的專用車輛使用后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療廢物集中處置場所內(nèi)及時進行消毒和清潔。

運送醫(yī)療廢物的專用車輛不得運送其他物品。

六、醫(yī)療廢物集中處置單位在運送醫(yī)療廢物過程中應(yīng)當(dāng)確保安全，不得丟棄、遺撒醫(yī)療廢物。

七、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)安裝污染物排放在線監(jiān)控裝置，并確保監(jiān)控裝置經(jīng)常處于正常運行狀態(tài)。

八、醫(yī)療廢物集中處置單位處置醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的環(huán)境保護、衛(wèi)生標(biāo)準、規(guī)范。

九、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)按照環(huán)境保護行政主管部門和衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，定期對醫(yī)療廢物處置設(shè)施的環(huán)境污染防治和衛(wèi)生學(xué)效果進行檢測、評價。檢測、評價結(jié)果存入醫(yī)療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環(huán)境保護行政主管部門和衛(wèi)生行政主管部門報告一次。

十、醫(yī)療廢物集中處置單位處置醫(yī)療廢物，按照國家有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收取醫(yī)療廢物處置費用。

醫(yī)療廢棄物暫時貯存管理制度

一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過２天。

二、醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾存放場所，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

三、醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運送時間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運送至?xí)簳r貯存地點。

五、運送工具使用后應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)指定的地點及時消毒和清潔。

醫(yī)療廢物消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送衛(wèi)生員當(dāng)日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。

三、各科室一次性醫(yī)療用品使用后要按規(guī)定及時毀型、消毒后，由衛(wèi)生員當(dāng)日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。并做好記錄

三、醫(yī)療廢物存放地，要有專人管理，定期消毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、衛(wèi)生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

醫(yī)療廢物管理人員培訓(xùn)和職業(yè)安全

防護管理制度

一、積極外出參加醫(yī)療廢物管理學(xué)習(xí)班，回來后對全體人員分批分期進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)與醫(yī)療廢物管理相關(guān)的法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識，提高他們對醫(yī)療廢物管理工作的認識，重視在日常工作中做好醫(yī)療廢物分類收集的重要性。員工能自覺做好對醫(yī)療廢物的分類收集工作，特別是出診時，不僅能及時帶回醫(yī)療廢物進行分類收集，而且還做到自覺檢查居民家中存放的常用藥物是否過期，如已過期，說明服用過期藥的危害性，將過期藥物帶回登記，按藥物性廢物進行處置。

二、對專（兼）職工作人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，特別是安全防護教育，檢查指導(dǎo)有關(guān)人員是否戴防護帽、連衣褲、工業(yè)用靴、手套等防護用品進行工作，對有關(guān)人員進行每年一次健康體檢。

醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準實施意見并監(jiān)督執(zhí)行；(二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，負責(zé)對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出明確意見；

(三)負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理；

(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，按季度對計劃的實施進行考核和評價, 并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理；

(五)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

(六)研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

(七)根據(jù)本省、本地區(qū)病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合本院藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

(八)建立會議制度，至少每季度一次研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

（九）醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育；

（十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

（一）對各科室、各部門預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)章

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；

（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行持續(xù)監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。每月一次；

（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即報告和進行調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；

（八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

（九）參與對耐藥菌的監(jiān)測和抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

（十）負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。每季度一次；

（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。

院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)

1、將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于醫(yī)療質(zhì)量分值的10%。

2、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，堅持合理治療、合理用藥、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的管理。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，積極組織對病人的治療和善后處理。

1、將醫(yī)院感染管理工作作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護理質(zhì)量分值的20%。

2、協(xié)助組織全院護理人員進行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物處置以及職業(yè)暴露防護等規(guī)章制度

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助開展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作。

5、嚴格消毒供應(yīng)室、手術(shù)室標(biāo)準化管理。內(nèi)部布局合理，周圍環(huán)境無污染源。確保清洗、消毒、滅菌質(zhì)量和無菌醫(yī)療用品一人一用一滅菌。

院內(nèi)感染管理

護理部門工作職責(zé)

1、負責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)報告，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結(jié)分析，通報全院抗菌藥物使用情況。

2、開展合理用藥培訓(xùn)與教育，對不合理用藥情況提出糾正與改進建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

3、負責(zé)本單位消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。接受院感部門的督查，每季度一次。

4、指導(dǎo)臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

院內(nèi)感染管理

藥事委員會工作職責(zé)

1、負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測工作。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結(jié)果。

3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)。

4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。

5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

院內(nèi)感染管理

檢驗科工作職責(zé)

院內(nèi)感染管理

設(shè)備管理部門工作職責(zé)

1、根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械）選購的審定意見對全院實行統(tǒng)一集中采購。按照國家有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管，負責(zé)建立登記帳冊。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。

2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，及時留取樣本送驗。設(shè)備管理部門應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

3、負責(zé)對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養(yǎng)和登記。每3-6個月一次。

院內(nèi)感染管理

后勤管理部門工作職責(zé)

1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理科共同審評建筑設(shè)計方案。

2、負責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。接受院感部門的督查，每月一次。

3、負責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準”。

4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。

5、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者等。

4、監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準預(yù)防各項措施，保障醫(yī)療安全。

6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時；

8、做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。

臨床科室醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準預(yù)防等各項規(guī)章制度。

2、遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處置和管理工作。

7、參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時。

8、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。

院內(nèi)感染管理

醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)

消毒技術(shù)規(guī)范

（一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進行消毒滅菌時。應(yīng)做到：

1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法。

3、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，多數(shù)不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進行。

7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，滅菌處理須浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈、并無菌擦干后使用。消毒處理一般10~45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干。使用過程中應(yīng)加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)良好。

（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。

感染性疾病科的設(shè)置與管理應(yīng)達到以下要求：

（一）按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科, 并納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點。其設(shè)置應(yīng)相對獨立，建筑布局合理，標(biāo)識清楚，工作流程明確，適用標(biāo)準預(yù)防。

（二）嚴格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實施標(biāo)準預(yù)防的基礎(chǔ)上，建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）提高對傳染病的篩查、預(yù)警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，制定預(yù)檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責(zé)，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預(yù)檢程序。

從事傳染病預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

（四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預(yù)檢分診工作。

（五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，即時加強特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時，設(shè)立相對獨立的針對特定傳染病的預(yù)檢處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

（六）經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施；

（八）醫(yī)療機構(gòu)不具備傳染病救治能力時，應(yīng)當(dāng)及時將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)使用專用車輛。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，物品定位放置；

（二）依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，制定科室“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作規(guī)范；

（三）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，常規(guī)每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

（四）醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；

（五）凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（彎盤、治療碗等）應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；

（六）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等，高度危險物品包內(nèi)中心放化學(xué)指示卡；無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（八）規(guī)范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用；存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類放置；

（九）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間；

（十）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；

（十一）治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑；

（十二）各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)予隔離，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后清洗滅菌；

（十三）換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口如破傷風(fēng)、氣性壞疽等換藥還須穿隔離衣、戴無菌手套；

（十四）配備流動水洗手設(shè)施或速干型手消毒劑，醫(yī)護人員每治療、處置一個病人、接觸污染物品后，應(yīng)及時手清洗或消毒；

（十五）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作；

ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

（一）布局流程合理，明確劃分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，保持清潔安靜；

（二）病床旁及入口處設(shè)洗手設(shè)施或速干型手消毒劑；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5平方米，床間距1-2米；

（三）安裝空氣凈化裝置或采取機械通風(fēng)，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮；每日1次對空氣、監(jiān)護儀表面等消毒，波紋管、濕化器等定期更換，做到一人一用一消毒；

（四）感染病人與非感染病人分開安置，對特殊感染或高度耐藥菌感染病人，應(yīng)單獨安置，有隔離標(biāo)記，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施；

（五）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時更衣，患有感染性疾病者不得進入；

（六）嚴格探視制度，控制出入人員，特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手；

（七）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套；

（八）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測；

（九）加強抗菌藥物應(yīng)用的管理和細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)和耐藥菌引起的二重感染；

（十）每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，禁止與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒處理；

（十一）提倡一對一整體護理，降低交叉感染率。

（一）母嬰同室

母嬰同室在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

1.每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒床位使用面積不應(yīng)少于0.5-1平方米；

2.保持空氣清新，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施；

3.嬰兒洗浴室的溫度應(yīng)保持在25℃左右，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；

4.患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦及其所生嬰兒，應(yīng)有單獨隔離床，并有明顯標(biāo)識，采取相應(yīng)隔離措施；產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳；

5.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒；

6.遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)；

7.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸；

8.嚴格探視陪住制度，探視陪住者應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；

9.母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒； 10.感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

（三）新生兒病房(室)：在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

1.新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確；

2.病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

3.病房(室)室溫應(yīng)保持在22-24℃，保持室內(nèi)空氣清新，配備空氣凈化裝置，每天1次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

4.傳染病等需要隔離患兒應(yīng)安置在隔離病房，并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施，應(yīng)有隔離標(biāo)記，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒；

5.每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

6.新生兒每日流動水洗澡1次，所用撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；

7.患兒出院后，對使用過的保溫箱、床單元等應(yīng)清潔和消毒；

8.配奶器具必須保持清潔，配乳時應(yīng)實施無菌操作，一嬰一用一消毒；隔離新生兒用具單獨處理使用，雙消毒。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則；消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；

（三）手術(shù)間天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，無暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡潔，以滿足手術(shù)需要為準；

（四）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。在實施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級特別凈化手術(shù)室，達到100級凈化下進行；

（五）凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標(biāo)準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮；

（六）手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門應(yīng)及時關(guān)閉；

（七）醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進入手術(shù)室更換手術(shù)室專用工作衣、鞋帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動；

（八）工作人員應(yīng)具備器械清洗消毒相關(guān)知識，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護；重復(fù)使用的醫(yī)療器械按酶洗-清洗-滅菌程序進行，特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行；

（九）手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；

（十）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；

（十一）手術(shù)部墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等，每日手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；

（十二）接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換；

（十三）配備流動水、手消毒劑等洗手設(shè)施，嚴格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌；戴手套前后應(yīng)洗手或者手消毒；

（十四）手術(shù)前做傳染病篩查，傳染病患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒；

（十五）規(guī)范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類處置；

（十六）手術(shù)后的廢棄物嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等進行分類收集、無害化處理，醫(yī)療廢物交接有登記。

消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度” “一次性物品管理制度”“質(zhì)量驗收及監(jiān)測制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）周圍環(huán)境清潔、無污染源，相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；

（三）內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實際屏障。實現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

（四）天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準；

（五）專業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

（六）工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標(biāo)準預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（八）認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責(zé)任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

（九）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

（十）特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨包裝，并有明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行處置；

（十一）對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

（十二）對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施；

（十三）建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；

（十四）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記。使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進入消毒供應(yīng)中心進行回收和轉(zhuǎn)運處理；

（十五）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，每一項操作前后應(yīng)洗手或手消毒。輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)；

（二）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證；

（三）必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作；

（四）采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分別在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施；

（五）保持環(huán)境清潔，每日濕式清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑消毒后清潔；

（六）醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，施行一人一針一管一用一消毒。無菌器具、容器等每周滅菌兩次；

（七）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（八）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（九）一次性使用醫(yī)療用品嚴格規(guī)范管理，不得重復(fù)使用，存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；使用后應(yīng)分類放置，無害化處置；

（十）儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，每日清潔和消毒，防止污染。每季度對冰箱內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌；

（十一）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志；

（十二）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理；

（十三）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；

（十四）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，接觸每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒

導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

（一）導(dǎo)管室（含介入治療）應(yīng)嚴格劃分檢查操作區(qū)、無菌物品存放區(qū)、洗滌消毒區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間有屏障；

（二）配備空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束和連臺手術(shù)之間，對空氣、操作臺、地面等進行清潔或消毒。地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

（三）工作人員進入導(dǎo)管室需穿專用工作服，進入操作室須換手術(shù)衣、鞋，戴帽子、口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，遵守各項操作規(guī)程，刷手程序同手術(shù)室；

（四）各類導(dǎo)管應(yīng)嚴格消毒滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)符合國家《醫(yī)療器械管理條例》要求，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用；

（五）醫(yī)技人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備器械清洗消毒相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次），對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（七）對傳染病或疑似傳染病人檢查治療時，應(yīng)做好消毒隔離工作； 傳染病人（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用，用后器械應(yīng)先高水平消毒后再清洗，單獨包裝并有明顯標(biāo)記；

（八）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，各種污染敷料和一次性醫(yī)療用品要密封放置，專人回收，無害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；

（九）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒?？谇豢频尼t(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”；

（一）布局合理, 符合功能流程,單獨設(shè)置清洗消毒室、診療室；

（三）保持室內(nèi)清潔,每天操作后對工作臺面、診椅、診室進行清潔消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒；

（四）醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準預(yù)防原則，戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時戴護目鏡；

（五）工作人員應(yīng)持證上崗，具備器械清洗消毒及個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護工作；

（六）配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、全自動器械清洗消毒機和超聲清洗消毒機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器；

（七）接觸破損黏膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）必須滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

（八）與皮膚接觸，可能暴露在體液或唾液飛沫中的器械以及可能被污染的手接觸的器械（物理測量儀器、混汞機等）應(yīng)當(dāng)進行消毒；

（九）口腔檢查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤、漱口杯等，應(yīng)一人一用一消毒；

（十）控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂茫?/p>

（十一）修復(fù)用印膜、模型等接觸血液、體液后送技工室操作前必須進行消毒；蠟塊、石膏及各種修復(fù)體使用中效消毒方法進行消毒；

（十二）棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24h；麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。

（十三）重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌；

（十四）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（十五）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（十六）一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械或其他消毒設(shè)備，嚴格按規(guī)范管理，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

（十七）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；（十八）配備流動水、手消毒劑等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒； 戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點制定“醫(yī)院感染管理制度”“內(nèi)鏡清洗消毒操作流程”；

（二）設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；

（三）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行、其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標(biāo)準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理；

（四）根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

（五）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

（六）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

（七）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

（八）滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進行儲存，儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

（九）每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

（十）采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；

（十一）使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（十二）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

（十三）注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

（十四）內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；

（十五）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；（十六）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

一、重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

二、建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，逐步推行醫(yī)院感染管理專職人員任職前的崗位培訓(xùn)制度，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平

三、醫(yī)療機構(gòu)制定對本單位工作人員的培訓(xùn)計劃和考核制度，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)與考核。

四、加強繼續(xù)教育的管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動等每年不少于6學(xué)時，工勤人員每年不少于3學(xué)時。

五、醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時間不少于15學(xué)時，醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)不少于9學(xué)時。

六、醫(yī)療機構(gòu)必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

七、醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次市級以上專業(yè)知識培訓(xùn)。

八、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運。

口腔門診院內(nèi)感染管理與控制

口腔科患者以門診為主，數(shù)量多，流動性大。而且有很多傳染病通過口腔就診過程傳播，故控制口腔科門診感染在預(yù)防醫(yī)院感染工作中舉足輕重?？谇豢粕婕暗脑\療器械繁雜，在診療過程中常接觸患者唾液、血液、齦溝液等，極易造成交叉感染，特別是經(jīng)血傳播的病毒感染危害更大。因此，采取有效措施，切斷造成口腔科交叉感染的各個環(huán)節(jié)，防止污染與污染擴散，是控制口腔科門診院內(nèi)感染的一個重要任務(wù)。

1.在人的口腔中存在大量的微生物，其中細菌在每毫升分泌物中約有 100萬到10億，且種類多達10種，此外尚有不同種類的病毒和螺旋體。統(tǒng)計資料表明在我國乙肝表面抗原的攜帶率>10%，而且有增加的趨勢，我國口腔醫(yī)務(wù)工作者乙肝感染調(diào)查資料表明HBV陽性率高達38.5%,而乙肝感染率為25%;目前我國結(jié)核病患者>600萬,數(shù)年后有可能增加到2000萬～3000萬；HIV的攜帶者也在不斷的增加，統(tǒng)計資料表明目前我國HIV攜帶者為28133人，而實際人數(shù)可能超過60萬，權(quán)威人士推測到2010年我國HIV攜帶者將達到2000萬。在國外1956年就提出乙型肝炎可以通過反復(fù)使用的牙科器械在患者之間的交叉感染，1963年又有人提出手機可以造成醫(yī)源性感染的可能，20世紀90年代以來曾有報導(dǎo)患艾滋病的口腔科醫(yī)生將HIV傳播給患者，上述這些情況給用于口腔疾病診療操作的醫(yī)療器械的消毒和滅菌提出了嚴格的要求，目前口腔門診的門診量較大，對所用的醫(yī)療器材的消毒、滅菌雖然能夠滿足臨床工作要求，基本上能夠保障醫(yī)療工作的正常進行，但是也存在很多問題，潛在的感染因素使我們不得不予以高度重視。口腔科醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的感染控制已經(jīng)愈來愈受到人們的關(guān)注，美國、加拿大、英國等國家都制定了比較嚴格的相關(guān)規(guī)定。盡管感染控制的原理沒有改變，但對于新的技術(shù)、材料、設(shè)備等的應(yīng)用需要通過當(dāng)前的感染控制的實踐去評估?？谇豢篇毺氐钠餍挡僮?、患者的護理等則更需要適時的明確指導(dǎo)，減少或避免患者之間、醫(yī)患之間感染的出現(xiàn)和傳播。

2．口腔中微生物

口腔中存在著大量的多種微生物，包括細菌（需氧菌、厭氧菌等）、病毒、螺旋體等 ,這些微生物或由體液或由外界環(huán)境進入口腔，它們在一定條件下都可以成為引起感染的病原菌。

口腔中主要微生物及其存活時間

名稱

HAV HBV HCV HIV TB 載體

唾液 血液

唾液 血液

唾液 血液

血液（血塊）

分泌物

存活時間

數(shù)周數(shù)周數(shù)周

數(shù)分鐘—數(shù)小時

數(shù)日—數(shù)周 葡萄球菌

鏈球菌

呼吸道傳染病

3．感染對象及感染途徑

3.1感染對象 分泌物

分泌物

分泌物

數(shù)日

數(shù)小時—數(shù)日

數(shù)小時

主要感染對象為患者，但也包括醫(yī)護人員，因此感染可在患者之間發(fā)生，也可在患者和醫(yī)護人員之間發(fā)生。

3.2 感染途徑

3.2.1 接觸感染 通過未徹底滅菌的醫(yī)療器械而將口腔中的分泌物、血液等傳給另一個患者而導(dǎo)致感染的發(fā)生，此外這些被污染的器械不慎刺破醫(yī)護人員的手時也可導(dǎo)致醫(yī)護人員的感染。據(jù)美國ADA（牙科學(xué)會）報道，美國的牙醫(yī)的HBV感染率是一般人群的3-6倍，而口腔外科醫(yī)師HBV感染率則高達38.5%。我國的口腔醫(yī)務(wù)人員HBV感染率統(tǒng)計為25.8%。

3.2.2 吸入感染 在口腔科疾病的診療操作中可以產(chǎn)生大量的直徑大小不等的微粒（氣溶膠），小的微粒其直徑不足1um，大的微粒其直徑可在數(shù)百微米以上，而直徑在5-10 um的微粒可直接吸入肺部，甚至引起醫(yī)護人員的感染。

4.感染的發(fā)生

4.1 感染源的存在

前來口腔科就診的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康帶菌者,也有一部份患者可能性是正處于某種感染性疾病的潛伏期.當(dāng)然相當(dāng)大部份患者可能是健康者,但是他們口腔中的微生物往往對抗菌藥物有不同程度的抗藥性，當(dāng)這些微生物由于醫(yī)療器械滅菌不徹底而進入患者口腔時就有可能引起感染。

外界環(huán)境（空氣、物件表面等）中的微生物污染醫(yī)療器械而導(dǎo)致感染的發(fā)生。

4.2 醫(yī)療器械滅菌不徹底

4.2.1 口腔醫(yī)療器械根據(jù)感染傳播的危險性可分為3類：（1）高危：外科器械和需要切開軟組織和骨骼的器械包括鑷子、解剖刀、去骨鑿、刮治器、鉆針、擴大器等，每次使用后應(yīng)滅菌。（2）中危：不用切開軟組織和骨骼，但接觸口腔組織的器械，如口鏡銀汞、充填器等，每次使用后應(yīng)滅菌（高壓蒸氣或高效消毒劑）。（3）低危：只接觸患者皮膚的器械，如x線機，應(yīng)定期進行清潔或消毒。

4.2.2 口腔治療中最主要的工具是高速手機和低速手機,它們夾持車針和磨頭，治療中要進入患者口腔，接觸粘膜和組織，手機的使用目前絕大多數(shù)醫(yī)院做不到一人一機滅菌，手機在前一人使用后只進行表面的化學(xué)消毒，之后即給下一個患者使用，我們知道手機停止轉(zhuǎn)動的一剎那間產(chǎn)生負壓使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機內(nèi)部，而使用化學(xué)消毒劑進行表面消毒是毫無影響，因而再次使用時則對其他患者造成感染，甚至是難以治愈的感染。

4.2.3 超聲頭、水/氣槍窩輪機在停止轉(zhuǎn)動時也產(chǎn)生負壓導(dǎo)致回吸，同樣會出現(xiàn)上述的問題。

4.3 清洗、消毒、滅菌工作中存在的問題 4.3.1 清洗消毒，醫(yī)療器械的清洗工作多由手工進行，因而清洗不徹底，特別是手機和水/氣槍的內(nèi)部存在著大量的有機物更是難以清除。

4.3.2 手機和水/氣槍未進行徹底的滅菌而只是應(yīng)用化學(xué)消毒劑進行了簡單的表面消毒，其內(nèi)部卻殘存著大量的微生物。為預(yù)防感染美國、德國、英國等國家牙醫(yī)協(xié)會建議手機要進行滅菌處理。

4.3.3 有的單位應(yīng)用高壓蒸汽滅菌，但事先未進行清洗消毒，因而大量的有機物存留于手機、水/氣槍，多次高壓滅菌后嚴重影響了手機的使用壽命。

4.3.4 醫(yī)療器械多采用化學(xué)消毒劑進行滅菌，應(yīng)用化學(xué)消毒劑（高效）可以達到滅菌的目的，但需時較長（戌二醛需10h）而往往會由于未按操作規(guī)范進行而達不到滅菌的目的，因而必須根據(jù)需要，合理選擇和使用化學(xué)消毒劑或高壓蒸汽滅菌。

4.4 醫(yī)護人員的個人防護不嚴密 著裝不規(guī)范；未嚴格進行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。

5.建議

5.1 建立健全規(guī)章制度 建立健全規(guī)章制度并持之以恒嚴格執(zhí)行。

5.2 清洗消毒概念的建立及落實

清洗消毒是滅菌前必須進行的操作，可以保證達到徹底的滅菌效果。手工清洗往往不徹底，特別是手機內(nèi)部，因而產(chǎn)生了清洗消毒設(shè)備-清洗消毒機，清洗消毒機包括3個功能，即清洗，消毒和干燥，在清洗消毒過程中可以加入清洗劑或酶（以消化有機物），清洗消毒機可以調(diào)節(jié)溫度（范圍為80-95℃），清洗消毒機內(nèi)部設(shè)置有不同方向的水流，因而可以很好的清洗手機內(nèi)部。

5.3 快速滅菌

快速滅菌是指在很短的時間內(nèi)完成滅菌，通常是在 10 min.內(nèi)完成，快速滅菌多使用快速高壓蒸汽滅菌器，其溫度可控制在130-134℃。清洗消毒機和快速高壓蒸汽滅菌的配套使用可以提供大量的滅菌手機，從而保證了手機一人一用一滅菌。

5.4 濃度監(jiān)測

合理使用化學(xué)消毒劑并在使用中定期進行濃度監(jiān)測。我國衛(wèi)生部發(fā)布的 “醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”對合理使用化學(xué)消毒劑有明確規(guī)定，在口腔科疾病操作中常使用 2%戌二醛對車針進行消毒，但應(yīng)維持10h，以確保殺滅一切微生物。

5.5 對物體表面及環(huán)境進行消毒

物體表面可用含氯的消毒劑氧化電位水擦拭，對診室內(nèi)環(huán)境定期進行消毒，有人狀態(tài)用氧化電位水每天噴霧 2次，無人狀態(tài)可用含氯消毒劑噴霧或用紫外線照射，每次30-60分鐘。有條件的單位可采用空氣凈化設(shè)備。

5.6 合理使用一次性醫(yī)療用品并加強管理

切實做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后無害化處理（消毒和毀形）；嚴格管理一次性醫(yī)療物品的購進，選擇信得過的廠家進貨，認真檢查廠家提供的三證并要求提供購進物品相關(guān)批號的質(zhì)量檢驗的數(shù)據(jù)。

5.7 加強醫(yī)護人員的個人防護 嚴格醫(yī)護人員的個人防護著裝：應(yīng)按規(guī)定著裝，必要時應(yīng)戴眼睛或面罩，使用一次性手套。手的消毒：接觸病人工作完畢應(yīng)用消毒劑進行手的消毒，常用的消毒劑：氧化電位水、聚維酮碘等。定期進行體檢，特別是血液學(xué)化驗 [甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核桿菌（TB）等]。

5.8 診療前化驗檢查

逐步開展和建立患者診療前相關(guān)化驗項目檢查的工作，微生物特別是對肝炎、結(jié)核、淋病梅毒、艾滋病等的檢查，化驗檢查陽性的患者可在特殊診室中進行操作。

5.9 使用保護屏障

口腔科疾病的診療操作不當(dāng)能造成某些疾病的交叉感染（患者之間、醫(yī)患之間），必須引起口腔醫(yī)務(wù)工作者及各級領(lǐng)導(dǎo)的重視，積極的采取有效措施，購置相應(yīng)的設(shè)備，減少和控制疾病通過口腔暴發(fā)流行。交叉感染重在預(yù)防，包括合理選擇和使用消毒滅菌方法，對醫(yī)療器械進行消毒或滅菌；使用保護性屏障等。此外，口腔醫(yī)療部門應(yīng)建立相關(guān)的規(guī)章制度并加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以減少和控制感染的發(fā)生。

醫(yī)護人員個人防護制度

1、辦公室應(yīng)通風(fēng)良好，與病房分隔無交叉(可安裝紫外線屏幕)，保持一定距離。有條件者配備靜電吸附式空氣凈化器。

2、進入病區(qū)要著裝整齊，戴帽子、口罩（>16層紗布口罩或特制口罩，連續(xù)佩戴不得超過2-4小時。)進入病室操作必須戴橡膠手套、防護鏡或防毒面具、穿鞋套或換長靴，并分別加戴口罩和加穿隔離衣或防護衣(外層口罩和隔離衣一次性應(yīng)用)。

3、除必要的診療、護理，應(yīng)盡量減少與病人長時間密切接觸，保持一定距離。

4、醫(yī)護人員在每次接觸病人后立即更換手套，并采用手消毒劑消毒，洗手應(yīng)采用非接觸式的洗手裝置。

5、防護鏡用后置0.3％的過氧乙酸中浸泡消毒20分鐘，然后清水沖洗晾干，清潔保存?zhèn)溆?。防毒面具用后要及時消毒，過濾罐應(yīng)定時更換，有條件最好一次性應(yīng)用。

6、密切接觸病人的醫(yī)護人員，應(yīng)相對集中管理，安排專門的休息場所，進行流行病學(xué)的追蹤觀察。隔離治療和醫(yī)學(xué)觀察時間不得少于2周。密切接觸病人醫(yī)護人員的專門休息場所要進行必要的衛(wèi)生處理和相應(yīng)的預(yù)防措施，可用3％的過氧化氫噴霧或安裝固定紫外線進行空氣消毒，每日2次，亦可采用空氣清菌片或靜電吸附式空氣消毒器進行動態(tài)空氣消毒。

7、適當(dāng)應(yīng)用免疫增強劑或投服預(yù)防藥。

8、加強經(jīng)常性防病知識的宣教培訓(xùn)，感染管理科要嚴格檢查監(jiān)督消毒隔離制度的落實，及時反饋和改進工作。

9、醫(yī)務(wù)人員要增強體質(zhì)，加強營養(yǎng)，避免過度勞累，提高抵抗疾病的能力。

10、醫(yī)護人員在進人、離開病區(qū)時，要注意眼結(jié)膜、呼吸道及口腔黏膜防護。

消毒藥械購買和使用管理制度

1、購買消毒藥械（包括一次性用品），必須同時具備衛(wèi)生許可證，產(chǎn)品質(zhì)量合格證及產(chǎn)品準銷證，方可購入。

2、購買外省消毒藥械生產(chǎn)廠產(chǎn)品必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證。

3、購入的消毒藥械（包括一次性用品），作到不合格藥械不購入，過期藥械不下發(fā)。

4、對配制后的消毒液使用科室經(jīng)常做好濃度監(jiān)測，感染管理科定期對消毒液濃度和消毒效果進行監(jiān)測。

5、一次性用品使用前應(yīng)檢查內(nèi)包裝和用品有無破洞、裂口、雜質(zhì)、污染情況，發(fā)現(xiàn)問題不得使用。

6、一次性用品用后，浸泡消毒后毀形，由護理部統(tǒng)一管理，由環(huán)保部門定期統(tǒng)一回收處理。

7、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部對一次性使用醫(yī)用器具和消毒藥械的規(guī)定。

壓力蒸氣滅菌效果監(jiān)測

1、采用監(jiān)測溫度、消毒時間的化學(xué)指示劑SY--1型壓力蒸氣滅菌指示劑；3M化學(xué)指示膠帶等。嚴格按說明使用化學(xué)指示劑，壓力蒸氣滅菌時，監(jiān)測滅菌壓力，溫度和時間，并做滅菌效果監(jiān)測：設(shè)5個監(jiān)測點。

2、生物學(xué)監(jiān)測：用于滅菌效果最終監(jiān)測，評價滅菌設(shè)備優(yōu)良。以嗜熱脂肪桿菌芽胞活菌片為指示菌，將菌片放在試驗包的中央部位。

3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置監(jiān)測指示劑，使用無菌物品前，須檢查指示劑色澤變化情況，達到滅菌標(biāo)準方可使用。

4、滅菌后物品均須干燥、包裹松緊適度、嚴密，容器透氣孔關(guān)閉，蓋嚴密。

采樣時間：與被消毒或滅菌物品同時監(jiān)測

布點方法：無論取用化學(xué)和生物指示劑監(jiān)測方法，選5個包裝物品放入指示劑，上層、中層的中央各放一個，下層前、中、后部各放一個。監(jiān)測方法：采用衛(wèi)生部認可的化學(xué)指示劑和生物指示劑的方法進行同鍋監(jiān)測。取點布置。

(一)下排氣壓力蒸氣滅菌的監(jiān)測

工藝監(jiān)測：應(yīng)每鍋監(jiān)測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）。

化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)每包監(jiān)測，大手術(shù)包除包表面監(jiān)測外，尚需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。每晨滅菌前進行一次B—D試驗。

生物監(jiān)測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式與特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使用的滅菌器應(yīng)定期監(jiān)測，300張床位以上醫(yī)院每季度監(jiān)測一次。(二)預(yù)真空壓力蒸氣滅菌的監(jiān)測

工藝監(jiān)測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的工藝監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測；同下排氣壓力蒸氣滅菌的生物監(jiān)測。監(jiān)測方法，參照《消毒技術(shù)規(guī)范》消毒指標(biāo)：

壓力(kg/cm)

溫度(℃)

時間(分)

下排氣

1.5

121

預(yù)真空

2.2

132

4~6

供應(yīng)室蒸餾水（純凈水）監(jiān)測

蒸餾水為供應(yīng)室處理輸液器、注射器最后精洗的用水，要求最嚴格，所以必須對蒸餾水的純度進行監(jiān)測。(一)原理

應(yīng)用電導(dǎo)儀測試蒸餾水的電阻，間接反應(yīng)蒸餾水的純度，蒸餾水中含有許多正、負離子，可以導(dǎo)電，離子愈多，電阻愈小，離子愈少，電阻愈大。說明蒸餾水愈純。(二)設(shè)備 電導(dǎo)儀

(三)操作方法

1、取一清潔瓶，用蒸餾水反復(fù)沖洗后取一瓶蒸餾水。

2、將電導(dǎo)儀電極用蒸餾水輕輕沖洗后，插入蒸餾水瓶中，打開電源開關(guān)，觀察儀表指示數(shù)字。

3、顯示結(jié)果，電阻為20Ω以上時，蒸餾水為合格，可以使用。(四)、注意事項

電導(dǎo)儀電極須長期保存于蒸餾水中，不可長時間暴露于空氣中，以防干燥損壞。

紫外線消毒效果監(jiān)測

日常監(jiān)測：對燈管應(yīng)用時間，照射累計時間及物理化學(xué)監(jiān)測結(jié)果記錄并簽名。

物理監(jiān)測：用于紫外線燈管按置后及使用前，使用中的燈管照射強度監(jiān)測應(yīng)每3~6月監(jiān)測一次。參考值：照射強度≥70uW/cm，新購進燈管不得≤100uW/cm。

參考值照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上。根據(jù)紫外線光源的輻射強度，計算需要的照射時間： 微生物所需要的照射劑量：細菌繁殖體照射劑量達到20000uW.s/cm2，細菌芽胞照射劑量100000uW.s/cm2，病毒照射劑量介于20000~100000uW.s/cm2，真菌孢子>100000uW.s/cm2。方法：

(一)空氣消毒所用紫外線燈的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室內(nèi)每10平方米面積安裝紫外線燈管一支，吊裝的燈管距離地面2米左右，每次照射時間60分鐘表（預(yù)熱時間7分鐘在外）。(二)進行物體表面消毒時，燈管距污染物不宜超過一米。

(三)保持燈管清潔，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于50%時，應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。

(四)每次使用后，要登記照射時限及使用累計時間。使用超過1000小時的燈管應(yīng)立即更換并記錄更換日期。

(五)購入時和定期監(jiān)測紫外線強度及消毒效果，不合格者不準購入。

第三篇：醫(yī)院感染管理監(jiān)控

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、負責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。

二、負責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。

三、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例．要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。

七、負責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)

一、負責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實。

二、負責(zé)督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。

三．、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。

五、負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。

六、對住院病人進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準。

4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

5.掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告防保科。

第四篇：2018檢驗科醫(yī)院感染監(jiān)控工作計劃

2018檢驗科醫(yī)院感染監(jiān)控工作計劃

為進一步做好檢驗科醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，保證院感工作的落實，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管管條例》，在醫(yī)院院感科的管理及指導(dǎo)下，從以下幾個方面做好工作：

一、學(xué)習(xí)培訓(xùn)

1、組織科室工作人員進行感染知識的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為：“醫(yī)院感染預(yù)防控制、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準、實驗室醫(yī)療廢物廢水處理程序、檢驗科消毒隔離制度”等。增強全科工作人員的感染防控意識，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

2、計劃派人參加每年一次的“醫(yī)院感染控制培訓(xùn)”會議。

3、科室每月組織一次 “院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)”，并進行院感工作自查，對自查的問題提交科室“質(zhì)量安全追蹤”會上進行討論，并制定持續(xù)改進措施。

二、醫(yī)療廢物管理

1、做好醫(yī)療廢物的交接及處理，科室安全技術(shù)主管對每月的醫(yī)療廢物分類收集及消毒處理登記情況進行檢查，督導(dǎo)整改。

2、督促保潔員做好實驗室的清洗、消毒和垃圾收集運送工作，各實驗室工作人員每天檢查保潔員做完相關(guān)工作后的簽字記錄。

3、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，規(guī)范使用高壓滅菌器，并按規(guī)范進行效果監(jiān)測、登記。

4、病原微生物室每日做好耐藥菌株的使用、監(jiān)測、記錄工作。

5、對科室消毒用品的有效性進行監(jiān)測，采取專人監(jiān)測方法，有效避免了監(jiān)測漏洞。

三、醫(yī)院院感監(jiān)測

1、配合院感科，做好每月重點科室院感監(jiān)測，計劃每月15號進行監(jiān)測。

2、在院感科的組織下，由細菌室工作人員，對院感監(jiān)測物品進行采樣。

3、每月對院感數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并上報院感科。

4、配合藥劑科，做好醫(yī)院抗生素使用和微生物標(biāo)本的統(tǒng)計工作。

5、配合院感科做好院感的應(yīng)急監(jiān)測和采樣工作。

四、持續(xù)改進

1、根據(jù)科室制定的醫(yī)院感染監(jiān)控工作計劃，科室安全主管進行、季度、月、日的督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時向科主任匯報。能及時解決處理的問題，科主任與安全技術(shù)主管協(xié)商后及時解決，不能及時解決的問題，科主任應(yīng)向院感科匯報，并提交科室討論會討論，以達到最終解決問題。

2、對檢查中出現(xiàn)的違反登記管理現(xiàn)象的人和事，科室安全技術(shù)主管及科主任有權(quán)進行相應(yīng)的處罰。

3、制定“傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案”及“醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測應(yīng)急預(yù)案”，計劃組織一至二次相對應(yīng)的演練。

檢驗科2018年1月2日

第五篇：醫(yī)院感染監(jiān)控資料總結(jié)

2009年9月23日醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)

摘要

目的：調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率等監(jiān)測指標(biāo)，調(diào)整醫(yī)院感染管理對策。方法：調(diào)查前對監(jiān)控員及全院管床醫(yī)生進行2次培訓(xùn)，掌握填表要求，9月23日調(diào)查。結(jié)果：醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.03%?？咕厥褂寐?6.83%。細菌送檢率7.16%。結(jié)論：加強抗菌素使用管理，提高細菌實驗室能力建設(shè)，提高送檢率。

2009年9月23日醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)

按自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的要求，我院于9月23日對全住院病人進行了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，包括抗生素使用及病原體調(diào)查，現(xiàn)總結(jié)如下。

結(jié)果

1.醫(yī)院感染現(xiàn)患率。醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.03%。9月23日應(yīng)查病例數(shù)406例,實查363例，實查率94.09%。各科醫(yī)院感染現(xiàn)患率見表1。

表1 各科醫(yī)院感染現(xiàn)患率

科室

調(diào)查人數(shù)

現(xiàn)患人數(shù)

現(xiàn)患率（%）內(nèi)1（心血管）

0

0 內(nèi)2科

0

0 內(nèi)3科

6.67 內(nèi)4（傳染科）

0

0 內(nèi)5科（內(nèi)分泌）

0

0 分院內(nèi)科

6.89 普外科

12.9 骨科

0

0 外3科

6.89 婦產(chǎn)科

3.85 兒科

2..78 中醫(yī)科

0

0 五官科

0

0 合計

363

3.03

2.醫(yī)院感染部位構(gòu)成。11例次醫(yī)院感染中，上呼吸道感染及淺表切口感染各3例，均占27.27%；下呼吸道及泌尿道感染各2例，均占18.18%；胃腸道1例占9.09%。

3.抗菌素使用情況 調(diào)查363例患者中，170例使用抗菌素，抗菌素使用率46.83%。各科使用率見表2。170例使用抗菌素中Ⅰ聯(lián)占79.41%，Ⅱ聯(lián)占19.40%，Ⅲ聯(lián)及以上占1.18%。使用目的中治療藥用占62.94%（107/170），預(yù)防用藥占18.24%（31/170），治療＋預(yù)防用藥占18.82%（32/170）。各科使用率情況見表3。

表2 各科抗菌素使用率

科室

調(diào)查人數(shù)

使用人數(shù)

使用率（%）內(nèi)1（心血管）

48.39 內(nèi)2科

2.86 內(nèi)3科

20.00 內(nèi)4（傳染科）

18.75 內(nèi)5科（內(nèi)分泌）

21.88 分院內(nèi)科

48.28 普外科

83.87 骨科

78.57 外3科

93.10 婦產(chǎn)科

11.54 兒科

91.67 中醫(yī)科

0

0 五官科

35.71 合計

363

170

46.83

4.病原體情況 被調(diào)查的3637例病人有26例進行了細菌學(xué)檢查，送檢率7.16%，共培養(yǎng)4例，一株金黃色葡萄球菌，一株假單胞菌，2例大腸艾希氏菌。

5.切口感染情況 手術(shù)科室中有43例手術(shù)病人，清潔切口20例，占46.52%，污染切口12例，占27.91%，污染＋清潔11例，占25.58%。清潔切口感染率為0，污染切口感染率為8.3%，污染＋清潔感染率為9.1%。

總結(jié)

1我院雖然經(jīng)過2次培訓(xùn)，仍然有醫(yī)師填表不認真，出現(xiàn)邏輯錯誤。2各地州科室設(shè)置不統(tǒng)一，組成不一樣，對結(jié)果判定有一定影響。3我院細菌培養(yǎng)率低。

建議

自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心組織的活動，不論開會或培訓(xùn)，能否以衛(wèi)生廳名義發(fā)通知或文件，以此引起院領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)切。

博州人民醫(yī)院感染管理科

胡賢軍

格爾莉 張春青