第一篇：醫(yī)院感染管理績效考核方案

xxx醫(yī)院

醫(yī)院感染管理績效考核方案

為了進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，全面落實各項醫(yī)院感染管理績效考核措施。增強醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的防范意識和責(zé)任感，做好環(huán)節(jié)控制和終末控制，有效杜絕因感染造成的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。遏制醫(yī)院感染爆發(fā)，針對醫(yī)務(wù)人員在診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行預(yù)防及控制，特制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制績效考核方案，規(guī)定如下：

一、制度和考核標(biāo)準(zhǔn)

各科室認(rèn)真落實科室醫(yī)院感染管理小組工作制度和工作職責(zé)，充分調(diào)動科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士的積極性，制定本科室醫(yī)院感染控制各項規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》以及醫(yī)院的各項醫(yī)院感染管理制度及考核細則執(zhí)行。

二、督導(dǎo)檢查

由醫(yī)院感染管理科按照《織金縣中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細則》標(biāo)準(zhǔn)落實檢查，每月督導(dǎo)檢查一次，必要時抽取臨床科室標(biāo)桿護士長或質(zhì)控組長參加檢查。

三、考核辦法

（一）科室必須認(rèn)真執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

1、每月醫(yī)院感染管理綜合質(zhì)量考核得分達到97分以上（含97分）的，給予科室獎100元；達不到97分的，每降低1分，扣除科室獎金100元。

2、在診療過程中，違反無菌操作規(guī)則，每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰責(zé)任人獎金50元；屢教不改的，扣罰責(zé)任人獎金100元。

3、使用或儲存中的滅菌物品超過有效期，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室獎金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責(zé)任人）。

4、對需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，診療用品如酒精罐鑷子筒等未按要求定期滅菌更換，弄虛作假，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室獎金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責(zé)任人）。

5、未按規(guī)定監(jiān)測科室消毒液濃度或更換消毒液的，扣罰科室獎金50元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責(zé)任人，質(zhì)控人員無檢查、監(jiān)測記錄的，扣罰質(zhì)控人員）。

6、按照醫(yī)院感染管理要求，定期對各科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測（空氣、物表、手衛(wèi)生等），態(tài)度不端正，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不合格的，扣除科室負責(zé)人獎金100元。

7、科室每漏報或隱瞞不報一例院感病例，扣除科室主管醫(yī)生獎金50元。

第二篇：醫(yī)院感染管理獎懲方案

************醫(yī)院感染管理

獎懲制度

為了加強醫(yī)院感染管理，落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，經(jīng)院感委討論，制訂本制度。

一、獎勵：

l、科室醫(yī)院感染管理小組工作認(rèn)真，各項醫(yī)院感染控制措施到位，無醫(yī)院感染漏報、抗菌藥物使用基本合理，獎勵500-1000元。

2、撰寫醫(yī)院感染管理方面的論文，每篇獎勵100-200元。

3、在醫(yī)院等級評審檢查中，受到表揚的科室，經(jīng)院感委討論后獎勵500元；取得專家表揚的醫(yī)務(wù)人員，每人獎勵100元。

4、在院感三基理論考試中成績優(yōu)秀，年終成績前三名的醫(yī)務(wù)人員，按等次分別獎勵300、200、100元。

二、罰則：

（一）科室主任應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，凡違反了醫(yī)院感染管理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度等，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，一次扣罰科室獎金500-1000元，造成醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故等嚴(yán)重事故的由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定處罰情況。

（二）科室發(fā)生醫(yī)院感染病例，管床醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染登記表報告院感科，凡遲報院感病例一例扣罰科室獎金20元，漏報院感病例一例扣罰科室獎金50元。

（三）全院職工應(yīng)積極參加院方組織的院感知識學(xué)習(xí)和考試培訓(xùn)等，凡不參加者一人扣罰科室獎金20元。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床合理使用等管理規(guī)定，抗菌藥物使用不合理一次扣罰科室獎金20元。

（五）檢驗科每季度未向院感科報送全院各科室藥敏試驗結(jié)果一次扣罰科室獎金50元。未定期（每季度）向全院反饋主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果，扣罰科室獎金50元。

（六）各科室、組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《無菌技術(shù)操作規(guī)范》、《消毒管理辦法》、本院消毒隔離管理制度及各科室消毒隔離制度等，凡違反了上述規(guī)定，使用了未經(jīng)消毒或滅菌的醫(yī)療物品或消毒滅菌方法不規(guī)范，一處扣罰科室獎金50元。滅菌包包布不清潔、有濕包或破損包，應(yīng)視為不合格滅菌包，出現(xiàn)一處一次扣罰科室獎金50元。

（七）科室必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定，凡醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，一次一處扣罰科室獎金20元。

（八）各科室未制定工作計劃扣罰科室獎金20元，每月月底未按規(guī)定報送相關(guān)資料到院感科，且資料不齊，一次扣罰科室獎金20元。科室醫(yī)院感染管理小組每季度要召開一次會議，匯總消毒隔離、醫(yī)院感染、抗菌藥物使用情況等，要求要有記錄和措施，否則 缺一次扣罰科室獎金50元。

（九）定期開展醫(yī)院環(huán)境及消毒滅菌效果微生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果一項不合格扣罰當(dāng)事科室獎金50元。

（十）供應(yīng)室應(yīng)加強滅菌物品的運送管理，防止滅菌物品二次污

染。所有滅菌物品均應(yīng)使用專用容器密封運送，違反一次扣罰科室獎金50元。滅菌包掉地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染，違反一次扣罰科室獎金50元。

（十一）每月科室應(yīng)及時（月底前）將監(jiān)測中存在的整改措施：院感統(tǒng)計表和學(xué)習(xí)資料等送交院感科存檔，遲交一次扣罰科室獎金20元，未交一項資料二次扣罰科室獎金20元。

（十二）對檢查中存在的情況當(dāng)月不及時進行整改的將加倍扣罰科室獎金及考核分值。

（十三）二甲醫(yī)院檢查評審中，因人為因素造成醫(yī)院被扣分和不良影響的科室和個人，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會討論后扣罰。

（十四）本制度未盡事宜的，在檢查中確實存在違反了有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)定、技術(shù)操作規(guī)范的按此制度執(zhí)行，凡違反一次扣罰科室獎金50元。

三、獎懲方式

獎勵金額每按時發(fā)放；處罰金額每月財務(wù)科從科室勞務(wù)費中扣除。

四、其他事項

1、上級檢查結(jié)果以上級反饋文件或報告單為準(zhǔn)。

2、未盡事宜，由醫(yī)院感染委員會作最終解釋。

3、本制度從下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)院感染管理委員會

2014年3月1日

第三篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)的各級管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級各類人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時總結(jié)、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會職責(zé)

1、根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負責(zé)各項規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負責(zé)各單位相關(guān)制度落實的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。

1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行

護士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運送和處理標(biāo)本原則，并負責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴(yán)格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應(yīng)主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監(jiān)測，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴(yán)格落實《醫(yī)療廢物管理條例》

11、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護措施。

第四篇：醫(yī)院感染管理

㈥醫(yī)院感染管理

1.組織管理

依照國家行政法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)章要求設(shè)置醫(yī)院感染管理組織、配置人員，專職人員上崗培訓(xùn)合格。

醫(yī)院感染控制管理組織定期召開會議，研究制定醫(yī)院感染管理工作計劃，定期舉辦全院醫(yī)院感染管理知識宣傳、教育，定期進行醫(yī)院感染管理成效分析和工作總結(jié)。

落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度，開展醫(yī)院易感人群、高危因素監(jiān)測；監(jiān)測資料和信息統(tǒng)計、報告應(yīng)用計算機管理，感染部位發(fā)病率、漏報率及漏報率監(jiān)測符合規(guī)定的合格標(biāo)準(zhǔn)。

2.管理措施

實施醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，定期公布醫(yī)院感染管理監(jiān)測數(shù)據(jù)。

消毒滅菌原則、方法、程序、材料、效果符合規(guī)定（標(biāo)準(zhǔn)）要求。

消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國家有關(guān)規(guī)定，證件齊全。

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素。

有生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類管理辦法、具體措施并組織實施。

3.重點科室管理

重點科室（包括但不限于母嬰同室、嬰兒沐浴室、分娩室、手術(shù)室、人流室、MICU、NICU、檢驗科、供應(yīng)室等）的醫(yī)院感染控制管理符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈦護理管理

1.組織管理

護理管理組織體系健全，責(zé)任明確。

護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

設(shè)置護理質(zhì)量管理委員會，進行護理質(zhì)量管理。

2.制度管理

有健全的護理工作制度（包括但不限于護理分級管理制度、查對制度、行政查房制度、標(biāo)本送檢及檢查登記制度、搶救制度、交接班制度、教育培訓(xùn)制度、技術(shù)考核制度等）、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊。

各護理崗位護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)明確。

全體護理人員知曉并有效實施相關(guān)護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。

3.護理人力

各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力達到規(guī)定要求。

各護理單元護士的人力配置原則與標(biāo)準(zhǔn)明確，病房護士與床位比、MICU、NICU護士與床位比、醫(yī)院護士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例符合規(guī)定要求。有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案并能有效實施。

4.護理質(zhì)量

建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、婦幼保健?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

建立護理質(zhì)量責(zé)任追溯機制，定期與不定期對護理質(zhì)量進行運行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進過程中。

按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范進行護理文件書寫，定期進行護理文書質(zhì)量評價。

5.護理專業(yè)技術(shù)與服務(wù)

臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護。

實施愛嬰醫(yī)院長效管理，愛嬰醫(yī)院成效得以長期保持、鞏固和發(fā)展。

基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位。

護理技術(shù)操作（包括但不限于靜脈輸液、吸氧、吸痰、新生兒沐浴、引流管護理、心肺復(fù)蘇等）符合“省時、省力、無菌、安全、有效”的原則要求 為住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

有規(guī)范的圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，并組織實施。

提供適宜的康復(fù)和保健指導(dǎo)。

各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。

6.護理安全管理

建立并實施護理差錯報告和管理制度，有護理安全意外事件防范與處理預(yù)案，護理人員知曉率100%。

能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制、工作流程和工作制度。

7.重點科室護理管理

產(chǎn)房、手術(shù)室、門診輸液室、中心供應(yīng)室等重點科室有專門的護理工作流程、工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)、臨床溝通與患者安全細節(jié)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈧輸血質(zhì)量與安全管理

1.法制管理

知曉和實施《獻血法》、《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)和行政規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，無非法采供用血事件發(fā)生。

建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度（包括但不限于輸血申請與會診制度、輸血前告知制度、臨床輸血用血報批制度、登記制度、輸血前檢驗和核對制度）、技術(shù)操作規(guī)程，有質(zhì)量考核指標(biāo)、實施措施、信息反饋與改進記錄。

2.能力建設(shè)

具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力。

嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，開展成分輸血，成分輸血比例符合要求。

開展術(shù)中自體血回輸技術(shù)。

3.質(zhì)量管理

定期召開輸血管理會議，研究控制與提升臨床用血管理工作質(zhì)量。

有控制輸血感染的方案以及檢測措施、應(yīng)急預(yù)案。

有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告、調(diào)查處理和救治方案、實施措施與成效評估。

四、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理100分

醫(yī)療保健輔助技術(shù)科室分別從組織管理（制度建設(shè)、設(shè)備設(shè)施、人員資質(zhì)）、服務(wù)項目功能、質(zhì)量控制等幾個方面進行評價，同一評價標(biāo)準(zhǔn)對不同等級婦幼保健機構(gòu)的要求在實施細則予以適當(dāng)區(qū)別。

㈠特檢科

1.超聲檢查室

建立健全工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，并有嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的宣教警示。

人員資質(zhì)：診斷醫(yī)生是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。

開展項目：開展婦科、產(chǎn)科和胎兒生物物理監(jiān)測或彩色多普勒常規(guī)超聲檢查；開展產(chǎn)前超聲診斷；開展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開展婦女乳腺超聲檢查；開展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。

質(zhì)量管理：報告文書和檢查登記清晰、規(guī)范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)；有臨床隨訪登記；醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。

設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬元以上設(shè)備完好率≥95%，要求有保養(yǎng)、維修登記記錄。

2.心電圖室

建立健全心電圖室工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程；診斷醫(yī)生必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。

質(zhì)量管理：心電圖報告書寫清晰、規(guī)范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬元以上設(shè)備完好率≥95%；有保養(yǎng)、維修登記記錄。

㈡檢驗科

1.組織管理

落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。特殊檢驗項目專業(yè)技術(shù)人員持證上崗，檢驗科主任符合任職資格要求。

臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。

臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

由經(jīng)過培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)檢驗和解釋檢驗結(jié)果。

2.服務(wù)項目

臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

遵循規(guī)范的程序進行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。

對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度，按規(guī)定時間出具報告。

3.質(zhì)量管理

實驗室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)量控制、參加室間質(zhì)量評估。不出具無質(zhì)量控制的檢驗報告（包括但不限于臨床檢驗項目、科學(xué)研究項目）。

檢測方法、儀器操作須有臨床化學(xué)檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行。

實驗室設(shè)備定期進行常規(guī)檢查、維護和校準(zhǔn)，及時淘汰不合格的設(shè)備與試劑。

轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認(rèn)。

㈢病理科

1.組織管理

建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)，人員配備資質(zhì)合格、有效，儀器設(shè)備、設(shè)施配置符合相應(yīng)等級婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.服務(wù)項目

病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫(yī)療及教學(xué)科研工作需要。

由經(jīng)過培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和經(jīng)驗豐富的人員負責(zé)檢查并解釋檢查結(jié)果。

病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，實行審核制度。

出具報告者須有病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和崗位培訓(xùn)合格證書。

3.質(zhì)量控制

遵循規(guī)范程序進行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，標(biāo)本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規(guī)定。

執(zhí)行上級醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行區(qū)域中心專家會診或上級醫(yī)療保健機構(gòu)專家會診制。

冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達到相應(yīng)等級婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。

參加室間質(zhì)量控制及培訓(xùn)活動，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。

㈣放射科

1.組織管理

落實《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，有操作規(guī)程及臨床隨訪制度。

放射診斷專業(yè)設(shè)置、設(shè)備及設(shè)施滿足臨床需求，人員梯隊合理，放射診斷服務(wù)工作人員持證上崗，提供24小時急診服務(wù)。

2.服務(wù)項目

開展與婦女、兒童健康相關(guān)的基本醫(yī)療所需放射診斷服務(wù)項目，包括但不限于常規(guī)透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。

3.質(zhì)量管理

各類影像資料質(zhì)量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級片率等）符合要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

有放射診斷服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價與改進措施并組織實施，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。

4.職業(yè)防護

有設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修與應(yīng)急保障、定期檢測等制度，環(huán)境與人員防護達到標(biāo)準(zhǔn)。

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

3、分析評價監(jiān)測資料并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員監(jiān)控水平。

5、協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

3、一次性使用醫(yī)療用品要求：

一次性使用醫(yī)療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫(yī)院感染管理

1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應(yīng)立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置拖布、標(biāo)記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區(qū)取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為無菌，應(yīng)盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應(yīng)用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應(yīng)專業(yè)用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存并設(shè)明顯標(biāo)志。

（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本

感染管理規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應(yīng)及時進行消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關(guān)的處置記錄。

（6）報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

（7）檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

（10）實驗動物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

六、抗感染藥物應(yīng)用管理制度

1、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

5、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

6、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、室內(nèi)布局合理、標(biāo)志清楚。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車，換藥車應(yīng)有快速手消毒劑。

7、各科治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

1、布局合理、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術(shù)間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔、當(dāng)有血液、體液污染時、應(yīng)即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

7、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

10、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、對高危區(qū)，如手術(shù)室、供應(yīng)室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監(jiān)測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監(jiān)測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌每月監(jiān)測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調(diào)查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫(yī)療用品管理制度

1、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)務(wù)科。

2、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，便進行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十一、醫(yī)療廢物管理制度

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。

3、每日由專兼人員將醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護理部、保健科指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護工作。

5、由護理部組織負責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。

6、由保健科負責(zé)定期訓(xùn)練有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認(rèn)真作好有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴(yán)格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴(yán)格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環(huán)保、防疫部門管理指導(dǎo)、協(xié)助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴(yán)重感染性臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室應(yīng)事先進行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互換病房和外出。到他科診療時應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應(yīng)更換隔離衣，洗手離開污染區(qū)時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶如室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理。

2、對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學(xué)消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的病房要用化學(xué)消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進行毀形、消毒、統(tǒng)一回收的原則。

3、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次，醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過8個/平方米。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進入治療室人員須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風(fēng)、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續(xù)使用時應(yīng)無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術(shù)室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

3、對感染和特異性感染手術(shù)，所用的器械，敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

4、手術(shù)室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應(yīng)蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

8、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。

11、手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/立方米。

十八、手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術(shù)室設(shè)有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達100%。

8、對特殊病人污染的器械應(yīng)消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術(shù)間的處理制度

1、對特殊手術(shù)應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。

2、工作人員進入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應(yīng)時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養(yǎng)。

4、術(shù)后一切受污染物品應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養(yǎng)，細菌總數(shù)小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清掃一。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外不準(zhǔn)帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內(nèi)陳設(shè)及門窗，四壁應(yīng)經(jīng)常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標(biāo)本和污水必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學(xué)消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣各種物品及地面進行常規(guī)消毒。

8、在進行檢驗時，應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴(yán)重，有血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗，消毒。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)，桶滿時由衛(wèi)生員分別送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內(nèi)痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應(yīng)倒到痰盂內(nèi)由病房護理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地上或走廊里，更不準(zhǔn)順窗口扔到外面。