第一篇：學(xué)生請(qǐng)假出校條

請(qǐng)假條

班，申請(qǐng)外出。外出時(shí)間為月日：至月日：，外出目的地。家長(zhǎng)是否同意：。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：申請(qǐng)人：家長(zhǎng)簽字：班主任簽字：月日

請(qǐng)假條

班，申請(qǐng)外出。外出時(shí)間為月日：至月日：，外出目的地。家長(zhǎng)是否同意：。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：申請(qǐng)人：家長(zhǎng)簽字：班主任簽字：月日

請(qǐng)假條

班，申請(qǐng)外出。外出時(shí)間為月日：至月日：，外出目的地。家長(zhǎng)是否同意：。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：申請(qǐng)人：家長(zhǎng)簽字：班主任簽字：月日

第二篇：鎮(zhèn)中心學(xué)校學(xué)生請(qǐng)假出校制度

鎮(zhèn)中心學(xué)校

學(xué)生請(qǐng)假出校制度

根據(jù)縣發(fā)【2010】23號(hào)文件和有關(guān)文件會(huì)議精神，為了創(chuàng)建安全穩(wěn)定、文明和諧的校園，確保學(xué)校正常教育教學(xué)秩序和學(xué)生安全，特制定《XX鎮(zhèn)中心學(xué)校學(xué)生請(qǐng)假出校制度》，要求全體師生遵照?qǐng)?zhí)行。

一、書(shū)面申請(qǐng)：學(xué)生確需臨時(shí)出校，該生請(qǐng)假條交班主任或者科任教師簽字同意交值周行政（放學(xué)后交值班領(lǐng)導(dǎo)）審批。

二、領(lǐng)導(dǎo)審批：請(qǐng)假條交行政值周（或值班領(lǐng)導(dǎo)）審批，審批必須簽注是否同意出校、出校和回校起至?xí)r間、審批人、審批時(shí)間。行政值周（或值班領(lǐng)導(dǎo)）審批后在《學(xué)生請(qǐng)假出校登記薄》上做好登記。

三、學(xué)生出校：學(xué)生（或教師）持批準(zhǔn)出校假條交門衛(wèi)驗(yàn)證把關(guān)無(wú)誤后學(xué)生方可出校。

四、門衛(wèi)登記：門衛(wèi)在學(xué)生出校后立即按照申請(qǐng)（或證明）上的相關(guān)內(nèi)容在《學(xué)生進(jìn)出校門登記薄》上做好詳細(xì)登記。

五、學(xué)生回校：臨時(shí)出校學(xué)生要按照審批回校時(shí)間回校，門衛(wèi)驗(yàn)證是否是該臨時(shí)請(qǐng)假學(xué)生回校，確認(rèn)后方可開(kāi)門進(jìn)校，門衛(wèi)當(dāng)即將假條發(fā)給該生。

六、領(lǐng)導(dǎo)驗(yàn)證：回校學(xué)生立即將假條上交值周行政登記，值周行政（值班領(lǐng)導(dǎo)）在《學(xué)生請(qǐng)假出校登記薄》上銷假。

七、超假清理：值周行政對(duì)沒(méi)有按時(shí)回校的學(xué)生及時(shí)清理，同班主任、科任教師和家長(zhǎng)等聯(lián)系，做好妥善處理，并將處理結(jié)果做好記錄。

八、以人為本：一般請(qǐng)假必須嚴(yán)格按照此程序辦理。若遇特殊情況（疾病、受傷等）來(lái)不及辦理請(qǐng)假出校手續(xù)，按照以人為本原則，實(shí)行特事特辦：先出校治療、后完善出校手續(xù)，學(xué)生出校后門衛(wèi)及時(shí)報(bào)告值周行政。

九、責(zé)任追究：全體教職工和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格執(zhí)行《鋪?zhàn)訛虫?zhèn)中心學(xué)校學(xué)生請(qǐng)假出校制度》。違法此制度者，按照學(xué)?？?jī)效考核暨獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配方案處理。

十、執(zhí)行時(shí)間：本制度從20XX年09月21日起執(zhí)行。

第三篇：學(xué)生請(qǐng)假

學(xué)生請(qǐng)假、銷假制度

為了加強(qiáng)學(xué)生工作的管理，規(guī)范學(xué)生的請(qǐng)假行為，根據(jù)《學(xué)生學(xué)籍管理?xiàng)l例》的規(guī)定，特制定本辦法：

一、請(qǐng)假規(guī)則

1、請(qǐng)假分事假、病假、公假三種。

事假：因私人或家庭親屬的重大事件無(wú)法按學(xué)校規(guī)定時(shí)間上課而提出的請(qǐng)假，一般情況下不得請(qǐng)事假；

病假：因身體健康原因無(wú)法按時(shí)上課而提出的請(qǐng)假 , 病假同時(shí)須提供醫(yī)院的相關(guān)證明；

公假：因代表學(xué)校、學(xué)院參加重大活動(dòng)或比賽，并經(jīng)學(xué)校、學(xué)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后確無(wú)法按時(shí)上課而提出的請(qǐng)假。

2、原則上行課期間非特殊情況不予請(qǐng)假，確需請(qǐng)假的，年級(jí)輔導(dǎo)員與家長(zhǎng)聯(lián)系確認(rèn)后方可準(zhǔn)假。

3、學(xué)生因病、因事、因社會(huì)工作等原因不能按時(shí)上課或參加全校性集體活動(dòng)，必須辦理請(qǐng)假手續(xù)，否則按曠課處理。

4、學(xué)生請(qǐng)假超過(guò)三天的，原則上需由其監(jiān)護(hù)人來(lái)接，并報(bào)學(xué)生工作辦公室處備案。

5、考試、考查（包括補(bǔ)考）期間，除病假外，一般不得請(qǐng)假。如必須請(qǐng)假，不論時(shí)間長(zhǎng)短，均須報(bào)學(xué)校教務(wù)處、學(xué)工處審批，同意請(qǐng)假后方準(zhǔn)予參加緩考。

二、請(qǐng)假程序、請(qǐng)假條由年級(jí)輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)管理。請(qǐng)假的同學(xué)應(yīng)到年級(jí)輔導(dǎo)員處

領(lǐng)取請(qǐng)假條，并按要求如實(shí)填寫(xiě)。、學(xué)生請(qǐng)假，應(yīng)事先由學(xué)生本人當(dāng)著輔導(dǎo)員聯(lián)系家長(zhǎng)并經(jīng)家長(zhǎng)許可，學(xué)生親自填寫(xiě)請(qǐng)假條，說(shuō)明請(qǐng)假的原因和時(shí)間，計(jì)劃出校與預(yù)計(jì)返校時(shí)間，經(jīng)輔導(dǎo)員同意后準(zhǔn)確填寫(xiě)。請(qǐng)病假需有校醫(yī)務(wù)室或醫(yī)院有效證明。請(qǐng)事假要有充足理由，一般應(yīng)從嚴(yán)掌握。請(qǐng)假條填好后，交輔導(dǎo)員簽署意見(jiàn)，輔導(dǎo)員保留存根。

三、準(zhǔn)假權(quán)限

1、三天以內(nèi)的請(qǐng)假，由年級(jí)輔導(dǎo)員審批；

2、五天以內(nèi)的請(qǐng)假，由學(xué)生辦公室審批，并報(bào)學(xué)校相關(guān)部門；

3、一周以上的請(qǐng)假，由院領(lǐng)導(dǎo)審批后，并報(bào)學(xué)校相關(guān)部門；

4、年、班級(jí)干部一律沒(méi)有準(zhǔn)假的權(quán)利。

四、補(bǔ)假手續(xù)

1、學(xué)生因急事但無(wú)法事先請(qǐng)假的，應(yīng)在一天內(nèi)辦理補(bǔ)假手續(xù)。補(bǔ)假期滿，不能銷假者應(yīng)事先辦理續(xù)假手續(xù)。

2、學(xué)生在假期、節(jié)假日必須按學(xué)校的規(guī)定按時(shí)離校、返校，逾期不歸者必須持有效證明辦理補(bǔ)假手續(xù)，否則給予嚴(yán)厲的紀(jì)律處分。

五、銷假

請(qǐng)假期滿，返校后必須到輔導(dǎo)員處銷假，否則超過(guò)準(zhǔn)假時(shí)間者，按曠課論處。

六、其它

1、學(xué)生請(qǐng)假，如果學(xué)生以欺騙手段請(qǐng)假，被查出，則取消該生的請(qǐng)假資格，并追究相應(yīng)的責(zé)任。

2、如學(xué)生違反請(qǐng)假制度，均作曠課處理并給予嚴(yán)厲的紀(jì)律處分。

3、學(xué)生請(qǐng)假時(shí)數(shù)不得超過(guò)一學(xué)年授課總數(shù)的三分之一（含事假、病假、公假），否則即予以休學(xué)。

4、所有學(xué)生、班干部、輔導(dǎo)員等都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的程序履行自身的義務(wù)和職責(zé)。

第四篇：2014.3.14學(xué)生出校證明(全面請(qǐng)假條)

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

學(xué)生出校證明

______年____班學(xué)生_________,因（病、事）假，需離校，經(jīng)班主任認(rèn)真確認(rèn)核實(shí)，并與監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）有效溝通，由學(xué)生________（父親、母親、親屬….）_________來(lái)校交接，請(qǐng)門衛(wèi)應(yīng)許。

該生乘坐校車吉EXC____第____趟。班主任簽字：________ 牛心頂學(xué)校2014年_____月_____日---------------

第五篇：翻墻出校保證書(shū)

翻墻出校保證書(shū)

有個(gè)人爬墻出校,被校長(zhǎng)抓到了,校長(zhǎng)問(wèn)他:為什么不從校門走?他說(shuō):美特斯邦威,不走尋常路。校長(zhǎng)又問(wèn):這么高的墻怎么翻過(guò)去的啊?他指了指褲子說(shuō):李寧,一切皆有可能!校長(zhǎng)又問(wèn)他:翻墻是什么感覺(jué)?他指了指鞋子說(shuō):特步,飛一般的感覺(jué)!第二天,他從正門進(jìn)學(xué)校,校長(zhǎng)問(wèn)他:為什么不翻墻了?他說(shuō):安踏,我選擇,我喜歡!第三天,他穿混混裝,校長(zhǎng)說(shuō)他:不能穿混混裝。他說(shuō):穿什么,是什么,森馬服飾。第四天他穿背心上學(xué),校長(zhǎng)說(shuō):不能穿背心上學(xué)。他說(shuō):男人簡(jiǎn)單就好,愛(ài)蹬堡服飾!校長(zhǎng)說(shuō):我要記你大過(guò)!他問(wèn):為什么!校長(zhǎng)說(shuō):動(dòng)感地帶,我的地盤(pán)我做主!

尊敬的李老師：

我是您的學(xué)生xxx，懷著無(wú)比愧疚的心情給您下下這份檢討書(shū)，我已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自己所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重性，并向您保證絕無(wú)下次。

記得剛?cè)雽W(xué)時(shí)，您就強(qiáng)調(diào)離校一定要請(qǐng)假，更不能不能無(wú)故曠課，我明知故犯，實(shí)在令老師失望，對(duì)自己不負(fù)責(zé)。反思這次曠課回家的過(guò)程是這樣的：由于春節(jié)沒(méi)有回家，離家已經(jīng)將近一年，那幾天思親情切，晚上睡不好覺(jué)，考慮到五一假期較短，家鄉(xiāng)又遠(yuǎn)在河南，途中需時(shí)近兩天，若彼時(shí)回家時(shí)間過(guò)于匆忙，于是鬼迷心竅，決定提前回家，然而做賊心虛，不敢向李老師請(qǐng)假，沒(méi)有向任課老師請(qǐng)假，甚至沒(méi)有告訴自己導(dǎo)師，我對(duì)自己的行為感到很懊悔。在家的幾天，感受家庭溫馨之余，一直被不安籠罩著，如果讓我重新做一次選擇的話，我一定不會(huì)為了任何事情逃課。

作為學(xué)生，保證每堂課按時(shí)上課，不早退，不曠課是一項(xiàng)最基本的責(zé)任，也是最基本的義務(wù)。但是我卻連最基本 的都沒(méi)有做到。事后，我冷靜的想了很久，認(rèn)識(shí)到自己將要為自己的行為負(fù)責(zé)。我犯的是原則性的問(wèn)題，是不能被原諒的，為了更好認(rèn)識(shí)和改正自己的錯(cuò)誤，我認(rèn)為有必要對(duì)自己的行為做出深刻檢討：

一、思想上的錯(cuò)誤：在思想上分不清主次，對(duì)老師不尊重，對(duì)自己不負(fù)責(zé)。于永慧老師的課我是很感興趣的，于老師上課認(rèn)真負(fù)責(zé)，與學(xué)生互動(dòng)良好，內(nèi)容新穎實(shí)用。對(duì)這樣好的老師，不僅沒(méi)有應(yīng)有的尊敬，反而曠課，這是我犯過(guò)的最愚蠢的錯(cuò)誤。

二、行為上的錯(cuò)誤，曠課回家，沒(méi)有報(bào)告學(xué)院任何人，更沒(méi)有請(qǐng)假，無(wú)視學(xué)院管理制度，無(wú)視老師的權(quán)威

三、對(duì)自己的不負(fù)責(zé)，學(xué)習(xí)是學(xué)生的天職，逃課讓我失去寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，必然影響自己知識(shí)的積累，作為研究生是很不應(yīng)該的。

我認(rèn)為應(yīng)該從以下方面改正自己的錯(cuò)誤和身上的毛?。?/p>

一、提高紀(jì)律性，最要命的問(wèn)題是缺乏紀(jì)律性，給學(xué)院的管理帶來(lái)負(fù)面影響。

二、學(xué)會(huì)正確處理問(wèn)題，當(dāng)遇到問(wèn)題是應(yīng)該深思熟慮，遵循原則，分清主次。

三、學(xué)會(huì)尊重人，對(duì)人尊重是為人處事的基本原則，是一個(gè)人應(yīng)有的起碼禮貌，尊重別人才值得尊重。

我已經(jīng)深刻認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，寫(xiě)下這篇檢討，希望得到老師的原諒，保證絕對(duì)不會(huì)再犯類似錯(cuò)誤，希望老師給我一個(gè)改過(guò)的機(jī)會(huì)。

學(xué)生：

請(qǐng)假條

班，申請(qǐng)外出。外出時(shí)間為月日：至月日：，外出目的地。家長(zhǎng)是否同意：。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：申請(qǐng)人：家長(zhǎng)簽字：班主任簽字：月日

請(qǐng)假條

班，申請(qǐng)外出。外出時(shí)間為月日：至月日：，外出目的地。家長(zhǎng)是否同意：。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：申請(qǐng)人：家長(zhǎng)簽字：班主任簽字：月日

請(qǐng)假條

班，申請(qǐng)外出。外出時(shí)間為月日：至月日：，外出目的地。家長(zhǎng)是否同意：。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：申請(qǐng)人：家長(zhǎng)簽字：班主任簽字：月日

水塘衛(wèi)生院房屋承租安全安責(zé)任保

證書(shū)

為加強(qiáng)水塘衛(wèi)生院房屋承租人的安全管理，保護(hù)租賃雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《租賃房屋治安管理規(guī)定》、《云南省暫住人口管理辦法》及《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》、《中華人民共和國(guó)消防法》和《云南省消防條例》簽訂此保證書(shū)，并做到以下幾點(diǎn)：

1、不允許承租人存放易燃、易爆、毒害、腐蝕性等違禁物品。

2、不允許承租人從事偷竊、賭博、收臟、窩臟、制假、販假、嫖娼、傳播和販賣反動(dòng)淫穢物品，引誘、教唆、欺

騙、強(qiáng)迫賣淫、他人吸食、注射毒品等違法活動(dòng)。

3、不將房屋轉(zhuǎn)租給“邪教”組織或非法團(tuán)體做為活動(dòng)據(jù)點(diǎn)。租屋內(nèi)不得進(jìn)行一切違法行為活動(dòng),承租人不得有妨礙鄰里正常生活的行為。

4、發(fā)現(xiàn)有違法犯罪可疑情況,及時(shí)向公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院報(bào)告,不隱藏、包庇違法犯罪份子,不參與違法犯罪活動(dòng)。

5、承租人不準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)有害物品或劣質(zhì)、過(guò)期、三無(wú)食品。

6、承租人應(yīng)加強(qiáng)自身的安全管理、落實(shí)安全防范措施，確保承租房屋和場(chǎng)所安全。

7、主動(dòng)接受公安機(jī)關(guān)和衛(wèi)生院對(duì)房屋出租戶進(jìn)行的治安檢查。

8、承租人不得嚴(yán)禁隨意拉設(shè)電線，嚴(yán)禁超負(fù)荷用電。禁止私用電熱棒、電爐等大功率電器。不得使用銅絲、鐵絲等代替保險(xiǎn)絲。

9、承租人必須配備消防器材，應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)過(guò)期及時(shí)更換。

10、出租房除廚房外，不得使用明火。使用、存放液化石油氣罐的廚房應(yīng)當(dāng)采取分隔措施，并設(shè)置自然排風(fēng)窗。11、承租人加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)安全用火、用電、用氣和逃生自救、報(bào)警、疏散常識(shí)，提高承租人安全責(zé)任意識(shí)。

以上我作出的保證，我將信守承諾，若有違反上述承諾內(nèi)容，依照法律規(guī)定，我將承擔(dān)一切相的應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

本房屋承租戶治安安全保證書(shū)一式兩份,水塘衛(wèi)生院、房屋承租人各執(zhí)一份,自簽字之日生效。

水塘衛(wèi)生院;

房屋出租安全責(zé)任保證：年月日年月日

房屋出租戶治安責(zé)任保證書(shū)

根據(jù)《公安部租賃房屋治安管理規(guī)定》，為保證承租人的合法權(quán)利，維護(hù)社會(huì)治安，合法出租房屋，我社區(qū)特向各村治保委員會(huì)簽定房屋出租戶治安責(zé)任保證書(shū)，并保證做到：

一、對(duì)承租人應(yīng)逐一查看其合法有效的居民身份證和流動(dòng)人口婚育證明，對(duì)無(wú)身份證件，或證件與承租人身份不符的,保證不出租房屋。

二、將房屋出租給外來(lái)暫住人口居住時(shí)，在24小時(shí)內(nèi)帶領(lǐng)承租人到社區(qū)派出所申報(bào)暫住登記。離開(kāi)時(shí)，辦理注銷手續(xù).經(jīng)常和暫住人口宣傳有關(guān)法律規(guī)定，落實(shí)治安防范措施,保障暫住人口居住和經(jīng)營(yíng)的安全。

三、將房屋租給本社區(qū)常駐人口居住時(shí)在24小時(shí)內(nèi)帶領(lǐng)承租人到居委會(huì)申報(bào)。

四、在居委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，主動(dòng)參加居委會(huì)工作，搞好本戶安全防范工作，一定做到以下幾點(diǎn)：

1、不允許承租人存放易燃、易爆、毒害、腐蝕性等違禁物品。

2、不允許承租人從事偷竊、賭博、收臟、窩臟、制假、販假、賣淫、嫖娼、傳播和販賣反動(dòng)、淫穢物品等違法活動(dòng)。

3.不將房屋出租給“邪教組織”或

非法團(tuán)體做為活動(dòng)據(jù)點(diǎn)。

4.、發(fā)現(xiàn)有違法犯罪可疑情況，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)告，不隱藏、包庇違法犯罪份子，不參與違法犯罪活動(dòng)。

五、主動(dòng)接受公安機(jī)關(guān)和居委會(huì)對(duì)房屋出租戶進(jìn)行的治安檢查。

本房屋出租戶治安安全責(zé)任書(shū)一式三份，居委會(huì)、房屋出租人、承租人各執(zhí)一份，自簽字之日生效。

房屋出租治安責(zé)任保證人：

年月日