第一篇：三下鄉(xiāng)問卷調(diào)查

關(guān)于合肥大學城的調(diào)查問卷

親愛的同學：

你好~感謝你參與本次問卷調(diào)查

目前在我國高等教育中最為普遍的一種資源共享方式就是大學城的興建。作為一名大學城內(nèi)的學生，一位直接受益者，我們想通過您的回答，了解大學城的建設(shè)現(xiàn)狀。希望你認真填寫此份問卷，我們將萬分感謝！

你的基本信息：

所在學校：______________________ 專業(yè)______________________ 性別_________

1、你對目前合肥大學城的哪幾所高校有較多了解？（多選）（）

A、合肥工業(yè)大學翡翠湖校區(qū)

B、安徽大學磬苑校區(qū)

C、安徽醫(yī)科大學新區(qū)

D、合肥師范學院

E、其他_________________

2、你通常通過什么方式來了解大學城內(nèi)其他高校的信息？（）

A、同學朋友等的介紹了解

B、通過學校間的社團交流活動了解

C、通過校園網(wǎng)絡(luò)報刊等媒體了解

D、其他方式

3、你是否覺得有必要組建匯集各高校社交信息的網(wǎng)站?()

A、有必要，可以促進不同學校學生間的交流

B、沒必要，完全不需要這樣

C、無所謂

４、當你去周邊的學校觀光時，出入其校門是否方便？()

A、很方便，可以隨意進入

B、需要出示有效證件

C、非常不便，難以進入

５、你有沒有去其他大學圖書館借書或去閱讀的經(jīng)歷？()

A、有，＿＿＿（具體大學名字）

B、無（接６）

６、你沒有去的原因是()

A、證件不能通用，借書不方便

B、本校的資源已經(jīng)足夠，無須去其他學校借閱

C、不了解

D、其他_________________________

7、據(jù)你了解，大學城內(nèi)各所高校的電子數(shù)據(jù)庫是否互相對外網(wǎng)開放？

()

A、都開放

B、部分開放

C、不開放

D、不了解

8、針對周邊學校舉辦的以下活動，你更傾向于參加哪些？（多選）

()

A、名師學術(shù)講座

B、精品開放課程

C、知名人士演講

D、大型校園文娛活動

9、針對上述你喜歡的活動，你是否有到其他學校參加過？()

A、經(jīng)常去

B、偶爾

C、木有

10、你是否聽說或了解參與過校際間的大型活動？()

A、積極參與過并有許多收獲

B、有時會參加一些

C、聽說過，沒多大吸引力

D、從沒聽說過有這類活動

11、對于活動由本校單獨承辦或與其他學校聯(lián)合承辦，你覺得哪種方式更有優(yōu)勢？()

A、本校單獨承辦較好，活動雖小卻精

B、各校聯(lián)合舉辦更能促進大學間的溝通交流，優(yōu)勢互補

C、都不支持，活動大多太形式化，沒內(nèi)涵

D、沒什么看法

12、你對合肥大學城周邊的公共設(shè)施了解嗎？

A、不知道 B、了解C、知道并使用過D、經(jīng)常使用

大學城商業(yè)街()

翡翠湖公園()

翡翠公園()

舊書店等()

醫(yī)院、診所等()

派出所、警亭()

公共廁所等（）

其他______________

13、你對這些基礎(chǔ)設(shè)施的滿意度為多少？（滿分10分）

—————————————————————————————————————————————

14、是否有公共設(shè)施損壞無法使用或因為管理不善影響你的正常生活？()

A、經(jīng)常有

B、偶爾

C、很少

D、沒有

15、你希望所在大學城內(nèi)的商業(yè)社區(qū)中應增加哪些設(shè)施的設(shè)置？（可多選）（）

A、大排檔

B、ＫＦＣ，麥當勞之類的快餐店

C、健身運動場館（公共籃球場，游泳池，網(wǎng)球場等）

D、樂器坊

E、書店

F、服飾店

G、小商品店

H、酒吧

I、網(wǎng)吧

J、休閑吧

其他__________________

16、針對本次調(diào)查，你對大學城建設(shè)方面還有什么寶貴的意見和建議

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________我們將綜合您的寶貴意見，盡力作出最全面的調(diào)研報告，最后，再次感謝您對我們活動的支持。

第二篇：三下鄉(xiāng)問卷調(diào)查

###地區(qū)居民調(diào)查表

您好！我們是###醫(yī)學院10級臨床醫(yī)學專業(yè)的學生，為進一步了解###衛(wèi)生系統(tǒng)的硬件設(shè)務及醫(yī)務人員的職業(yè)道德，提高對對群眾的服務水平，創(chuàng)建良好的就醫(yī)環(huán)境以及和諧的醫(yī)患關(guān)系。希望您實事求是填寫意見及建議，以便我們及時了解群眾對衛(wèi)生資源（醫(yī)務人員及醫(yī)院硬件設(shè)備）的意見，有針對性的進行反饋，更好的為人民群眾的健康服務。我們會對您的調(diào)查信息保密，請您如實填寫以下內(nèi)容，謝謝您的配合！

請在符合您的選項上打“√”。

基本情況

1、您的性別是：

A 男 B 女

2、您的年齡是：

3、您的文化程度是：

A 初中

B初中

C高中（中專）D大專

E本科 F碩士及以上

4、您目前的職業(yè)是

A 商人

B工人

C 農(nóng)民 D學生

E退休人員

F其他

5、您目前的平均月收入是

A 1000元以下 B 1000-2999 C 3000-4999 D 5000以上 專業(yè)問題

6、您對當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)環(huán)境感到？

A很滿意

B基本滿意

C不滿意

7、您覺得您對當?shù)匾?guī)模如何？

A滿意

B基本滿意

C不滿意

8、你覺得應該多建設(shè)哪種級別的醫(yī)院

A一級及其以下的基層醫(yī)院

B二級醫(yī)院

C.大型綜合醫(yī)院 D有特色的?？漆t(yī)院

9、你覺得當?shù)蒯t(yī)院的科室設(shè)置能滿足你的就醫(yī)嗎？ A能

B 基本能

C、不能

10、當?shù)禺數(shù)蒯t(yī)院的檢查設(shè)備能否滿足您的就醫(yī)需求？

A能夠滿足 B基本能滿足 C嚴重缺乏，根本不能滿足需求

11、你覺得地震后醫(yī)院的設(shè)備有所提高嗎？

A很大提高 B提高不大 C沒有提高 D下降了

12、您對醫(yī)院的服務態(tài)度滿意程度的評價？

12.1醫(yī)

生：

A滿意

B基本滿意

C不滿意 12.2 護

士：

A滿意

B基本滿意

C不滿意 12.3 醫(yī)技人員： A滿意

B基本滿意

C不滿意 12.4 后勤人員： A滿意

B基本滿意

C不滿意 12.5 行政人員： A滿意

B基本滿意

C不滿意

13、你覺得震后的衛(wèi)生人員服務態(tài)度有所提高嗎？

A很大提高 B提高不大 C沒有提高 D下降了

14、您對醫(yī)院的衛(wèi)生人員技術(shù)水平滿意程度的評價？

14.1 醫(yī)

生：

A滿意

B 基本滿意

C 不滿意 14.2 護

士：

A 滿意

B基本滿意

C 不滿意 1 4.3 醫(yī)技人員：A 滿意

B基本滿意

C不滿意

15、你覺得震后衛(wèi)生人員的技術(shù)水平提高了嗎

A很大提高 B提高不大 C沒有提高 D下降了

16、您對當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的服務（疾病解釋、健康知識宣傳）滿意嗎？

A滿意

B基本滿意

C不滿意

17、您對覺得現(xiàn)在醫(yī)務人員的職業(yè)道德總體評價是：

A滿意

B基本滿意

C不滿意

18、您覺得醫(yī)院目前最該解決的問題是

A提高醫(yī)療醫(yī)生診療技術(shù)水平B更新設(shè)備 C整治亂收費 D提高服務水平E減少排隊時間 F醫(yī)生的道德水平 G增加衛(wèi)生人員數(shù)量 H增加規(guī)模

19、如果您更愿意去哪種醫(yī)院看病？（多選）

A醫(yī)療技術(shù)水平高

B服務態(tài)度好

C就診環(huán)境好

D離家近方便

E醫(yī)療設(shè)備較先進

F收費合理

G其它

自身保健意識

20、您認為自己目前的身體狀況是

A 健康 B一般 C較差 D很差

21、您認為體檢對你而言重要嗎？

A重要 B不太重要 C不重要 D說不清楚

22、您一般多久去體檢一次？

A 半年 B 一年 C 二年

D 三年以上

E 覺得身體很好，從未體檢過

23、您一般感覺身體不適時會

A 去小診所 B 去較大型的醫(yī)院 C自己吃藥 D忍過去

24、若您患病時沒有就醫(yī)，主要原因是

A交通不方便 B 醫(yī)療費用太高 C 候診時間太長 D覺得小病沒必要

25、您覺得飲食與健康的關(guān)系？

A關(guān)系緊密 B關(guān)系一般 C 沒有關(guān)系

26、您平時會閱讀報刊或雜志上的健康類新聞或文章嗎？

A 經(jīng)?？?，非常關(guān)注 B有時看看 C 根本不看

27、如果您關(guān)注健康的原因是？

A自己或家人身體欠佳，或曾患大病，所以關(guān)注 B身體很好，但健康意識很強 C地震后覺得健康很重要，所以關(guān)注

28、您家中儲備常用藥品嗎 A 儲備 B 不儲備

29、過去一年里，你投入健康方面的消費金額大約是多少？ A300元以下

B500以下

C800以下

D1000元以下

E1500元以下

F1500元以上 30、您有參加醫(yī)療保險嗎？

A有 B沒有 C了解，但條件不允許 D對醫(yī)療保險不太了解

第三篇：三下鄉(xiāng)移風易俗問卷調(diào)查

目前，全國上下正在積極開展“推動移風易俗，樹立文明鄉(xiāng)風”活動。為了解我鎮(zhèn)婚喪喜慶事宜操辦、“人情”消費、封建迷信等現(xiàn)狀，征詢倡樹文明新風對策舉措，請根據(jù)實際情況和親身感受，在每題相應的選項中填寫相應內(nèi)容。

1、您的年齡,（）

A、18~30 B、31~45 C、45~60 D、60以上

2、您從事的職業(yè),（）

A、黨政機關(guān) B、企事業(yè)單位 C、個體商業(yè)戶 D、農(nóng)民 E、無業(yè) F、其他

3、您認為在我市的婚喪喜慶事宜中存在哪些突出問題,（）（多選）

A、鋪張浪費 B、封建迷信 C、攀比嚴重 D、影響交通 E、深夜擾民

F、禮金過高 G、借機斂財 H、污染環(huán)境 I、其他()

4、您認為借滿月、過周、祝壽以及喬遷、升學、晉級等喜慶事宜設(shè)宴請客現(xiàn)象普遍嗎,（）

A、十分普遍 B、不是很普遍 C、很少

5、當前婚喪喜慶等事宜是否造成您的精神和經(jīng)濟壓力,（）

A、壓力很大 B、有壓力，但可以承受 C、沒有壓力

6、您認為婚喪事宜中禮金送多少合適,（）

A、不送 B、500~1000 C、1000~1500 D、1500以上

7、您一年內(nèi)“人情”消費是多少,（）

A、2000元以內(nèi) B、2000,3000元 C、3000,5000元 D、5000元以上

8、您家庭近年來“人情”消費占總收入的比例趨勢是怎樣的,（）

A、上升 B、沒有多大變化 C、下降

9、您認為婚事操辦中宴請桌數(shù)多少合適,（）

A、20桌以內(nèi) B、10桌以內(nèi) C、其他()

10、您最近參加過的婚喪喜慶事宜中宴請桌數(shù)一般有多少桌,（）A、30桌以上 B、20,30桌 C、20桌以下

11、您認為不文明殯葬行為有哪些,（）（多選）

A、違規(guī)私建、擴建墳墓 B、骨灰重新裝棺安葬 C、大操大辦 D、搞封建迷信 E、設(shè)靈堂行喪等嚴重擾民

12、您對不文明殯葬行為有何看法,（）

A、非常反感，建議有關(guān)部門加強監(jiān)管 B、反感，但無可奈何 C、能理解

13、您對目前喪事活動中花圈數(shù)量過多的情況有何看法,（）

A、鋪張浪費，需要引導 B、約定俗成，表示認可 C、不關(guān)心

14、您對喪事活動中禁止送鮮花圈有何看法,（）

A、贊成，送鮮花圈易造成攀比浪費之風 B、不贊成，鮮花圈貴，能表誠意 C、別人送，我也送，隨大流

15、您對利用紙、布或花制作的轎車、別墅、電器、金銀山等封建迷信喪葬用品有何看法（），A、屬封建迷信活動，應予以整治 B、這是一種習俗，可以理解C、不關(guān)心

16、您對占用廣場、公路、街道、居民小區(qū)等公共場所搭建靈堂靈棚的行為有何看法,（）

A、非常反感，建議到殯儀館租用靈堂B、反感，但無可奈何 C、能理解

17、您認為目前我縣的亂埋亂葬現(xiàn)象嚴重嗎,（）

A、嚴重 B、不嚴重C、不清楚

18、您認為造成婚喪喜慶事宜大操大辦的根源是什么,（）

A、傳統(tǒng)習慣影響 B、攀比心理作崇 C、補償心理所使 D、斂財心理作怪 E、監(jiān)管不力所致

19、您認為婚喪喜慶事宜大操大辦現(xiàn)象需要制止嗎,（）

A、非常需要，是嚴重的鋪張浪費 B、需要，應合理操辦 C、不需要，是自主行為

20、您對制止婚喪喜慶事宜大操大辦有何建議？

21、您有兒女嗎？（）A.有 B.無

22、您有幾個兒女呢？（）A.1個 B.2個 C.3個

23、您覺得兒子好還是女兒好？（）A.兒子好 B.女兒好

C.不存在兒子還是女兒好

24、您的身邊存在重男輕女的現(xiàn)象嗎？（）A.有 B.無

25、您是怎樣看待重男輕女的這種思想的呢？（）A.可以理解，但是自己沒有這種思想 B.無法理解，覺得這種思想是非常落后的 C.認可，兒子本來就比女兒好

26、您覺得學習教育對于一個人的成長發(fā)展的影響有多大？（）A.非常大，良好的教育是一個人能夠獲得成功的前提和基礎(chǔ) B.比較大，教育確實能影響一個人的成長發(fā)展

C.一般，一個人的成長發(fā)展還是要看自身機遇與自身的努力 D.可有可無，只要能掙錢那才是真本事

27、不論自己是否受到過怎樣教育，您會全力支持自己下一代的學習教育嗎？（）

A.會，因為自身的文化水平不高，知道文化水平低的難處，所有會全力支持后代的教育部想讓自己的后代也有自己同樣的遭遇

B.會，自己受到的教育還算比較多，所有會支持自己下一代的教育 C.一般，主要還是看孩子愿不愿意學 D.不會，學太多也沒什么用

28、您身邊是否存在封建迷信的情況呢？（）A.有 B.無

29、您是怎樣看待封建迷信這種情況呢？（）

A.堅決反對，這是一種落后的思想，會危害人的身心健康 B.無所謂，只要部影響到自己的利益就行 C.何為封建迷信？只是你們無法理解而已

第四篇：文藝下鄉(xiāng)問卷調(diào)查

文藝下鄉(xiāng)問卷調(diào)查

1、您的年齡是在哪個范圍？

A、18歲以下 B、18-30歲 C、30-50歲 D、50歲以上

2、您家里剩余的經(jīng)濟收入主要花在哪里？

A、孩子的學習B、自己學文化 C、娛樂 D、其他

3、您所在的村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及周邊是否有公共文化娛樂設(shè)

施？

A、有，很完善 B、有一些 C、沒有 D、不清楚

4、您使用過您所在的村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及周邊的公共文化娛

樂設(shè)施嗎？

A、經(jīng)常使用 B、偶爾使用 C、不喜歡使用 D、從未使用

5、您經(jīng)常參加文娛活動嗎？

A、經(jīng)常參加 B、偶爾參加 C、不喜歡 D、從未參加

6、您喜歡的文娛活動有哪些？

A、文藝演出 B、游園活動 C、球類比賽 D、其他

7、您了解文藝下鄉(xiāng)嗎？

A、非常了解 B、了解 C、略知一二 D、不了解

8、您喜歡文藝下鄉(xiāng)嗎？

A、非常喜歡 B、喜歡 C、一般 D、不喜歡

9、您對文藝下鄉(xiāng)有何看法？ A、支持 B、反對 C、可有可無

10、目前你們村里是否舉辦過文藝類活動？ A、有 B、沒有 C、不清楚

11、平日里或過年過節(jié)村里是否會舉辦類似的娛樂活動？ A、會 B、不會 C、不清楚

12、你們村里是否經(jīng)常有大學生團體以文藝下鄉(xiāng)的形式進行社會實踐？

A、經(jīng)常 B、偶爾 C、沒有 D、不了解

13、如果在村里有文藝演出您是否愿意去觀看？

A、非常愿意，也會叫上其他人一起去看 B、愿意，去湊熱鬧 C、不愿意 D、看情況

14、您希望看到由哪些人來表演節(jié)目？

A、本村的人 B、城市的文藝團隊 C、大學生團體 D、其他

15、如果在村里有文藝演出，您希望是在什么時候舉辦？

A、傳統(tǒng)節(jié)日，如春節(jié)、中秋等 B、寒暑假或周末 C、平?？臻e時 D、都可以

16、您最喜歡一天中什么時候觀看演出？

A、上午 B、下午 C、晚上 D、都可以

17、您覺得文藝演出多長時間最合適？

A、一小時之內(nèi) B、一至二小時 C、兩小時以上 D、無所謂

18、您覺得大學生文藝下鄉(xiāng)是否能豐富村民們的生活？ A、能 B、不能 C、一點點 D、難說

19、您最喜歡哪種類型的節(jié)目？（可多選）

A、舞蹈 B、唱歌 C、戲劇 D、小品或相聲 E其他 20、您最希望在文藝演出中聽到哪些類型的歌曲？（可多選）A、革命老歌 B、粵語老歌 C流行歌曲 D網(wǎng)絡(luò)歌曲 E、其他

21、您最希望在文藝演出中看到那種類型的舞蹈？（可多選）A、廣場舞 B、民族舞 C、現(xiàn)代舞 D、國標舞（交誼舞、拉丁舞）E、其他

22、您希望從文藝活動中得到什么？（可多選）

A、娛樂放松 B、時尚音樂或舞蹈 C活力的精神風貌 D、搞笑氣氛 E、其他

第五篇：三下鄉(xiāng)材料

尊敬的老師，各位同學，大家晚上好，我是甘肅農(nóng)業(yè)大學暑期三下鄉(xiāng)赴會寧社會實踐團隊的項目負責人李龍，接下來，我給大家把我們團隊的社會實踐活動的情況作一簡單的匯報。

我們團隊共15人，老師一人，學生15人，工學院7人，農(nóng)學院8人。我們的團隊名稱是青春足跡。在前期工作中我們做了有關(guān)當?shù)氐纳瞽h(huán)境，名族風情的了解，也做了很多宣傳。

大家可以看到，燕灣小學只有這樣的三排房子，兩排是教室，一排是教室的宿舍，這所小學只有4名老師。

這是我們的大鍋飯，相信農(nóng)村的孩子再熟悉不過了，我們和當?shù)氐拇迕褚黄鹱鲲垼黄鸪燥?，他們的熱情再次深深的打動了我們的心，我們再次深深的感受到了我們父輩的生活。由于當?shù)貒乐厝笔В晕覀円膊荒苓M行正常的洗刷。

這是我們的楊校長，和我們是同齡人的緣故吧，看到我們格位的親切，他告訴我們他就希望能有一些大學生到基層工作，能到最窮的地方來，來一起改變農(nóng)村的貧窮。

我們的課堂很簡單，但別有一番新意，這是我們的體育課，沒有操場，也沒有器材，就連世界球星姚明他們也聞所未聞，這讓我們確實很吃驚。

在我們支教中有這樣一個問題，就是學校是學生就32個，但是從一年級到六年級都有，這給支教帶來的極大的不便。

這是我們的科學實驗課，當時，楊校長告訴我們這里老師少，而且缺乏基本的實驗材料，所以這門課根本無法給學生們進行講解，我們針對這個問題，集思廣益，終于用水，鹽水，洋芋片，蘿卜片，給學生們演示了第一個實驗，浮力實驗。

大家估計都知道，農(nóng)村的孩子學啞巴英語這種現(xiàn)象相當嚴重，這里的學生也不例外，我相信，只要我們能讓他們第一次張嘴說英語，客服心里的盲點，他們會學好英語的。寫字課對于這里的孩子我們是新加上的，由于條件的限制，這些學生的寫字比畫順序都存在很大的問題，我們專門抽出幾名隊員對他們進行了糾正。

大家現(xiàn)在能夠看到的是我們在課間的時候和學生一起游戲，做小時候的老鷹捉小雞，也回憶起來我們的童年，或許我們的童年玩具應有盡有，而這里卻什么看不到，看著學生們高興的笑了，我們的內(nèi)心也涌起了一絲絲的甜蜜。

這是我們和當?shù)剜l(xiāng)親們一起把麥子，由于是靠天吃飯，無法引進黃河水，今年雨水少，麥子比往年更短，大家可以看到麥穗子很短，可想而知這能收獲多少糧食。

家訪中我們了解到這里基本上每戶人家都有留守兒童，父親常年在外打工，維持著自己的家庭，生活何止艱辛一個詞能表達，我們是常?？吹皆俑F不窮教育，再苦不苦孩子，那么我們現(xiàn)在又情何以堪，我們的感觸也確實再次撥動了我們的靈魂。

這次三下鄉(xiāng)做的并不是很好，但是我們每個人心里都有一份小小的成就感，直到現(xiàn)在為止，我們還與這些孩子們進行著電話聯(lián)系。短短的幾天不敢說是刻苦銘心，但卻給我們的啟發(fā)和震撼會永遠都在，下鄉(xiāng)中，我們累了，沒有人會抱怨什么，這是我們的選擇。下鄉(xiāng)中。我們黑了，沒有人會看到，這是我們應該的付出。下鄉(xiāng)中，隊員病了，沒有人會推出，我們心中有一個信念，這里的學生都能堅持，我們是大學生，我們?yōu)槭裁床荒軋猿郑腋嬖V隊員們，不能有特殊，大家都要堅持，我們是體驗農(nóng)村生活，并不是享受農(nóng)村生活。大家沉默了，但是那不是逃避，反而是在默默的告訴自己，我們也能行。三下鄉(xiāng)結(jié)束了，但是一個個記憶的畫面不時會出現(xiàn)在我們的腦海里，我們這么好的條件，我們會在以后的生活中更加堅強。

我們的收獲可以用這樣一句話來概括，平靜的湖面練就不了精悍的水手，安逸的環(huán)境造不出時代的為人。