第一篇：出生醫(yī)學證明申請表

出生醫(yī)學證明申請表

Birth Certificate Application

______________市衛(wèi)生局（辦）第號年 月 日

（證件專用章）

汕頭市基層醫(yī)院補登出生證明聲明書

茲___________居委會村民姓名:_________身份證號

碼:_________________________其妻姓名: _________身份證號

碼:_________________________在_____年_____月_____日在________醫(yī)

院產(chǎn)下一___嬰,嬰兒姓名________因外出務工未能及時辦理,現(xiàn)申請補辦出生醫(yī)學證

本人提供的嬰兒材料及本人身份證明真實有效，非買賣所得，否則自行承擔由此引起的法律及經(jīng)濟責任，與任何人無關。

新生嬰兒姓名：，性別：，出生于年月日，民族：漢，系（母親姓名）與（父親姓名）親生。

居委會蓋章:

日期：

第二篇：出生醫(yī)學證明發(fā)放申請表

附件1：

《出生醫(yī)學證明》發(fā)放申請表

附件2：

市衛(wèi)生局《出生醫(yī)學證明》管理人員備案表

附件3：

市《出生醫(yī)學證明》發(fā)放單位匯總表

附件4：

市助產(chǎn)醫(yī)療保健機構匯總表

第三篇：出生醫(yī)學證明補發(fā)申請表

陽泉市礦區(qū)《出生醫(yī)學證明》補發(fā)申請表

補發(fā)序

號：

永久保存。

2、接生者應提供嬰兒母親姓名、嬰兒性別、出生時間、出生體重、分娩孕周、分娩方式、原出生證明號碼及領證時間等相關信息并簽名后加蓋單位行政章。

第四篇：舟山市補發(fā)出生醫(yī)學證明申請表

舟山市補發(fā)《出生醫(yī)學證明》申請表

母親姓名：出生日期年 月 日，身份證號： 父親姓名：出生日期年 月 日，身份證號：

補《出生醫(yī)學證明》者姓名：出生日期：年 月 日，出生醫(yī)院（衛(wèi)生院）名稱：

原《出生醫(yī)學證明》失掉原因：遺失、毀掉、其他 要求補發(fā)《出生醫(yī)學證明》原因：申報戶口、其他

申請者簽名（母親）

（父親）

年月日

辦理補發(fā)《出生醫(yī)學證明》順序：

到當?shù)貗D幼保健機構領取本申請表并填寫完整到原接生單位開具“補發(fā)《出生醫(yī)學證明》證明書”到村民委員會（居委會）簽署意見到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）簽署意見到當?shù)嘏沙鏊炇饝艏闆r意見（如該人為計劃外出生的到當?shù)?到當?shù)貗D幼保健機構（即領取本申請表的單位）辦理補發(fā)手續(xù)（父母雙方須帶身份證、結婚證）。

各婦保機構經(jīng)審核符合條件的補發(fā)《出生醫(yī)學證明》，本申請表留下與“補發(fā)《出生醫(yī)學證明》證明書”一起存檔。

第五篇：江蘇省補發(fā)出生醫(yī)學證明申請表

附件2：

江蘇省補發(fā)《出生醫(yī)學證明》申請表

申請人：聯(lián)系電話：申請日期：年月日

單位或居/村民委員會書面說明）、原《出生醫(yī)學證明》存根復印件、刊登有原《〈出生醫(yī)學證明〉遺失聲明》的報紙及當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料；

2、未報戶口前遺失《出生醫(yī)學證明》者，補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正副頁；已辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學證明》者，只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁；

3、補證對象為1996年1月1日以后出生的兒童，4、本申請由申請補發(fā)《出生醫(yī)學證明》的兒童父母親或領養(yǎng)人親自辦理，否則不予受

理