第一篇：放射介入科手術(shù)管理制度

放射介入科手術(shù)管理制度

一.工作人員入室

１嚴(yán)格控制入室人員數(shù)量（每臺(tái)手術(shù)原則上限三人）。

２工作人員進(jìn)入導(dǎo)管室，需更換拖鞋，領(lǐng)取更衣柜鑰匙、洗手衣褲、口罩、帽子。３入室后要輕聲、輕走、輕動(dòng)作，關(guān)閉手機(jī)鈴聲，保持室內(nèi)肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

4工作人員需外出時(shí)應(yīng)及時(shí)換下手術(shù)衣褲，更換外用鞋。口罩、帽子、鞋等放于指定位置。

5嚴(yán)格限制參觀人員，每次不超過3人，患者親友一律謝絕參觀。

6參觀實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士，經(jīng)科主任、護(hù)士長批準(zhǔn)后，由專職老師帶教方可入室。7特殊手術(shù)需進(jìn)手術(shù)室談話的家屬僅限兩人，進(jìn)入時(shí)戴口罩、穿手術(shù)衣及拖鞋。

二、手術(shù)安排

1手術(shù)申請單應(yīng)于前一日下班前由主管醫(yī)生簽名并送放射介入科。2手術(shù)時(shí)間由放射介入科統(tǒng)一安排，一經(jīng)排定，原則上不得調(diào)換。

3急診手術(shù)由值班醫(yī)生通知放射介入科，如與常規(guī)手術(shù)發(fā)生沖突時(shí)優(yōu)先安排。

三、病員入室

1術(shù)前30分鐘按手術(shù)通知單由主管醫(yī)生與護(hù)士陪同患者，攜病歷到手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士查對后送病人入手術(shù)間。

2手術(shù)護(hù)士按病歷核對患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況。

3手術(shù)完畢后，主管醫(yī)生與護(hù)士共同護(hù)送患者回病房。

第二篇：醫(yī)院影像科介入放射的管理制度

醫(yī)院影像科介入放射的管理制度

一、放射科介入室安全管理要求

1、機(jī)房防護(hù)必須達(dá)到國家防護(hù)要求，并經(jīng)有關(guān)放射防護(hù)檢測部門檢測認(rèn)可。

2、診斷和技術(shù)人員工作時(shí)必需穿戴個(gè)人防護(hù)用品。

3、定期對工作人員進(jìn)行身體健康檢查。

二、介入室設(shè)備安全管理要求

1、必須保證機(jī)器設(shè)備隨時(shí)處于正常狀態(tài)下。

2、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源。

3、建立嚴(yán)格的管理制度和消毒滅菌制度。介人放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵照醫(yī)院感染管理的要求，一次性器械、物品禁止重復(fù)使用。

4、技術(shù)人員全面負(fù)責(zé)本科機(jī)器設(shè)備的管理，定期檢查機(jī)器接地可靠性以防電擊。

三、介入室人員要求：

1、從事介入放射醫(yī)師必須接受介入放射學(xué)正規(guī)培訓(xùn)，并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

2、介入放射醫(yī)師必須遵循各種血管造影和介入治療的操作常規(guī)，熟知血管造影異常表現(xiàn)及其臨床意義。

3、技術(shù)操作人員也必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，熟悉機(jī)械的性能及必要的維修。

4、各專業(yè)人員應(yīng)明確職責(zé)，分工合作，實(shí)行崗位負(fù)責(zé)制。

5、專人負(fù)責(zé)造影室的管理，對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)及造影室的清潔衛(wèi)生及常規(guī)消毒。

6、技術(shù)人員及護(hù)理人員密切配合手術(shù)者的各項(xiàng)上作，術(shù)前材料準(zhǔn)備要完備、充分，包括引導(dǎo)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲及各類型規(guī)格的栓塞材料。

四、病人安全管理要求：

1、嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。必須以病理診斷或典型影像診斷結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。惡性腫瘤介人放射治療應(yīng)盡可能獲得病理診斷。介人治療術(shù)前，要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術(shù)經(jīng)過、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理方法，患者或家屬須簽名。

2、碘造影前必須作過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)時(shí)介入放射醫(yī)師和工作人員及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并配合搶救。

3、介入室備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等），并定期檢查和更換。

4、嚴(yán)防檢查操作不慎或機(jī)器故障而造成對病人的傷害。

五、介入治療室人員分工及職責(zé)：

在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，介入治療實(shí)行術(shù)者負(fù)責(zé)制，助手、技術(shù)人員、護(hù)士服從術(shù)者安排及指揮，分工明確，緊密配合，動(dòng)作協(xié)調(diào)，保證診治工作的順利進(jìn)行。介入診治期間每位手術(shù)參與者均不得無故離開。

1、術(shù)者職責(zé)：

（1）對介入治療負(fù)主要責(zé)任。

（2）術(shù)前核對患者、病情，復(fù)核影像學(xué)資料，檢查有無家屬簽名。（3）決定患者治療體位和治療途徑，施行治療操作。（4）決定術(shù)中和術(shù)后用藥。

（5）注意術(shù)中患者反應(yīng)，發(fā)生意外時(shí)組織搶救。（6）做好介人治療記錄、術(shù)后醫(yī)囑。

2、助手職責(zé)：

（1）做好消毒、鋪巾工作。

（2）術(shù)前沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介人器材，吸好麻醉藥。（3）術(shù)中負(fù)責(zé)傳遞導(dǎo)管等器械，配合術(shù)者操作。（4）術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)。

（5）術(shù)后壓迫止血，包扎創(chuàng)口，抬送患者。（6）告訴患者術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)。

3、技術(shù)人員職責(zé)：

（1）保證X線機(jī)及輔助設(shè)備正常工作，監(jiān)視X線機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（2）負(fù)責(zé)X線機(jī)、高壓注射器、快速換片機(jī)的連接。

（3）記錄造影劑及用量、速率、造影體位，記錄透視時(shí)間。做好治療登記。（4）及時(shí)打印造影片。

（5）負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。（6）平時(shí)負(fù)責(zé)X線機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)。

4、護(hù)士職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)介人治療室內(nèi)物品的保管、領(lǐng)用。（2）負(fù)責(zé)室內(nèi)滅菌消毒，督促無菌操作。

（3）定期檢查藥品是否齊備，搶救設(shè)備是否完好，藥品和消毒物品有無過期。

（4）術(shù)前鋪好床單、枕頭，準(zhǔn)備好手術(shù)包及介入器械。

（5）接診患者，核對患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、治療目的。碘過敏皮試和碘過敏試驗(yàn)（記錄并簽名）、皮膚準(zhǔn)備。重?；颊吆吞厥庵委熞獪y心率、呼吸、血壓及心電監(jiān)測。

（6）做好患者思想工作，積極配合治療。

（7）術(shù)中嚴(yán)密觀察患者精神及生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向術(shù)者報(bào)告。（8）隨時(shí)執(zhí)行術(shù)中術(shù)者下達(dá)的醫(yī)囑。（9）隨時(shí)傳遞術(shù)中所需藥品、物品。（10）術(shù)后協(xié)助搬送患者。

（11）做好預(yù)約、收費(fèi)記賬及統(tǒng)計(jì)工作。

第三篇：介入手術(shù)室DSA介入放射防護(hù)管理制度

DSA介入放射防護(hù)管理制度

1.按照《放射診療管理制度》、《放射性同位素射線裝置安全和防護(hù)條例》及《職業(yè)病防治法》的要求，落實(shí)放射防護(hù)安全管理各項(xiàng)工作。

2.定期對介入手術(shù)室門窗、DSA設(shè)備及防護(hù)設(shè)備進(jìn)行放射防護(hù)檢測，確保輻射標(biāo)準(zhǔn)符合有關(guān)規(guī)定。

3.嚴(yán)格放射工作執(zhí)業(yè)條件，做好在崗人員執(zhí)業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識(shí)和有關(guān)法制法規(guī)培訓(xùn)工作，所有放射工作人員必須執(zhí)《放射工作人員證》上崗，DSA工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和放射防護(hù)知識(shí)。4.嚴(yán)格按照DSA機(jī)的操作規(guī)程工作，DSA必須由具有專業(yè)技術(shù)資格人員操作，其余人員不得隨意按動(dòng)DSA機(jī)器上的按鈕，以免對工作人員和患者造成傷害。

5.每年對DSA介入工作人員進(jìn)行健康體檢一次，做好個(gè)人防護(hù)，個(gè)人佩戴劑量計(jì)，建立職業(yè)健康和個(gè)人劑量檔案。在進(jìn)行X射線檢查時(shí)，必須穿戴個(gè)人防護(hù)用品，并按照要求認(rèn)真佩戴個(gè)人劑量計(jì)，做好個(gè)人劑量監(jiān)測工作。

6.遵循介入放射實(shí)踐的正?；头派浞雷o(hù)的最優(yōu)化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，最大限度的提高DSA介入的診斷、治療效益。

7.對接受介入放射患者在照射前進(jìn)行事前告知制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，控制照射劑量和范圍，避免不必要的照射。

8.積極利用屏蔽防護(hù)，遮蓋受檢者的非受檢部位，特別應(yīng)注意保護(hù)受檢者對放射線敏感的組織、器官。

9.放射工作場所應(yīng)設(shè)立明顯的警示標(biāo)志。

第四篇：介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度[范文模版]

介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 科室設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程； 2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后

校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規(guī)范診療方案。

⑶、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

⑷、分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查

找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >95%

4、處方書寫合格率 >95%

5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率 >98%

8、無菌技術(shù)操作合格率 >95%

9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，補(bǔ)考合格率100%

10、病員滿意度 >95%

11、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車率 >98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 >95% 急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%

（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級(jí)病歷率 > 90%

2、搶救成功率 >80%

3、三日確診率 >95%

4、入出院診斷準(zhǔn)確率 >95%

5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率 >95%

6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 >90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率 >95%

8、處方書寫合格率 >95%

9、傳染病登記與報(bào)告 三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 >95%，漏報(bào)率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率 >95%

11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%

12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率 100%

13、疑難死亡病例討論率 >95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 >90%

16、護(hù)理文書書寫合格率 >95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 0

18、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品

19、醫(yī)護(hù)人員值班對急重病掌握 100% 20、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 >95%，三基訓(xùn)練合格率 >98%，補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故＜0.5/萬，醫(yī)療糾紛＜3/萬

23、病員滿意度 > 95% 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。

8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；

3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；

4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；

9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息；

10、對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范；

4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對；

5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)；

6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。

（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

（六）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。

（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)

師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（八）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

繼續(xù)開展對全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。

（十一）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動(dòng)。爭取消除丙級(jí)病歷。

（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。

（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障

患者合法權(quán)益。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

第五篇：核醫(yī)學(xué)科放射防護(hù)管理制度

核醫(yī)學(xué)科放射防護(hù)管理制度

1．放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)要求

（1）放射性物質(zhì)的貯存容器或保險(xiǎn)箱應(yīng)有適當(dāng)屏蔽。放射性物質(zhì)的放置應(yīng)合理有序，易于取放，每次取放的放射性物質(zhì)應(yīng)限于需用的那部分。

（2）放射性物質(zhì)的貯存室應(yīng)定期進(jìn)行劑量監(jiān)測，無關(guān)人員不得入內(nèi)。（3）貯存和運(yùn)輸放射性物質(zhì)時(shí)均應(yīng)使用專門容器。取放容器中內(nèi)容物時(shí)，不應(yīng)污染容器，在運(yùn)輸時(shí)應(yīng)有適當(dāng)防護(hù)。

（4）貯存的放射性物質(zhì)應(yīng)及時(shí)登記，登記內(nèi)容包括生產(chǎn)單位、到貨日期、核素種類、理化性質(zhì)、活度和容器表面擦抹試驗(yàn)結(jié)果。

2.放射性藥物操作的防護(hù)要求

（1）操作放射性藥物應(yīng)有專門場所，如給藥不在專門場所進(jìn)行時(shí)，則需采取適當(dāng)防護(hù)措施。藥物使用前應(yīng)有屏蔽。

（2）給藥用的注射器應(yīng)有屏蔽。難以屏蔽時(shí)應(yīng)縮短操作時(shí)間。

（3）操作放射性藥物應(yīng)在襯有吸水紙的托盤內(nèi)進(jìn)行。工作人員應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品。

（4）放射性核素操作應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，操作人員應(yīng)注意甲狀腺保護(hù)。（5）在控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)內(nèi)不得進(jìn)食、飲水、吸煙，也不得進(jìn)行無關(guān)工作及存放無關(guān)物件。

（6）為體外放射免疫分析目的而使用含3H、14C和125I等核素的放免藥盒可在一般化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，無需專門防護(hù)。

（7）工作人員操作后離開工作室前應(yīng)洗手和作表面污染監(jiān)測，如其污染水平超過相應(yīng)的導(dǎo)出限值[見附錄A（補(bǔ)充件）]應(yīng)采取去污措施。

（8）從控制區(qū)取出任何物件都應(yīng)進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測，以保證超過有關(guān)導(dǎo)出限值的物件不攜出控制區(qū)。

3．臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)要求

（1）診斷用場所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無關(guān)人員通過。

（2）給藥室與檢查室應(yīng)分開，如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。

（3）候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。

（4）僅為診斷目的使用放射性核素的受檢者，進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施。

4．臨床核醫(yī)學(xué)治療時(shí)的防護(hù)要求（1）使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)劃為控制區(qū)。用藥后病人床邊1.5m處或單人病房應(yīng)劃為臨時(shí)控制區(qū)?？刂茀^(qū)入口處應(yīng)有放射性標(biāo)志，除醫(yī)護(hù)人員外，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)，病人也不應(yīng)該隨便離開該區(qū)。

（2）配藥室應(yīng)靠近病房，盡量減少放射性藥物和己接受治療的病人通過非限制區(qū)。

（3）根據(jù)使用放射性核素的形式、活度、確定病房的位置及其防護(hù)墻、地板、天花板厚度。病房應(yīng)有防護(hù)柵欄，以與病人保持足夠的距離，或使用附加屏蔽。限制工作人員在附近工作時(shí)間。（4）接受治療的病人應(yīng)使用專用便器或設(shè)有專用浴室和廁所。

（5）治療病人的被服和個(gè)人用品使用后應(yīng)作去污處理，并經(jīng)表面污染輻射監(jiān)測證明在導(dǎo)出限值以下后方可作一般處理。

（6）使用過的放射性藥物腔內(nèi)注射器、繃帶和數(shù)料，應(yīng)作污染物件處理或作放射性廢物處理。

（7）接受131I治療的患者，在出院時(shí)允許最大活度為1.1×109Bq。（8）對近期接受過放射性藥物治療的病人，外科手術(shù)處理應(yīng)遵循下列原則： a．應(yīng)盡可能推遲到病人體內(nèi)放射性水平降低到可接受水平不需要輻射安全防護(hù)時(shí)再作手術(shù)處理。

b．進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)師及護(hù)理人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量儀。

c．對手術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)進(jìn)行輻射監(jiān)測和去污，對敖料、覆蓋物等其他物件也應(yīng)進(jìn)行輻射監(jiān)測，無法去污時(shí)可作放射性廢物處理。

（9）對近期使用過治療量放射性核素的病人，其死后尸體的處理應(yīng)遵循如下原則：

a.當(dāng)尸體內(nèi)放射性水平降低到有關(guān)規(guī)定的上限值以下時(shí)，尸體的掩埋、火化、防腐無需特殊防護(hù)。

b.尸檢應(yīng)符合上述關(guān)于外科手術(shù)處理的原則。c.尸檢樣品的病理檢查，如所取組織樣品放射性明顯，應(yīng)待其衰變至無顯著放射性時(shí)進(jìn)行。

5核醫(yī)學(xué)治療中患者的防護(hù)原則

（1）對患者是否采用放射性核素治療，應(yīng)根據(jù)所患疾病引起的危險(xiǎn)與輻射損傷的危險(xiǎn)相比較而加以全面權(quán)衡。對兒童患者應(yīng)特別注意估價(jià)其潛在的利益和危險(xiǎn)。對育齡婦女申請放射性核素治療時(shí)應(yīng)注意考慮其是否懷孕。

（2）孕婦一般不宜施用放射性核素治療。在特殊情況下必須施用時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮終止婦振。

（3）確定施用放射性核素治療，必須根據(jù)治療特點(diǎn)和臨床需要逐例進(jìn)行治療劑量設(shè)計(jì)。

（4）可以通過少量試驗(yàn)來獲取放射性核素在體內(nèi)的分布及代謝資料，以更好幫助制定治療計(jì)劃。

（5）接受治療的育齡婦女，以其體內(nèi)留存的放射性藥物不致使胚胎受到約1mGy吸收劑量照射作為可否企求懷孕的控制限。例如用131I 治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的育齡婦女，一般需經(jīng)過6個(gè)月后方可懷孕。哺乳婦女接受放射性核素治療后應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)停止授乳。