第一篇：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表范本

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

姓名:王五

醫(yī) 師 資 格 級別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

類別:臨床

醫(yī)師資格證書編碼:***790319352 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:1103405××××××××新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:（衛(wèi)生局填）

填表時(shí)間:2006年12月13日

中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制

填表說明

1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。

2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。

3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。

4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。

5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)種填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。

11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。

12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

13、執(zhí)業(yè)范圍按《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。

醫(yī)師變更應(yīng)提交的材料

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表1份（本市變更到外地一式2份）

2、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

3、《醫(yī)師資格證書》（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

4、《身份證》（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

5、受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件

6、從外地變更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1張（申請表上照片另貼），從未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)變?nèi)胄杼峁┳詳?shù)據(jù)U盤。

7、變更執(zhí)業(yè)范圍需提供相應(yīng)的高一層次畢業(yè)學(xué)歷證明，或本市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的二年以上相應(yīng)的培訓(xùn)考核合格證明和聘用單位同意變更執(zhí)業(yè)范圍的證明；

注：自備一個(gè)檔案袋，將上述材料裝入，將本頁貼在檔案袋上。

第二篇：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

煙臺市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)提交的材料

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（由單位統(tǒng)一提供，驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（項(xiàng)目必須填寫完整）；

3、煙臺市二級以上醫(yī)院出具的申請人6個(gè)月內(nèi)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表；

4、近期二寸免冠正面半身彩色照片2張；

5、申請人身份證明（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

6、《醫(yī)師資格證書》（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

7、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書》（驗(yàn)原件交復(fù)印件）。若《專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書》未載明所從事專業(yè)，須提交《專業(yè)技術(shù)職務(wù)呈報(bào)表》（驗(yàn)原件交復(fù)印件或復(fù)印件加蓋公章）；

8、醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明；

9、聘用外單位離退休人員，除提交1—8項(xiàng)材料外，還應(yīng)提交原工作單位同意其外聘的證明；

10、聘用外地醫(yī)師，除提交1—8項(xiàng)材料外，還應(yīng)提交原工作單位及原單位注冊主管機(jī)關(guān)出具的未注冊證明；

11、取得《醫(yī)師資格證書》超過兩年（以發(fā)證日期為準(zhǔn)）者，除提交1—8項(xiàng)材料外，還應(yīng)提交在省衛(wèi)生廳指定機(jī)構(gòu)接受3至6個(gè)月培訓(xùn)并經(jīng)考核合格的證明；

12、助理醫(yī)師注冊后取得《醫(yī)師資格證書》，申請注冊時(shí)，除提交1—8項(xiàng)材料外，還應(yīng)交回原助理醫(yī)師的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

獲得醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后二年內(nèi)未注冊者，申請注冊時(shí)，需提交在省衛(wèi)生廳指定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)中心，聯(lián)系電話：0531-88382369）接受3個(gè)月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格證明。

第三篇：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》填表注意事項(xiàng)

《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》填表注意事項(xiàng)

一、變更注冊所需材料：

1．《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》

2．本人《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件

3．原單位所在的衛(wèi)生廳（局）出具的《醫(yī)師變更通知書》及本人原注冊數(shù)據(jù)軟盤。

4．外省人員變更，需交二寸照片一張。

5．變更注冊費(fèi)及資料費(fèi)20元/人。

二、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》如何填寫：

封面：

1、姓名一欄應(yīng)與身份證完全一致。

2、醫(yī)師資格級別：請?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。類別：請選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

3、醫(yī)師資格證書編碼：按醫(yī)師資格證書上的號碼正確填寫，如：

***1973101965644、原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼，如： ***，新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：不填。

5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

第一頁：

7、學(xué)歷：應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

8、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

9、原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號：填本人工作單位名稱，登記號。

10、原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：填本人原工作單位地址、郵編。

11、原執(zhí)業(yè)級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，原執(zhí)業(yè)類別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

第二頁：

14、個(gè)人工作經(jīng)歷：填寫參加工作以來的經(jīng)歷。

15、身體和健康狀況：良好、一般等。

16、其他要說明的問題：請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。

17、申請人簽字填寫年月日：注意要簽字。

18、擬變更注冊事項(xiàng)：變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

19、變更注冊理由：在新單位從事臨床工作

20、原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：同意變更，并原單位法人簽字，原單位加蓋公章。

21、原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見：原單位有上級主管部門的需上級主管部門簽署意見。沒有的不填。

22、原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見：原單位所在衛(wèi)生廳（局）簽署審批意見。

23、其它欄目不填。

第四篇：教你如何填寫《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》

填寫《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》方法/步驟1

如何填寫封面：

1、姓名一欄應(yīng)與身份證完全一致。

2、醫(yī)師資格

級別： 請?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。

類別： 請選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

3、醫(yī)師資格證書編碼：按醫(yī)師資格證書上的號碼正確填寫，如：***1973101965644、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：暫不填。

5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

6、填表時(shí)間：填當(dāng)時(shí)時(shí)間。2

如何填寫第一頁：

7、學(xué)歷：應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

8、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

9、申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號：XXXX醫(yī)院 登記號：XXXXX10、申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX 郵編：XXX11、申請執(zhí)業(yè)類別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。3

第二頁：

14、個(gè)人工作經(jīng)歷：填寫參加工作以來的經(jīng)歷。

15、身體和健康狀況：按《醫(yī)師注冊健康檢查表》上的結(jié)果填寫，如：良好。

16、業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果：不填。

17、其他要說明的問題：請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。

18、申請人簽字填寫年月日：并簽字。4

第三頁、第四頁：

19、所有欄目填寫年月日：與填表時(shí)間相同。級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。類別：臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。第四頁上醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼不填

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表》的填寫分為兩部分，一部分是自己本人填寫，一部分是體檢醫(yī)院的體檢醫(yī)師以及相關(guān)工作人員填寫，填寫完畢之后需蓋上體檢醫(yī)院的公章，以示證明。

注：1.表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2.體檢后此表交注冊機(jī)關(guān)。3.X線、心電圖、肝功能報(bào)告單請貼在背面。

第五篇：補(bǔ)辦醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請審核表

交件時(shí)間：年月日

補(bǔ)辦醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請審核表

姓名:

醫(yī)師資格級別:

類別:

醫(yī)師資格證書編碼：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:

行 政 區(qū) 劃：重慶市北碚區(qū)

所 在 單 位：

聯(lián) 系 電 話:

填表時(shí)間:年月日

中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制

重慶市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明

補(bǔ)辦《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》所需提供的材料

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦的規(guī)定有:

一、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)辦的條件申請人提交的申請材料齊全、符合法定形式的，予以補(bǔ)辦。

二、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)辦需提供的材料：

1.本人寫丟失情況說明，所在醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)證明情況屬實(shí)，機(jī)構(gòu)法人簽字，并加蓋公章。

2.《補(bǔ)辦醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請審核表》； 3.《重慶市醫(yī)師證書遺失補(bǔ)辦申請審核表》； 4.身份證和醫(yī)師資格證書（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

5.《重慶市醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明》，填表、貼照片、蓋單位公章；

6.在市級政府主辦報(bào)刊上登報(bào)，聲明遺失作廢，交刊登報(bào)紙?jiān)?7.交近期2寸免冠白底彩照4張（表格上貼3張，交1張）。

三、辦理程序：

申請人到核發(fā)其《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的衛(wèi)生行政部門申請補(bǔ)辦《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。