第一篇：2014年醫(yī)院普法工作計(jì)劃(三級(jí)甲等)

天津醫(yī)院2014年普法教育工作計(jì)劃

為了提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，保證醫(yī)療安全，根據(jù)天津市衛(wèi)生局進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)人員普法教育的要求，根據(jù)我院工作實(shí)際，制定如下方案：

一、指導(dǎo)思想

全面實(shí)施“六五”普法規(guī)劃和“十二五”規(guī)劃，以鄧小平思想和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞中心工作，以弘揚(yáng)法治精神為方向，以維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定為根本，以全體干部職工為重點(diǎn)，深入開(kāi)展法制教育，充分發(fā)揮法制宣傳教育在推進(jìn)“依法治院”中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工的法制觀念和法律意識(shí)，提高法制管理能力和水平，構(gòu)建“平安醫(yī)院、和諧醫(yī)院”，為醫(yī)院的總體運(yùn)行創(chuàng)造良好的法制環(huán)境。

二、主要內(nèi)容和任務(wù)：

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展要求，結(jié)合工作實(shí)際，組織全院干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)宣傳憲法和衛(wèi)生法律知識(shí)。一是廣泛深入學(xué)習(xí)宣傳憲法和國(guó)家基本法律法規(guī)，加大社會(huì)主義法治理念的宣傳教育力度；二是圍繞中心工作加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，加強(qiáng)對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》、《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳教育；三是圍繞構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系開(kāi)展法制宣傳教育，學(xué)習(xí)宣傳社會(huì)治安綜合治理、突發(fā)事件應(yīng)急管理、信訪(fǎng)、投訴、調(diào)解、行政復(fù)議與訴訟、醫(yī)療糾紛調(diào)處等相關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)院社會(huì)化管理水平；四是加強(qiáng)反腐倡廉和依法治理法

1制宣傳教育，加強(qiáng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《刑法修正案

（六）》、反腐倡廉和治理商業(yè)賄賂有關(guān)法律法規(guī)政策的宣傳教育，增強(qiáng)廉潔行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的自覺(jué)性。

三、實(shí)施方案：

（一）加大宣傳力度，開(kāi)展衛(wèi)生法制宣傳教育為主題的活動(dòng)。

1、豐富普法宣傳陣地，建立固定的普法教育櫥窗、宣傳欄，在院報(bào)上開(kāi)辟專(zhuān)門(mén)的法制板塊，利用院內(nèi)顯示屏播放普法短片等喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，營(yíng)造學(xué)法用法的氛圍。

2、將普法教育融入醫(yī)院崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育工作中，觀看普法宣傳片、舉辦專(zhuān)題講座，計(jì)入“繼教”學(xué)時(shí)，每位職工全年普法教育學(xué)習(xí)不少于2次。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，抓住醫(yī)政工作會(huì)議、全體醫(yī)師大會(huì)、普法宣傳日等時(shí)機(jī)，運(yùn)用典型案例進(jìn)行生動(dòng)的、有針對(duì)性的法制宣傳教育工作，每年不少于2次，不斷提高全院干部職工學(xué)法用法的水平。

3科內(nèi)干部職工學(xué)習(xí)基礎(chǔ)法律知識(shí)、分析典型案例等并做好筆記，由院普法工作小組不定期抽查，檢查結(jié)果作為年度科室考評(píng)的一項(xiàng)重要依據(jù)。

（二）、突出重點(diǎn)，分類(lèi)實(shí)施。

根據(jù)醫(yī)院職工不同崗位的不同工作特點(diǎn)，購(gòu)置普法宣傳材料，由圖書(shū)館統(tǒng)一收納管理，醫(yī)務(wù)科每年下發(fā)普法知識(shí)答卷或召開(kāi)法律知識(shí)論壇不少于2次。

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理干部要在學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)的基礎(chǔ)上還應(yīng)熟悉了解整頓規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序相關(guān)的法律法規(guī)，做到按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事。

2、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要深入學(xué)習(xí)與本職相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)以及衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章。如：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、傳染病防治法、獻(xiàn)血法、血液制品管理?xiàng)l例、職業(yè)病防治法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、艾滋病防治條例等。進(jìn)一步增強(qiáng)法律意識(shí)，提高法律素養(yǎng)，依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

3、行政管理干部要深入學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律和行政法規(guī)、政策規(guī)范。以管理合法性為基礎(chǔ)，管理合理性為目標(biāo)。貫徹宣傳婦女兒童保護(hù)法、計(jì)劃生育法、勞動(dòng)法、消防法等法律，堅(jiān)持以人為本，保障職工的合法權(quán)利，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。

（三）切實(shí)落實(shí)醫(yī)院的普法工作，完善保障措施。

1、成立普法工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各黨總支書(shū)記組成，負(fù)責(zé)對(duì)普法工作的全面領(lǐng)導(dǎo)、規(guī)劃、部署和檢查，辦公室設(shè)在黨委辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)若干；根據(jù)工作開(kāi)展需要安排專(zhuān)項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人。

2、確立和完善普法工作的各項(xiàng)制度，包括：工作制度、會(huì)議制度（現(xiàn)有法律安全員會(huì)議制度）、激勵(lì)制度、檢查制度、考核制度、責(zé)任制度，并根據(jù)工作的開(kāi)展情況予以不斷修正完善，確保從制度上強(qiáng)化和促進(jìn)法制宣傳教育工作的開(kāi)展。

3、申請(qǐng)普法教育的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，專(zhuān)款專(zhuān)用，保證必要工作設(shè)備和

條件，保證普法工作的正常開(kāi)展。

4、設(shè)立專(zhuān)門(mén)的普法隊(duì)伍，選取和培訓(xùn)覺(jué)悟高、專(zhuān)業(yè)能力硬、責(zé)任心強(qiáng)、有干勁的人員，加強(qiáng)我院法制宣傳隊(duì)伍建設(shè)，從根本上保證法制宣傳教育工作的順利開(kāi)展和工作質(zhì)量（建議以新入職員工為主）。

（四）普法課程安排

1、全員培訓(xùn)

2013年9月13日

第二篇：山東省三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院

山東省三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院排行榜

濟(jì)南九龍泌尿?qū)？漆t(yī)院(山東首家三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科醫(yī)院)濟(jì)南市中心醫(yī)院 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 濟(jì)南市婦幼保健院 濟(jì)南市兒童醫(yī)院

濟(jì)南施爾明眼科醫(yī)院

濟(jì)南市第四人民醫(yī)院（泰山醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

山東大學(xué)第二醫(yī)院

武警山東總隊(duì)醫(yī)院

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

山東省立醫(yī)院

山東省千佛山醫(yī)院

山東省腫瘤醫(yī)院

菏澤市中醫(yī)院

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

青島市市立醫(yī)院

青島市第五人民醫(yī)院

青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心

淄博市中心醫(yī)院

淄博市婦幼保健院

淄博市中醫(yī)院

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院

煙臺(tái)市中醫(yī)院

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

濰坊市人民醫(yī)院

濰坊市中醫(yī)院

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

泰安市中心醫(yī)院

臨沂市人民醫(yī)院

臨沂市中醫(yī)院

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

勝利油田中心醫(yī)院

棗莊市立醫(yī)院

棗莊市中醫(yī)院

聊城市人民醫(yī)院

聊城市中醫(yī)院

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第八十八醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第四O一醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院

第三篇：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作匯報(bào) XX醫(yī)院院長(zhǎng)

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專(zhuān)家： 新年快樂(lè)！

在新春佳節(jié)即將來(lái)臨之際, 我們非常榮幸地迎來(lái)了XX省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)的專(zhuān)家對(duì)XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行正式評(píng)審驗(yàn)收。這是對(duì)我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹(jǐn)代表XX醫(yī)院全體干部職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家的到來(lái)，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡(jiǎn)要匯報(bào)。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準(zhǔn)，XX編辦核準(zhǔn)，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實(shí)行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬(wàn)㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬(wàn)㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級(jí)學(xué)科XX8個(gè)，獨(dú)立專(zhuān)業(yè)病區(qū)XX個(gè)，醫(yī)技科室XX個(gè)，綜合性門(mén)診部1個(gè)，健康體檢部1個(gè)，職能科室XX個(gè)。在職職工XXX人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級(jí)職稱(chēng)XX人（正高級(jí)13人），XX省突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家1人，縣級(jí)拔尖人才XX人，專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。

醫(yī)院先后榮獲全國(guó)衛(wèi)生單位先進(jìn)集體、全國(guó)院務(wù)公開(kāi)示范點(diǎn)、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)先進(jìn)單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項(xiàng)榮譽(yù)。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅(jiān)強(qiáng)有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來(lái)抓，批準(zhǔn)了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財(cái)、物等方面提供了強(qiáng)有力的保障。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書(shū)記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進(jìn)、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長(zhǎng)親自?huà)鞄洆?dān)任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，定期召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)，及時(shí)研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、人員編制等方面的問(wèn)題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開(kāi)創(chuàng)建工作專(zhuān)題協(xié)調(diào)會(huì)。從資金投入上，雖然縣財(cái)力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專(zhuān)項(xiàng)建設(shè)資金XXX萬(wàn)元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進(jìn)上，縣上“萬(wàn)名人才引進(jìn)工程”重點(diǎn)傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進(jìn)的研究生和副高以上人才政府一次性安置費(fèi)、每月津補(bǔ)貼等XX項(xiàng)政策優(yōu)惠，5年累計(jì)安排醫(yī)院人才引進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)資金近千萬(wàn)元。近3年來(lái)，醫(yī)院引進(jìn)三甲醫(yī)院工作前學(xué)歷本科副高級(jí)職稱(chēng)以上學(xué)科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級(jí)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、專(zhuān)項(xiàng)工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案》、《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計(jì)時(shí)方案》等實(shí)施辦法。二是明確創(chuàng)建責(zé)任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書(shū)》，擬定了《XX醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解書(shū)》，各科室主動(dòng)向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書(shū)。三是充實(shí)重點(diǎn)部門(mén)創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護(hù)士長(zhǎng)到醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部任職，加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專(zhuān)項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)。在全院范圍內(nèi)開(kāi)展 “學(xué)規(guī)章

明職責(zé)

比知曉

重執(zhí)行”專(zhuān)項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)，組織院科兩級(jí)考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”全面加強(qiáng)。五是找準(zhǔn)創(chuàng)建落實(shí)點(diǎn)。對(duì)照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，查找關(guān)鍵點(diǎn)，明確措施，編制了610頁(yè)條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實(shí)點(diǎn)》，使創(chuàng)建工作全面落實(shí)到位。

（三）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動(dòng)整改。

一是加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標(biāo)月考核的同時(shí)，分階段組織創(chuàng)建工作專(zhuān)項(xiàng)考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報(bào)60余期，創(chuàng)建工作簡(jiǎn)報(bào)百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。二是多次聘請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學(xué)醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院指導(dǎo)創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實(shí)試評(píng)指導(dǎo)專(zhuān)家意見(jiàn)。今年XX月試評(píng)結(jié)束后，針對(duì)專(zhuān)家提出的XX條意見(jiàn)，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強(qiáng)化整改期間就召開(kāi)創(chuàng)建會(huì)議30余次、專(zhuān)項(xiàng)檢查考核10余次，自查自評(píng)3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問(wèn)題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建各項(xiàng)工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護(hù)群眾健康權(quán)益

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬(wàn)㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點(diǎn)工程，僅兩年時(shí)間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個(gè)，床位XX00張，車(chē)位XX00個(gè)，并擴(kuò)建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬(wàn)元對(duì)原急診科、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)改造，全部達(dá)到三級(jí)醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿(mǎn)足三甲技術(shù)開(kāi)展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購(gòu)置64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺(tái)件，使設(shè)備總值達(dá)2億元以上，為新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展提供可靠保障。

2.落實(shí)幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈(zèng)設(shè)備、衛(wèi)生材料價(jià)值達(dá)50余萬(wàn)元，捐贈(zèng)現(xiàn)金66萬(wàn)元，免費(fèi)接收進(jìn)修生100余人。二是堅(jiān)持開(kāi)展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個(gè)，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬(wàn)份，接受咨詢(xún)4000余次，黨員現(xiàn)場(chǎng)捐款近萬(wàn)元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，受到政府及社會(huì)多方的廣泛好評(píng)。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進(jìn)脫貧致富。定點(diǎn)聯(lián)系了XX村，對(duì)因病致貧患者減免就診費(fèi)用，捐贈(zèng)現(xiàn)金20余萬(wàn)元；對(duì)考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，促進(jìn)了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.加強(qiáng)應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災(zāi)、雷擊等重大突發(fā)災(zāi)害事件醫(yī)療救治工作的考驗(yàn)，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。但為進(jìn)一步提升應(yīng)急能力，一是完善了應(yīng)急管理組織體系。調(diào)整院級(jí)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級(jí)應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強(qiáng)了應(yīng)急處置培訓(xùn)。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個(gè)，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬(wàn)元添置應(yīng)急設(shè)備，改善應(yīng)急設(shè)施，建立應(yīng)急倉(cāng)庫(kù)；四是重視應(yīng)急工作的持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)對(duì)脆弱性災(zāi)害進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處置能力。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅(jiān)持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)置、充實(shí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進(jìn)步戰(zhàn)略，要求每個(gè)科室每年必須推廣應(yīng)用1 2 項(xiàng)新技術(shù)、開(kāi)展3項(xiàng)新項(xiàng)目、診治5例特殊疑難重癥。3年來(lái)，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目XX余項(xiàng)，新技術(shù)、新項(xiàng)目XX余項(xiàng)，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺(tái)建設(shè)取得突破性進(jìn)展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動(dòng)庫(kù)區(qū)地方病、寄生蟲(chóng)病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過(guò)了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評(píng)估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)審驗(yàn)收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專(zhuān)技人員晉級(jí)晉升掛鉤，多次邀請(qǐng)知名三甲醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院講學(xué)，3年舉辦省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目35項(xiàng)，派出100余人到全國(guó)各地三甲醫(yī)院進(jìn)修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過(guò)1.5萬(wàn)人次。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)社會(huì)滿(mǎn)意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對(duì)門(mén)診患者看病就診掛號(hào)等候時(shí)間長(zhǎng)，推行門(mén)診分診護(hù)士一體化管理，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)到就診不超過(guò)5分鐘；針對(duì)山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟(jì)支出；針對(duì)患者節(jié)假日看病難，推行無(wú)假日醫(yī)院，并免收掛號(hào)費(fèi)，3年累計(jì)免收金額達(dá)30余萬(wàn)元；針對(duì)患者專(zhuān)科就診難，加強(qiáng)分診工作，推行專(zhuān)科專(zhuān)治，實(shí)行門(mén)診住院一體化管理；針對(duì)患者找名醫(yī)難，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，切實(shí)方便患者就醫(yī)；針對(duì)老年人就診等候難，發(fā)放夕陽(yáng)紅健康卡萬(wàn)余張，免掛號(hào)費(fèi)12萬(wàn)元，受到老年患者高度贊揚(yáng)；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對(duì)外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費(fèi)導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來(lái)，醫(yī)院已免費(fèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬(wàn)人次，免大型設(shè)備檢查費(fèi)40余萬(wàn)元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬(wàn)元對(duì)急診科進(jìn)行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標(biāo)識(shí)，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開(kāi)展更加有保障。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強(qiáng)內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開(kāi)設(shè)兒科24小時(shí)專(zhuān)業(yè)急診，并對(duì)婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等專(zhuān)科急診明確了具體要求，落實(shí)急診24小時(shí)預(yù)檢分診和6個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時(shí)、準(zhǔn)確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強(qiáng)的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對(duì)全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格急診會(huì)診管理，為重危病人佩戴專(zhuān)門(mén)標(biāo)識(shí)，實(shí)行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費(fèi)，確保急危重病人的安全。

3.切實(shí)保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)會(huì)，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實(shí)行回訪(fǎng)登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴(yán)格知情告知。出臺(tái)《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標(biāo)考核進(jìn)行日常監(jiān)管。三是改進(jìn)投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價(jià)投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專(zhuān)職管理，尤其重視投訴問(wèn)題的原因分析和解決效果的評(píng)價(jià)，促進(jìn)投訴管理的持續(xù)改進(jìn)。4.認(rèn)真開(kāi)展?jié)M意度三方評(píng)價(jià)。醫(yī)院為了真實(shí)了解病人對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，切實(shí)改進(jìn)各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評(píng)價(jià)專(zhuān)家組對(duì)我院系統(tǒng)、客觀、公正地進(jìn)行三方評(píng)價(jià)。歷時(shí)近4天，分別出具了門(mén)診、住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查報(bào)告，報(bào)告顯示：門(mén)診、住院患者對(duì)我院綜合滿(mǎn)意度較高，尤其是住院患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護(hù)技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿(mǎn)意度均達(dá)到90%以上，有98.3%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對(duì)象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)，報(bào)告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門(mén)診費(fèi)用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，建立健 全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護(hù)士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動(dòng)、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機(jī)制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報(bào)告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個(gè)，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評(píng)審過(guò)關(guān)制”。實(shí)行“科室申報(bào)，專(zhuān)家督導(dǎo)，醫(yī)院考評(píng)，擇期復(fù)評(píng)，限期評(píng)審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級(jí)控制。堅(jiān)持病歷專(zhuān)家評(píng)審制，定期開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比和缺陷病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)；針對(duì)帶共性的質(zhì)量問(wèn)題，出臺(tái)《病歷書(shū)寫(xiě)10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級(jí)病歷率達(dá)到95%以上。四是推進(jìn)合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營(yíng)養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點(diǎn)評(píng)處方12610張，印發(fā)處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)25期。

3.強(qiáng)化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2005年開(kāi)始即成立了專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》。重點(diǎn)考評(píng)質(zhì)控運(yùn)行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實(shí)、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量），處罰對(duì)象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實(shí)“出現(xiàn)問(wèn)題的原因沒(méi)找準(zhǔn)不放過(guò)、責(zé)任人的認(rèn)識(shí)不到位不放過(guò)、整改措施落實(shí)不放過(guò)、責(zé)任追究沒(méi)到人不放過(guò)”。3年來(lái)，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報(bào)87期；科室遞交整改報(bào)告321份，處罰缺陷個(gè)人876人次，處罰金額16萬(wàn)余元。

4.狠抓“三基三嚴(yán)”全員培訓(xùn)。堅(jiān)持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類(lèi)管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護(hù)理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請(qǐng)xx醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院培訓(xùn)、考評(píng)，使考評(píng)工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。對(duì)考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對(duì)考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護(hù)士100余名；獎(jiǎng)勵(lì)“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護(hù)士35名。實(shí)現(xiàn)“三基”考核合格率100%。5.認(rèn)真開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動(dòng)”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”要求，積極開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動(dòng)。對(duì)抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過(guò)35個(gè)。下發(fā)抗菌藥物督查通報(bào)16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬(wàn)元，收到整改報(bào)告XX份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個(gè)病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費(fèi)用下降XX元，均次藥費(fèi)下降XX元，抗菌藥物均次費(fèi)用下降XX元。

6.加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬(wàn)元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬(wàn)元購(gòu)置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬(wàn)元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開(kāi)展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開(kāi)醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)和感控能力。三是強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。專(zhuān)門(mén)購(gòu)置ATP監(jiān)測(cè)儀，定期對(duì)重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測(cè)，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時(shí)，堅(jiān)持對(duì)多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開(kāi)展監(jiān)測(cè)；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問(wèn)題有通報(bào)。幾年來(lái)，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無(wú)感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。

7.切實(shí)加強(qiáng)患者安全管理。一是重視患者病情評(píng)估管理。多次修訂完善患者病情評(píng)估制度，并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項(xiàng)措施。二是認(rèn)真實(shí)施查對(duì)制度。在全院推行病人腕帶安全識(shí)別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專(zhuān)項(xiàng)投資XX余萬(wàn)元建立了特殊病區(qū)條碼識(shí)別系統(tǒng)，為落實(shí)患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對(duì)的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。對(duì)手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級(jí)管理與審批，建立評(píng)估機(jī)制，定期開(kāi)展評(píng)估；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)、新技術(shù)開(kāi)展嚴(yán)格申報(bào)、評(píng)審報(bào)批、授權(quán)；對(duì)圍手術(shù)期病人、危急值報(bào)告病人，加強(qiáng)護(hù)理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程》、《重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來(lái)，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.重視護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院-科護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)垂直管理體系，堅(jiān)持院長(zhǎng)為護(hù)理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報(bào)，季度有評(píng)價(jià)，有總結(jié)。三年來(lái)共下發(fā)綜合通報(bào)XX期，專(zhuān)項(xiàng)通報(bào)XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動(dòng)遞交整改報(bào)告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強(qiáng)質(zhì)控制度建設(shè)。針對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問(wèn)題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年共新增、修訂制度流程374項(xiàng)，同時(shí)重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過(guò)典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對(duì)查對(duì)制度的落實(shí)，建立腕帶識(shí)別制度和重點(diǎn)科室條碼識(shí)別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標(biāo)識(shí)；針對(duì)危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強(qiáng)接班護(hù)士對(duì)危重病人病情了解，提高護(hù)士工作預(yù)見(jiàn)性及危重病人病情評(píng)估能力；針對(duì)護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)參差不齊，實(shí)行護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新護(hù)士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)欠規(guī)范問(wèn)題；針對(duì)低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、專(zhuān)業(yè)技能不強(qiáng)，開(kāi)展“三基百日技能競(jìng)賽”、“三十能手”競(jìng)賽活動(dòng)，不斷提高護(hù)士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護(hù)理人力資源管理。一是科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級(jí)。結(jié)合醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、工作質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限等將護(hù)士分為N0-N4五個(gè)層級(jí)，編制崗位說(shuō)明書(shū)，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對(duì)應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對(duì)醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室專(zhuān)科護(hù)士配置不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配置，使護(hù)士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護(hù)比達(dá)到1:0.69，一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士97.69%。同時(shí)修訂護(hù)士調(diào)配預(yù)案，建立護(hù)理人力資源機(jī)動(dòng)庫(kù)，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績(jī)效管理。2008年率先推行ABC績(jī)效分配，將護(hù)士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿(mǎn)意度等指標(biāo)納入績(jī)效考核，級(jí)差額100元到500元不等，使護(hù)士薪酬向工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)強(qiáng)的崗位傾斜。同時(shí)，對(duì)內(nèi)5次以上被評(píng)為A級(jí)者授予星級(jí)護(hù)士稱(chēng)號(hào)；對(duì)連續(xù)兩年被評(píng)為五星護(hù)士者，直接評(píng)選為優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)績(jī)效5%；對(duì)內(nèi)5次以上被評(píng)為C級(jí)者給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，降低績(jī)效或予以辭退，初步建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

3.加強(qiáng)護(hù)理安全管理。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。定期開(kāi)展護(hù)理安全教育，組織護(hù)士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護(hù)理人員從思想上樹(shù)立安全防范意識(shí)。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對(duì)新進(jìn)護(hù)士定專(zhuān)人重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級(jí)護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時(shí)段安排護(hù)士長(zhǎng)周值班查房；對(duì)輸液、輸血、注射、過(guò)敏試驗(yàn)等護(hù)理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制。建立護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度，護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的積極性、敏感性不斷提高，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件222起，召開(kāi)不良事件分析會(huì)13次。通過(guò)不良事件的報(bào)告，以小及大，以點(diǎn)帶面，以報(bào)促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識(shí)，采取積極的針對(duì)性預(yù)防措施。堅(jiān)持對(duì)每個(gè)入院病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估率達(dá)到100%；科室每月對(duì)壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、上報(bào)，護(hù)理部每季度分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

4.切實(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。一是開(kāi)展“三嚴(yán)禁、四主動(dòng)，五要求”活動(dòng)。要求護(hù)士接待病人有微笑、見(jiàn)面有尊稱(chēng)、交談先問(wèn)候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛(ài)。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對(duì)病區(qū)環(huán)境實(shí)行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評(píng)比、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛(ài)心服務(wù)站，落實(shí)專(zhuān)業(yè)人員，健全運(yùn)行機(jī)制，免費(fèi)為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅(jiān)持對(duì)出院病人電話(huà)回訪(fǎng)、發(fā)放健康祝?？?。3年來(lái)，發(fā)放健康祝福卡11.6萬(wàn)份，出院病人電話(huà)回訪(fǎng)10余萬(wàn)人次。四是倡導(dǎo)護(hù)患關(guān)系零距離。開(kāi)展“聆聽(tīng)病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤(rùn)心扉，病房添溫馨”等愛(ài)心活動(dòng)，組織護(hù)士為“三無(wú)”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護(hù)患關(guān)系明顯改善。

3年來(lái)，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報(bào)、XX日?qǐng)?bào)等多家媒體表?yè)P(yáng)報(bào)道，患者服務(wù)滿(mǎn)意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評(píng)為“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”，4個(gè)科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)科室”，12名護(hù)士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”表彰。

（五）提升管理水平，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機(jī)制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來(lái)，堅(jiān)持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運(yùn)營(yíng)成本等方面考核指標(biāo)的《綜合目標(biāo)考核方案》。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過(guò)程始終，做到目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報(bào)，對(duì)科室存在的問(wèn)題予以指出，并由存在問(wèn)題科室制定整改辦法，落實(shí)整改措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3年來(lái)，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報(bào)XX期，處罰金額XX萬(wàn)余元，收到整改報(bào)告XX份。

2.實(shí)施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進(jìn)。2010年實(shí)施“萬(wàn)名人才引進(jìn)工程”以來(lái)，爭(zhēng)取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。近年來(lái)，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財(cái)務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，強(qiáng)化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬(wàn)元建立了用友財(cái)務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績(jī)效考核和成本管理辦法，堅(jiān)持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點(diǎn)考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績(jī)效分配更加合理；四是主動(dòng)向社會(huì)、患者公示收費(fèi)價(jià)格、物價(jià)投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補(bǔ)償“最大化”。

4.加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。一是加大行風(fēng)管理力度。進(jìn)一步對(duì)《行業(yè)作風(fēng)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案》等行風(fēng)考評(píng)制度進(jìn)行修訂，對(duì)收受紅包、接收回扣、私自收費(fèi)、推諉病人等重大行風(fēng)問(wèn)題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪(fǎng)監(jiān)督機(jī)制和設(shè)立 6 行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。聘請(qǐng)了專(zhuān)職行風(fēng)暗訪(fǎng)監(jiān)督員，常年對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，做到從重從嚴(yán)從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長(zhǎng)效機(jī)制。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與目標(biāo)考核和個(gè)人績(jī)效考核、晉級(jí)晉升掛起鉤來(lái)。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團(tuán)的作用，每年堅(jiān)持“五.十”先進(jìn)評(píng)選（10個(gè)先進(jìn)科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護(hù)士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評(píng)選）。3年來(lái)，醫(yī)院對(duì)違反行業(yè)作風(fēng)的個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)厲處罰共XX余人次，扣罰績(jī)效XX萬(wàn)元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時(shí)，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬(wàn)余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實(shí)現(xiàn)了行業(yè)作風(fēng)的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項(xiàng)目，于2010年6月通過(guò)國(guó)家節(jié)能辦驗(yàn)收，獎(jiǎng)勵(lì)資金XX余萬(wàn)元，其運(yùn)行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費(fèi)用近XX萬(wàn)元；二是出臺(tái)《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對(duì)可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護(hù)儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺(tái)《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。針對(duì)不同科室下達(dá)大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標(biāo)，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標(biāo)考核和績(jī)效掛鉤，促進(jìn)各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

6.推進(jìn)醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計(jì)投入XX余萬(wàn)元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺(tái)，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強(qiáng)化信息管理應(yīng)用。創(chuàng)建以來(lái)，醫(yī)院在原有信息平臺(tái)基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、院感傳染病管理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程放射會(huì)診、移動(dòng)護(hù)士站等應(yīng)用管理平臺(tái)，為切實(shí)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開(kāi)展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測(cè)，切實(shí)利用信息化管理工具促進(jìn)各項(xiàng)管理工作開(kāi)展。四是重視信息安全管理。建立了嚴(yán)格的信息管理制度，投資近XX萬(wàn)元加強(qiáng)了信息安全軟硬件支撐，順利通過(guò)計(jì)算機(jī)二級(jí)等保測(cè)評(píng)。7.強(qiáng)化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會(huì)化。堅(jiān)持“社會(huì)實(shí)施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會(huì)化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實(shí)以病人為中心的后勤服務(wù)。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對(duì)急危重病人和特需病人實(shí)施免費(fèi)送診送檢，3年累計(jì)接送患者超過(guò)XX萬(wàn)人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對(duì)全院后勤、設(shè)備物資、藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過(guò)XX次，設(shè)備、后勤物資超過(guò)XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬(wàn)瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時(shí)間，真正做到還護(hù)士于病人。四是為患者及職工推行零利潤(rùn)供餐。改變過(guò)去食堂對(duì)外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅(jiān)持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤(rùn)，每年為不少于XX萬(wàn)余人次住院患者配送營(yíng)養(yǎng)餐至床旁，為XX萬(wàn)人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來(lái)，醫(yī)院在各級(jí)政府和主管部門(mén)的高度重視下，通過(guò)全院職工的努力，取得了較好的成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會(huì)滿(mǎn)意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實(shí)力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬(wàn)㎡增加到XX萬(wàn)㎡；建設(shè)床位由XX0多張?jiān)黾拥?XX多張；開(kāi)放床位由XX張?jiān)黾拥絏X0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長(zhǎng) XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長(zhǎng)XXX倍；資產(chǎn)負(fù)債率控制在40%以下。

（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線(xiàn)加速器、移動(dòng)DR、1250mA大型血管造影機(jī)等大型設(shè)備100余臺(tái)件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會(huì)診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對(duì)醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計(jì)理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進(jìn)了XX省區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

（三）人才隊(duì)伍建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無(wú)到有，達(dá)到XX0余人；高級(jí)職稱(chēng)人員增加了1.3倍，達(dá)到XX人以上。實(shí)現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個(gè)科室配置有博士；全院有68名正高或副高專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人、科主任。

（四）技術(shù)水平進(jìn)一步提高

獨(dú)立開(kāi)展一般科室三級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目285項(xiàng)，開(kāi)展率85.8%；重點(diǎn)專(zhuān)科三級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目157項(xiàng)，開(kāi)展率42.4%。其中，心內(nèi)科開(kāi)展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開(kāi)展的適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)、新生兒科開(kāi)展的有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開(kāi)展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開(kāi)展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開(kāi)展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開(kāi)展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達(dá)到市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院先進(jìn)水平。

（五）學(xué)科發(fā)展形成完整體系

專(zhuān)業(yè)學(xué)科的設(shè)置已徹底改變多個(gè)專(zhuān)業(yè)一個(gè)病區(qū)的格局。具備較為完整的專(zhuān)業(yè)科室管理、人才配置、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨(dú)立專(zhuān)業(yè)病區(qū)已由XX年的X個(gè)增加至XX個(gè)。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點(diǎn)建設(shè)專(zhuān)科，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)專(zhuān)科，營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢(shì)明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級(jí)病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標(biāo)不斷提高。臨床路徑工作得到有效開(kāi)展，抗菌藥物使用達(dá)到國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)。

（七）科研教學(xué)得到加強(qiáng)

市級(jí)科研機(jī)構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶(hù)我院，為我院科研工作的開(kāi)展提供了更高平臺(tái)。已立項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，廳局級(jí)科研項(xiàng)目16項(xiàng)；獲省（市）級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)；申報(bào)專(zhuān)利發(fā)明2項(xiàng)，承辦省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議X次。發(fā)表省級(jí)以上統(tǒng)計(jì)源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、專(zhuān)科教學(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。

（八）服務(wù)能力顯著增強(qiáng)

2012年，完成門(mén)急診XX萬(wàn)人次，較2008年增長(zhǎng)70%；出院病人XX萬(wàn)人次，較2008年增長(zhǎng)192.7%；手術(shù) XX萬(wàn)臺(tái)次，較2008年增長(zhǎng)85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較2008年增長(zhǎng)240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級(jí)醫(yī)院來(lái)院參觀、學(xué)習(xí)、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn)，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)；連續(xù)兩年通過(guò)三方評(píng)價(jià)成為XX省唯一進(jìn)入全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對(duì)周邊區(qū)縣形成較強(qiáng)的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進(jìn)了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實(shí)現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲(chǔ)備的加強(qiáng)。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護(hù)技人員配置仍需加強(qiáng)，大量新進(jìn)人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個(gè)別科室人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開(kāi)展。

（三）對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)不夠

新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時(shí)間短，可借鑒經(jīng)驗(yàn)不多，因此在創(chuàng)建工作中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)會(huì)、方法的實(shí)施、效果的評(píng)價(jià)、改進(jìn)的方式理解可能存在一定差距，自評(píng)結(jié)果也不一定準(zhǔn)確，敬請(qǐng)給予理解。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實(shí)地、凝心聚力、攻堅(jiān)克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗(yàn)收評(píng)價(jià)。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)過(guò)程而不是終點(diǎn)，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國(guó)人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團(tuán)聚，有的已在訪(fǎng)朋問(wèn)友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評(píng)審付出艱辛，真使我們感激涕零，問(wèn)心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂(lè)！謝謝大家！

第四篇：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審文件

（六）預(yù)約診療管理 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院是否確定專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門(mén)診服務(wù)操作方案和工作流程，加強(qiáng)號(hào)源分配管理。4 ．考核醫(yī)院預(yù)約診療登記信息完整、詳實(shí)。

（七）患者評(píng)佑 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院職能部門(mén)是否制定患者病情評(píng)估管理制度，并組織實(shí)施。2 ．考核醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是否由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施的。3 ．考核醫(yī)院是否由多個(gè)部門(mén)聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估操作規(guī)范與程序。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評(píng)估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【 概述】

質(zhì)量管理與改進(jìn)（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。

堅(jiān)持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容包括：(l）設(shè)計(jì)管理程序；(2）監(jiān)測(cè)管理過(guò)程；(3）分析相關(guān)資料；(4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門(mén)及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過(guò)程必須統(tǒng)籌安排。

本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進(jìn)的全過(guò)程活動(dòng)，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面： ．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系； ．確立清晰的質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序；

．提升全體職工質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和能力；

．保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)。

【 評(píng)價(jià)指標(biāo)】

（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員

會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實(shí)際，通過(guò)適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。5 ．考核醫(yī)院定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4 ．考核醫(yī)院科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。

．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（四）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價(jià)人、康復(fù)）計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。

．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會(huì)診管理制度，明確會(huì)診責(zé)任，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

．考核醫(yī)院實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)

方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)以及其他可能選擇的治療方案等。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可不達(dá)擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)是否符合規(guī)范。6 ．考核醫(yī)院手術(shù)的全過(guò)程，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。7 ．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋和控制體系。

．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。

（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

．考核醫(yī)院實(shí)行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃仿案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估紅果記錄在病歷中。

．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇

．考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過(guò)程必須記錄于病歷嘛醉單中。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測(cè)、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。

．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

．考核醫(yī)院麻醉管理團(tuán)隊(duì)與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全。

．考核醫(yī)院針對(duì)術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開(kāi)展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類(lèi)科學(xué)合理，確保輸血安全。

（七）門(mén)診管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院門(mén)診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門(mén)診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。

．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診診治能力。3 ．考核醫(yī)院是否制定門(mén)診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)門(mén)診診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的門(mén)診患者均應(yīng)寫(xiě)好診療記錄，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。6 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度的落實(shí)。

（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。

．考核醫(yī)院對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理。

．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實(shí)情況，以及對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開(kāi)置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。

（九）急診管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章制度的要求。

．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。

．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。5 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48 小時(shí)。6 ．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度。

．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3 ．考核醫(yī)院是否有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

．考核醫(yī)院是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評(píng)估。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。3 ．考核醫(yī)院正確評(píng)估康復(fù)治療效果。

（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。

．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。

．考核經(jīng)合理遴選的本機(jī)構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。

．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，并簽字。

．考核醫(yī)院在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。

．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。

l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。

（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

．考核醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，制定嚴(yán)格審核制度。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿(mǎn)足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

．考核醫(yī)院由具備病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。

．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)。5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。

（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿(mǎn)足臨床診療需要，能否提供24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。

．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3 ．考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供放射和影像診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4 ．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，由具備影像診斷專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。

（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院落實(shí)《 獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。

．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法采供血。3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。4 ．考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

．考核醫(yī)院落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書(shū)”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)。

．考核醫(yī)院是否建立手術(shù)用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)估、記錄制度，并組織進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開(kāi)展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

．考核醫(yī)院應(yīng)用《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》 的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來(lái)管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)。4 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。6 ．考核醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

．考核醫(yī)院應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符

合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用消毒與防護(hù)用品。10 ．醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的組成部分；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門(mén)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院貫徹落實(shí)（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

．考核為門(mén)診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準(zhǔn)院病案；保持病案的可獲得性。

．考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對(duì)患者隱私的泄露。

．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。5 ．考核醫(yī)院是否采用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10 與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9 –CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)房管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。

．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。

（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

．考核醫(yī)院專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿(mǎn)足臨床需要，能提供24 小時(shí)診療服務(wù)

．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。5 ．考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。

．考核醫(yī)院環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

．考核醫(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施，并保障安全，有相關(guān)資料。3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

．考核醫(yī)院血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。

．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。

（二十一）臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院

功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。

（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書(shū)》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》。并嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)等制度。

．考核醫(yī)院嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員必須取得相應(yīng)資格證書(shū)后，方可上崗操作。5 ．考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少6 個(gè)月1 次）進(jìn)行演練。

（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專(zhuān)門(mén)的放射治療專(zhuān)科醫(yī)師是經(jīng)過(guò)授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2 ．考核醫(yī)院開(kāi)展腫瘤治療至少擁有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線(xiàn)加速器（或鉆一印治療機(jī)）、模擬定位機(jī)、治療計(jì)劃系統(tǒng)。開(kāi)展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機(jī)等放射治療設(shè)備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》 后方可使用。3 ．考核醫(yī)院有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。4 ．考核醫(yī)院對(duì)放射治療實(shí)施及其效果評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程，要定期進(jìn)行病例討論。

．考核醫(yī)院病人的防護(hù)措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機(jī)制。7 ．考核醫(yī)院有專(zhuān)人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。

（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。3 ．考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

五、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【 概述】

護(hù)理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過(guò)程。護(hù)理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過(guò)程和工作過(guò)程。對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行控制的目的，旨在使護(hù)理人員的業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。通過(guò)質(zhì)量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對(duì)工作，對(duì)病人有利的、良好的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，達(dá)到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復(fù)。

任何一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)都要遵循的基本過(guò)程是PDCA 循環(huán)過(guò)程。即：策劃一實(shí)施－檢查一處置四個(gè)階段，這四個(gè)階段一個(gè)也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護(hù)和促進(jìn)患者健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。在當(dāng)今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護(hù)理”，說(shuō)明了護(hù)理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用?！?評(píng)價(jià)指標(biāo)】

（一）護(hù)理管理組織 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格按照（護(hù)士條例》 規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，制定健全的護(hù)理管

第五篇：爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”責(zé)任狀

爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”責(zé)任狀

為進(jìn)一步全面推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”的活動(dòng)，使全院干部職工統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)將創(chuàng)“三甲”各項(xiàng)工作做實(shí)、做細(xì)、做好，確保評(píng)審一舉達(dá)標(biāo)。根據(jù)****[2010]第18號(hào)文件《關(guān)于創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”獎(jiǎng)懲辦法》的精神，結(jié)合我院的相關(guān)規(guī)定，特簽訂責(zé)任狀如下：

一、堅(jiān)持落實(shí)“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉志偉（院長(zhǎng)）負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門(mén)的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)各組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對(duì)布置的任務(wù)不得推諉和拖延，手機(jī)24小時(shí)不得關(guān)機(jī)。特殊原因需提前告知主管領(lǐng)導(dǎo)，違者扣發(fā)獎(jiǎng)金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據(jù)醫(yī)院《創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院工作實(shí)施方案》，要求組織全科人員認(rèn)真研讀對(duì)照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，逐項(xiàng)逐條整改，落實(shí)到位，責(zé)任到人，力爭(zhēng)不扣分或少扣分，對(duì)無(wú)法達(dá)標(biāo)，不可抗力的硬性指標(biāo)項(xiàng)目交創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室協(xié)調(diào)處理。特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，做到有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)任務(wù)。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的管理，各醫(yī)技部門(mén)必須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)報(bào)告單，所有部門(mén)要針對(duì)醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，病案歸檔24小時(shí)內(nèi)完成，甲級(jí)病案率達(dá)到或超過(guò)90%。在省廳評(píng)審期間，被檢查的科室

得分＜90%、被檢查個(gè)人因出現(xiàn)Ⅳ級(jí)病歷不合格的情況，醫(yī)院將對(duì)科

室或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)科室獎(jiǎng)金2000元，扣發(fā)個(gè)人獎(jiǎng)金1000

元，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處

理。堅(jiān)決杜絕Ⅴ級(jí)病歷，一旦出現(xiàn)，凡影響醫(yī)院“三甲”評(píng)審，對(duì)當(dāng)

事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費(fèi)）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務(wù)必切實(shí)抓好“三基”理論與操作的培訓(xùn)與

考試考核，嚴(yán)格按照******字[2010]第17號(hào)文件《關(guān)于強(qiáng)化“三基”

訓(xùn)練的實(shí)施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評(píng)審期間考三基試考

核平均成績(jī)達(dá)80分以上。對(duì)因?yàn)槿荚嚥缓细穸绊戓t(yī)院上等達(dá)

標(biāo)者，采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

五、各機(jī)關(guān)功能科室要嚴(yán)格參照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)

審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，加大整改督導(dǎo)考核力度，并作好資料收集

整理歸檔等工作。在省廳評(píng)審期間科室得分＜90%，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采

取降職或降級(jí)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對(duì)

該項(xiàng)工作不重視、走過(guò)場(chǎng)、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任

倒查和責(zé)任追究，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神

和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

以上各點(diǎn)請(qǐng)全院干部職工遵照?qǐng)?zhí)行。

“創(chuàng)三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：各專(zhuān)業(yè)小組組長(zhǎng)：

醫(yī)務(wù)科：

護(hù)理部：

年月日

爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”責(zé)任狀

為進(jìn)一步全面推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”的活動(dòng)，使全院干部職工統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)將創(chuàng)“三甲”各項(xiàng)工作做實(shí)、做細(xì)、做好，確保評(píng)審一舉達(dá)標(biāo)。根據(jù)******字[2010]第18號(hào)文件《關(guān)于創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”獎(jiǎng)懲辦法》的精神，結(jié)合我院的相關(guān)規(guī)定，特簽訂責(zé)任狀如下：

一、堅(jiān)持落實(shí)“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉志偉（院長(zhǎng)）負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門(mén)的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)各組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對(duì)布置的任務(wù)不得推諉和拖延，手機(jī)24小時(shí)不得關(guān)機(jī)。特殊原因需提前告知主管領(lǐng)導(dǎo)，違者扣發(fā)獎(jiǎng)金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據(jù)醫(yī)院《創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院工作實(shí)施方案》，要求組織全科人員認(rèn)真研讀對(duì)照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，逐項(xiàng)逐條整改，落實(shí)到位，責(zé)任到人，力爭(zhēng)不扣分或少扣分，對(duì)無(wú)法達(dá)標(biāo)，不可抗力的硬性指標(biāo)項(xiàng)目交創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室協(xié)調(diào)處理。特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，做到有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)任務(wù)。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的管理，各醫(yī)技部門(mén)必須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)報(bào)告單，所有部門(mén)要針對(duì)醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，病案歸檔24小時(shí)內(nèi)

完成，甲級(jí)病案率達(dá)到或超過(guò)90%。在省廳評(píng)審期間，被檢查的科室得分＜90%、被檢查個(gè)人因出現(xiàn)Ⅳ級(jí)病歷不合格的情況，醫(yī)院將對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)科室獎(jiǎng)金2000元，扣發(fā)個(gè)人獎(jiǎng)金1000元，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。堅(jiān)決杜絕Ⅴ級(jí)病歷，一旦出現(xiàn)，影響醫(yī)院“三甲”評(píng)審，對(duì)當(dāng)事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費(fèi)）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務(wù)必切實(shí)抓好“三基”理論與操作的培訓(xùn)與考試考核，嚴(yán)格按照******字[2010]第17號(hào)文件《關(guān)于強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練的實(shí)施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評(píng)審期間考三基試考核平均成績(jī)達(dá)80分以上。對(duì)因?yàn)槿荚嚥缓细穸绊戓t(yī)院上等達(dá)標(biāo)者，采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

五、各機(jī)關(guān)功能科室要嚴(yán)格參照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，加大整改督導(dǎo)考核力度，并作好資料收集整理歸檔等工作。在省廳評(píng)審期間科室得分＜90%，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取降職或降級(jí)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對(duì)該項(xiàng)工作不重視、走過(guò)場(chǎng)、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

以上各點(diǎn)請(qǐng)全院干部職工遵照?qǐng)?zhí)行。

創(chuàng)三甲”專(zhuān)業(yè)小組組長(zhǎng)：科主任：

護(hù)士長(zhǎng)：

年月日