第一篇：迎接“三級(jí)甲等中醫(yī)院”復(fù)評(píng)工作情況匯報(bào)

迎接“三級(jí)甲等中醫(yī)院”復(fù)評(píng)工作情況匯報(bào)

一、概況

我院始建于1955年10月，現(xiàn)有占地面積21161.3平方米，總建筑面積39446.1平方米?，F(xiàn)有職工535人，其中高級(jí)職稱(chēng)95人，中級(jí)職稱(chēng)139人。有省名中醫(yī)、名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家6人，市名中醫(yī)13人，有市政府有突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家及享受政府津貼專(zhuān)家4人，有“333”工程培養(yǎng)對(duì)象3人，市“135”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才4人，市“111”人才培養(yǎng)對(duì)象6人，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師5人。床位編制400張，設(shè)臨床一級(jí)科室18個(gè)，二級(jí)臨床科室14個(gè)，醫(yī)藥技科室6個(gè)。有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位1個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科2個(gè)，省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位2個(gè)，有市級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科8個(gè)。有市“135”工程醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)。全院固定資產(chǎn)總值1.41億元，其中醫(yī)療設(shè)備總值4618.79萬(wàn)元。2009年門(mén)急診診療量408592人次，住院病人15752人次。全年業(yè)務(wù)總收入1.2億元。近5年獲省市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)36項(xiàng)，其中省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)2項(xiàng)，省級(jí)鑒定成果2項(xiàng)，市級(jí)科技獎(jiǎng)25項(xiàng)，市新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)9項(xiàng)，編著出版醫(yī)學(xué)專(zhuān)著5部。近年來(lái)，我院結(jié)合開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)，圍繞迎接“三級(jí)甲等中醫(yī)院”復(fù)評(píng)工作，溧化內(nèi)部運(yùn)行機(jī) 制改革，狠抓內(nèi)涵質(zhì)量，推進(jìn)中醫(yī)藥特色建設(shè)，使各項(xiàng)事業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展。

二、迎評(píng)情況

近幾年來(lái)，我院不斷鞏固創(chuàng)建“三級(jí)甲等”中醫(yī)院的成果，在醫(yī)院管理、技術(shù)建設(shè)、科研教學(xué)、中醫(yī)特色等方面加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，不斷拓展新的發(fā)展空間。自去年市衛(wèi)生局在自主經(jīng)營(yíng)目標(biāo)責(zé)任書(shū)中明確“三級(jí)甲等中醫(yī)院”復(fù)評(píng)1：作目標(biāo)以來(lái)，我院把迎接復(fù)評(píng)作為日常工作的重中之重，2009年9月初召開(kāi)了全院職工迎評(píng)工作動(dòng)員大會(huì)，向全院提出了“同心協(xié)力，奮力拼搏，確保高標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)三級(jí)甲等中醫(yī)院復(fù)評(píng)，打好品牌保衛(wèi)戰(zhàn)”的要求，與各科室簽定了迎評(píng)工作責(zé)任狀，成立了迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)人員組成迎評(píng)工作辦公室，大力宣傳迎評(píng)工作的重要意義，營(yíng)造了濃厚的迎評(píng)氛圍。對(duì)照評(píng)價(jià)細(xì)則剖析r醫(yī)院存在的差距，明確了迎評(píng)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，制定了切實(shí)可行的迎評(píng)實(shí)施方案。為了保證迎評(píng)工作循序漸進(jìn)如期達(dá)標(biāo)，各科室成立了迎評(píng)工作小組，上下形成了一套周密而又完整的迎評(píng)工作網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，我院將迎評(píng)任務(wù)分解到各科室，落實(shí)了分管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人。平時(shí)，不斷檢查督促各科室迎評(píng)進(jìn)度，辦起了《迎評(píng)簡(jiǎn)報(bào)》，定期通報(bào)各科室迎評(píng)工作情況，及時(shí)表?yè)P(yáng)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。我院緊 密結(jié)合醫(yī)院中心工作，對(duì)照三級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)價(jià)細(xì)則，把評(píng)價(jià)指標(biāo)與醫(yī)院管理年活動(dòng)評(píng)估要求，細(xì)化落實(shí)到日常管理各項(xiàng)工作中，把迎評(píng)的過(guò)程作為各項(xiàng)工作上層次、上水平的提升過(guò)程。先后多次由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)到省中醫(yī)院、浙江、上海、常州等地中醫(yī)院參觀(guān)學(xué)習(xí)在中醫(yī)特色、中醫(yī)文化建設(shè)等方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大了眼界，拓寬了視野，促進(jìn)了醫(yī)院管理水平的提高。

三、三年來(lái)主要工作情況

（一）醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革。從2003年開(kāi)始全面實(shí)施綜合配套改革以來(lái)，我院根據(jù)內(nèi)外發(fā)展變化的形勢(shì)，不斷對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革方案進(jìn)行充實(shí)、調(diào)整。在甫衛(wèi)生局每年與我院簽訂自主經(jīng)營(yíng)目標(biāo)責(zé)任制合同的基礎(chǔ)上，建立了院內(nèi)目標(biāo)責(zé)任分解體系，與各科室簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)，實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。年終，院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部分別向全院不同層次的人員述職。近年來(lái)，在人事制度改革上，對(duì)全院所有中層干部實(shí)施了兩輪競(jìng)聘上崗；對(duì)全院職工開(kāi)展了兩輪雙向選崗、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘分開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)上崗。根據(jù)因事設(shè)崗，崗薪對(duì)應(yīng)原則，為實(shí)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘分開(kāi)，在全院職工中推行了三級(jí)十二等崗位工資。在分配制度改革上，將每個(gè)人的工資構(gòu)成分成基礎(chǔ)工資、崗位工資、考勤工資、績(jī)效工資四大塊，使檔案工資與實(shí)際報(bào)酬分離。2009年在部分病區(qū)實(shí)行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。在此同時(shí)，不斷完善成本核算系統(tǒng)，取得了成功經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量也得到提高。2009年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例低于省控5 0cYo的指標(biāo)，在藥品價(jià)格連年下調(diào)的情況下，毛收益率仍達(dá)到51.36%，比3年前上升0.06個(gè)百分點(diǎn)。

（二）硬件及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。自2006年以來(lái)，我院共投入4000多萬(wàn) 元，先后購(gòu)置了超級(jí)伽瑪?shù)?、磁共振、DR、血透機(jī)、電子胃鏡、腸鏡、ICU及腦外科、耳鼻喉科手術(shù)設(shè)備以及一批中醫(yī)藥特色醫(yī)療儀器設(shè)備，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力，提高病員的信任度。2007年，按國(guó)家GPP標(biāo)準(zhǔn)，改建了制劑樓，引進(jìn)了一批中藥生產(chǎn)設(shè)備，現(xiàn)正常生產(chǎn)57個(gè)劑型的特色中成藥制劑。作為國(guó)家對(duì)重點(diǎn)地市級(jí)中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的16000平方米門(mén)急診樓工程，2008年批準(zhǔn)立項(xiàng)，列入市政府2009年為民辦實(shí)事工程，2009年破土動(dòng)工，爭(zhēng)取2010年底投入使用。

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)。近幾年，我院始終堅(jiān)持實(shí)施品牌戰(zhàn)略，分層次有步驟地開(kāi)展了專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)。確立以“省內(nèi)一流、市內(nèi)領(lǐng)先”為目標(biāo)，要求全院各臨床科室十一，五期間必須都達(dá)到市級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科或重點(diǎn)專(zhuān)病門(mén)診水平，并按照先國(guó)家，后省級(jí)，再市級(jí)的梯次，選擇有基礎(chǔ)、有特色的科室，區(qū)別不同情況，分別制定五到十年的專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃，骨批、分期，逐層推進(jìn)，精心培育。兒科是我院最早成為省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科的科室，消化內(nèi)科是我院第二個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，近幾年，他們發(fā)揮全院重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的引領(lǐng)作用，在人才梯隊(duì)、特色優(yōu)勢(shì)病種、臨床科研成果等方面不斷提升內(nèi)涵，規(guī)模不斷擴(kuò)大。通過(guò)幾年的重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，目前，我院已形成以省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科——兒科、脾胃科、腫瘤科為龍頭，以骨傷科、肛腸科、心血管內(nèi)科、肝膽內(nèi)科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科為主力的一批優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科。特別是腫瘤科，近幾年在手術(shù)治療、化療、放療、介入、中醫(yī)中藥等方面的綜合治理手段不斷豐富，設(shè)立了腫瘤內(nèi)科治療中心、腫瘤外科治療中心、腫瘤放化療中心，在本地區(qū)形成了較強(qiáng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，2007年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位。我院的專(zhuān)科建設(shè)在市內(nèi)外已相繼形成較大的品牌效應(yīng)和社會(huì)影響，對(duì)周邊市、縣具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)輻射能力。每年外市縣病人慕名前來(lái)就診專(zhuān)科的患者逾萬(wàn)人次。兒科年門(mén)診診療病人從5年前的11000余人次增加到35200余人次，出院病人從500余人次，增加到2000人次；腫瘤科年治療病人從5年前的3000余人次增加到11000余人次。

（四）中醫(yī)特色建設(shè)。近年來(lái)，我院把中醫(yī)藥特色建設(shè)，作為樹(shù)立醫(yī)院品牌，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的重點(diǎn)，不斷總結(jié)挖掘特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥學(xué)術(shù)水平和防病治病能力。

一是制定中醫(yī)藥特色發(fā)展方案，努力提高相關(guān)特色指標(biāo)。我院在《“十一·五”期間中醫(yī)發(fā)展規(guī)劃)中，確立了以重點(diǎn)中醫(yī)臨床專(zhuān)科建設(shè)為龍頭，帶動(dòng)中醫(yī)藥特色的發(fā)展。近年來(lái)，圍繞《江蘇省三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評(píng)細(xì)則》、《中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指南》，先后制訂了《中醫(yī)治療率達(dá)標(biāo)方案》、《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)》及中醫(yī)工作相關(guān)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量考核、門(mén)診、病區(qū)中藥飲片使用率達(dá)標(biāo)等措施，突出中醫(yī)特色專(zhuān)病門(mén)診開(kāi)設(shè)，注重發(fā)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，培育本院中醫(yī)特色制劑等，使中醫(yī)治療率、辨證論治優(yōu)良率逐年上升。

二是重視中醫(yī)傳承，總結(jié)拓展優(yōu)勢(shì)病種。在重點(diǎn)專(zhuān)科對(duì)中醫(yī)藥特色診療病種和特色療法進(jìn)行了進(jìn)一步葸結(jié)，形成了完整系統(tǒng)的一批具有顯著中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢(shì)病種和特色療法方案。全院正常收治病種數(shù)522個(gè)，其中，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種45個(gè)。兒科運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)治療小兒病毒性腦炎、腦癱、小兒頓咳、哮喘、頑固性腹瀉等疑難重癥療效獨(dú)特，研制的“痙咳靜”等中成藥與消化內(nèi)科的“舒胃丸”、“管炎靈沖劑?整腸寧丸”等中成藥，成為多年來(lái)病患者來(lái)我院求醫(yī)問(wèn)藥的特色品牌。腫瘤科、肛腸科、心內(nèi)科、肝膽內(nèi)科、骨傷科等重點(diǎn)專(zhuān)科都形成了一套在本地區(qū)贏(yíng)得廣泛信任的獨(dú)具特色的中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)療法。還在重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科和整體護(hù)理病區(qū)開(kāi)展了獨(dú)具特色的中醫(yī)護(hù)理，將中醫(yī)護(hù)理知識(shí)編入《病員手冊(cè)》，作為康復(fù)和輔助治療的指導(dǎo)。我院的中醫(yī)藥特色在2009年l2月份接受治療兩名經(jīng)省市專(zhuān)家的會(huì)診確認(rèn)的甲流重癥患者中，療效優(yōu)勢(shì)得到了充分發(fā)揮，患者病情得到及時(shí)、有效控制，比人民醫(yī)院收治的病例見(jiàn)效快，預(yù)后好。

三是強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，夯實(shí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)。院繼續(xù)教育委員會(huì)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員制訂了中醫(yī)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃，下發(fā)了中醫(yī)《-基》題庫(kù)、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等多種學(xué)習(xí)資料，制定了西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)的5年計(jì)劃。凡新分配來(lái)院的大學(xué)生、引進(jìn)來(lái)院的技術(shù)骨干等西醫(yī)人員都要求必須接受中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)理隊(duì)伍不斷完善中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和操作作規(guī)程，進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)理論和技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。要求西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士都進(jìn)行不少100學(xué)時(shí)的中醫(yī)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。還派出多名護(hù)理管理骨干到省中醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)。全院每季組織一次中醫(yī)考試，成績(jī)記入技術(shù)檔案，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

四是開(kāi)展冬病夏治、舉辦中醫(yī)膏方節(jié)，實(shí)施中醫(yī)治未病工程。根據(jù)國(guó)家省、市衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，我院制訂了治未病的方案，組織臨床科室不斷開(kāi)發(fā)研究冬病夏治以及冬令進(jìn)補(bǔ)的方案。在實(shí)施冬病夏治中，我院不斷擴(kuò)大項(xiàng)目科室和治療病種。兒科開(kāi)展了貼敷治療小兒哮喘，呼吸科開(kāi)展了貼敷治療老年性慢性支氣管肺炙、消化科開(kāi)展中藥治療慢性腸炎、皮膚科開(kāi)展了中藥外治療凍瘡，骨傷科采用中藥內(nèi)服加浸泡治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都具有良好的治療效果。在冬季進(jìn)補(bǔ)中，通過(guò)舉辦膏方節(jié)擴(kuò)大社會(huì)影響。在膏方節(jié)前后開(kāi)展臨床、藥劑人員培訓(xùn)，擬定了相關(guān)科室膏方的基本方劑，購(gòu)置加工設(shè)備，編撰印制膏方宣傳手冊(cè)、展板，舉辦大型義診，擴(kuò)大影響力。2008年結(jié)合舉辦“中醫(yī)中藥中國(guó)行”大型宣傳活動(dòng)，我院成功舉辦了鹽城市中醫(yī)院首屆膏方節(jié)，2009年入冬后又舉辦了第二屆膏方節(jié)。

五是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，落實(shí)發(fā)展措施。我院將保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色的內(nèi)容，列入院科綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)及院科綜合目標(biāo)考核之中，為了提高飲片使用率，每月通報(bào)各科門(mén)診、住院的飲片使用率情況，制定了飲片使用率的獎(jiǎng)勵(lì)措施，加大對(duì)臨床科室中醫(yī)治療率、中藥飲片和特色制劑使用的考核力度。每個(gè)月隨機(jī)組織專(zhuān)家對(duì)全院中醫(yī)藥特色的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核，對(duì)考核小組考核和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)檢查出來(lái)的問(wèn)題，院技術(shù)委員會(huì)定期進(jìn)行疏理，討論分析原因，提出整改的措施，并將考核成績(jī)與個(gè)人績(jī)效工資、繼續(xù)教育學(xué)分、職稱(chēng)晉升晉級(jí)、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。對(duì)并對(duì)責(zé)任人予以從重處罰，責(zé)任追究到位，中醫(yī)飲片使用率等保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色的指標(biāo)較去年有了明顯提高。

（五）服務(wù)質(zhì)量管理。我院堅(jiān)持把提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)院管理的 主體工程，充分發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)及院科質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的職能作用，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量管理。

一是建立健全了醫(yī)療質(zhì)控制度。近年來(lái)先后完善并實(shí)施了《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《影像建設(shè)規(guī)范》、《藥房建設(shè)規(guī)范》、《麻醉建設(shè)規(guī)范》、《急診建設(shè)規(guī)范》、《放射建設(shè)規(guī)范》、《手術(shù)審批管理制度》等一系列規(guī)范化和制度，重點(diǎn)強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難危重病人會(huì)診與討論、術(shù)前討論、死亡病例討論、三查七對(duì)、病歷書(shū)寫(xiě)等七個(gè)核心制度的實(shí)施，對(duì)危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等四個(gè)關(guān)鍵部位。

重點(diǎn)把關(guān)；嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度；加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的帶教工作規(guī)范簪理，界定責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供保證。

二是完善了醫(yī)療質(zhì)量管理措施。健全了醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)機(jī)制和監(jiān)督約束機(jī)制，修訂了《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理辦法》及《醫(yī)院考核細(xì)則》，對(duì)核心制度執(zhí)行情況不斷進(jìn)行監(jiān)督與檢查。加強(qiáng)了病歷質(zhì)量的考核，實(shí)現(xiàn)由終末質(zhì)量管理到實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的轉(zhuǎn)變。隨機(jī)組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)全院醫(yī)療文書(shū)每月考核一次，結(jié)合不定期考核，院病案管理委員會(huì)不斷抽查門(mén)診、住院病歷。對(duì)考核出來(lái)的問(wèn)題，及時(shí)提出整改措施，并對(duì)責(zé)任人實(shí)行責(zé)任追究。還經(jīng)常組織專(zhuān)家對(duì)十二項(xiàng)核心制度及《處方管理辦法》的執(zhí)行情況進(jìn) 行抽查，下發(fā)考核情況通報(bào)，及時(shí)整改到位。對(duì)所有45歲以下的醫(yī)務(wù)人員人員進(jìn)行十二項(xiàng)核心制度、《處方管理辦法》、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)考核，不斷強(qiáng)化自控意識(shí)，防范質(zhì)量和安全隱患。

為加強(qiáng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理、控制，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入，我們制訂了《關(guān)于開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目管理的暫行規(guī)定》，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。對(duì)直接參與病人診療的每一位醫(yī)生，必須持有醫(yī)師資格證書(shū)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)方可從事門(mén)診或病房病人的診療工作，對(duì)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生嚴(yán)格管理，規(guī)定進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生在沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)的情況下不得單獨(dú)處理病人。

三是完善了質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院調(diào)整了質(zhì)量管理委員會(huì)，建立了院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療質(zhì)量管理工作由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)護(hù)理部主任把關(guān)指導(dǎo)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)具體工作的實(shí)施。由于醫(yī)療質(zhì)量管理形成了網(wǎng)絡(luò)，由單純終末管理轉(zhuǎn)為以環(huán)節(jié)管理為重點(diǎn)的全程管理，實(shí)現(xiàn)了以科室為單位的組織管理的嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，突出解決了首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、值班和交接班制度及三級(jí)醫(yī)師查房等制度的落實(shí)。

四是切實(shí)開(kāi)展了“醫(yī)療質(zhì)量管理年”和“醫(yī)療安全無(wú)差錯(cuò)”競(jìng)賽活動(dòng)。近年來(lái)，根據(jù)市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，在全院開(kāi)展“醫(yī)疔質(zhì)量管理年”活動(dòng)，以增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。確立“質(zhì)量第一、病人第一”的服務(wù)理念，制定完善了“醫(yī)療質(zhì)量管理年”的實(shí)施方案和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期組織人員進(jìn)行考核，并將考核成績(jī)記入到個(gè)衛(wèi)技檔案中，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的提高。3年來(lái)，全院無(wú)重大差錯(cuò)事故發(fā)生。

（六）中醫(yī)文化建設(shè)

根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》的要求，我院制定了《鹽城市中醫(yī)院醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃》和《鹽城市中醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，并根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，逐項(xiàng)實(shí)施。首先，確定了醫(yī)院核心價(jià)值觀(guān)念體系：

長(zhǎng)期建院方針：中醫(yī)為主，特色辦院：行為規(guī)范，制度治院：人才薈萃，科技興院；開(kāi)源節(jié)流，勤儉辦院；風(fēng)清氣正，以德立院。

醫(yī)院精神：厚德尚道，敬業(yè)自強(qiáng)

院訓(xùn)：團(tuán)結(jié)博愛(ài)奉獻(xiàn)勤勉

院徽：（正在征集設(shè)計(jì)）醫(yī)院的價(jià)值觀(guān)：基于“醫(yī)乃仁術(shù)”、“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)理念，將醫(yī)院的價(jià)值觀(guān)概括為：仁、和、精、誠(chéng)。

其次，確定了建筑環(huán)境的文化體現(xiàn)。結(jié)合門(mén)急診樓工程的建設(shè)，在內(nèi)外裝修上正在著手體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的設(shè)計(jì)，將圍繞中醫(yī)藥文化的元素，突出重點(diǎn)景點(diǎn)，在廣場(chǎng)建好一排石質(zhì)浮雕墻、一個(gè)太極壇、一組中國(guó)結(jié)燈桿；在中庭布置一面紫銅浮雕圖、一條醫(yī)院精神標(biāo)語(yǔ)：在二樓、三樓通道布置《藥性賦》、《大醫(yī)精誠(chéng)》等內(nèi)容的書(shū)法藝術(shù)作品；在“名醫(yī)堂”作仿古典堂館裝飾；在門(mén)診與病房之間布置一條書(shū)畫(huà)長(zhǎng)廊等；在綠化上適當(dāng)安排銀杏、翠竹、藥草、石景等。

第三，強(qiáng)化中醫(yī)文化的院內(nèi)外宣傳滲透。近年來(lái)，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開(kāi)展，我院把強(qiáng)化全員中醫(yī)藥文化建設(shè)意識(shí)作為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升技術(shù)內(nèi)涵，打造醫(yī)院特色品牌的基礎(chǔ)工作，從管理理念、人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、診療行為規(guī)范、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)等方面，進(jìn)行中醫(yī)藥文化的多層次滲透。在管理理念上，連繽三年來(lái)一直強(qiáng)調(diào)以人為本，人和第一，突出中醫(yī)的。每年醫(yī)院工作思路的要點(diǎn)：根據(jù)國(guó)家和省、市實(shí)施治未病健康工程的要求，研究制定并實(shí)施了“冬病夏治”以及“冬令進(jìn)補(bǔ)”等治未病和特色療法實(shí)施方案。學(xué)習(xí)和借鑒先進(jìn)中醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，全面實(shí)施中醫(yī)“治未病”工程。每到夏季，開(kāi)展“冬病夏治”、秋冬季節(jié)開(kāi)展秋季進(jìn)補(bǔ)、冬季膏方。結(jié)合深入推進(jìn)中醫(yī)中藥進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭“三進(jìn)”工程，通過(guò)印發(fā)宣傳手冊(cè)、利用院內(nèi)宣傳畫(huà)廊、櫥窗、網(wǎng)絡(luò)、電子屏幕、展板、道旗等多種形式，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的宣傳，還結(jié)合舉辦“中醫(yī)中藥中國(guó)行”大型科普宣傳活動(dòng)，組織一批中醫(yī)藥科普知識(shí)宣傳展板，配合省市名中醫(yī)到社區(qū)義診，加強(qiáng)中醫(yī)藥文化科普知識(shí)宣傳；在院內(nèi)舉辦了兩屆中醫(yī)膏方節(jié)，請(qǐng)省中醫(yī)院部分專(zhuān)家來(lái)院與我院專(zhuān)家一起，為患者開(kāi)展膏方咨詢(xún)、體 質(zhì)辨識(shí)等特色醫(yī)療保健活動(dòng)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，讓人民群眾更加體驗(yàn)到中醫(yī)藥在防病治病中的魅力，擴(kuò)大了中醫(yī)藥的社會(huì)影響力。2009年11月，為擴(kuò)大中醫(yī)膏方的社會(huì)影響，我院還聯(lián)合市級(jí)機(jī)關(guān)工委，開(kāi)展了“為機(jī)關(guān)送健康”活動(dòng)，把膏方義診咨詢(xún)做到了市行政中心大樓。通過(guò)擺放膏方宣傳展板、贈(zèng)送宣傳手冊(cè)和保健書(shū)刊、舉辦冬季中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)講座和膏方知識(shí)咨詢(xún)，組織專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)把脈、開(kāi)取膏方，受到了機(jī)關(guān)工作人員的歡迎。

（七）臨床科研與科技創(chuàng)新。近幾年，為提升業(yè)務(wù)技術(shù)，我院不斷派出臨床骨干參加各類(lèi)新技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班，到上海、南京、北京等地上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，與上級(jí)醫(yī)院開(kāi)展技術(shù)協(xié)作，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院講學(xué)、坐診，逐步提高技術(shù)水平。與上海仁濟(jì)醫(yī)院腦外科合作，聘請(qǐng)全國(guó)著名腦外科專(zhuān)家江基堯擔(dān)任名譽(yù)主任，定期派出專(zhuān)家來(lái)院坐診。大大提升了我院腦外科的技術(shù)層次。遠(yuǎn)兩年與二軍大上海長(zhǎng)海醫(yī)院保持協(xié)作關(guān)系，聘請(qǐng)內(nèi)科、婦科、腫瘤科、耳鼻喉科、眼科、內(nèi)分泌科、檢驗(yàn)科等7名專(zhuān)家每月定期來(lái)我院坐診、會(huì)診，并開(kāi)展了專(zhuān)家教學(xué)查房、疑難病例門(mén)診分析、舉辦學(xué)術(shù)講座、手術(shù)帶教等，豐富協(xié)作內(nèi)容，促進(jìn)了相關(guān)科室臨床業(yè)務(wù)水平的提高。2009年底與上海曙光醫(yī)院聯(lián)系，正著手拓展中醫(yī)治未病方案。我院每年用于臨床科研的經(jīng)費(fèi)近30萬(wàn)元。并逐年增加科研投入，調(diào)動(dòng)了大家的科研積極性。近幾年，我院通過(guò)科研課題立項(xiàng)，獲得的省市有關(guān)部門(mén)的科研資助經(jīng)費(fèi)每年達(dá)20余萬(wàn)元。目前，全院共有在研立項(xiàng)課題41項(xiàng)，其中己獲省級(jí)成果鑒定2項(xiàng)。2009年，我院先后獲得省部級(jí)立項(xiàng)課題3個(gè)（國(guó)家中管局立項(xiàng)課題），市廳級(jí)立項(xiàng)課題8個(gè)，其中省中醫(yī)藥局立項(xiàng)課題2個(gè)，南京中醫(yī)藥大學(xué)立項(xiàng) 課題2個(gè)；市科委立項(xiàng)課題4個(gè)，共獲科研經(jīng)費(fèi)20余萬(wàn)元。獲市科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)，其中，“艾柱灸足三里治療化療后骨髓抑制的臨床研究”、“腦中風(fēng)偏癱病人的靜脈給藥部位與療效關(guān)系的臨床研究”、“健脾活血法治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍的研究”、“超早期電針治療缺血性中風(fēng)的臨床初步研究”等獲得市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；“黃訶液濕敷加透明敷料治療壓瘡”獲得了省新技 術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)；“健脾和胃法并用內(nèi)鏡下熱極治療完全型疣狀胃炎的臨床研究”獲得市新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。腫瘤科2009年參加了國(guó)家國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”腫瘤重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組，承擔(dān)了主攻病種臨床驗(yàn)證相關(guān)任務(wù)，還與上海一科研單位確定了生物免疫治療技術(shù)合作意向。兒科承擔(dān)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目“小兒口瘡中醫(yī)診療指南”和“風(fēng)疹中醫(yī)診療指南”兩個(gè)課題的實(shí)施任務(wù)。腦外科與上海仁濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展了“嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人救治”國(guó)家科研項(xiàng)目的協(xié)作，承擔(dān)了項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的有關(guān)病例選擇，手術(shù)／治療實(shí)施、數(shù)據(jù)采集等工作，從而，也促進(jìn)了該科業(yè)務(wù)技術(shù)的提高。

（八）廉政行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)滿(mǎn)意度。為推進(jìn)黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)，我院每年與各科室負(fù)責(zé)人簽訂黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)，與中層干部簽訂拒絕商北賄賂承諾書(shū)，年終開(kāi)展述職述廉。去年，開(kāi)展了創(chuàng)建“無(wú)紅包醫(yī)院”活動(dòng)；今年，還開(kāi)展了廉政風(fēng)險(xiǎn)排查和防空機(jī)制建立工作。實(shí)行醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)廉政風(fēng)險(xiǎn)防空承諾。對(duì)熱點(diǎn)科室、崗位，通過(guò)院務(wù)公開(kāi)、紀(jì)檢監(jiān)察參與等形式，進(jìn)行過(guò)程監(jiān)督。為保證門(mén)急診樓廉政工程，與市檢察院建立了預(yù)防職業(yè)犯罪工作小組。全院廉政行風(fēng)建設(shè)保持了風(fēng)清氣正的良好環(huán)境。

我院始終奉行“人醫(yī)精誠(chéng)”“醫(yī)乃仁術(shù)”的價(jià)值觀(guān)念，把“以病人為中心”的服務(wù)理念滲透到醫(yī)療工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，堅(jiān)持質(zhì)量第。

一、服務(wù)第一，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，不斷開(kāi)展多種形式的行風(fēng)職業(yè)道德教育，努力維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的良好形象，提高醫(yī)院的社會(huì)滿(mǎn)意度。先后在全院開(kāi)展了“衛(wèi)生服務(wù)獻(xiàn)真情”、“三優(yōu)一滿(mǎn)意”、醫(yī)療服務(wù)“綠 色通道”（危重、行動(dòng)不便病人專(zhuān)人護(hù)送）等優(yōu)化服務(wù)活動(dòng)。在此同時(shí)，我們還通過(guò)嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施和經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)不規(guī)范行為進(jìn)行強(qiáng)制性干預(yù)。今年，我院重新修訂了《鹽城市中醫(yī)院?jiǎn)T工行為管理考核辦法》，成立了考核小組，通過(guò)定期、不定期的抽查、各類(lèi)例行交班、查房，征求服務(wù)對(duì)象的批評(píng)和建議，接待投訴等各種渠道，建立考核網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)處罰到人，并在技術(shù)職務(wù)評(píng)聘，崗位競(jìng)聘、績(jī)效工資分配中予以體現(xiàn)。我院發(fā)揮中醫(yī)中藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，努力降低病人的醫(yī)藥費(fèi)用。近兩年，我院門(mén)診病人的平均醫(yī)藥費(fèi)用一直保持在市直幾所醫(yī)院平均水平的2/3:住院病人平均費(fèi)用一直保持在市直醫(yī)療單位及全省三級(jí)醫(yī)院中處于最低，比市區(qū)醫(yī)院平均低1200元左右。優(yōu)質(zhì)服務(wù)、親情服務(wù)有效提高了病人對(duì)我院的綜合滿(mǎn)意度。平時(shí)，季度測(cè)評(píng)病員滿(mǎn)意度正常高于92%。去年，在省衛(wèi)生廳組織的全省60所醫(yī)院出院病人問(wèn)卷函調(diào)測(cè)評(píng)中，醫(yī)院排名從29名上升到17名，今年上升到第13名。近幾年還蟬聯(lián)了“3·15”市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)消費(fèi)者滿(mǎn)意度排行榜第一名。我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的先進(jìn)典型經(jīng)常在報(bào)紙、電視等媒體宣傳報(bào)道。區(qū)院連年被表彰為市文明單位。以上匯報(bào)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

第二篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案

大英縣人民醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)《二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)

實(shí)施方案》的通知

各科室：

按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動(dòng)等級(jí)復(fù)評(píng)工作。全院職工必須積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞二甲復(fù)評(píng)這個(gè)中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)、團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實(shí)施方案。

附件：大英縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案

2013年2月20日

附件

大英縣人民醫(yī)院

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。我院將于2013年接受二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的等級(jí)復(fù)評(píng)。按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動(dòng)等級(jí)復(fù)評(píng)工作。為符合省衛(wèi)生廳對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的等級(jí)復(fù)評(píng)要求，全院職工必須積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞二甲復(fù)評(píng)這個(gè)中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)、團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，緊密?chē)@醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全面執(zhí)行二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審的新標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）。通過(guò)二甲復(fù)評(píng)進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院跨越式、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過(guò)二甲復(fù)評(píng)全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，保障醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、必須一次性通過(guò)省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院的二甲等級(jí)復(fù)評(píng)。

三、組織保證

1、復(fù)評(píng)工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓、職能部門(mén)及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)評(píng)辦公室，全面負(fù)責(zé)二甲復(fù)評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)。

3、復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真做好各專(zhuān)業(yè)組復(fù)評(píng)實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢等工作。

4、復(fù)評(píng)辦公室在復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)二甲復(fù)評(píng)的具體工作：制訂全院復(fù)評(píng)實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求督促指導(dǎo)、檢查考核復(fù)評(píng)工作進(jìn)展，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息、作好上下反饋，完成復(fù)評(píng)所需的各種相關(guān)資料。

5、各職能部門(mén)、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案、各階段工作安排和要求及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。加大督導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的復(fù)評(píng)工作。

7、根據(jù)醫(yī)院階段工作重點(diǎn)，利用宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與復(fù)評(píng)、事事關(guān)系復(fù)評(píng)”的復(fù)評(píng)濃厚氛圍。

8、復(fù)評(píng)辦公室及各職能部門(mén)結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)制定工作策略。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2月20日—2月28日）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲復(fù)評(píng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求。調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎實(shí)地做好復(fù)評(píng)工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并逐條領(lǐng)會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，找出差距以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)的要求逐條落實(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀(guān)、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門(mén)、各科室要按照實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定復(fù)評(píng)工作計(jì)劃、落實(shí)工作措施、召開(kāi)工作會(huì)議、作好宣傳，發(fā)動(dòng)組織全體職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)、深刻領(lǐng)會(huì)二甲復(fù)評(píng)的重要性與必要性。

6、簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

（二）組織實(shí)施階段（3月1日—3月20日）

1、職能部門(mén)要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院和各項(xiàng)管理制度，加大管理力度。按照科室職能抓好、落實(shí)好以下工作。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門(mén)要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查找存在的問(wèn)題認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施確保達(dá)標(biāo)。

3、各部門(mén)、各科室應(yīng)按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)一步規(guī)范、完善各類(lèi)資料應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐作好復(fù)評(píng)匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

（三）自查自糾階段（3月21日—9月30日）

1、各部門(mén)、各科室按復(fù)評(píng)工作的實(shí)際情況要有計(jì)劃的多次組織自查不斷地查漏補(bǔ)缺通過(guò)努力能夠得到的分就堅(jiān)決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評(píng)審檢查方式分專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行一次全院性復(fù)評(píng)自查對(duì)醫(yī)院復(fù)評(píng)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

3、根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4、復(fù)評(píng)辦收集、整理復(fù)評(píng)自查資料報(bào)醫(yī)院復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱并向省評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料。

（四）沖刺迎檢階段（10月1日—12月31日）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況對(duì)被扣分項(xiàng)目進(jìn)行梳理對(duì)通過(guò)的項(xiàng)目予以總結(jié)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺迅速全面整改落實(shí)整改責(zé)任人明確整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)迎接省評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的考核評(píng)審。

五、重點(diǎn)注意的問(wèn)題及重點(diǎn)要求

1、進(jìn)行醫(yī)院二甲復(fù)評(píng)旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制提高醫(yī)院的救治能力從而緩解看病貴、看病難的問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)院二甲復(fù)評(píng)按照標(biāo)準(zhǔn)理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理形成常態(tài)促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲復(fù)評(píng)工作納入綜合目標(biāo)管理各職能科室要根據(jù)復(fù)評(píng)工作計(jì)劃加大管理力度及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)時(shí)時(shí)了解工作進(jìn)展情況。對(duì)于全院職工在復(fù)評(píng)工作中的表現(xiàn)各部門(mén)要按照醫(yī)院管理制度嚴(yán)格進(jìn)行考核。

3、復(fù)評(píng)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人各級(jí)干部要在復(fù)評(píng)工作中切實(shí)履行好職責(zé)真抓實(shí)干不走過(guò)場(chǎng)保證政令暢通和工作落實(shí)。全院黨、團(tuán)員要在復(fù)評(píng)工作中起好模范帶頭作用。

4、復(fù)評(píng)工作工作量大涉及面廣需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門(mén)要圍繞二甲復(fù)評(píng)這個(gè)中心工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識(shí)統(tǒng)一行動(dòng)嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。全體職工式樣以飽滿(mǎn)的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作從我做起從細(xì)節(jié)做起認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)找出差距用實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)差距做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作。

抄送：縣衛(wèi)生局。

大英縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2013年2月20日印發(fā)

第三篇：爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”責(zé)任狀

爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”責(zé)任狀

為進(jìn)一步全面推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”的活動(dòng)，使全院干部職工統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)將創(chuàng)“三甲”各項(xiàng)工作做實(shí)、做細(xì)、做好，確保評(píng)審一舉達(dá)標(biāo)。根據(jù)****[2010]第18號(hào)文件《關(guān)于創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”獎(jiǎng)懲辦法》的精神，結(jié)合我院的相關(guān)規(guī)定，特簽訂責(zé)任狀如下：

一、堅(jiān)持落實(shí)“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉志偉（院長(zhǎng)）負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門(mén)的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)各組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對(duì)布置的任務(wù)不得推諉和拖延，手機(jī)24小時(shí)不得關(guān)機(jī)。特殊原因需提前告知主管領(lǐng)導(dǎo)，違者扣發(fā)獎(jiǎng)金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據(jù)醫(yī)院《創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院工作實(shí)施方案》，要求組織全科人員認(rèn)真研讀對(duì)照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，逐項(xiàng)逐條整改，落實(shí)到位，責(zé)任到人，力爭(zhēng)不扣分或少扣分，對(duì)無(wú)法達(dá)標(biāo)，不可抗力的硬性指標(biāo)項(xiàng)目交創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室協(xié)調(diào)處理。特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，做到有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)任務(wù)。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的管理，各醫(yī)技部門(mén)必須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)報(bào)告單，所有部門(mén)要針對(duì)醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，病案歸檔24小時(shí)內(nèi)完成，甲級(jí)病案率達(dá)到或超過(guò)90%。在省廳評(píng)審期間，被檢查的科室

得分＜90%、被檢查個(gè)人因出現(xiàn)Ⅳ級(jí)病歷不合格的情況，醫(yī)院將對(duì)科

室或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)科室獎(jiǎng)金2000元，扣發(fā)個(gè)人獎(jiǎng)金1000

元，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處

理。堅(jiān)決杜絕Ⅴ級(jí)病歷，一旦出現(xiàn)，凡影響醫(yī)院“三甲”評(píng)審，對(duì)當(dāng)

事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費(fèi)）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務(wù)必切實(shí)抓好“三基”理論與操作的培訓(xùn)與

考試考核，嚴(yán)格按照******字[2010]第17號(hào)文件《關(guān)于強(qiáng)化“三基”

訓(xùn)練的實(shí)施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評(píng)審期間考三基試考

核平均成績(jī)達(dá)80分以上。對(duì)因?yàn)槿荚嚥缓细穸绊戓t(yī)院上等達(dá)

標(biāo)者，采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

五、各機(jī)關(guān)功能科室要嚴(yán)格參照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)

審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，加大整改督導(dǎo)考核力度，并作好資料收集

整理歸檔等工作。在省廳評(píng)審期間科室得分＜90%，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采

取降職或降級(jí)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對(duì)

該項(xiàng)工作不重視、走過(guò)場(chǎng)、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任

倒查和責(zé)任追究，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神

和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

以上各點(diǎn)請(qǐng)全院干部職工遵照?qǐng)?zhí)行。

“創(chuàng)三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：各專(zhuān)業(yè)小組組長(zhǎng)：

醫(yī)務(wù)科：

護(hù)理部：

年月日

爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等婦幼保健院”責(zé)任狀

為進(jìn)一步全面推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”的活動(dòng)，使全院干部職工統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)將創(chuàng)“三甲”各項(xiàng)工作做實(shí)、做細(xì)、做好，確保評(píng)審一舉達(dá)標(biāo)。根據(jù)******字[2010]第18號(hào)文件《關(guān)于創(chuàng)建“三級(jí)甲等婦幼保健院”獎(jiǎng)懲辦法》的精神，結(jié)合我院的相關(guān)規(guī)定，特簽訂責(zé)任狀如下：

一、堅(jiān)持落實(shí)“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉志偉（院長(zhǎng)）負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門(mén)的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)各組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對(duì)布置的任務(wù)不得推諉和拖延，手機(jī)24小時(shí)不得關(guān)機(jī)。特殊原因需提前告知主管領(lǐng)導(dǎo)，違者扣發(fā)獎(jiǎng)金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據(jù)醫(yī)院《創(chuàng)三級(jí)甲等婦幼保健院工作實(shí)施方案》，要求組織全科人員認(rèn)真研讀對(duì)照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，逐項(xiàng)逐條整改，落實(shí)到位，責(zé)任到人，力爭(zhēng)不扣分或少扣分，對(duì)無(wú)法達(dá)標(biāo)，不可抗力的硬性指標(biāo)項(xiàng)目交創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室協(xié)調(diào)處理。特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，做到有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)任務(wù)。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的管理，各醫(yī)技部門(mén)必須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)報(bào)告單，所有部門(mén)要針對(duì)醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，病案歸檔24小時(shí)內(nèi)

完成，甲級(jí)病案率達(dá)到或超過(guò)90%。在省廳評(píng)審期間，被檢查的科室得分＜90%、被檢查個(gè)人因出現(xiàn)Ⅳ級(jí)病歷不合格的情況，醫(yī)院將對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)科室獎(jiǎng)金2000元，扣發(fā)個(gè)人獎(jiǎng)金1000元，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。堅(jiān)決杜絕Ⅴ級(jí)病歷，一旦出現(xiàn)，影響醫(yī)院“三甲”評(píng)審，對(duì)當(dāng)事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費(fèi)）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務(wù)必切實(shí)抓好“三基”理論與操作的培訓(xùn)與考試考核，嚴(yán)格按照******字[2010]第17號(hào)文件《關(guān)于強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練的實(shí)施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評(píng)審期間考三基試考核平均成績(jī)達(dá)80分以上。對(duì)因?yàn)槿荚嚥缓细穸绊戓t(yī)院上等達(dá)標(biāo)者，采取低聘一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

五、各機(jī)關(guān)功能科室要嚴(yán)格參照《湖南省三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行自查自糾，加大整改督導(dǎo)考核力度，并作好資料收集整理歸檔等工作。在省廳評(píng)審期間科室得分＜90%，對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取降職或降級(jí)并扣發(fā)半年獎(jiǎng)金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對(duì)該項(xiàng)工作不重視、走過(guò)場(chǎng)、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

以上各點(diǎn)請(qǐng)全院干部職工遵照?qǐng)?zhí)行。

創(chuàng)三甲”專(zhuān)業(yè)小組組長(zhǎng)：科主任：

護(hù)士長(zhǎng)：

年月日

第四篇：山東省三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院

山東省三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院排行榜

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青島市市立醫(yī)院

青島市第五人民醫(yī)院

青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心

淄博市中心醫(yī)院

淄博市婦幼保健院

淄博市中醫(yī)院

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院

煙臺(tái)市中醫(yī)院

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

濰坊市人民醫(yī)院

濰坊市中醫(yī)院

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

泰安市中心醫(yī)院

臨沂市人民醫(yī)院

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勝利油田中心醫(yī)院

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棗莊市中醫(yī)院

聊城市人民醫(yī)院

聊城市中醫(yī)院

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第八十八醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第四O一醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院

第五篇：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作匯報(bào) XX醫(yī)院院長(zhǎng)

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專(zhuān)家： 新年快樂(lè)！

在新春佳節(jié)即將來(lái)臨之際, 我們非常榮幸地迎來(lái)了XX省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)的專(zhuān)家對(duì)XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行正式評(píng)審驗(yàn)收。這是對(duì)我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹(jǐn)代表XX醫(yī)院全體干部職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家的到來(lái)，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡(jiǎn)要匯報(bào)。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準(zhǔn)，XX編辦核準(zhǔn)，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實(shí)行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬(wàn)㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬(wàn)㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級(jí)學(xué)科XX8個(gè)，獨(dú)立專(zhuān)業(yè)病區(qū)XX個(gè)，醫(yī)技科室XX個(gè)，綜合性門(mén)診部1個(gè)，健康體檢部1個(gè)，職能科室XX個(gè)。在職職工XXX人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級(jí)職稱(chēng)XX人（正高級(jí)13人），XX省突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家1人，縣級(jí)拔尖人才XX人，專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。

醫(yī)院先后榮獲全國(guó)衛(wèi)生單位先進(jìn)集體、全國(guó)院務(wù)公開(kāi)示范點(diǎn)、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)先進(jìn)單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項(xiàng)榮譽(yù)。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅(jiān)強(qiáng)有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來(lái)抓，批準(zhǔn)了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財(cái)、物等方面提供了強(qiáng)有力的保障。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書(shū)記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進(jìn)、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長(zhǎng)親自?huà)鞄洆?dān)任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，定期召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)，及時(shí)研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、人員編制等方面的問(wèn)題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開(kāi)創(chuàng)建工作專(zhuān)題協(xié)調(diào)會(huì)。從資金投入上，雖然縣財(cái)力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專(zhuān)項(xiàng)建設(shè)資金XXX萬(wàn)元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進(jìn)上，縣上“萬(wàn)名人才引進(jìn)工程”重點(diǎn)傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進(jìn)的研究生和副高以上人才政府一次性安置費(fèi)、每月津補(bǔ)貼等XX項(xiàng)政策優(yōu)惠，5年累計(jì)安排醫(yī)院人才引進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)資金近千萬(wàn)元。近3年來(lái)，醫(yī)院引進(jìn)三甲醫(yī)院工作前學(xué)歷本科副高級(jí)職稱(chēng)以上學(xué)科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級(jí)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、專(zhuān)項(xiàng)工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案》、《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計(jì)時(shí)方案》等實(shí)施辦法。二是明確創(chuàng)建責(zé)任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書(shū)》，擬定了《XX醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解書(shū)》，各科室主動(dòng)向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書(shū)。三是充實(shí)重點(diǎn)部門(mén)創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護(hù)士長(zhǎng)到醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部任職，加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專(zhuān)項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)。在全院范圍內(nèi)開(kāi)展 “學(xué)規(guī)章

明職責(zé)

比知曉

重執(zhí)行”專(zhuān)項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)，組織院科兩級(jí)考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”全面加強(qiáng)。五是找準(zhǔn)創(chuàng)建落實(shí)點(diǎn)。對(duì)照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，查找關(guān)鍵點(diǎn)，明確措施，編制了610頁(yè)條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實(shí)點(diǎn)》，使創(chuàng)建工作全面落實(shí)到位。

（三）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動(dòng)整改。

一是加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標(biāo)月考核的同時(shí)，分階段組織創(chuàng)建工作專(zhuān)項(xiàng)考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報(bào)60余期，創(chuàng)建工作簡(jiǎn)報(bào)百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。二是多次聘請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學(xué)醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院指導(dǎo)創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實(shí)試評(píng)指導(dǎo)專(zhuān)家意見(jiàn)。今年XX月試評(píng)結(jié)束后，針對(duì)專(zhuān)家提出的XX條意見(jiàn)，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強(qiáng)化整改期間就召開(kāi)創(chuàng)建會(huì)議30余次、專(zhuān)項(xiàng)檢查考核10余次，自查自評(píng)3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問(wèn)題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建各項(xiàng)工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護(hù)群眾健康權(quán)益

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬(wàn)㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點(diǎn)工程，僅兩年時(shí)間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個(gè)，床位XX00張，車(chē)位XX00個(gè)，并擴(kuò)建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬(wàn)元對(duì)原急診科、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)改造，全部達(dá)到三級(jí)醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿(mǎn)足三甲技術(shù)開(kāi)展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購(gòu)置64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺(tái)件，使設(shè)備總值達(dá)2億元以上，為新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展提供可靠保障。

2.落實(shí)幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈(zèng)設(shè)備、衛(wèi)生材料價(jià)值達(dá)50余萬(wàn)元，捐贈(zèng)現(xiàn)金66萬(wàn)元，免費(fèi)接收進(jìn)修生100余人。二是堅(jiān)持開(kāi)展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個(gè)，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬(wàn)份，接受咨詢(xún)4000余次，黨員現(xiàn)場(chǎng)捐款近萬(wàn)元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，受到政府及社會(huì)多方的廣泛好評(píng)。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進(jìn)脫貧致富。定點(diǎn)聯(lián)系了XX村，對(duì)因病致貧患者減免就診費(fèi)用，捐贈(zèng)現(xiàn)金20余萬(wàn)元；對(duì)考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，促進(jìn)了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.加強(qiáng)應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災(zāi)、雷擊等重大突發(fā)災(zāi)害事件醫(yī)療救治工作的考驗(yàn)，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。但為進(jìn)一步提升應(yīng)急能力，一是完善了應(yīng)急管理組織體系。調(diào)整院級(jí)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級(jí)應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強(qiáng)了應(yīng)急處置培訓(xùn)。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個(gè)，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬(wàn)元添置應(yīng)急設(shè)備，改善應(yīng)急設(shè)施，建立應(yīng)急倉(cāng)庫(kù)；四是重視應(yīng)急工作的持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)對(duì)脆弱性災(zāi)害進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處置能力。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅(jiān)持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)置、充實(shí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進(jìn)步戰(zhàn)略，要求每個(gè)科室每年必須推廣應(yīng)用1 2 項(xiàng)新技術(shù)、開(kāi)展3項(xiàng)新項(xiàng)目、診治5例特殊疑難重癥。3年來(lái)，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目XX余項(xiàng)，新技術(shù)、新項(xiàng)目XX余項(xiàng)，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺(tái)建設(shè)取得突破性進(jìn)展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動(dòng)庫(kù)區(qū)地方病、寄生蟲(chóng)病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過(guò)了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評(píng)估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)審驗(yàn)收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專(zhuān)技人員晉級(jí)晉升掛鉤，多次邀請(qǐng)知名三甲醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院講學(xué)，3年舉辦省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目35項(xiàng)，派出100余人到全國(guó)各地三甲醫(yī)院進(jìn)修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過(guò)1.5萬(wàn)人次。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)社會(huì)滿(mǎn)意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對(duì)門(mén)診患者看病就診掛號(hào)等候時(shí)間長(zhǎng)，推行門(mén)診分診護(hù)士一體化管理，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)到就診不超過(guò)5分鐘；針對(duì)山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟(jì)支出；針對(duì)患者節(jié)假日看病難，推行無(wú)假日醫(yī)院，并免收掛號(hào)費(fèi)，3年累計(jì)免收金額達(dá)30余萬(wàn)元；針對(duì)患者專(zhuān)科就診難，加強(qiáng)分診工作，推行專(zhuān)科專(zhuān)治，實(shí)行門(mén)診住院一體化管理；針對(duì)患者找名醫(yī)難，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，切實(shí)方便患者就醫(yī)；針對(duì)老年人就診等候難，發(fā)放夕陽(yáng)紅健康卡萬(wàn)余張，免掛號(hào)費(fèi)12萬(wàn)元，受到老年患者高度贊揚(yáng)；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對(duì)外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費(fèi)導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來(lái)，醫(yī)院已免費(fèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬(wàn)人次，免大型設(shè)備檢查費(fèi)40余萬(wàn)元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬(wàn)元對(duì)急診科進(jìn)行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標(biāo)識(shí)，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開(kāi)展更加有保障。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強(qiáng)內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開(kāi)設(shè)兒科24小時(shí)專(zhuān)業(yè)急診，并對(duì)婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等專(zhuān)科急診明確了具體要求，落實(shí)急診24小時(shí)預(yù)檢分診和6個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時(shí)、準(zhǔn)確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強(qiáng)的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對(duì)全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格急診會(huì)診管理，為重危病人佩戴專(zhuān)門(mén)標(biāo)識(shí)，實(shí)行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費(fèi)，確保急危重病人的安全。

3.切實(shí)保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)會(huì)，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實(shí)行回訪(fǎng)登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴(yán)格知情告知。出臺(tái)《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標(biāo)考核進(jìn)行日常監(jiān)管。三是改進(jìn)投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價(jià)投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專(zhuān)職管理，尤其重視投訴問(wèn)題的原因分析和解決效果的評(píng)價(jià)，促進(jìn)投訴管理的持續(xù)改進(jìn)。4.認(rèn)真開(kāi)展?jié)M意度三方評(píng)價(jià)。醫(yī)院為了真實(shí)了解病人對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，切實(shí)改進(jìn)各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評(píng)價(jià)專(zhuān)家組對(duì)我院系統(tǒng)、客觀(guān)、公正地進(jìn)行三方評(píng)價(jià)。歷時(shí)近4天，分別出具了門(mén)診、住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查報(bào)告，報(bào)告顯示：門(mén)診、住院患者對(duì)我院綜合滿(mǎn)意度較高，尤其是住院患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護(hù)技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿(mǎn)意度均達(dá)到90%以上，有98.3%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對(duì)象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)，報(bào)告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門(mén)診費(fèi)用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，建立健 全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護(hù)士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動(dòng)、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機(jī)制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報(bào)告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個(gè)，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評(píng)審過(guò)關(guān)制”。實(shí)行“科室申報(bào)，專(zhuān)家督導(dǎo)，醫(yī)院考評(píng)，擇期復(fù)評(píng)，限期評(píng)審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級(jí)控制。堅(jiān)持病歷專(zhuān)家評(píng)審制，定期開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比和缺陷病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)；針對(duì)帶共性的質(zhì)量問(wèn)題，出臺(tái)《病歷書(shū)寫(xiě)10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級(jí)病歷率達(dá)到95%以上。四是推進(jìn)合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營(yíng)養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點(diǎn)評(píng)處方12610張，印發(fā)處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)25期。

3.強(qiáng)化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2005年開(kāi)始即成立了專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》。重點(diǎn)考評(píng)質(zhì)控運(yùn)行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實(shí)、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量），處罰對(duì)象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實(shí)“出現(xiàn)問(wèn)題的原因沒(méi)找準(zhǔn)不放過(guò)、責(zé)任人的認(rèn)識(shí)不到位不放過(guò)、整改措施落實(shí)不放過(guò)、責(zé)任追究沒(méi)到人不放過(guò)”。3年來(lái)，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報(bào)87期；科室遞交整改報(bào)告321份，處罰缺陷個(gè)人876人次，處罰金額16萬(wàn)余元。

4.狠抓“三基三嚴(yán)”全員培訓(xùn)。堅(jiān)持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類(lèi)管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護(hù)理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請(qǐng)xx醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院培訓(xùn)、考評(píng)，使考評(píng)工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。對(duì)考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對(duì)考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護(hù)士100余名；獎(jiǎng)勵(lì)“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護(hù)士35名。實(shí)現(xiàn)“三基”考核合格率100%。5.認(rèn)真開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動(dòng)”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”要求，積極開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動(dòng)。對(duì)抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過(guò)35個(gè)。下發(fā)抗菌藥物督查通報(bào)16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬(wàn)元，收到整改報(bào)告XX份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個(gè)病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費(fèi)用下降XX元，均次藥費(fèi)下降XX元，抗菌藥物均次費(fèi)用下降XX元。

6.加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬(wàn)元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬(wàn)元購(gòu)置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬(wàn)元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開(kāi)展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開(kāi)醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)和感控能力。三是強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。專(zhuān)門(mén)購(gòu)置ATP監(jiān)測(cè)儀，定期對(duì)重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測(cè)，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時(shí)，堅(jiān)持對(duì)多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開(kāi)展監(jiān)測(cè)；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問(wèn)題有通報(bào)。幾年來(lái)，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無(wú)感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。

7.切實(shí)加強(qiáng)患者安全管理。一是重視患者病情評(píng)估管理。多次修訂完善患者病情評(píng)估制度，并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項(xiàng)措施。二是認(rèn)真實(shí)施查對(duì)制度。在全院推行病人腕帶安全識(shí)別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專(zhuān)項(xiàng)投資XX余萬(wàn)元建立了特殊病區(qū)條碼識(shí)別系統(tǒng)，為落實(shí)患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對(duì)的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。對(duì)手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級(jí)管理與審批，建立評(píng)估機(jī)制，定期開(kāi)展評(píng)估；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)、新技術(shù)開(kāi)展嚴(yán)格申報(bào)、評(píng)審報(bào)批、授權(quán)；對(duì)圍手術(shù)期病人、危急值報(bào)告病人，加強(qiáng)護(hù)理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程》、《重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來(lái)，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.重視護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院-科護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)垂直管理體系，堅(jiān)持院長(zhǎng)為護(hù)理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報(bào)，季度有評(píng)價(jià)，有總結(jié)。三年來(lái)共下發(fā)綜合通報(bào)XX期，專(zhuān)項(xiàng)通報(bào)XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動(dòng)遞交整改報(bào)告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強(qiáng)質(zhì)控制度建設(shè)。針對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問(wèn)題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年共新增、修訂制度流程374項(xiàng)，同時(shí)重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過(guò)典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對(duì)查對(duì)制度的落實(shí)，建立腕帶識(shí)別制度和重點(diǎn)科室條碼識(shí)別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標(biāo)識(shí)；針對(duì)危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強(qiáng)接班護(hù)士對(duì)危重病人病情了解，提高護(hù)士工作預(yù)見(jiàn)性及危重病人病情評(píng)估能力；針對(duì)護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)參差不齊，實(shí)行護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新護(hù)士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)欠規(guī)范問(wèn)題；針對(duì)低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、專(zhuān)業(yè)技能不強(qiáng)，開(kāi)展“三基百日技能競(jìng)賽”、“三十能手”競(jìng)賽活動(dòng)，不斷提高護(hù)士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護(hù)理人力資源管理。一是科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級(jí)。結(jié)合醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、工作質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限等將護(hù)士分為N0-N4五個(gè)層級(jí)，編制崗位說(shuō)明書(shū)，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對(duì)應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對(duì)醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室專(zhuān)科護(hù)士配置不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配置，使護(hù)士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護(hù)比達(dá)到1:0.69，一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士97.69%。同時(shí)修訂護(hù)士調(diào)配預(yù)案，建立護(hù)理人力資源機(jī)動(dòng)庫(kù)，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績(jī)效管理。2008年率先推行ABC績(jī)效分配，將護(hù)士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿(mǎn)意度等指標(biāo)納入績(jī)效考核，級(jí)差額100元到500元不等，使護(hù)士薪酬向工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)強(qiáng)的崗位傾斜。同時(shí)，對(duì)內(nèi)5次以上被評(píng)為A級(jí)者授予星級(jí)護(hù)士稱(chēng)號(hào)；對(duì)連續(xù)兩年被評(píng)為五星護(hù)士者，直接評(píng)選為優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)績(jī)效5%；對(duì)內(nèi)5次以上被評(píng)為C級(jí)者給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，降低績(jī)效或予以辭退，初步建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

3.加強(qiáng)護(hù)理安全管理。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。定期開(kāi)展護(hù)理安全教育，組織護(hù)士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護(hù)理人員從思想上樹(shù)立安全防范意識(shí)。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對(duì)新進(jìn)護(hù)士定專(zhuān)人重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級(jí)護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時(shí)段安排護(hù)士長(zhǎng)周值班查房；對(duì)輸液、輸血、注射、過(guò)敏試驗(yàn)等護(hù)理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制。建立護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度，護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的積極性、敏感性不斷提高，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件222起，召開(kāi)不良事件分析會(huì)13次。通過(guò)不良事件的報(bào)告，以小及大，以點(diǎn)帶面，以報(bào)促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識(shí)，采取積極的針對(duì)性預(yù)防措施。堅(jiān)持對(duì)每個(gè)入院病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估率達(dá)到100%；科室每月對(duì)壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、上報(bào)，護(hù)理部每季度分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

4.切實(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。一是開(kāi)展“三嚴(yán)禁、四主動(dòng)，五要求”活動(dòng)。要求護(hù)士接待病人有微笑、見(jiàn)面有尊稱(chēng)、交談先問(wèn)候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛(ài)。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對(duì)病區(qū)環(huán)境實(shí)行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評(píng)比、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛(ài)心服務(wù)站，落實(shí)專(zhuān)業(yè)人員，健全運(yùn)行機(jī)制，免費(fèi)為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅(jiān)持對(duì)出院病人電話(huà)回訪(fǎng)、發(fā)放健康祝?？ā?年來(lái)，發(fā)放健康祝?？?1.6萬(wàn)份，出院病人電話(huà)回訪(fǎng)10余萬(wàn)人次。四是倡導(dǎo)護(hù)患關(guān)系零距離。開(kāi)展“聆聽(tīng)病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤(rùn)心扉，病房添溫馨”等愛(ài)心活動(dòng)，組織護(hù)士為“三無(wú)”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護(hù)患關(guān)系明顯改善。

3年來(lái)，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報(bào)、XX日?qǐng)?bào)等多家媒體表?yè)P(yáng)報(bào)道，患者服務(wù)滿(mǎn)意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評(píng)為“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”，4個(gè)科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)科室”，12名護(hù)士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”表彰。

（五）提升管理水平，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機(jī)制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來(lái)，堅(jiān)持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運(yùn)營(yíng)成本等方面考核指標(biāo)的《綜合目標(biāo)考核方案》。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過(guò)程始終，做到目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報(bào)，對(duì)科室存在的問(wèn)題予以指出，并由存在問(wèn)題科室制定整改辦法，落實(shí)整改措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3年來(lái)，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報(bào)XX期，處罰金額XX萬(wàn)余元，收到整改報(bào)告XX份。

2.實(shí)施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進(jìn)。2010年實(shí)施“萬(wàn)名人才引進(jìn)工程”以來(lái)，爭(zhēng)取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。近年來(lái)，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財(cái)務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，強(qiáng)化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬(wàn)元建立了用友財(cái)務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績(jī)效考核和成本管理辦法，堅(jiān)持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點(diǎn)考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績(jī)效分配更加合理；四是主動(dòng)向社會(huì)、患者公示收費(fèi)價(jià)格、物價(jià)投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補(bǔ)償“最大化”。

4.加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。一是加大行風(fēng)管理力度。進(jìn)一步對(duì)《行業(yè)作風(fēng)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案》等行風(fēng)考評(píng)制度進(jìn)行修訂，對(duì)收受紅包、接收回扣、私自收費(fèi)、推諉病人等重大行風(fēng)問(wèn)題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪(fǎng)監(jiān)督機(jī)制和設(shè)立 6 行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。聘請(qǐng)了專(zhuān)職行風(fēng)暗訪(fǎng)監(jiān)督員，常年對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，做到從重從嚴(yán)從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長(zhǎng)效機(jī)制。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與目標(biāo)考核和個(gè)人績(jī)效考核、晉級(jí)晉升掛起鉤來(lái)。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團(tuán)的作用，每年堅(jiān)持“五.十”先進(jìn)評(píng)選（10個(gè)先進(jìn)科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護(hù)士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評(píng)選）。3年來(lái)，醫(yī)院對(duì)違反行業(yè)作風(fēng)的個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)厲處罰共XX余人次，扣罰績(jī)效XX萬(wàn)元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時(shí)，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬(wàn)余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實(shí)現(xiàn)了行業(yè)作風(fēng)的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項(xiàng)目，于2010年6月通過(guò)國(guó)家節(jié)能辦驗(yàn)收，獎(jiǎng)勵(lì)資金XX余萬(wàn)元，其運(yùn)行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費(fèi)用近XX萬(wàn)元；二是出臺(tái)《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對(duì)可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護(hù)儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺(tái)《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。針對(duì)不同科室下達(dá)大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標(biāo)，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標(biāo)考核和績(jī)效掛鉤，促進(jìn)各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

6.推進(jìn)醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計(jì)投入XX余萬(wàn)元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺(tái)，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強(qiáng)化信息管理應(yīng)用。創(chuàng)建以來(lái)，醫(yī)院在原有信息平臺(tái)基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、院感傳染病管理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程放射會(huì)診、移動(dòng)護(hù)士站等應(yīng)用管理平臺(tái)，為切實(shí)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開(kāi)展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測(cè)，切實(shí)利用信息化管理工具促進(jìn)各項(xiàng)管理工作開(kāi)展。四是重視信息安全管理。建立了嚴(yán)格的信息管理制度，投資近XX萬(wàn)元加強(qiáng)了信息安全軟硬件支撐，順利通過(guò)計(jì)算機(jī)二級(jí)等保測(cè)評(píng)。7.強(qiáng)化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會(huì)化。堅(jiān)持“社會(huì)實(shí)施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會(huì)化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實(shí)以病人為中心的后勤服務(wù)。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對(duì)急危重病人和特需病人實(shí)施免費(fèi)送診送檢，3年累計(jì)接送患者超過(guò)XX萬(wàn)人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對(duì)全院后勤、設(shè)備物資、藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過(guò)XX次，設(shè)備、后勤物資超過(guò)XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬(wàn)瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時(shí)間，真正做到還護(hù)士于病人。四是為患者及職工推行零利潤(rùn)供餐。改變過(guò)去食堂對(duì)外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅(jiān)持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤(rùn)，每年為不少于XX萬(wàn)余人次住院患者配送營(yíng)養(yǎng)餐至床旁，為XX萬(wàn)人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來(lái)，醫(yī)院在各級(jí)政府和主管部門(mén)的高度重視下，通過(guò)全院職工的努力，取得了較好的成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會(huì)滿(mǎn)意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實(shí)力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬(wàn)㎡增加到XX萬(wàn)㎡；建設(shè)床位由XX0多張?jiān)黾拥?XX多張；開(kāi)放床位由XX張?jiān)黾拥絏X0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長(zhǎng) XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長(zhǎng)XXX倍；資產(chǎn)負(fù)債率控制在40%以下。

（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線(xiàn)加速器、移動(dòng)DR、1250mA大型血管造影機(jī)等大型設(shè)備100余臺(tái)件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會(huì)診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對(duì)醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計(jì)理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進(jìn)了XX省區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

（三）人才隊(duì)伍建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無(wú)到有，達(dá)到XX0余人；高級(jí)職稱(chēng)人員增加了1.3倍，達(dá)到XX人以上。實(shí)現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個(gè)科室配置有博士；全院有68名正高或副高專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人、科主任。

（四）技術(shù)水平進(jìn)一步提高

獨(dú)立開(kāi)展一般科室三級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目285項(xiàng)，開(kāi)展率85.8%；重點(diǎn)專(zhuān)科三級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目157項(xiàng)，開(kāi)展率42.4%。其中，心內(nèi)科開(kāi)展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開(kāi)展的適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)、新生兒科開(kāi)展的有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開(kāi)展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開(kāi)展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開(kāi)展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開(kāi)展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達(dá)到市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院先進(jìn)水平。

（五）學(xué)科發(fā)展形成完整體系

專(zhuān)業(yè)學(xué)科的設(shè)置已徹底改變多個(gè)專(zhuān)業(yè)一個(gè)病區(qū)的格局。具備較為完整的專(zhuān)業(yè)科室管理、人才配置、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨(dú)立專(zhuān)業(yè)病區(qū)已由XX年的X個(gè)增加至XX個(gè)。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點(diǎn)建設(shè)專(zhuān)科，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)專(zhuān)科，營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢(shì)明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級(jí)病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標(biāo)不斷提高。臨床路徑工作得到有效開(kāi)展，抗菌藥物使用達(dá)到國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)。

（七）科研教學(xué)得到加強(qiáng)

市級(jí)科研機(jī)構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶(hù)我院，為我院科研工作的開(kāi)展提供了更高平臺(tái)。已立項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，廳局級(jí)科研項(xiàng)目16項(xiàng)；獲省（市）級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)；申報(bào)專(zhuān)利發(fā)明2項(xiàng)，承辦省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議X次。發(fā)表省級(jí)以上統(tǒng)計(jì)源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、專(zhuān)科教學(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。

（八）服務(wù)能力顯著增強(qiáng)

2012年，完成門(mén)急診XX萬(wàn)人次，較2008年增長(zhǎng)70%；出院病人XX萬(wàn)人次，較2008年增長(zhǎng)192.7%；手術(shù) XX萬(wàn)臺(tái)次，較2008年增長(zhǎng)85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較2008年增長(zhǎng)240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級(jí)醫(yī)院來(lái)院參觀(guān)、學(xué)習(xí)、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn)，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)；連續(xù)兩年通過(guò)三方評(píng)價(jià)成為XX省唯一進(jìn)入全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對(duì)周邊區(qū)縣形成較強(qiáng)的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進(jìn)了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實(shí)現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲(chǔ)備的加強(qiáng)。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護(hù)技人員配置仍需加強(qiáng)，大量新進(jìn)人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個(gè)別科室人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開(kāi)展。

（三）對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)不夠

新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時(shí)間短，可借鑒經(jīng)驗(yàn)不多，因此在創(chuàng)建工作中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)會(huì)、方法的實(shí)施、效果的評(píng)價(jià)、改進(jìn)的方式理解可能存在一定差距，自評(píng)結(jié)果也不一定準(zhǔn)確，敬請(qǐng)給予理解。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實(shí)地、凝心聚力、攻堅(jiān)克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗(yàn)收評(píng)價(jià)。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)過(guò)程而不是終點(diǎn)，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國(guó)人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團(tuán)聚，有的已在訪(fǎng)朋問(wèn)友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評(píng)審付出艱辛，真使我們感激涕零，問(wèn)心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂(lè)！謝謝大家！