第一篇：江城縣人民醫(yī)院后勤科水電維修工安全操作規(guī)程

水電維修工安全操作規(guī)程

一、維修電工應(yīng)經(jīng)政府勞動部門考試合格取證后方能上崗獨(dú)立操

作。

二、維修電工還應(yīng)遵守電業(yè)安全規(guī)程有關(guān)規(guī)定。

三、穿戴好防護(hù)用品。

四、在檢修時如需停電，應(yīng)一人監(jiān)護(hù)一人操作，順序?yàn)橄韧７种ч_

關(guān)，后?？傞_關(guān)，再停高壓負(fù)荷開關(guān)，并分別掛“有人檢修、禁止合閘”的警告標(biāo)志。封掛地線，確認(rèn)停電無誤方可檢修。

五、檢修完畢送電前應(yīng)做到：

（一）清掃施工現(xiàn)場檢查工具。

（二）拆除地線，人員撤離檢修現(xiàn)場，拆除警告標(biāo)志。

（三）確認(rèn)無誤方可送電。必須一人監(jiān)護(hù)一人操作，順序?yàn)橄群细?/p>

壓負(fù)荷開關(guān)，后合總開關(guān)，再合分支開關(guān)。

六、如接到供水故障，需問明故障區(qū)域，穿戴好所需防護(hù)，立即趕

到現(xiàn)場。

七、關(guān)閉水閘后進(jìn)行檢修，檢修完畢，清掃施工現(xiàn)場檢測工具。

八、確認(rèn)無誤方可打開水閘供水。

九、做好記錄。檢查工具和防護(hù)用品是否完好，備下次使用。

第二篇：江城縣人民醫(yī)院后勤科水電值班人員緊急替代方案(含節(jié)假日)

江城縣人民醫(yī)院后勤科

水電值班人員緊急替代方案（含節(jié)假日）

一、水電值班人員負(fù)責(zé)處理值班期間全院的水電故障。

二、如遇重大故障或意外突發(fā)事件時，應(yīng)立即報院總值班室。

三、值班人員不得擅自離崗；值班期間作好記錄和交接班。

四、休息和節(jié)假日期間，非值班人員若離開本縣必須事先報科主任。

五、值班人員遇特殊情況不能值班由科主任安排下一班人員值班。

六、所有工作人員必須24小時開機(jī)，所有水電工為值班緊急替代人

員。

第三篇：江城縣人民醫(yī)院后勤科水電值班人員緊急替代方案(含節(jié)假日)

江城縣人民醫(yī)院后勤科

水電值班人員緊急替代方案（含節(jié)假日）

一、水電值班人員負(fù)責(zé)處理值班期間全院的水電故障。

二、如遇重大故障或意外突發(fā)事件時，應(yīng)立即報院總值班室。

三、值班人員不得擅自離崗；值班期間作好記錄和交接班。

四、休息和節(jié)假日期間，非值班人員若離開本縣必須事先報科主任。

五、值班人員遇特殊情況不能值班由科主任安排下一班人員值班。

六、所有工作人員必須24小時開機(jī)，所有水電工為值班緊急替代人員。

第四篇：江城縣人民醫(yī)院后勤水電巡查維修反饋表

后勤科水電巡查維修反饋表（月）

科 年 月 日到你科查看電路及水電情況（使用正常、使用不正常）。日常出行故障時請速與修理組聯(lián)系修理，以免出現(xiàn)故障損壞儀器及設(shè)備。

科 室 簽 字：

后 勤 科(維修人員簽字)：

年 月 日

后勤水電巡查維修反饋表（月）

科 年 月 日到你科查看電路及水電情況（使用正常、使用不正常）。日常出行故障時請速與修理組聯(lián)系修理，以免出現(xiàn)故障損壞儀器及設(shè)備。

科 室 簽 字： 后 勤 科：

年 月 日

第五篇：江城縣人民醫(yī)院感染科工作制度

醫(yī)院感染管理科工作制度

一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會安排和部署，依據(jù)國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，制定醫(yī)院預(yù)防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。

二、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實(shí)施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。

四、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

五、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進(jìn)行效果評價。

六、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核。

七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等工作。

八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

九、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療廢物、污水處理工作。

十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細(xì)菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。

十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行匯總分析，向主管院長匯報并以醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會及醫(yī)院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，有效預(yù)防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作制度

(兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作制度)

一、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，人員變動及時向醫(yī)院感染管理科匯報、備案。

二、具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)、檢查評價、分析總結(jié)、上報反饋。

三、督促科室對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例及時填寫《醫(yī)院感染病例報告表》上報醫(yī)院感染管理科并登記在《科室醫(yī)院感染病例登記本》上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

四、每月對科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，總結(jié)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制現(xiàn)狀，對存在問題有改進(jìn)措施。

五、至少每季度組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測對象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測：到檢驗(yàn)科查閱檢驗(yàn)報告結(jié)果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調(diào)查，并填寫調(diào)查登記表。

三、開展目標(biāo)性監(jiān)測：監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。對重點(diǎn)科室(急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、分娩室)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測。

四、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報告人。醫(yī)護(hù)人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應(yīng)及時送檢病原學(xué)，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告表”，48小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。病人出院后認(rèn)真填寫病案首頁的醫(yī)院感染診斷及科室《醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記本》。

五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報告，及時留取標(biāo)本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即上報醫(yī)院感染科。

六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查：每月對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)報，力爭漏報率低于10％。

七、由醫(yī)院感染管理科組織，每年至少力爭進(jìn)行一次醫(yī)院感染(現(xiàn)患率)周期性監(jiān)測。

八、每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，向主管醫(yī)療副院長匯報并在醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會上進(jìn)行反饋，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在10％以內(nèi)。

醫(yī)院消毒隔離制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版)》規(guī)定，使診療器械、器具、用品及診療環(huán)境的清潔、消毒、滅菌符合國家有關(guān)規(guī)定。

．

(一)醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用；消毒藥械應(yīng)按照批準(zhǔn)使用的范圍 和方法使用。

(二)一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

(三)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。(四)根據(jù)物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數(shù)量、危害性以及物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

二、嚴(yán)格執(zhí)行《隔離技術(shù)規(guī)范》，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)隔離措施。

(一)建筑布局和功能流程應(yīng)達(dá)到“防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境”的要求，功能流程做到潔、污分開，防止人流、物流導(dǎo)致的污濁。(二)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

針對確診或可疑的傳染病人在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取基于空氣、飛沫、接觸等傳播方式的隔離預(yù)防。

三、確保醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi) 生防護(hù)工作符合規(guī)定，對醫(yī)院感染危險因素進(jìn)行控制。

(一)貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 及正確率。

(二)保證診療環(huán)境的清潔、干燥：保持良好的空氣流通；對診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應(yīng)定期進(jìn)行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染及時進(jìn)行清潔和消毒，對重點(diǎn)部門和特殊診療環(huán)境，應(yīng) 定期進(jìn)行清潔與消毒。

(三)無菌操作技術(shù)貫穿于整個醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格遵守執(zhí)行。(四)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康：提供必要的防護(hù)用品；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握和正確使用口罩、護(hù)目鏡、面罩、手套、隔離衣、防護(hù)服等個人防護(hù)用品；必要時實(shí)施預(yù)防性免疫接種；發(fā)生職業(yè)暴露時正確、及時處置。

(五)根據(jù)收治病人的情況：‘科室設(shè)置的特點(diǎn)和醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，針對易感因素、侵襲性操作、重點(diǎn)部門和主要感染部位采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險。

消毒藥械使用管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會必須對臨床使用的消毒、滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、消毒藥械必須具有衛(wèi)生部門的《衛(wèi)生許可證》，須是藥準(zhǔn)字號或衛(wèi)生部門批準(zhǔn)衛(wèi)消字號產(chǎn)品。

三、分管醫(yī)院感染副院長必須按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入得消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入，存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

四、藥房應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，并按照國家規(guī)定驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨，確保質(zhì)量。

五、藥劑科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

六、消毒劑入庫前應(yīng)檢查消毒劑標(biāo)簽，要有（年號）衛(wèi)消準(zhǔn)字，說明書中應(yīng)注明有效成份及其含量，使用說明、使用濃度、使用時間、注意事項(xiàng)，有批號、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠家和廠址、聯(lián)系方式。查驗(yàn)者應(yīng)在查驗(yàn)記錄單上簽字。

七、科室使用消毒藥械時應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。

八、使用科室應(yīng)嚴(yán)格消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告感染管理科。

九、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

十、過期或作廢的消毒藥械不得作為生活垃圾隨意處理，必須將過期 的消毒藥械放入黃色垃圾袋內(nèi)，按藥物性醫(yī)療廢物處理。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染科備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

五、藥劑科設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它無品牌混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染科。

七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及 時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。

九、對骨科內(nèi)固定器材的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條碼應(yīng)貼在病歷上。消毒產(chǎn)品采購索證及驗(yàn)收制度

一、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位在采購消毒產(chǎn)品時，向供貨方索取能夠證明消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的有效憑證。有效憑證包括：生產(chǎn)或供貨商的營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)報告、進(jìn)口產(chǎn)品商檢證明衛(wèi)生許可證等。

產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明應(yīng)由企業(yè)或通過計量認(rèn)證的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具，檢驗(yàn)報告上標(biāo)注的生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品批號應(yīng)與產(chǎn)品標(biāo)簽一致，檢驗(yàn)結(jié)果必須符合相應(yīng)的國家、地方或行業(yè)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

二、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位應(yīng)建立健全產(chǎn)品索證記錄，設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理產(chǎn)品索證工作，并妥善保管索取的相關(guān)資料，不得涂改、偽造，其保存期限不得少于產(chǎn)品保質(zhì)期限。

三、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位應(yīng)索證和進(jìn)貨驗(yàn)收的產(chǎn)品種類包括：（1）、消毒藥劑；（2）、消毒器械；（3）、一次性醫(yī)療用品；（4）、衛(wèi)生用品（含抗菌劑）。

四、消毒產(chǎn)品經(jīng)營和使用單位應(yīng)對消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、說明書進(jìn)行驗(yàn)收檢查，主要內(nèi)容有：是否與批準(zhǔn)（審查）的一致、是否有夸大功能宣傳、是否有明示或暗示對疾病的治療作用、是否符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。產(chǎn)品標(biāo)簽不應(yīng)在流通環(huán)節(jié)中變得模糊甚至脫落，應(yīng)使用規(guī)范漢字，可以同時使用漢語拼音或外文，但必須拼寫正確。進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)同時使用規(guī)范漢字標(biāo)注各項(xiàng)內(nèi)容，所用計量單位以國家法定計量單位為準(zhǔn)，不得銷售和使用無證或不符合規(guī)定的產(chǎn)品。

醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)院感染管理科必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

二、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)療廢物管理工作進(jìn)行每月定期和或不定期監(jiān)督檢查一次。

三、醫(yī)療廢物如有流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生，應(yīng)緊急采取處理措施，用含氯消毒劑消毒。

四、暫時貯存的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按規(guī)定放置在指定的地點(diǎn)。

五、醫(yī)療廢物出入各科室應(yīng)有登記（按科室醫(yī)療廢物管理情況詳細(xì)登記）。

六、發(fā)生特殊傳染病所產(chǎn)生的排泄物、污染物等，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年版）的規(guī)定進(jìn)行處理。

七、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物不得混合收集。

八、醫(yī)療廢物中病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地進(jìn)行化學(xué)消毒，不得造成二次污染。

九、醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過二天。

醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案

一、全體工作人員應(yīng)自覺嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理制度，切實(shí)做好醫(yī)療廢物的管理工作。

二、任何人發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)象，可直接報告后勤科或保衛(wèi)科，接報人應(yīng)立即向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

三、醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。對現(xiàn)場進(jìn)行必要的消毒處理和相應(yīng)的補(bǔ)救措施。并在48小時內(nèi)向江城縣衛(wèi)生局報告。

四、采取適當(dāng)?shù)陌踩幚泶胧?，對泄漏及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處理，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。

五、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區(qū)域向污染最重的區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具進(jìn)行消毒。

六、調(diào)查處理工作結(jié)束后，對你事件的起因進(jìn)行調(diào)查，制定有效的防范措施。

七、發(fā)生醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播事故，或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應(yīng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。

八、因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或3人以上健康損害的，應(yīng)在12小時內(nèi)向江城縣衛(wèi)生局報告。若導(dǎo)致3人以上死亡或10人以上健康損害的應(yīng)在2小時內(nèi)向江城縣衛(wèi)生局報告。

九、醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：

（1）、可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗 黏膜。

（2）、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口局部的重力擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。

（4）、保留物品，以便辨認(rèn)其傳染性。

（5）、向醫(yī)院感染管理科匯報。內(nèi)容包括發(fā)生時間、發(fā)生地點(diǎn)、直接參與人及其相關(guān)的情況。

（6）、根據(jù)具體情況盡快采取醫(yī)療措施，醫(yī)學(xué)觀察。

十、對破碎體溫計、血壓計泄漏的水銀收集方法：（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；（2）、將套內(nèi)收集的水銀珠放進(jìn)有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；（3）、將小藥瓶送醫(yī)院庫房保管。

醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范 》制定以下內(nèi)容：

工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服、必要時戴口罩 手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)鞋、防護(hù)面罩）。

工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷時應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。

在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我保護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

二、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

三、醫(yī)院感染實(shí)行分級別防護(hù)的原則

1、一級防護(hù)

（1）、適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。

（2）、穿工作服、隔離衣、戴工作帽和12層以上的棉紗口罩。（3）、每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅、75%酒精等）揉搓1-3分鐘。

2、二級防護(hù)

（1）、適用于進(jìn)入隔離留觀察專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集標(biāo)本、處理分泌物、排泄無物、使用過的物品和死亡病人尸體的 工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。

（2）、進(jìn)入隔離觀察和專門病區(qū)必須戴12層以上的棉紗布口罩，每4小時更換次或感潮濕時更換；穿工作服、隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。

（3）、每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。手消毒用0.3 %-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%的酒精等）揉搓1-3分鐘。

（4）、對病人實(shí)施近距離操作時，戴防護(hù)眼鏡。（5）、注意呼吸道及黏膜的防護(hù)。

3、三級防護(hù)

（1）、適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員。（2）、除二級防護(hù)以外，還應(yīng)加戴全面性防護(hù)器。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

（1）、認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物具均有傳染性，須進(jìn)行隔離，凡接觸上述物質(zhì)者均必須采取防護(hù)措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。

（2）、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。（3）、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，因此，既保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員，又保護(hù)了病人。（4）、根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）。

二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施

（1）、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時，不論是否戴手套，都必須洗手；遇有下屬情況必須立即洗手：①摘出手套后；②接觸病人前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時。（2）、戴手套：接觸病人的上述物質(zhì)及其污染品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚均應(yīng)戴手套；對同一病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時，應(yīng)更換手套。

（3）、上述物質(zhì)可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴眼罩、口罩、并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

（4）、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行消毒或適當(dāng)消毒。

（5）、污染的床單及時進(jìn)行處理、防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污 染衣物及微生物傳播。

（6）、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。

（7）、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作會規(guī)程。

污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。

三、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求(1)、基本要求：

防護(hù)對象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)護(hù)人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。（2）、加強(qiáng)防護(hù)：

防護(hù)對象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用以下防護(hù)用品。隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時；

防護(hù)鏡：有體液或其它污染物噴濺的操作時； 外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時； 鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時。（3）、嚴(yán)密防護(hù)：

防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給呼吸道病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰 等操作或傳染病尸體解剖的醫(yī)務(wù)人員。著裝要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，使用面罩。重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測、管理制度

‘

一、在全院綜合性監(jiān)測基礎(chǔ)上，集中有限資源用于重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測，針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展目標(biāo)性監(jiān)測，分析發(fā) 生醫(yī)院感染的高危險因素，采取針對性的預(yù)防控制措施。

二、通過全院綜合性監(jiān)測獲取的醫(yī)院感染本底資料，對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，確定目標(biāo)性監(jiān)測的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

三、制定目標(biāo)性監(jiān)測計劃及方案，并規(guī)范開展監(jiān)測。

四、制定重點(diǎn)部位感染的預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并督導(dǎo)實(shí)施。

五、統(tǒng)計匯總監(jiān)測資料，查找分析存在問題及失控原因，上報管理 部門，反饋相關(guān)科室，提出整改建議。

六、采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染職業(yè)暴露制度

凡認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。㈠、預(yù)防措施：

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處理，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。㈡、處理流程：

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

2、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染職業(yè)暴露表，護(hù)士長簽字報到醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗(yàn)檢查及疫苗接種等。

3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，在上級醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別的暴露源的病毒載體量水平進(jìn)行評估和確定，并做出相應(yīng)處置。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

一、各科室每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。

二、院感科每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、換藥室、胃鏡及機(jī)頭等進(jìn)行抽查監(jiān)測一次。

三、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。

四、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15980-1995)。

Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等空氣≤200cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手≤5cfu/cm2。

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第四章要求，為加強(qiáng)我院醫(yī)院感管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度。

醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織、實(shí)施醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。

制定針對各級各類人員的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。

參訓(xùn)人員：各級管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員。

培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)技術(shù)知識。

各類人員必須掌握管理知識，包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等。

根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)掌握專業(yè)技術(shù)知識：1．各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識。2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識。醫(yī)師重點(diǎn)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學(xué)、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識。護(hù)士重點(diǎn)掌握醫(yī)院感染與護(hù)理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)院感染的隔離技術(shù)、消毒與滅菌技術(shù)、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、空氣、物體表面、手的采樣方法、標(biāo)本的采集(留取、運(yùn)送)等。3．工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離基礎(chǔ)知識、相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。

醫(yī)院必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和 學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于1 5學(xué)時，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時。

采用宣傳欄、健康處方和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，促進(jìn)和確保手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行。

一、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，進(jìn)行實(shí)施。

二、定期開展手衛(wèi)生全員培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒效果。

三、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提供必要條件，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度與實(shí)施規(guī)范，確保手衛(wèi)生依從性和正確率。

五、醫(yī)院感染管理科每季度對重點(diǎn)部門按正確的監(jiān)測方法實(shí)施手衛(wèi)生效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)。

六、院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強(qiáng)整改，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測制度

一、根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)w3／T 3 1 3—2 0 09《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定本制度。

二、監(jiān)測要求

(一)每季度對手術(shù)室、供應(yīng)室、分娩室、急診科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。

(二)當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。

三、監(jiān)測方法

(一)采樣時間

在接觸患者、進(jìn)行診療活動前采樣。

(二)采樣方法

被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入1 0ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。

(三)將采樣管在混勻器上振蕩2 0秒或用力振打8 0次，用無菌吸管吸取1．0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的4 5℃一4 8℃的營養(yǎng)瓊脂1 5ml一1 8m1，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)4 8h，計數(shù)菌落數(shù)。細(xì)菌菌落總數(shù)計算方法：細(xì)菌菌落總數(shù)(cfu／cm2)=平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)／采樣面積(cm2)。

四、手衛(wèi)生合格判定標(biāo)準(zhǔn)

（一）：衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤1 Ocfu／cm2。

（二）：外科手消毒：監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5 cfu／℃m2。

五、對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析反饋，消毒效果不達(dá)標(biāo)的應(yīng)認(rèn)真分析原因，查找問題，進(jìn)行整改，并不斷追蹤評價，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保手衛(wèi)生效果。

手衛(wèi)生保障及監(jiān)管措施

一、醫(yī)院下發(fā)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，并依據(jù)該規(guī)范要求嚴(yán)格按規(guī)范及制度落實(shí)。

二、將手衛(wèi)生納入《實(shí)施患者安全目標(biāo)指南》進(jìn)行管理。

三、醫(yī)院診療區(qū)域洗手處配備洗手池、感應(yīng)式水龍頭、洗手皂液、、速干手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；治療車、治療盤配備速干手消毒劑；手術(shù)室等重點(diǎn)部門配備非手觸式抗菌洗手皂液取液器、非手觸式手消毒劑取液器及無菌擦手毛巾。

四、醫(yī)務(wù)人員洗手處張貼“七步洗手法”宣教圖示，規(guī)范洗手流程。

五、對員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生規(guī)范性及依從性。

六、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部定期或不定期對醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)是依從性和正確率。

七、每季度對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

八、存在問題及時反饋、懲處、整改，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、為加強(qiáng)手術(shù)部的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)章制定本制度。

二、手術(shù)部的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手 術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、工作流程及人員崗位職責(zé)。

三、手術(shù)室的建筑布局遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局 合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

四、手術(shù)室嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán) 格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

‘

五、在手術(shù)部的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌 技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好職業(yè)安全防護(hù)。

六、手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒，不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。

‘

七、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng) 一人一用一消毒。

八、進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng) 對其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品區(qū)域中。

九、根據(jù)手術(shù)類別合理安排相應(yīng)固定的手術(shù)間，接臺手術(shù)應(yīng)符合先 潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實(shí)施手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施：手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，張貼相應(yīng)隔離標(biāo)識；專人傳遞急需物品。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)和手術(shù)后物品、環(huán)境的終末消毒以及醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。

十、手術(shù)室的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每2 4小時清潔消毒一次。墻體表面、地面，各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，聽診器、血壓計等常用診療用品，手術(shù)床單位等應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前、連臺手術(shù)之間和當(dāng)天手術(shù)全部結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2～2.5m。不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個不同的醫(yī)療表面，不得一把拖把連續(xù)擦拭多個手術(shù)間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

十一．普通手術(shù)室每臺手術(shù)前動態(tài)空氣消毒機(jī)應(yīng)連續(xù)開啟至少30 分鐘，手術(shù)過程中應(yīng)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，并保持門窗關(guān)閉，盡量減少人員出入； 定期清潔、消毒或更換空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)，確保空氣消毒質(zhì)量。潔凈手

術(shù)室按照管理要求實(shí)施。

十二、手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng) 當(dāng)放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、及時密封轉(zhuǎn)運(yùn)。

十三、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施患者手術(shù)部位感 染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等兩個不同。

供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診 療器械、器具或物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

二、建筑布局應(yīng)區(qū)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作區(qū)域必須包括去污

區(qū)，檢查、包裝及滅菌區(qū)以及無菌物品存放區(qū)，各區(qū)域間有實(shí)際屏障。功能流程設(shè)計應(yīng)保證物品由污到潔，不交叉不逆流；空氣流由潔到污，去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。

三、根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品，包括圓

帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等，工作人員能正確使用，并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，保證職業(yè)安全。

四、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行

消毒或滅菌。

五、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌，接觸完整皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。根據(jù)物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數(shù)量、危害性以及物品的性質(zhì)選擇合適的消毒、滅菌方法。

六、診療器械、器具和物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、器

械檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放流程嚴(yán)格按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。

七、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明傳染病病原體污染的診療

器械、器具和物品按規(guī)范流程處理。

八、對清洗、消毒和滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，整個質(zhì)量控制過程有記錄

并可追溯。

九、地面和物體表面應(yīng)保持清潔，當(dāng)遇到明顯污染時，及時進(jìn)行消

毒處理，布巾和地巾應(yīng)分區(qū)使用。

十、每季度對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在

達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包

括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護(hù)措施等。

四、送入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、結(jié)核菌感染、HBs Ag陽性者或已知特殊感染患者，最好安排在日患者的最后進(jìn)行檢查、治療’：

六、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

七、內(nèi)窺鏡的消毒可使用2％戊二醛消毒浸泡20～45分鐘，內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗，具體方法見《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范2004年版》。

八、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用潔凈

柜或鏡房內(nèi)，滅菌后的內(nèi)鏡和附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進(jìn)行

儲存。

九、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備

防護(hù)鏡和面罩。

十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度

立即更換。

口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：．‘

1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒 或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各 類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及 時清潔、消毒。

6、對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作 過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護(hù)工作。

三、按照操作流程對口腔診療器械進(jìn)行清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消 毒或者滅菌、貯存等工作。

四、每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回

吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。

五、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn) 病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)換副手套并洗手或者手消毒。

六、口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

七、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行化學(xué)、生物監(jiān)測及使用中的化學(xué)消毒劑濃度和微生物污染監(jiān)測，確保消毒、滅菌合格。

八、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。

急診科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口．、預(yù)檢分診、診查 室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等，條件許可宜設(shè)掛號、收費(fèi)、取藥、化驗(yàn)、x線檢查、手術(shù)室等。

二、急診觀察室床間距應(yīng)不小于1.2m。

三、嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者，到指定隔離 診查室或醫(yī)院診治，做好必要的隔離和消毒。

四、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施。

五、各診室配備非手觸式開關(guān)的流動水、洗手皂液等洗手設(shè)施，干 手設(shè)施和速干手消毒劑。

六、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，地面和物體表面保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔、消毒，地面消毒采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30分鐘；物體表面消毒方法同地面或采用1000mg／L～2000 mg／L季銨鹽類消毒液擦拭。

七、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應(yīng)一人一更 換，遇污染及時更換。

八、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

九、所有急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一人一用一消 毒或滅菌。

十、急診觀察室按病房要求進(jìn)行管理。

門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、普通門診應(yīng)單獨(dú)設(shè)立出入口，設(shè)置問詢、預(yù)檢分診、掛號、候 診、診斷、檢查、治療、交費(fèi)、取藥等區(qū)域，流程清楚，路徑便捷。

二、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)到指定的隔離診室或醫(yī)院診治，并及時采取隔離措施，可能污染的區(qū)域及 時消毒。

三、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，正確使用個人防護(hù)用品。

四、各診室配備非手觸式開關(guān)的流動水、洗手皂液等洗手設(shè)施，干手設(shè)施和速干手消毒劑。

五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，地面和物體表面無明顯污染物時采用濕式清潔，當(dāng)受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除污染物后再進(jìn)行清潔和消毒，可采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用3 0分鐘。

六、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應(yīng)一人一更換，遇污染及時更換。

七、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

八、門診采血實(shí)行一人一針一巾一止血帶。

九、消毒滅菌用品在效期內(nèi)使用，保證一人一用一消毒或滅菌

病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染

病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

二、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清

掃，遇污染時即刻消毒。

三、病人衣服及直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等

一人一更換；患者住院時間長時應(yīng)每周更換；遇污染及時更換。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、床墊等定期清洗消毒，遇污染及時更換、清洗與消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來衣物。

四、床單元(含病床、床欄、床頭柜)應(yīng)保持清潔，濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

五、患者生活用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒。

六、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

七、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

八、診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染及時

清潔、消毒。

九、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明

確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；醫(yī)療廢物置黃色有明顯標(biāo)識防

滲漏的專用垃圾袋或利器盒內(nèi)，交專門機(jī)構(gòu)集中處置必須進(jìn)行無害化處理。

十一、對傳染病患者或特殊病原體感染患者及其用物按有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確。無菌物品按滅菌日

期依次放入專柜，過期重新滅菌。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防

護(hù)眼罩或面罩，穿隔離衣。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每周更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過1周。提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)

入病室的治療車、治療盤、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷 口依次進(jìn)行。特殊感染如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊病毒和突發(fā)不明原因傳染病等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性廢物應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，雙層密閉封裝，及時轉(zhuǎn)運(yùn)，交專門機(jī)構(gòu)集中處置；

處理工作結(jié)束后應(yīng)更換個人防護(hù)用品，進(jìn)行手的清潔和消毒。

八、可復(fù)用器械、器具使用后及時去除明顯血污后放到專用的封閉回收箱內(nèi)，由消毒供應(yīng)中心集中回收處理；特殊病原體污染物品應(yīng)雙層密閉封裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。

九、地面和物體表面保持清潔，每天濕式清掃，遇明顯污染時，及時消毒處理，每日紫外線空氣消毒。

輸血科(血庫)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在 污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品督管理部門頒發(fā)的許可證。

三、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》 和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

四、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室 在II類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

五、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用 高效消毒劑處理。

’

六、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防 止污染。定期對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

七、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

八、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體

水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

九、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、實(shí)驗(yàn)室建筑布局、分區(qū)、工作流程符合衛(wèi)生學(xué)及生物安全要求，避免交叉污染。

二、配備充分的安全防護(hù)設(shè)施和個人防護(hù)用品。

三、工作人員嚴(yán)格遵守生物安全制度及措施。

四、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性及正確性。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾 一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒；無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過2 4小時。

六、各種復(fù)硐器具應(yīng)及時清洗、消毒；使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。各種廢棄標(biāo)本應(yīng)無害化處理(滅菌、集中焚燒處理)。

七、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

八、菌種、毒種按規(guī)定專人管理。

九、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常 規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時，應(yīng)避免污染：在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防

止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報告。

十、有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處置流程，具備急救處置設(shè)施，一旦發(fā)生實(shí)驗(yàn)室人員感染或病原微生物泄露能得到及時救治，并防止擴(kuò)散。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度

多重耐藥菌，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌等。為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量，制定本制度。

一、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。

二、加大人員培訓(xùn)力度。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識 的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。

三、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施

(一)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(ws／T31 3—2009)。配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作

和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。

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(二)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。

1．盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實(shí)施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。

2．與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3．醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診 多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

(三)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

(四)加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好手術(shù)室、供應(yīng)室、分娩室、換藥室等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、心電圖機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等)，采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

四、合理使用抗菌藥物

(一)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，正確、合理 地實(shí)施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

(二)建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用

五、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

(一)加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M(jìn)行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，以