第一篇：拒絕檢查申請書

馬蘭衛(wèi)生院門診號(hào)＿＿＿ 科室＿＿＿拒絕治療或檢查申請書住院號(hào)＿＿＿

我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒絕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治療或檢查。

醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我（或親屬）交待病情。根據(jù)目前病情，患者應(yīng)進(jìn)行治療或檢查。我（或親屬）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發(fā)生的一切后果，經(jīng)過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發(fā)生的一切后果由本人承擔(dān)，與院方無關(guān)。

患者本人簽名：＿＿＿＿＿＿

或代理人簽名：＿＿＿＿＿＿＿與患者關(guān)系：＿＿＿＿＿＿ 或單位負(fù)責(zé)人簽名：＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿工作單位：＿＿＿

醫(yī)師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

年月日時(shí)分

第二篇：拒絕治療或檢查申請書

我是床患者，或代理人

拒絕治療或檢查。

醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我（或親屬）交代病情。根據(jù)目前病情，患者應(yīng)進(jìn)行治療或檢查。我（或親屬）知道

（患者）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發(fā)生的一切后果，經(jīng)過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發(fā)生的一切后果由本人承擔(dān)，與院方無關(guān)。

第三篇：患者拒絕檢查簽字

患者林元水，男性，77歲，ID：1346362

本次住院期間不同意進(jìn)行下列檢查（在“□”內(nèi)打“√”）： □

1、血常規(guī)

□

2、尿常規(guī)

□

3、糞常規(guī)

□

4、生化（肝功、腎功、心功、血脂、電解質(zhì)、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X線

□

7、心臟彩超

□

8、心電圖

患者或家屬簽字： 時(shí)間：2011-11-19

第四篇：拒絕購買社保申請書

拒絕購買社保申請書

本人于 年 月 日開始在 從事 工作。本人拒絕公司代扣代繳社保費(fèi)用，拒絕購買勞動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)（養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、失業(yè)）。

本人強(qiáng)烈要求公司將應(yīng)給本人購買勞動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)的資金，全部按月直接發(fā)放至本人月工資中。對(duì)于拒絕購買社會(huì)保險(xiǎn)的一切后果均由本人承擔(dān)，與用人單位無關(guān)。

申請人： 申請日期： 年 月 日

第五篇：放棄繳納社保申請書(拒絕辦理)專題

放棄繳納社保申請書

安徽老鄉(xiāng)雞餐飲有限公司：

本人

，身份證號(hào)碼

，因辦理社會(huì)保險(xiǎn)需扣除個(gè)人相應(yīng)部分工資，且保險(xiǎn)無法異地續(xù)接，故本人不同意在公司繳納社會(huì)保險(xiǎn)。本人要求公司將應(yīng)為本人依法繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用在發(fā)放工資時(shí)發(fā)放給本人，即視為公司已履行了為本人依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)的義務(wù)。本人保證不再向公司提供任何與社保有關(guān)的請求。本人承諾不以公司未為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)為由，提起仲裁、訴訟或向相關(guān)部門投訴。由此產(chǎn)生的一切后果，由本人自行承擔(dān)，與公司無關(guān)。

特此申請！

申請人（簽字）： 年

月

日

附：

1、申請人身份證復(fù)印件

2、申請人聯(lián)系電話：