第一篇：X線造影檢查通知單

X線造影檢查預(yù)約通知單

患者請于約定20年月日午時分到放射科作（鋇餐、鋇灌腸、泌尿系、子宮附件、膽道）造影檢查，請按（√）作如下準(zhǔn)備：請依時憑此單到放射科前臺報到，為確保您能安全、有效地完成檢查，檢查前仔細(xì)閱讀X線造影檢查安全須知和協(xié)助做好以下工作：1、2、3、4、檢查前兩天作飲食準(zhǔn)備：即不吃菜類含纖維食物、僅食粥或面條，禁服含金屬藥物。檢查當(dāng)日晨起禁食任何食物和水份。檢查前進(jìn)行清潔灌腸，解清大便。于檢查前一日晚九時服蕃瀉葉汁，（10克蕃瀉葉用500毫升沸水沖泡，約10分鐘后，喝汁留渣，重復(fù)沖飲二次）。

5、注碘劑檢查者須先做碘過敏皮試。

6、7、為了正確診斷，請帶齊過去所做的各種檢查結(jié)果，X光片、MRI片、CT片，復(fù)查 造影者，請X光舊片帶來以便對照。

8、檢查前需將所有體外金屬取下，包括各類磁卡、手機(jī)、鑰匙、手表、項鏈、戒指、眼鏡、發(fā)夾、皮帶扣和文胸扣等，以免影響診斷。

9、危重患者請有關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員陪同檢查。

10、檢查完成后，請次日下午4時后取檢查報告。周五做檢查，下周一下午4時取報告。報告保存期限為1個月。請依時領(lǐng)取，過期作廢。如需重新補(bǔ)發(fā)報告，按相關(guān)規(guī)定和成本辦理，多謝合作。

11、凡預(yù)約成功的患者，請依時到放射科服務(wù)臺進(jìn)行報到，等候檢查。時間長，請耐心等待；如不按預(yù)約日期報到進(jìn)行檢查，需重新預(yù)約時間。如有不便敬請原諒。）

本人已詳細(xì)閱讀以上安全須知

患者簽名：患者家屬簽名：

與患者關(guān)系（）

經(jīng)辦人：

20年月日

第二篇：放射科X線造影檢查前準(zhǔn)備

放射科X線造影檢查前準(zhǔn)備

一、尿路平片（KUB)檢查注意事項

檢查查前日晚上服瀉藥番瀉葉10-15克代茶飲或口服緩瀉劑，排便后于上午攝片：或清洗灌腸2小時后檢查

二、食管鋇餐造影檢查前病人不需作任何準(zhǔn)備，但在賁門痙攣、食管裂孔疝或疑為食管下段賁門部腫瘤時，應(yīng)在禁食空腹時檢查，以免食物或潴留物的存在影響檢查及診斷

三、上消化道鋇餐及口服鋇小腸造影安排在上午檢查，需要禁水食。

1、疑有消化道穿孔、大出血或腸梗梗阻，不能做該檢查。

2、檢查前一日起禁服含有金屬的藥物（如鈣片等）。

四、鋇劑灌腸造影檢查注意事項

1、該檢查需要到影像科登記室預(yù)約登記，由登記人員安排檢查時間并告知患者檢查注意事項，有結(jié)腸活動性大出血者暫不安排做該檢查。

2、檢查前一天午飯只能吃少渣、半流質(zhì)（粥、爛湖面）或流質(zhì)（米湯、肉湯等）飲食。

3、檢查前一天下午1-3時飲水500—1000毫升。

4、檢查前一天晚7—10時，用開水沖服瀉藥（番瀉葉10—15克），每小時飲500毫升，共飲1500毫升。

5、檢查當(dāng)天早上6時除飲糖水200毫升外不能進(jìn)任何飲食。

6、檢查前一天未服瀉藥者，也可于檢查當(dāng)日上午10時前做清潔灌腸，中午不能進(jìn)食。

7、檢查當(dāng)日下午2-3時后作鋇灌腸造影檢查。

五、靜脈腎盂造影（IVP）檢查注意事項

1、檢查前需到影像科登記室預(yù)約登記，由登記人員安排檢查時間并告知患者檢查前準(zhǔn)備和注意事項，碘造影劑過敏試驗陰性者方可檢查。

2、檢查前一天晚上臨睡前必須服瀉藥。

3、造影前三小時不能飲水及進(jìn)流質(zhì)食物（可以吃少量干食物如大餅、面包）。

4、來檢查時請隨帶造影劑到影像科。

5．檢查之日如有特殊情況不能前來，請事先通知，根據(jù)情況調(diào)整檢查時間。

六、子宮輸卵管碘油造影檢查注意事項：

1、造影時間應(yīng)在月經(jīng)凈止后第4-10天內(nèi)進(jìn)行。

2、檢查前需影像科登記室預(yù)約登記，由登記人員安排檢查時間并告知識注意事項，碘造影劑過敏試驗陰性者方可檢查。

3、造影前3天及造影后2周內(nèi)應(yīng)避免性生活。

第三篇：造影檢查告知書

鳳慶縣人民醫(yī)院放射科X線和CT造影檢查告知書

姓名＿＿＿＿＿＿ 性別＿＿ 年齡＿＿ 檢查方法＿＿＿＿＿＿ 檢查號＿＿＿＿＿＿ 檢查 日期＿＿＿＿＿＿ 初步診斷＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

病史

為了您的醫(yī)療安全，請準(zhǔn)確提供以下病史資料：高血壓：無□有□ 心臟病：無□有□ 糖尿?。河小鯚o□ 哮 喘：無□有□ 多發(fā)性骨髓瘤：無□有□ 甲亢：無□有□ 過敏史：無□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝腎功能、凝血功能障礙：無□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者屬于造影劑過敏反應(yīng)的：高危人群□ 中危人群□ 低危人群□

患者本人或其他關(guān)系人簽字：＿＿＿＿＿＿＿＿

造影告知同意書

該患者因病情需要或CT平掃所見，需靜脈注射碘劑后在進(jìn)行X線檢查或增強(qiáng)CT掃描明確診斷。造影用碘造影劑通常不會誘發(fā)藥物過敏反應(yīng)，但因個體差異，極少數(shù)對碘劑可能出現(xiàn)不通程度過敏反應(yīng)（陰性-、陽性+）或毒副作用。輕度過敏反應(yīng)有潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、皮膚蕁麻疹等；中度過敏反應(yīng)有面部水腫、暫時性血壓下降、輕度支氣管痙攣等；重度過敏反應(yīng)有喉頭水腫、驚厥、昏迷、休克、心臟驟停等。造影劑可能會滲入皮下組織產(chǎn)生不適；還可能加重肝腎功能損害 或引起心腦血管意外。若有過敏反應(yīng)，醫(yī)生立即進(jìn)行相應(yīng)緊急處理，偶有經(jīng)搶救無效者（文獻(xiàn)報告死亡率為萬分之一）?，F(xiàn)將上述造影劑的過敏反應(yīng)及并發(fā)癥告知患者及關(guān)系人，患者及其關(guān)系人對以上情況表示完全理解，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險，責(zé)任自負(fù)，同意造影、增強(qiáng)檢察，簽字為證：

患者本人：同意□不同意□ 簽名：＿＿＿＿ 關(guān)系人（＿＿＿關(guān)系）：同意□不同意□ 簽名：＿＿＿＿ 談話醫(yī)師/技師/護(hù)師/簽名：＿＿＿＿ 碘過敏試驗結(jié)果陰性（-）或陽性(+)標(biāo)明。＿＿＿＿＿科做碘試驗結(jié)果為（）。為患者做碘試驗的醫(yī)師/護(hù)師/簽名：＿＿＿＿

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

陪同患者檢查同意書

為了減輕患者在進(jìn)行X線/CT檢查中的恐懼心理，保證檢查的正常進(jìn)行，并考慮到檢查過程中出現(xiàn)意外或并發(fā)癥的可能，檢查時需要患者親屬陪同。由于X線對人體（尤其是孕婦、兒童）有輕度損害作用，請關(guān)系人慎重考慮后確定是否同意陪同患者檢查。

關(guān)系人意見：同意□不同意□ 簽名：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿＿日

注：簽名后，表明患者及關(guān)系人已理解上述意外和并發(fā)癥的可能性，并對此有充分的心理準(zhǔn)備。

檢查情況記錄

造影劑類型：離子型＿＿＿＿＿＿ 非離子型＿＿＿＿＿＿ 造影劑用量＿＿＿毫升 注射速度＿＿ml/秒 造影劑過敏反應(yīng)＿＿＿＿＿＿＿＿處理記錄＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 醫(yī)師、護(hù)師、技師簽字：＿＿＿＿＿＿日期和時間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第四篇：放射科消化道造影檢查需知

兒童消化道造影檢查需知

1.胃腸造影室檢查時間：

門診：周一—周五上午7：30—12：00，下午14：00—17：00；

急診：每天下午17：00—次日晨8：00。2.造影劑（主要用于食管及胃腸道造影）：

鋇劑：硫酸鋇（首選），疑有胃腸道穿孔、腸梗阻等患兒禁用，不需另外開取； 碘劑：碘海醇，適用于新生兒或鋇劑禁忌癥患兒，需另外開取。

3.患兒及其陪同家長（至少兩名，孕婦及哺乳者禁入）于上午7：30直接到放射科門診三樓第四檢查室排隊等候檢查。因患兒自主能力差、配合欠佳，所以需兩名家長分別扶穩(wěn)、按牢患兒上肢及下肢，以免影響檢查效果、拖延檢查時間，造成患兒不必要的X線照射。4.檢查前準(zhǔn)備：患兒檢查前晚應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，當(dāng)天檢查前4小時禁止喂食、喂奶、喝水。灌腸患兒檢查前晚使用開塞露清腸。申請單注明需碘海醇造影的患兒家長應(yīng)攜帶碘海醇20ml或50ml及注射器，所有檢查患兒家長應(yīng)攜帶衛(wèi)生紙，上中/全消化道造影檢查另需攜帶患兒自用的水杯、勺子（吃奶的患兒請自備空奶瓶）。

5.檢查室中準(zhǔn)備：患兒家長將準(zhǔn)備好的奶瓶、勺子、衛(wèi)生紙、藥水及注射器等交給檢查醫(yī)生；配合醫(yī)生除去攝片部位周圍影響觀察及操作的衣物、飾品等，灌腸患兒需脫去褲子及尿不濕。將患兒按頭里腳外的方向放在檢查床上，兩名家長輪流穿上防輻射服，按照醫(yī)生指示分別扶住患兒肩膀及膝蓋，盡可能固定患兒避免其搖晃擺動。

6.檢查過程中，請按照檢查醫(yī)生的指示服用造影劑及在檢查床上移動方向。部分上中消化道造影及全消化道造影需要多次進(jìn)入檢查室內(nèi)進(jìn)行攝片，以觀察不同時期造影劑的通過情況，因此每次攝片結(jié)束后請繼續(xù)在門外等候下次攝片，待檢查醫(yī)師告知檢查結(jié)束時，方可離開。部分患兒因拒喝造影劑、鋇劑漏出等自身條件原因影響檢查及診斷，甚至導(dǎo)致檢查失敗。此種情況下，檢查醫(yī)生會向患兒家長說明情況，如無法完成檢查，請與臨床醫(yī)師溝通，改換其他檢查方法。7.消化道造影取報告時間：

病房：無需自取，有專人送；

門診：上午檢查者下午14:00取，下午檢查者17:00前??； 急診（空氣灌腸、氣管透視等）：即時發(fā)放。

8.如決定不檢查需退費，請家長于預(yù)約當(dāng)月月底之前前往我科退費，逾期不予退費（因當(dāng)月費用均于月底統(tǒng)計上報）。

（放射科劉珊珊）

第五篇：CT檢查通知單

CT掃描檢查通知單

患者請于約定20年月日午時分到CT檢查室作CT檢查，請依時憑此單到CT室前臺報到，為確保您能安全、有效地完成檢查，檢查前仔細(xì)閱讀CT檢查安全須知和協(xié)助做好以下工作：

1、為了正確診斷，請帶齊過去所做的各種檢查結(jié)果，X光片、MRI片，復(fù)查CT 者，請CT舊片帶來以便對照。

2、凡患者身上帶有心臟金屬瓣膜、心臟、血管支架、助聽器、血管金屬夾、金屬 避孕環(huán)、骨科金屬固定器、金屬假牙者請檢查醫(yī)生聯(lián)系，確定安全后再做檢查。妊娠者不適宜做CT檢查。

3、掃描前需將所有體外金屬取下，包括各類磁卡、手機(jī)、鑰匙、手表、項鏈、戒 指、眼鏡、發(fā)夾、皮帶扣和文胸扣等，以免影響診斷。

4、5、危重患者請有關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員陪同檢查。腹部掃描：掃描前一周，不吃含金屬的藥物，不做胃腸造影，掃描前四小時禁 食一切飲食。盆腔、腸道、全腹部掃描，請檢查前進(jìn)行灌腸清潔。

6、7、其他部位掃描（如胸部、頭顱等）不用禁食。檢查完成后，請次日下午4時后取檢查報告。周五做檢查，下周一下午4時取 報告。報告保存期限為1個月。請依時領(lǐng)取，過期作廢。如需重新補(bǔ)發(fā)報告，按相關(guān)規(guī)定和成本辦理，多謝合作。

8、凡預(yù)約成功的患者，請依時到CT室服務(wù)臺進(jìn)行報到，等候檢查。查人數(shù)較多，檢查時間長，請耐心等待；如不按預(yù)約日期報到進(jìn)行檢查，需重新預(yù)約時間。如有不便敬請原諒。）

本人已詳細(xì)閱讀以上安全須知

患者簽名：患者家屬簽名：

與患者關(guān)系（）

經(jīng)辦人：

20年月日