第一篇：對(duì)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)災(zāi)難事故決策的過(guò)程分析與啟示

對(duì)?挑戰(zhàn)者?號(hào)航天飛機(jī)災(zāi)難事故決策的過(guò)程分析與啟示 案例摘編：以下的文字描述是關(guān)于?挑戰(zhàn)者?號(hào)決策過(guò)程前后的有關(guān)情境及媒體評(píng)論。

?美國(guó)宇航局的官員否認(rèn)了決策存在‘錯(cuò)誤’。?作者：斯特羅〃羅雷，《芝加哥論壇》（芝加哥的漢克〃哥拉圖（Hanke Grattean）、華盛頓的麥克〃太克特以及休斯敦的霍伍德〃威特（Howard Witt）參與撰稿），1986年3月1日（版權(quán)所有：1986年《芝加哥論壇》。）

……?據(jù)我判斷，決策過(guò)程并沒(méi)有出現(xiàn)錯(cuò)誤，?馬歇爾航空飛行中心的主管威廉〃盧卡斯（Willian Lucas）宣稱(chēng)。在華盛頓為期三天的公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上，盧卡斯及其他的4位高級(jí)飛船管理人員在羅杰斯調(diào)查組面前重申了自己的觀點(diǎn)，即他們對(duì)于莫頓聚硫橡膠公司的工程師們?cè)诠竟芾韺臃駴Q了他們的意見(jiàn)，仍然對(duì)飛船的發(fā)射持反對(duì)意見(jiàn)這一點(diǎn)并不知情。

莫頓聚硫橡膠公司的工程師們稱(chēng)，他們擔(dān)心溫度記錄會(huì)導(dǎo)致火箭推進(jìn)器接口處的橡皮封條開(kāi)裂。1月27日晚上，也就是火箭發(fā)射前的幾個(gè)小時(shí)，美國(guó)宇航局和莫頓聚硫橡膠公司通了很長(zhǎng)時(shí)間電話，有證據(jù)表明，公司的高級(jí)官員否決了工程師的意見(jiàn)，并批準(zhǔn)了飛船的發(fā)射。

在休斯敦，最終向飛船發(fā)出發(fā)射指示的美國(guó)宇航局官員杰森〃摩爾（Jesse Moore）說(shuō)，他不同意美國(guó)宇航局決策失誤這種說(shuō)法。

?我并不準(zhǔn)備承認(rèn)錯(cuò)誤，承認(rèn)決策過(guò)程是不利的。我不準(zhǔn)備就是否應(yīng)變革流程做任何判斷。我們都認(rèn)為決策過(guò)程是正確的。?摩爾對(duì)記者說(shuō)。摩爾在周五接任了休斯敦杰克遜航天中心的主管之

職。一位挑戰(zhàn)者號(hào)空難總統(tǒng)調(diào)查委員會(huì)的知情人指出，委員會(huì)成員對(duì)馬歇爾航天中心官員的評(píng)論表示吃驚，他們說(shuō)……根據(jù)事實(shí)，這些評(píng)論讓人感到詫異。這種評(píng)論明確表明了決策過(guò)程中存在的最基本問(wèn)題是什么。

……盧卡斯說(shuō)……?我想說(shuō)的是，我事先并不知道（莫頓聚硫橡膠公司的）高層管理人員見(jiàn)到了這些文件，但有些人確實(shí)看到了，他們不應(yīng)該截留那些表明飛船發(fā)射存在安全隱患問(wèn)題的文件，卻沒(méi)有將其繼續(xù)向上傳達(dá)。?

本周，莫頓聚硫橡膠公司的工程師們證明，他們之所以反對(duì)發(fā)射，是因?yàn)樗麄儞?dān)心低溫會(huì)阻礙O形環(huán)的膨脹，進(jìn)而無(wú)法彌合火箭接口處的關(guān)鍵缺口……但盧卡斯稱(chēng)，根據(jù)下屬匯報(bào)給他的情況，?我認(rèn)為發(fā)射是一個(gè)正確的決定。據(jù)我所知，我的屬下并不知道莫頓聚硫橡膠公司的某些工程師最近幾天向委員會(huì)表達(dá)的那些意見(jiàn)。?

?委員會(huì)發(fā)現(xiàn)了美國(guó)宇航局在決策過(guò)程中的錯(cuò)誤。?（挑戰(zhàn)者號(hào)調(diào)查），作者：R〃杰夫瑞〃史密斯（R Jeffrey Smith），《科學(xué)1237》，1986年3月14日（版板所有：1986年，美國(guó)科學(xué)促進(jìn)會(huì)）

在注定以災(zāi)難告終的?挑戰(zhàn)者?號(hào)航天飛機(jī)發(fā)射前的最后幾個(gè)小時(shí)里，美國(guó)宇航局的高級(jí)官員聚集在發(fā)射控制中心的一角，以監(jiān)督最后的準(zhǔn)備工作。他們中有4個(gè)人知道，前一天晚上發(fā)生了一場(chǎng)關(guān)于低溫影響飛船火箭推進(jìn)器運(yùn)作的激烈爭(zhēng)論，而且莫頓聚硫橡膠公司最初也提出了一個(gè)匿名的建議，即，由于火箭的某些封條可能失靈，因此應(yīng)推遲發(fā)射。

然而，這4個(gè)人——直接對(duì)推動(dòng)程序的成功與否負(fù)責(zé)——根本

沒(méi)想到要把莫頓聚硫橡膠公司的顧慮傳達(dá)給控制室里的其他人。結(jié)果，三個(gè)主要機(jī)構(gòu)的官員杰森〃摩爾、阿諾德〃阿德里奇（Amold Aledrich）和基恩〃托馬斯（Gene Thomas）因?yàn)閷?duì)此完全不知情，因而他們沒(méi)有授權(quán)阻止發(fā)射并重新安排飛船發(fā)射的時(shí)間表。而這個(gè)問(wèn)題可能、而且已經(jīng)導(dǎo)致了災(zāi)難性事故的發(fā)生，并且阻礙了載人航天項(xiàng)目的長(zhǎng)期發(fā)展。

美國(guó)宇航局當(dāng)天晚上以怎樣的激烈程度批評(píng)了莫頓聚硫橡膠公司的觀察報(bào)告，這也成為值得討論的專(zhuān)題之一。倫德（Lund）、麥克唐納、鮑斯約利（Boisjoly）以及其他兩位來(lái)自莫頓聚硫橡膠公司的人員證明，他們感受到了來(lái)自莫頓聚硫橡膠公司推進(jìn)工程主管拉里〃穆洛伊（Larry Mulloy）的巨大壓力，穆洛伊反對(duì)他們的意見(jiàn)，并且在6個(gè)月之前就告訴華盛頓的上司，他認(rèn)為封條問(wèn)題已經(jīng)?解決?了。其他方面的壓力還包括，哈迪（Hardy）聲稱(chēng)，莫頓聚硫橡膠公司最初的衷告讓他感到?膽寒?，以及推進(jìn)器的負(fù)責(zé)人反復(fù)要求莫頓聚硫橡膠公司的管理者提交他們對(duì)封條失靈可能性的評(píng)估。

哈迪解釋說(shuō)，他一直?樂(lè)于調(diào)查，甚至質(zhì)疑那些無(wú)論是贊成、還是反對(duì)的立場(chǎng)。這樣做的目的只是檢測(cè)數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)理解程度……我相信，任何了解我的人都知道，這不應(yīng)被理解為態(tài)度強(qiáng)硬或施加壓力。?穆洛伊做了相同的辯解，但委員會(huì)主席羅杰斯并不買(mǎi)他們賬。他注意到，美國(guó)宇航局最近邀請(qǐng)了其他公司來(lái)競(jìng)爭(zhēng)莫頓聚硫橡膠公司的合同，他還注意到，?莫頓聚硫橡膠公司承受著巨大的商業(yè)壓力，因此它會(huì)給你任何想要的答案。他們將你和哈迪先生的話理解為，你們想讓他們改變觀點(diǎn)。?

當(dāng)然在錯(cuò)誤成為現(xiàn)實(shí)之前，一切似乎都含混不清。但是，目前

看來(lái)，委員會(huì)似乎已經(jīng)對(duì)航空當(dāng)局的辯解表現(xiàn)出不耐煩。

案例分析及啟示

集體審議的特點(diǎn)是，具有高度的集團(tuán)內(nèi)部聚合力和高度的外部威脅。從挑戰(zhàn)者號(hào)的發(fā)射決策案例中可以看出，取消發(fā)射的決策可能會(huì)威脅到公眾對(duì)于航天事業(yè)這個(gè)被視為基準(zhǔn)、日常操作活動(dòng)的支持。然而我們必須認(rèn)識(shí)到集體審議存在弊端，必須給少數(shù)意見(jiàn)生存的空間，要阻止決策過(guò)程中過(guò)早達(dá)成一致意見(jiàn)，必須鼓勵(lì)管理團(tuán)隊(duì)的爭(zhēng)執(zhí)和辯論。因?yàn)樽罡吖芾韺舆^(guò)早達(dá)成一致以及強(qiáng)大的聚合力意味著失敗的決策。集體審議的結(jié)果往往是，無(wú)法全面分析有利決策的風(fēng)險(xiǎn)，而且當(dāng)有利決策的行動(dòng)失敗時(shí)，無(wú)法制定應(yīng)急計(jì)劃。

然而要想避免集體審議的不足之處，管理專(zhuān)業(yè)人士建議領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：

一、首先保留自己的觀點(diǎn)。

二、鼓勵(lì)新的觀點(diǎn)或批評(píng)。

三、確保團(tuán)隊(duì)聽(tīng)取少數(shù)人的意見(jiàn)。

四、設(shè)計(jì)各種方法阻止管理團(tuán)隊(duì)過(guò)早地達(dá)成一致。記住，決策一經(jīng)制定，就沒(méi)有回旋的余地了。

在操作上，有兩種系統(tǒng)化的方法可以鼓勵(lì)企業(yè)內(nèi)部的分歧和辯論，即辯證質(zhì)詢(xún)法和大膽批評(píng)法。而這兩種方法都離不開(kāi)企業(yè)高層的支持。

第一種是辯證質(zhì)詢(xún)法。具體做法是：

1、將管理團(tuán)隊(duì)分為兩部分：A隊(duì)和B隊(duì)。A隊(duì)明確自己對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題的立場(chǎng)，并將其口頭傳達(dá)給B隊(duì)。

2、B隊(duì)想辦法確定一種與A隊(duì)相悖的立場(chǎng)，并將其傳達(dá)給A隊(duì)。

3、A隊(duì)和B隊(duì)在一起討論自己的假設(shè)和建議。

第二種是大擔(dān)批評(píng)法。具體做法是：

1、將整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)分為兩部分：C隊(duì)明確自己對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題的立場(chǎng)，并將其傳達(dá)給D隊(duì)。

2、D隊(duì)準(zhǔn)備并闡述對(duì)C隊(duì)立場(chǎng)的批評(píng)，并仔細(xì)調(diào)查C隊(duì)立場(chǎng)和意見(jiàn)中包

含的所有要素。

3、C隊(duì)和D隊(duì)在一起討論自己的假設(shè)和建議。

以上兩種方法都鼓勵(lì)管理團(tuán)隊(duì)的各個(gè)小組制定各種不同的戰(zhàn)略/行動(dòng)方向。通過(guò)這兩種方法，管理團(tuán)隊(duì)必須會(huì)更加挑剔地評(píng)估各種假設(shè)，并且為鼓勵(lì)不同意見(jiàn)提供正式的方法。管理團(tuán)隊(duì)會(huì)更深入地了解最終決策的基本原理和優(yōu)缺點(diǎn)。關(guān)鍵問(wèn)題在于，管理團(tuán)隊(duì)的每位成員要把注意力集中在與決策相關(guān)的事實(shí)上。另外很重要的一點(diǎn)是，辯論者不應(yīng)抱著不是你死，就是我亡的想法來(lái)參與辯論。我們只是為了全面分析可選戰(zhàn)略而扮演一個(gè)互相爭(zhēng)論的角色。當(dāng)辯論進(jìn)行時(shí)，人與人之間難免會(huì)產(chǎn)生一種緊張的氣氛，而這時(shí)就需要某些參與者自然而然地運(yùn)用幽默來(lái)緩解這種氣氛。

在兩種方法的第三步中，辯論必須告一段落，成為最終結(jié)果。在提出問(wèn)題和推動(dòng)決策之前領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該歸納辯論過(guò)程中出現(xiàn)的立場(chǎng)。辯證質(zhì)詢(xún)法和大膽批評(píng)法最適用于那些復(fù)雜、混亂的戰(zhàn)略選擇，而不是那些清晰、常規(guī)、過(guò)程和結(jié)果固定的決策。這兩種方法的結(jié)果都是挑戰(zhàn)或反對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者提出的立場(chǎng)。為了接受挑戰(zhàn)，領(lǐng)導(dǎo)者必須做好尊重他人意見(jiàn)的準(zhǔn)備。對(duì)于本案例中討論的美國(guó)宇航局的一些高級(jí)官員來(lái)說(shuō)，做到這一點(diǎn)可能并不容易，而對(duì)于莫頓聚硫橡膠公司的工程師們來(lái)說(shuō)，他們或許更急于抓住由這兩種方法提供的暢所欲言的機(jī)會(huì)。

美國(guó)宇航局對(duì)?挑戰(zhàn)者?號(hào)航天飛機(jī)的災(zāi)難性發(fā)射說(shuō)明，管理層在決策過(guò)程中壓制不同觀點(diǎn)的做法會(huì)導(dǎo)致怎樣的負(fù)面影響。而辯證質(zhì)詢(xún)和大膽批評(píng)的方法則鼓勵(lì)對(duì)備選決策進(jìn)行批判性的評(píng)估。這樣，決策者就會(huì)更深入地理解最終決策的基本原理和優(yōu)缺點(diǎn)。

第二篇：簡(jiǎn)易升降機(jī)墜落事故的分析與啟示

簡(jiǎn)易升降機(jī)墜落事故的分析與啟示

摘要：近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，簡(jiǎn)易升降機(jī)（又稱(chēng)土制電梯）因其價(jià)格低廉，在全國(guó)各地尤其在民營(yíng)經(jīng)濟(jì)相當(dāng)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)如浙江省溫州、義烏、永康等地被廣泛應(yīng)用。由于受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，人們只注重降低制造成本而忽視其安全性能，致使其在設(shè)計(jì)制造方面存在嚴(yán)重安全隱患，以致傷亡事故頻頻發(fā)生，嚴(yán)重威脅了人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全。本文通過(guò)一起土制升降機(jī)墜落事故的勘查、分析，引發(fā)我們的思考而得出一些啟示，從而使土制升降機(jī)走向拆除、改造的正規(guī)化道路。

關(guān)鍵詞：簡(jiǎn)易升降機(jī) 事故 分析 啟示

我市今年5月，某公司生產(chǎn)車(chē)間的一臺(tái)故障土制升降機(jī)在準(zhǔn)備拆換電動(dòng)葫蘆減速箱時(shí)，吊籠突然失控急速墜落，拉斷電動(dòng)葫蘆鋼絲繩，拉脫固定起吊吊籠用的手拉葫蘆環(huán)鏈，墜落坑底，在吊籠頂上施工的三名作業(yè)人員也隨之跌落，最終造成了一死兩傷的嚴(yán)重事故，通過(guò)技術(shù)分析查明事故原因，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。1 經(jīng)對(duì)該事故升降機(jī)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)如下缺陷

1.1 發(fā)生事故的設(shè)備是該公司聘請(qǐng)非專(zhuān)業(yè)人員于2000年非法制造安裝的一臺(tái)土制升降機(jī)，未經(jīng)法定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)，該設(shè)備未見(jiàn)安裝有停層保險(xiǎn)銷(xiāo)及限速器-安全鉗等重要安全保護(hù)裝置，不符合簡(jiǎn)易升降機(jī)安全技術(shù)規(guī)范的要求。

1.2 該升降機(jī)升降高度約為12m，發(fā)生事故時(shí)在3至4樓之間。1.3 事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)額定載重量為3t的電動(dòng)葫蘆的減速箱已脫出，而且電動(dòng)葫蘆安裝位置也不易維修，未設(shè)置相關(guān)的檢修作業(yè)平臺(tái)。

1.4 固定吊籠用的手拉葫蘆依稀標(biāo)有“2t”字樣，顯然不是一個(gè)新的手拉葫蘆，承重的環(huán)鏈已被拉脫，未見(jiàn)有斷鏈現(xiàn)象，電動(dòng)葫蘆的鋼絲繩被拉斷。

1.5 手拉葫蘆環(huán)鏈在轎廂頂?shù)墓潭ㄇ闆r：只有一個(gè)手拉葫蘆固定在吊籠一側(cè)，另一側(cè)則沒(méi)有。2 事故原因技術(shù)分析

2.1 從現(xiàn)場(chǎng)勘查的情形來(lái)看，該臺(tái)土制升降機(jī)沒(méi)有必要的安全保護(hù)裝置。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)施工人員也沒(méi)有任何的自身安全防護(hù)措施。

2.3 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)固定起吊吊籠用的手拉葫蘆額定載荷為2t，原本應(yīng)是環(huán)鏈通過(guò)一個(gè)動(dòng)滑輪兩根環(huán)鏈同時(shí)承受載荷，但實(shí)際固定使用的只是一根環(huán)鏈，因此其實(shí)際承載能力為1t。

2.4 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，手拉葫蘆的環(huán)鏈尺寸為：直徑為6.1mm，外寬度為20.2mm，查看相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為名義直徑6.3mm，其對(duì)應(yīng)的工作載荷為1t；而吊籠長(zhǎng)寬高分別為1840mm＼1730mm＼2000mm，根據(jù)估算吊籠的自重約為900kg，施工過(guò)程中三個(gè)施工人員均在吊籠頂上，吊籠頂上還放有一個(gè)新的電動(dòng)葫蘆減速箱，總重量已超過(guò)了手拉葫蘆的承載能力。

2.5 施工時(shí)，電動(dòng)葫蘆鋼絲繩已松開(kāi)，完全由手拉葫蘆來(lái)承載，而手拉葫蘆只固定在一側(cè)，另一側(cè)未見(jiàn)有固定物，手拉葫蘆受力不均衡。事故發(fā)生過(guò)程

三名施工人員對(duì)該臺(tái)故障土制升降機(jī)進(jìn)行減速箱的拆換工作，必須要進(jìn)入吊籠頂，用手拉葫蘆固定住吊籠，并需拉升至頂層，然后松掉電動(dòng)葫蘆鋼絲繩，再進(jìn)行減速箱的拆換工作。在三名作業(yè)人員都進(jìn)入吊籠頂進(jìn)行施工時(shí)，由于吊籠、人員及減速箱的總重量已超過(guò)了手拉葫蘆的承載能力，且手拉葫蘆的受力又不均衡導(dǎo)致手拉葫蘆承受不住這么大的重量，使吊籠往下墜落；由于電動(dòng)葫蘆吊鉤還掛在吊籠上，巨大的沖擊力強(qiáng)行拉斷了電動(dòng)葫蘆鋼絲繩，并最終把手拉葫蘆的環(huán)鏈拉脫，吊籠墜落坑底。由于沒(méi)有安全防護(hù)措施，在吊籠頂上施工的三名作業(yè)人員也跟著跌落下來(lái)，從而造成了一死二傷的人員傷亡事故。4 事故警示及預(yù)防

4.1 業(yè)主安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有按照國(guó)務(wù)院《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》，聘請(qǐng)有相關(guān)資質(zhì)的制造單位制造、安裝簡(jiǎn)易升降機(jī)，且未聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)該設(shè)備安全性能進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)估，使該設(shè)備缺少很多的安全保護(hù)裝置，對(duì)事故的發(fā)生埋下了重大的安全隱患，所以對(duì)該類(lèi)土制升降機(jī)應(yīng)就地強(qiáng)制拆除。設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，使用單位也應(yīng)聘請(qǐng)有相應(yīng)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)維修單位開(kāi)展檢查、維修工作，唯如此，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并將事故隱患消滅于萌芽狀態(tài)，從而確保簡(jiǎn)易升降機(jī)的安全運(yùn)行。

4.2 施工人員安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)能力而承攬?jiān)摼S修業(yè)務(wù)，施工作業(yè)不規(guī)范，明知固定起吊用的手拉葫蘆實(shí)際承載能力過(guò)小，還采用錯(cuò)誤的固定方式，在高空作業(yè)時(shí)也沒(méi)有攜帶固定好安全帶，從而埋下了安全隱患，對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)、教育工作，抓好安全管理制度和操作規(guī)程的制定和落實(shí)。嚴(yán)格按章操作，加強(qiáng)學(xué)習(xí)以持續(xù)提升其工作能力，從根本上消除人的不安全行為，才能確保簡(jiǎn)易升降機(jī)的安全運(yùn)行。5 事故的啟示

為了減少和杜絕簡(jiǎn)易升降機(jī)事故的發(fā)生，對(duì)在用簡(jiǎn)易升降機(jī)有改造價(jià)值的對(duì)其結(jié)構(gòu)和安全裝置加以改進(jìn)，增加強(qiáng)度及必要的安全保護(hù)裝置，對(duì)在用簡(jiǎn)易升降機(jī)無(wú)改造價(jià)值的應(yīng)強(qiáng)制拆除，同時(shí)加強(qiáng)管理，就可保證簡(jiǎn)易升降機(jī)的安全使用。

5.1 安全裝置與結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。①簡(jiǎn)易升降機(jī)設(shè)計(jì)時(shí)要有足夠的強(qiáng)度和剛度，提高制造和安裝精度。導(dǎo)軌安裝垂直度要精確，并參照電梯規(guī)定設(shè)置制導(dǎo)行程。吊籠沿軌道上下運(yùn)行要平衡可靠，減小由重物晃動(dòng)或偏心造成的沖擊力。建議軌道設(shè)計(jì)采用t型鋼。吊籠沿軌道上下運(yùn)行，每側(cè)有套滾動(dòng)導(dǎo)向輪控制吊籠運(yùn)行軌跡，使其運(yùn)行精確、平衡可靠，減小運(yùn)行晃動(dòng)或重物偏心造成的沖擊力。②停層防墜落保護(hù)裝置。吊籠停層后，工人在吊籠內(nèi)裝卸物品時(shí)，吊籠承受載荷最大，并產(chǎn)生晃動(dòng)沖擊力，易導(dǎo)致鋼絲繩破斷、制動(dòng)器失靈及別的部件損壞，造成吊籠墜落。③機(jī)械式（限速器-安全鉗）運(yùn)行防墜落裝置。當(dāng)簡(jiǎn)易升降機(jī)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生懸掛裝置脫落、斷裂等情況，能防止貨廂墜落。④設(shè)置層門(mén)聯(lián)鎖機(jī)構(gòu)，以防止工作人員失足從廳門(mén)墜落。要求每層廳門(mén)都要設(shè)廳門(mén)及聯(lián)鎖裝置。吊籠只有在某層停層時(shí)，才能打開(kāi)該層廳門(mén)，廳門(mén)門(mén)鎖在自重作用下鎖住廳門(mén)，廳門(mén)聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)處于閉合狀態(tài)，電源導(dǎo)通。當(dāng)?shù)趸\運(yùn)行到指令層停層時(shí)，開(kāi)門(mén)刀在開(kāi)門(mén)區(qū)內(nèi)推動(dòng)門(mén)鎖碰輪，鎖鉤與廳門(mén)脫開(kāi)，才能開(kāi)啟開(kāi)門(mén)。廳門(mén)開(kāi)啟后，聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)切斷電源，吊籠不能運(yùn)行。關(guān)閉廳門(mén)，聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)閉合，導(dǎo)通電源，吊籠才能運(yùn)行。吊籠離開(kāi)開(kāi)門(mén)區(qū)后，門(mén)鎖在自重作用下鎖住廳門(mén)。⑤為了防止吊籠沖頂和蹲底，應(yīng)根據(jù)簡(jiǎn)易升降機(jī)的速度設(shè)置制導(dǎo)行程，并在頂層和底層安裝極限限位裝置。當(dāng)平層限位開(kāi)關(guān)失效后，上下極限限位開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，起到保護(hù)作用，以防止過(guò)卷?yè)P(yáng)、拉斷鋼絲繩或損壞提升機(jī)部件。平層開(kāi)關(guān)與極限開(kāi)關(guān)不能聯(lián)運(yùn)，應(yīng)分別動(dòng)作。底層要留有一定深度的地坑，地坑內(nèi)設(shè)緩沖彈簧或緩沖橡膠塊，以減少吊籠撞底時(shí)的沖擊力。⑥為了防止簡(jiǎn)易升降機(jī)過(guò)載，在鋼絲繩固定端或在吊籠頂部應(yīng)安裝超載報(bào)警裝置。當(dāng)工作載荷超過(guò)額定負(fù)荷或設(shè)定負(fù)荷時(shí)，超載保護(hù)裝置自動(dòng)報(bào)警并切斷電源，簡(jiǎn)易升降機(jī)不能運(yùn)行。

5.2 安全管理制度。加強(qiáng)簡(jiǎn)易升降機(jī)的安全管理制度建設(shè)，是保證其運(yùn)行的重要措施。①安全操作規(guī)程。操作人員要經(jīng)過(guò)法定管理部門(mén)培訓(xùn)考核，取得上崗資格證后方可從事簡(jiǎn)易升降機(jī)的操作。嚴(yán)禁吊籠內(nèi)乘人運(yùn)行，并在各層門(mén)處設(shè)醒目“嚴(yán)禁乘人”標(biāo)志。運(yùn)輸?shù)奈锲吩诘趸\內(nèi)盡可能均布，防止偏心，禁止超載運(yùn)行。司機(jī)不能在簡(jiǎn)易升降機(jī)運(yùn)行中離開(kāi)崗位。當(dāng)工作完畢后應(yīng)切斷電源，鎖上控制盤(pán)，方可離開(kāi)工作崗位，并填寫(xiě)好交接班記錄。②維護(hù)保養(yǎng)制度。日檢：工作前由司機(jī)對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)進(jìn)行檢查試運(yùn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除各種不正常現(xiàn)象。周檢：由維護(hù)人員和司機(jī)配合，對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)進(jìn)行檢查、保養(yǎng)、潤(rùn)滑。月檢：由設(shè)備安全管理人員、維保人員檢查簡(jiǎn)易升降機(jī)安全裝置動(dòng)作的可靠性，重要部件的工作狀況和控制系統(tǒng)的性能。年檢：組織設(shè)備、安全管理部門(mén)與維修人員仔細(xì)檢查簡(jiǎn)易升降機(jī)主要部件的磨損及疲勞狀況，試驗(yàn)電氣控制系統(tǒng)、安全保護(hù)裝置的可靠性、靈敏性。調(diào)整各工作機(jī)構(gòu)使其達(dá)到設(shè)計(jì)要求，及時(shí)更換損壞部件。監(jiān)督檢驗(yàn)：按規(guī)定周期向特種設(shè)備安全檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)。對(duì)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出的安全隱患及時(shí)整改，從而保證簡(jiǎn)易升降機(jī)安全可靠的運(yùn)行。參考文獻(xiàn)：

[1]《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第549號(hào)）.[2]gb28755-2012《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》.[3]tsg q7015-2008《起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則》.[4]jg 5099-1998《高空作業(yè)機(jī)械安全規(guī)則》.[5]gb6067-2010《起重機(jī)械安全規(guī)程》.[6]db33/728-2009《浙江省電梯維修保養(yǎng)安全管理規(guī)范》.

第三篇：改革開(kāi)放黨對(duì)公平與效率關(guān)系探討的歷史過(guò)程及啟示

改革開(kāi)放黨對(duì)公平與效率關(guān)系探討的歷史過(guò)程及啟示

摘要：自1978年改革開(kāi)放以來(lái)，黨對(duì)公平與效率的關(guān)系的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)由淺入深，不斷深化的過(guò)程，根據(jù)不同的歷史時(shí)期我們國(guó)家的實(shí)際情況，經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等，適時(shí)的對(duì)我們國(guó)家的分配制度作出調(diào)整，這其中就包括對(duì)公平與效率關(guān)系的探討，從效率優(yōu)先到兼顧公平與效率，到最后的更加注重公平，體現(xiàn)了公平與效率之間的博弈，但是究竟兩者孰輕孰重，都必須放在現(xiàn)實(shí)的情況下，根據(jù)具體的實(shí)際來(lái)判斷兩者之間的關(guān)系，兩者之間在不同歷史時(shí)期的關(guān)系給我們現(xiàn)在的社會(huì)主義建設(shè)有重要的啟示作用。

關(guān)鍵詞：公平；效率；啟示

一、改革開(kāi)放黨對(duì)公平與效率關(guān)系探討的歷史過(guò)程

1、克服平均主義，突出效率的重要性

從1978年改革開(kāi)放到1987年中共十三大召開(kāi)，我黨對(duì)改革開(kāi)放之前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“吃大鍋飯”的絕對(duì)平均主義和“文化大革命”時(shí)期的按勞分配原則進(jìn)行了否定，堅(jiān)持克服分配中的平均主義，突出效率，充分發(fā)揮人民群眾的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

1978年3月，鄧小平同志在同國(guó)務(wù)院政治研究室負(fù)責(zé)同志談話時(shí)指出“我們一定要堅(jiān)持按勞分配的社會(huì)主義原則”。“要有獎(jiǎng)有罰，獎(jiǎng)罰分明。對(duì)干得好的、干的差勁的，經(jīng)過(guò)考核給予不同的報(bào)酬”。在1978年12月鄧小平同志在中共中央工作會(huì)議閉幕會(huì)上發(fā)表的題為《解放思想，實(shí)事求是，團(tuán)結(jié)一致向前看》的講話中指出“在經(jīng)濟(jì)政策上，我認(rèn)為要允許一部分地區(qū)、一部分企業(yè)、一部分工人農(nóng)民，由于辛勤努力成績(jī)大而收入先多一些，生活先好起來(lái)。一部分人生活先好起來(lái)，就必然產(chǎn)生極大的示范力量影響左鄰右舍，帶動(dòng)其他地區(qū)、其他單位的人們向他們學(xué)習(xí)。這樣就會(huì)使整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)不斷地波浪式的向前發(fā)展，使全國(guó)各民族人們都能比較快的富裕起來(lái)?！敝?，鄧小平同志在十一屆三中全會(huì)上第一次提出要克服平均主義。會(huì)議指出“公社各級(jí)經(jīng)濟(jì)組織必須認(rèn)真執(zhí)行按勞分配的社會(huì)主義原則，按照勞動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量計(jì)算報(bào)酬，克服平均主義”這些講話和會(huì)議都沒(méi)有直接提出公平與效率的關(guān)系，但是這些都明確指出了要克服建國(guó)初期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的平均主義，實(shí)行按勞分配，體現(xiàn)了效率優(yōu)先的原則。

2、兼顧效率與公平

在1987年中共十三大到1992年中共十四大期間，根據(jù)我國(guó)國(guó)情的變化改變了改革初期突出效率的原則，我黨提出兼顧效率與公平的原則，將公平與效率放在同等重要的位置上。

黨的十三大報(bào)告指出：“我國(guó)的分配政策，既要有利于善于經(jīng)營(yíng)的企業(yè)和誠(chéng)實(shí)勞動(dòng)的的個(gè)人先富起來(lái)，合理拉開(kāi)收入差距，又要防止貧富懸殊，堅(jiān)持共同富裕的方向，在促進(jìn)效率提高的前提下體現(xiàn)社會(huì)公平?！边@一提法表明，我們不僅重視效率，同時(shí)還兼顧公平實(shí)現(xiàn)效率與公平同步發(fā)展。之后黨的十四大報(bào)告進(jìn)一步指出“在分配制度上，以按勞分配為主體，其他分配方式為補(bǔ)充，兼顧效率與公平。運(yùn)用包括市場(chǎng)在內(nèi)的各種調(diào)節(jié)手段，既鼓勵(lì)先進(jìn)，促進(jìn)效率，合理拉開(kāi)收入差距，又防止兩極分化，逐步實(shí)現(xiàn)共同富?！边@就更加明確地提出了要兼顧效率與公平。

3、效率優(yōu)先，兼顧公平

從1993年的中共十四屆三中全會(huì)開(kāi)始到2003年中共十六屆三中全會(huì)，我黨聯(lián)系實(shí)際，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的狀況，又提出效率優(yōu)兼顧公平的原則，其中黨的十四屆三中全會(huì)通過(guò)的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》指出：“堅(jiān)持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度，體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。”1997年黨的十五大報(bào)告指出：“堅(jiān)持按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度。把按勞分配和按生產(chǎn)要素分配結(jié)合起來(lái)，堅(jiān)持效率優(yōu)先、兼顧公平，有利于優(yōu)化資源配置，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，保持社會(huì)穩(wěn)定。依法保護(hù)合法收入，允許和鼓勵(lì)一部分人通過(guò)誠(chéng)實(shí)勞動(dòng)和合法經(jīng)營(yíng)先富起來(lái)，允許和鼓勵(lì)資本、技術(shù)等生產(chǎn)要素參與收益分配?！?002年黨的十六大報(bào)告進(jìn)一步指出：“確立勞動(dòng)、資本、技術(shù)和管理等生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配的原則，完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度。堅(jiān)持效率優(yōu)先、兼顧公平，既要提倡奉獻(xiàn)精神，又要落實(shí)分配政策，既要反對(duì)平均主義，又要防止收入懸殊。初次分配注重效率，發(fā)揮市場(chǎng)的作用，鼓勵(lì)一部分人通過(guò)誠(chéng)實(shí)勞動(dòng)、合法經(jīng)營(yíng)先富起來(lái)。再分配注重公平，加強(qiáng)政府對(duì)收入分配的調(diào)節(jié)職能，調(diào)節(jié)差距過(guò)大的收入?！笔鶎萌腥珪?huì)又提出：“完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度，堅(jiān)持效率優(yōu)先、兼顧公平，各種生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配?！边@種原則在一定程度上可能會(huì)導(dǎo)致片面注重效率而忽視公平，造成貧富差距，不利于我們實(shí)現(xiàn)共同富裕。

4、更加注重公平，努力實(shí)現(xiàn)效率與公平的和諧統(tǒng)一

從2004年中共十六屆四中全會(huì)到2012年中共十八大召開(kāi)，我黨根據(jù)社會(huì)中新出現(xiàn)的分配不公的狀況，提出要更加注重公平，實(shí)現(xiàn)效率與公平的和諧統(tǒng)一，2004年9月中共十六屆四中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于加強(qiáng)黨的執(zhí)政能力建設(shè)的決定》指出：“注重社會(huì)公平，合理調(diào)整國(guó)民收入分配格局，切實(shí)采取有力措施解決地區(qū)之間和部分社會(huì)成員收入差距過(guò)大的問(wèn)題，逐步實(shí)現(xiàn)共同富?！?007年，中共十七大報(bào)告指出：“合理的收入分配制度是社會(huì)公平的重要體現(xiàn)。要堅(jiān)持和完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度，健全勞動(dòng)、資本、技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配的制度，初次分配和再分配都要處理好效率與公平的關(guān)系，再分配更加注重公平。”2012年黨的十八大報(bào)告也指出：“初次分配和再分配都要講效率與公平，再分配更加注重公平?！?/p>

二、改革開(kāi)放以后黨對(duì)公平與效率關(guān)系的探討過(guò)程給我們的啟示

1、要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是。

從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，是我們?cè)谶M(jìn)行社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)過(guò)程中總結(jié)出的一條基本經(jīng)驗(yàn)，也是馬克思主義的要求。改革開(kāi)放以后我們對(duì)公平與效率關(guān)系的探討的歷史過(guò)程充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)，在改革開(kāi)放初期，我們打破計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的束縛，強(qiáng)調(diào)突出效率，為我們提高人民群眾的積極性、主動(dòng)性，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)；之后我們黨又分別做出了兼顧效率與公平的決定、效率優(yōu)先兼顧公平到現(xiàn)在的兼顧效率與公平，但是更加注重公平。這幾次關(guān)于效率與公平的關(guān)系的調(diào)整，都體現(xiàn)了我黨立足于社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的實(shí)際，實(shí)事求是的理論品質(zhì)。

第四篇：對(duì)門(mén)診發(fā)藥差錯(cuò)事故的調(diào)查與分析

對(duì)門(mén)診發(fā)藥差錯(cuò)事故的調(diào)查與分析

摘要: 醫(yī)院藥房是醫(yī)院為病人服務(wù)的一個(gè)重要部門(mén),其擔(dān)負(fù)著藥品的請(qǐng)領(lǐng),調(diào)配,發(fā)放,保管及藥物咨詢(xún)服務(wù)，負(fù)有監(jiān)督和指導(dǎo)病人安全，有效合理使用藥品的責(zé)任，是藥師和病人面對(duì)面進(jìn)行交流的主要場(chǎng)所。藥品發(fā)放會(huì)直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，因此防止藥品發(fā)放差錯(cuò)，是安全進(jìn)行藥物治療最基礎(chǔ)的保證。

關(guān)鍵詞：門(mén)診,發(fā)藥差錯(cuò),分析

藥劑科是為病人服務(wù)與直接交流的一個(gè)平臺(tái)，調(diào)劑是藥劑科工作的第一線，是藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)工作，服務(wù)的對(duì)象是各位患者，準(zhǔn)確無(wú)誤調(diào)配處方，發(fā)藥，保證藥品質(zhì)量，是保證病人用藥安全、有效的主要手段。而由于藥師在平時(shí)工作中的疏忽，不能對(duì)所發(fā)藥品進(jìn)行有效的檢查，而藥品發(fā)放出錯(cuò)會(huì)直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成醫(yī)療事故。為防止藥品發(fā)放的差錯(cuò)，現(xiàn)對(duì)發(fā)藥差錯(cuò)的各種表現(xiàn)、原因及防范措施加以調(diào)查分析。

1.發(fā)藥差錯(cuò)的各種表現(xiàn)

1.1藥品漏發(fā)、多發(fā)：發(fā)放藥品的數(shù)量上的錯(cuò)誤，有的藥品處方為兩盒，只發(fā)放一盒，有的藥品處方為一盒，而發(fā)放了兩盒或兩盒以上。

1.2藥品錯(cuò)發(fā)：這是較為嚴(yán)重的錯(cuò)誤，有的為藥品規(guī)格發(fā)放錯(cuò)誤，如頭孢噻 鈉粉針劑，有2G和3G兩種規(guī)格。將2G發(fā)成3G，或者是將3G發(fā)成2G。有的是藥品名類(lèi)似劑型發(fā)放錯(cuò)誤，把顆粒劑發(fā)放成片劑如氯雷他定和地氯雷他定。還有一種極少見(jiàn)的就是把張三的發(fā)給李四。

2.發(fā)藥錯(cuò)誤的原因

2.1藥品方面

隨著改革開(kāi)放新形勢(shì)和醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展,各種新藥層出不窮,同種藥品劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家各不相同,包裝相同,藥名不同,如我院所用藥品中胰島素種類(lèi)繁多,門(mén)冬類(lèi)就有門(mén)冬30胰島素注射液其中有筆芯有特充；還有其他諾和靈30R筆芯,諾和銳30R筆芯，甘舒霖30R筆芯，甘精胰島素注射液；婦科用藥中硝呋太爾片，硝呋太爾陰道片；還如內(nèi)科用藥奧美拉唑膠囊有國(guó)產(chǎn)的有進(jìn)口的還有注射用的粉針劑；中成藥中云南白藥膠囊、云南白藥氣霧劑、云南白藥粉；同時(shí)同種藥品的注射劑、軟膏、片劑各不相同，調(diào)劑人員稍有偏差即可給患者帶去嚴(yán)重后果。

2.2處方方面

醫(yī)師處方質(zhì)量也直接關(guān)系到取藥的正確性，處方書(shū)寫(xiě)十分重要，有的處方字跡潦草，劑型、規(guī)格書(shū)寫(xiě)不清，致使收費(fèi)人員在電腦輸入中將藥名、劑型、規(guī)格、輸入錯(cuò)誤。調(diào)劑人員稍有不慎就會(huì)受其誤導(dǎo)。

2.3調(diào)劑人員自身原因 2.3.1調(diào)配錯(cuò)誤

2.3.1.1藥品包裝相似 生產(chǎn)廠家相同的藥品, 如步長(zhǎng)腦心通和步長(zhǎng)頭痛寧、步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒包裝類(lèi)似；擺放藥品時(shí)就容易發(fā)生錯(cuò)誤,所以造成調(diào)配錯(cuò)誤。

2.3.1.2藥品名稱(chēng)相似 有的藥品名稱(chēng)相似，如氨甲環(huán)酸和氨甲苯酸二者藥理作用有差別，而且價(jià)格相差甚遠(yuǎn)。藥師稍有含糊，就會(huì)造成調(diào)配錯(cuò)誤。

2.3.2工作中精神不集中 藥師在工作中態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)笑打鬧，注意力分散，未執(zhí)行“四查十對(duì)”操作規(guī)程，在取藥患者多而工作人員少的高峰期時(shí)候,只求速度,未求質(zhì)量,思想麻痹。也是發(fā)藥差錯(cuò)的重要原因。

3.發(fā)藥差錯(cuò)的防范

3.1 加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律。提高業(yè)務(wù)水平調(diào)劑是藥師直接面向患者的工作崗位，提供正確的處方審核、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥是對(duì)藥物治療最基礎(chǔ)的保證，也是藥師中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。藥師應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，端正工作作風(fēng)，態(tài)度科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，把廣大患者的用藥安全提高到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，及時(shí)掌握藥品信息，在正確調(diào)劑的前提下，努力實(shí)現(xiàn)把調(diào)劑工作由“具體操作經(jīng)驗(yàn)服務(wù)型”向“藥學(xué)知識(shí)技術(shù)服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變。

3.2按照分科或分類(lèi)擺放藥品，以提高藥品調(diào)配的準(zhǔn)確性。藥品的正確規(guī)律擺放有利于藥品的調(diào)配，在實(shí)際工作中，要求藥師都參與擺放藥品，相同的品種而不同規(guī)格的藥品分開(kāi)擺放，包裝相似或讀音相似的藥品分開(kāi)擺放，在易發(fā)生差錯(cuò)的藥品擺放位置上，可加以醒目標(biāo)簽,以便在配方時(shí)注意。

3.3建立復(fù)核發(fā)藥制度，提高發(fā)藥的準(zhǔn)確性。復(fù)核發(fā)藥是防范發(fā)藥差錯(cuò)的重要措施。傳統(tǒng)發(fā)藥模式是集體審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥為一人，難免出現(xiàn)憑印象發(fā)藥現(xiàn)象，有錯(cuò)誤也不易察覺(jué)。隨著門(mén)診藥房工作量的增加，復(fù)核發(fā)藥勢(shì)在必行。杜絕一人既調(diào)配又發(fā)藥，同時(shí)應(yīng)保證調(diào)劑人員。一名發(fā)藥藥師應(yīng)配備兩名調(diào)配人員。調(diào)配藥師接到處方，經(jīng)過(guò)“四查十對(duì)”，先通電腦進(jìn)行處方審核，包括藥名、藥品數(shù)量、規(guī)格、劑型等，如有差錯(cuò)立即糾正，這是通過(guò)電腦一對(duì)處方。調(diào)配時(shí)，藥師通過(guò)處方調(diào)配藥品，然后把所調(diào)配的藥品再和處方核對(duì)，做到通過(guò)藥品的二對(duì)處方。調(diào)配完畢，交于發(fā)藥藥師。要使差錯(cuò)不出門(mén)，發(fā)藥藥師必須再次認(rèn)真全面地審核一遍處方內(nèi)容，逐個(gè)核對(duì)處方與調(diào)配藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致，逐個(gè)檢查藥品的外觀是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期內(nèi)等，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)藥。通過(guò)人員復(fù)核處方藥品，這是三對(duì)處方。一旦出現(xiàn)差錯(cuò)事故，在積極進(jìn)行補(bǔ)救措施的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，分析原因，建立差錯(cuò)登記，集體學(xué)習(xí)討論?？偨Y(jié)教訓(xùn)，杜絕再次發(fā)生類(lèi)似的錯(cuò)誤?？傊?fù)核發(fā)藥制度，可提高藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性，有效地扼制差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.4醫(yī)師處方要用通用名《處方管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)使用經(jīng)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)?；瘜W(xué)藥品的品種很多，名稱(chēng)各異，使用藥品通用名，在一定意義上還可有效地區(qū)分與原來(lái)習(xí)慣用名相似的藥品，如他巴唑（甲巰咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸異山梨酯）等。

3.5建立首問(wèn)負(fù)責(zé)制在工作中，無(wú)論所發(fā)生的差錯(cuò)是否與己有關(guān)，第一個(gè)接到患者詢(xún)問(wèn)、投訴的藥師必須負(fù)責(zé)接待患者或其家屬，就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行耐心細(xì)致的解答，并立即處理或向上級(jí)藥師報(bào)告，不得推諉和逃避患者家屬的詢(xún)問(wèn)和投訴，以免事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.6藥房的環(huán)境對(duì)調(diào)劑工作起到至關(guān)重要的作用,藥房是重要的部門(mén),其內(nèi)存放著百萬(wàn)元的藥品,非本室人員是不得進(jìn)入的,整潔、安靜的工作環(huán)境是減少差錯(cuò)事故發(fā)生的必要保證。

安全合理的使用藥品，是治療疾病的物資基礎(chǔ)，是支持醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)保障。因此，我們一定要從根源上杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)：張石革.全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材.

第五篇：對(duì)蘇BS8636亞星大客車(chē)自燃事故的分析與處理意見(jiàn)

對(duì)蘇BS8636亞星大客車(chē)自燃事故的分析與

處理意見(jiàn)

2008年12月2日下午14：50左右，公交11路蘇BS8636（自編號(hào)1104）公交車(chē)在行駛到王府工商銀行門(mén)口附近時(shí)發(fā)生了自燃現(xiàn)象。由于駕駛員的及時(shí)處理以及工行的幫助，火被及時(shí)撲滅，沒(méi)有造成人員傷亡和較大的車(chē)輛財(cái)產(chǎn)損失。

事故發(fā)生后，機(jī)務(wù)科與安?？屏⒓唇M織相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了查看和情況了解，公司于當(dāng)天下午召開(kāi)了安全緊急會(huì)議，討論事故原因及防范措施。3日上午，公司事故鑒定小組有關(guān)人員又對(duì)事故車(chē)輛以及著火點(diǎn)做了一次全面的檢查，從而查明了此次事故的主要原因。

此次事故的主要原因是：化油器進(jìn)油口油管螺絲有松動(dòng)，導(dǎo)致在輸油過(guò)程中有溢油現(xiàn)象，少量汽油被噴射到分電器高壓線一面，高壓線跳火點(diǎn)燃了汽油，導(dǎo)致起火燃燒，從而造成了此次自燃事故。

由此次事故的起火原因可以看出，這次事故的主要責(zé)任在于汽修廠（該車(chē)11月24日、29日兩次進(jìn)廠修理油電路），經(jīng)過(guò)公司討論，機(jī)務(wù)科特對(duì)汽修廠作出如下處理意見(jiàn)：

1、汽修廠承擔(dān)此次事故車(chē)輛修復(fù)材料費(fèi)用的60%。

2、汽修廠承擔(dān)此次事故滅火器的沖裝費(fèi)用。

3、對(duì)汽修廠罰款300元。

4、汽修廠對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)一步追究責(zé)任并報(bào)公司機(jī)務(wù)部。

此次事故已經(jīng)發(fā)生，給我們帶來(lái)了深刻的教訓(xùn)，應(yīng)引起我們高度重視。為吸取教訓(xùn)，防止今后類(lèi)似事故的發(fā)生，公司討論決定，對(duì)本次事故作出以下整改措施：

1、迅速修理此次事故中所損壞的部件，盡快讓該車(chē)?yán)^續(xù)參加營(yíng)運(yùn)，減少這次事故所造成的間接經(jīng)濟(jì)損失。

2、在近幾天內(nèi)，機(jī)務(wù)部安排公司所有的汽油車(chē)輛進(jìn)汽修廠檢查，特別是對(duì)車(chē)輛的油路重點(diǎn)檢查，防止發(fā)生類(lèi)似的事故。

3、機(jī)務(wù)科協(xié)同汽修廠，在兩個(gè)月之內(nèi)對(duì)所有車(chē)輛的線路進(jìn)行檢查和固定，防止因?yàn)榫€路老化和短路而發(fā)生火災(zāi)事故。

4、今后車(chē)輛的油、電路檢查納入車(chē)輛一保作業(yè)范圍。

5、各分公司在安全會(huì)議和黑板報(bào)上要加強(qiáng)相關(guān)的安全宣傳，指導(dǎo)駕駛員定期檢查油路和電路，保證安全。

機(jī)務(wù)部

2008-12-4