第一篇：新農(nóng)合告知書

隨州市婦幼保健院

《新農(nóng)合規(guī)定》患者告知同意書

尊敬的新農(nóng)合朋友：

歡迎您選擇隨州市婦幼保健院就醫(yī)。我們將以精湛的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)惠的價(jià)格、飽滿熱情為您的健康服務(wù)。您在此次住院診療過程中，需告知以下新農(nóng)合規(guī)定：

一、您入院時(shí)請(qǐng)帶好自己的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、戶口薄（當(dāng)年出生新生兒未上戶口的，出院時(shí)必須出據(jù)出生醫(yī)學(xué)證明）、分娩者另帶準(zhǔn)生證。

二、入院3天內(nèi)必須到合管科網(wǎng)上登記，出院3天內(nèi)必須到合管科報(bào)銷。住院必須滿3天及出院發(fā)票顯示4天方可報(bào)銷，錯(cuò)過時(shí)限責(zé)任自負(fù)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不予補(bǔ)償病種（各區(qū)、縣、市新農(nóng)合規(guī)定不予報(bào)銷病種）。例：妊娠性嘔吐、巴氏腺囊腫、。

四、屬第三方原因造成的外傷，新農(nóng)合不予報(bào)銷。

五、新生兒入院必須24小時(shí)內(nèi)申報(bào)。

醫(yī)生現(xiàn)特向您事先告知，請(qǐng)您簽署意見。

病人簽名：

日期：或家屬簽名：與病人關(guān)系：醫(yī)生簽名：

注： 本“同意書”請(qǐng)你保存在病例中備案。

第二篇：新農(nóng)合限額結(jié)算告知書

限額結(jié)算告知書

第一條新農(nóng)合住院費(fèi)用限額結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱限額結(jié)算），是對(duì)新農(nóng)合參合人員的若干病種住院費(fèi)用實(shí)行限額付費(fèi)的結(jié)算方式。病種、價(jià)格、支付標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文件。

第二條在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、符合限額結(jié)算條件者，按規(guī)定享有限額結(jié)算的權(quán)利；到外市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，不實(shí)行限額結(jié)算。

第三條參合患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑市民卡辦理住院手續(xù)。住院期間參合患者不得以任何原因拒絕執(zhí)行限額結(jié)算；

第四條住院期間參合患者以任何原因拒絕執(zhí)行限額結(jié)算或個(gè)人有更高醫(yī)療需求需要終止限額結(jié)算時(shí)，應(yīng)在病歷中簽字確認(rèn)，出院時(shí)新農(nóng)合將不予補(bǔ)償。

第五條對(duì)達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn)，不按醫(yī)囑出院者，自收到出院通知后的費(fèi)用由個(gè)人自理，不列入限額結(jié)算范圍。

第六條參合患者出院時(shí)，按照新農(nóng)合結(jié)算窗口提供的付費(fèi)清單，將自負(fù)（自費(fèi)）部分費(fèi)用在出院時(shí)與院方結(jié)清，其余部分由基金管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

第七條 遇有特殊情況，費(fèi)用結(jié)算如下：

1、參合患者住院期間因死亡終止治療時(shí)，撤銷限額結(jié)算;

2、參合患者住院期間因自動(dòng)出院終止治療時(shí)，所發(fā)生的費(fèi)用若低于限額結(jié)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；所發(fā)生的費(fèi)用若高于限額結(jié)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，則按限額結(jié)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

3、參合患者住院期間如遇病情變化需轉(zhuǎn)至外院時(shí)，協(xié)議終止，所發(fā)生的費(fèi)用按實(shí)結(jié)算；

第八條涉及以下項(xiàng)目和內(nèi)容需要單獨(dú)結(jié)算，由個(gè)人自負(fù)或部分自負(fù)。

1、伙食費(fèi)；

2、醫(yī)用植入材料（補(bǔ)片、進(jìn)口人工晶體）；

3、血及血液制品（含丙種球蛋白）；

4、特需服務(wù)（特別護(hù)理、高干病房等）需個(gè)人完全自費(fèi)，出院時(shí)單獨(dú)結(jié)算；因治療需要的病房（如層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等）除外。

第九條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療期間的違規(guī)行為, 參合患者有權(quán)向衛(wèi)生行政、新農(nóng)合管理等部門投訴。

患者（家屬）簽字：

第三篇：新農(nóng)合住院患者告知書

新農(nóng)合住院患者告知書

1.住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院各項(xiàng)制度，不得擅自離開醫(yī)院(含夜里)，住院期間不得托欠住院押金，否著不予報(bào)銷。

2.住院補(bǔ)償起線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)

起伏線: 鄉(xiāng)級(jí)為200元，再次住院起伏線減半，縣級(jí)為700元，市級(jí)為1000-1500元，省級(jí)為2000-3000元，省外為3000元.報(bào)銷封頂線為15萬元。兒童住院: 報(bào)銷起伏線為50元

3.住院補(bǔ)償比例

鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：補(bǔ)償90%左右，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：補(bǔ)償80%左右，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：補(bǔ)償70%

省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：補(bǔ)償65%

省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：補(bǔ)償65%

4.新農(nóng)合患者住院必須帶齊(醫(yī)療本戶口簿身份證）等證件

5.病人出院須持病例、出院證、結(jié)算單、一日清單 三證(醫(yī)療本 戶口簿身份證）等材料

6.不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目：

1、醫(yī)療廢物處理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)。

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、打架、斗毆、交通事故等

4、超出《新農(nóng)合基本用藥目錄》外的藥品、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄外的。

新農(nóng)合住院患者或家屬簽字：

第四篇：新農(nóng)合告知制度[范文]

新型農(nóng)村合作醫(yī)療告知制度

一、落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制。市級(jí)定點(diǎn)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院在全市范圍內(nèi)互認(rèn)，分別執(zhí)行同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)省衛(wèi)生廳備案后在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)參合農(nóng)民就醫(yī)流向，可與統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，作為統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院。

二、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)新農(nóng)合有關(guān)政策。根據(jù)省市文件精神，宣傳新農(nóng)合政策，公示就醫(yī)流程，規(guī)范入院審核，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，建立健全告知制度、費(fèi)用控制制度、住院費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度及信息報(bào)告制度，認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄和診療項(xiàng)目目錄，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，為參合農(nóng)民提供周到、細(xì)致、方便的醫(yī)療服務(wù)。

三、簡(jiǎn)化就診和補(bǔ)償程序，充分尊重參合農(nóng)民的就醫(yī)自主權(quán)。各縣市區(qū)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分尊重參合農(nóng)民的就醫(yī)權(quán)利，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)外轉(zhuǎn)診外出治療的參合農(nóng)民，按照規(guī)定及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償。

四、參合農(nóng)民入院須知

1、來醫(yī)院就診的參合農(nóng)民，必須持本地區(qū)發(fā)給的新農(nóng)合醫(yī)療證、身份證或戶口簿。

2、需住院的參合農(nóng)民朋友，住院三個(gè)工作日內(nèi)，持接診醫(yī)師開寫的診斷證明、農(nóng)合證、身份證或戶口簿到新農(nóng)合辦公室辦理備案手續(xù)。

3、參合農(nóng)民患病住院時(shí)，持住院卡片、農(nóng)合證到醫(yī)院新農(nóng)合辦公室進(jìn)行參合農(nóng)民身份、資格審查，辦理登記。

4、出院時(shí)需復(fù)印住院病歷首頁、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、住院費(fèi)用正式發(fā)票等有效證明，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室開寫的《參合農(nóng)民出院結(jié)算證明》或《新農(nóng)合工作督查審核查房記錄》回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合辦公室報(bào)銷備用。

五、參合農(nóng)民就診流程：

需住院者→住院處交押金辦理住院手續(xù)→新農(nóng)合辦公室登記--入住科室→接診醫(yī)師、護(hù)士核對(duì)農(nóng)合證、身份證→出院時(shí)→住院處辦理出院手續(xù)→到新農(nóng)合辦公室開寫參合農(nóng)民出院結(jié)算證明→一周后到病案室復(fù)印病歷首頁和出院小結(jié)。

第五篇：凱里市新農(nóng)合單病告知書

新農(nóng)合單病種付費(fèi)告知書

患者：

您被診斷為

，符合《凱里市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N管理暫行辦法》規(guī)定的單病種包干病種，醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)

元，您自費(fèi)

元，新農(nóng)合補(bǔ)償

元。對(duì)于本院醫(yī)務(wù)人員建議、誘導(dǎo)您接受的其它醫(yī)療服務(wù)和到院外購藥，或其它違反《凱里市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N管理暫行辦法》的行為，您有權(quán)拒絕，并歡迎向凱里市新農(nóng)合管理中心（電話：8231628）舉報(bào)。

如病情發(fā)生變化不符合單病種包干的，將退出單病種管理，我院將告之您。

告知醫(yī)院：黔東南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

被告知人：

****年**月**日

****年**月**日