第一篇：關(guān)于加強(qiáng)建筑排煙氣道管理的通知

關(guān)于加強(qiáng)建筑排煙氣道管理的通知

各市（地州）住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、各有關(guān)單位：

一段時(shí)間以來，我廳陸續(xù)接到相關(guān)建筑工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、新聞媒體和個(gè)人反映部分在建項(xiàng)目使用的建筑廚房、衛(wèi)生間排煙、排氣道（以下簡(jiǎn)稱排煙氣道）存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的報(bào)告。據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)檢查，部分進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的排煙氣道為不合格品，有的甚至還把國家早已明令禁止使用的高堿玻璃纖維制品作為排煙氣道的增強(qiáng)材料，此外還存在進(jìn)場(chǎng)產(chǎn)品性能檢測(cè)報(bào)告指標(biāo)不全、產(chǎn)品質(zhì)量保證體系不健全和施工不規(guī)范等問題。為杜絕劣質(zhì)建材產(chǎn)品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，確保工程建設(shè)質(zhì)量，維護(hù)建筑市場(chǎng)秩序，現(xiàn)將加強(qiáng)建筑排煙氣道管理的有關(guān)事項(xiàng)通知如下，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、由建設(shè)單位或工程承包單位采購的排煙氣道必須符合設(shè)計(jì)文件要求。產(chǎn)品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前，應(yīng)對(duì)排煙氣道的通風(fēng)性能測(cè)試報(bào)告、耐火性能型式檢驗(yàn)報(bào)告以及垂直承載力、抗柔性沖擊性能檢測(cè)報(bào)告的原件進(jìn)行嚴(yán)格審查。其中耐火極限性能應(yīng)當(dāng)符合《住宅建筑規(guī)范》（GB50368）的要求，不低于1.00h。達(dá)不到國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求或檢測(cè)指標(biāo)不齊全的產(chǎn)品不得進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)使用。材料進(jìn)場(chǎng)后，經(jīng)抽樣復(fù)檢出廠檢驗(yàn)指標(biāo)合格方可用于工程。

二、設(shè)計(jì)單位在設(shè)計(jì)和選用建筑排煙氣道時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用國家和貴州省的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，并優(yōu)先選用貴州省標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)。不得選用國家和貴州省標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)以外的排煙氣道。

三、作坊式手工生產(chǎn)的建筑排煙氣道，因質(zhì)量不穩(wěn)定，列入限制使用技術(shù)目錄，自本通知下發(fā)后，禁止在我省小高層及超高層建筑中使用。建筑排煙氣道的生產(chǎn)商應(yīng)對(duì)生產(chǎn)工藝進(jìn)行機(jī)械化升級(jí)改造，實(shí)現(xiàn)工廠化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化生產(chǎn)。自2011年1月1日起，我省將全面禁止作坊式手工生產(chǎn)的建筑排氣道在建設(shè)工程中應(yīng)用。

四、為做好淘汰作坊式手工生產(chǎn)的建筑排煙氣道期間的監(jiān)督管理工作，按照建設(shè)部《建筑新技術(shù)推廣管理暫行規(guī)定》（建設(shè)部第109號(hào)令）的規(guī)定，自本通知下發(fā)后，凡在我省建設(shè)工程中使用的排煙氣道產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)取得《貴州省建設(shè)新技術(shù)推廣項(xiàng)目認(rèn)定證書》，并列入我省建設(shè)新技術(shù)推廣目錄，未取得推廣項(xiàng)目認(rèn)定證書的，不得在建設(shè)工程中應(yīng)用。

五、各施工圖設(shè)計(jì)文件審查機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)排煙氣道審查，不符合上述要求的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令修改設(shè)計(jì)。各工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)排煙氣道進(jìn)場(chǎng)質(zhì)量及安裝質(zhì)量的監(jiān)督管理，對(duì)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)以及本通知要求的，不得辦理工程竣工驗(yàn)收備案。

二○一○年九月十五日

第二篇：道排計(jì)劃

3月份

3月12日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+245（34#-35#墩）破路面 3月13日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+245（34#-35#墩）路床清理 3月14日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+245（34#-35#墩）下排水管及砼澆筑

3月15日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+245（34#-35#墩）碎石攤鋪及墊層澆筑

3月16日：12聯(lián)右幅QK0+245-QK0+277（35#-36#墩）破路面 3月17日：12聯(lián)右幅QK0+245-QK0+277（35#-36#墩）路床清理 3月18日：12聯(lián)右幅QK0+245-QK0+277（35#-36#墩）下排水管及砼澆筑

3月19日：12聯(lián)右幅QK0+245-QK0+277（35#-36#墩）碎石攤鋪及墊層澆筑

3月20日：12聯(lián)右幅QK0+277-QK0+307（36#-37#墩）破路面 3月21日：12聯(lián)右幅QK0+277-QK0+307（36#-37#墩）路床清理 3月22日：12聯(lián)右幅QK0+277-QK0+307（36#-37#墩）下排水管及砼澆筑

3月23日：12聯(lián)右幅QK0+277-QK0+307（36#-37#墩）碎石攤鋪及墊層澆筑

3月24日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+307（34#-37#墩）左股面層支模 3月25日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+307（34#-37#墩）左股面層砼澆筑 3月26日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+307（34#-37#墩）右股面層支模 3月27日：12聯(lián)右幅QK0+215-QK0+307（34#-37#墩）右股面層砼澆筑

3月28日：13聯(lián)右幅QK0+307-QK0+334（37#-38#墩）破路面 3月29日：13聯(lián)右幅QK0+307-QK0+334（37#-38#墩）路床清理 3月30日：13聯(lián)右幅QK0+307-QK0+334（37#-38#墩）下排水管及砼澆筑

3月31日：13聯(lián)右幅QK0+307-QK0+334（37#-38#墩）碎石攤鋪及墊層澆筑

4月1日：13聯(lián)右幅QK0+334-QK0+361（38#-39#墩）破路面 4月2日：13聯(lián)右幅QK0+334-QK0+361（38#-39#墩）路床清理 4月3日：13聯(lián)右幅QK0+334-QK0+361（38#-39#墩）下排水管及砼澆筑

4月4日：13聯(lián)右幅QK0+334-QK0+361（38#-39#墩）碎石攤鋪及墊層澆筑

4月5日：13聯(lián)右幅QK0+361-QK0+388（39#-40#墩）破路面 4月6日：13聯(lián)右幅QK0+361-QK0+388（39#-40#墩）路床清理 4月7日：13聯(lián)右幅QK0+361-QK0+388（39#-40#墩）下排水管及砼澆筑 4月8日：13聯(lián)右幅QK0+361-QK0+388（39#-40#墩）碎石攤鋪及墊層澆筑

4月9日：13聯(lián)右幅QK0+307-QK0+388（37#-40#墩）右股面層支模 4月10日：13聯(lián)右幅QK0+307-QK0+388（37#-40#墩）右股面層砼澆筑

4月11日：4月12日：筑

聯(lián)右幅QK0+307-QK0+388（37#-40#墩）左股面層支模 聯(lián)右幅QK0+307-QK0+388（37#-40#墩）左股面層砼澆1313

第三篇：道排工程施工個(gè)人工作總結(jié)

道排工程施工個(gè)人工作總結(jié)

“MsoNormal” style=““>道排工程施工個(gè)人工作總結(jié)

“MsoNormal” style=““ align=“center”>目 錄

“MsoNormal” style=““>

一、專業(yè)技術(shù)方面……………………………………………………2

“MsoNormal” style=““>

二、思想政治方面……………………………………………………5

“MsoNormal” style=““>**長(zhǎng)風(fēng)文化商務(wù)區(qū)一期道排工程經(jīng)過近六個(gè)月的時(shí)間，隨著機(jī)動(dòng)車道下面層瀝青砼順利鋪設(shè)完成，標(biāo)志著該工程2007年施工任務(wù)的結(jié)束。回顧這一年施工過程中親歷的

點(diǎn)點(diǎn)滴滴，深感自身工作不足在許多方面都需要好好總結(jié)，希望對(duì)2008工程的順利開展做好準(zhǔn)備打下基礎(chǔ)。

“MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>

一、專業(yè)技術(shù)方面： “MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>2007年我作為一名剛見習(xí)期滿的見習(xí)生。在施工過程中參加了建設(shè)單位組織的多次針對(duì)該工程的方案研討會(huì)，虛心學(xué)習(xí)總結(jié)知名專家、權(quán)威以及設(shè)計(jì)、監(jiān)理方面的專家對(duì)工程提出的施工方案，不斷修改完善優(yōu)化方案。施工中，能夠嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙和規(guī)范進(jìn)行施工，并且積極主動(dòng)與質(zhì)量安全監(jiān)督站及工程監(jiān)理單位配合，實(shí)現(xiàn)共同對(duì)工程質(zhì)量的管理、控制、監(jiān)督。質(zhì)量管理中，對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制；采用科技立項(xiàng)、攻關(guān)做法，推動(dòng)整體質(zhì)量的提高，實(shí)現(xiàn)了過程控制的連續(xù)性和可靠性。對(duì)2008年項(xiàng)目部工作積累了很寶貴的資料。其中：

“MsoNormal” style=““>開工前準(zhǔn)備：

“MsoNormal” style=““>人員的準(zhǔn)備： “MsoNormal” style=““>專業(yè)工程技術(shù)人員2人，專業(yè)試驗(yàn)人員1人，測(cè)量組專業(yè)人員2人，資料人員1人。

“MsoNormal” style=““>市政道路工程不同于房屋建筑工程，工程中的試驗(yàn)和測(cè)量工作專業(yè)性強(qiáng)且工作量較大，人員的素質(zhì)和數(shù)量是工程順利實(shí)施的重要保證，因此人員必須專業(yè)確保及時(shí)正確的處理現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的一些問題。

“MsoNormal” style=““>主要設(shè)備儀器的準(zhǔn)備：

“MsoNormal” style=““>測(cè)量?jī)x器：全站儀1臺(tái)，水準(zhǔn)儀2-3臺(tái)。

“MsoNormal” style=““>試驗(yàn)儀器： “MsoNormal” style=““>路基工程用電子天平1臺(tái)，烘干箱1臺(tái)，“MsoNormal” style=““>水穩(wěn)基層用水泥劑量滴定儀1套，“MsoNormal” style=““>瀝青面層施工用插入式溫度計(jì)等。

“MsoNormal” style=““>以上檢測(cè)儀器

均為現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)室必須配備的主要基礎(chǔ)試驗(yàn)設(shè)備,除了數(shù)量要滿足現(xiàn)場(chǎng)組織施工要求，其精度也應(yīng)保證，因此測(cè)量?jī)x器在使用前一定要經(jīng)權(quán)威部門標(biāo)定合格方可使用，在使用過程中要嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程要求使用和保養(yǎng)，最好做到專人使用，同時(shí)建立相關(guān)臺(tái)帳，使用過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理防止測(cè)量結(jié)果錯(cuò)誤造成施工損失。

“MsoNormal” style=““>相關(guān)內(nèi)業(yè)準(zhǔn)備工作：

“MsoNormal” style=““>熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況，對(duì)現(xiàn)狀地形地貌必須在開工前定位測(cè)量包括中線、高程的測(cè)量。

“MsoNormal” style=““>交樁測(cè)量：由于定位坐標(biāo)一般為規(guī)劃院提供，高程為設(shè)計(jì)院提供，所以對(duì)于業(yè)主提供的相關(guān)坐標(biāo)、高程控制點(diǎn)必須進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)測(cè)確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋業(yè)主協(xié)調(diào)解決，確保基礎(chǔ)工作的正確，同時(shí)對(duì)于能保護(hù)的控制點(diǎn)位進(jìn)行必要的防護(hù)，防止施工過程中可能出現(xiàn)的測(cè)量需要而找不到點(diǎn)

位的情況。

“MsoNormal” style=““>中線、高程測(cè)量：開工前的測(cè)量主要目的是復(fù)測(cè)道路范圍內(nèi)的地形地貌與設(shè)計(jì)提供的設(shè)計(jì)文件有無出入，以便開工前及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)為變更和索賠工作提供第一手資料。這些測(cè)量工作包廓道路中心線及邊線與路基土方斷面實(shí)際高程的測(cè)量，由于現(xiàn)場(chǎng)地貌一般均較復(fù)雜，施工中測(cè)放的樁位容易丟失和碰動(dòng)，必要時(shí)樁位要現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)繪制放線圖。測(cè)量結(jié)果要及時(shí)找業(yè)主及監(jiān)理簽認(rèn)，確保施工資料的時(shí)效性。

“MsoNormal” style=““>材料的準(zhǔn)備： “MsoNormal” style=““>正式開工前施工中所要用到的主要材料進(jìn)貨渠道必須明確，落實(shí)需要提前送試驗(yàn)室檢測(cè)的材料是否已經(jīng)見證送檢，避免開工后才發(fā)現(xiàn)有部分應(yīng)檢而未檢測(cè)，發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)等試驗(yàn)結(jié)果的情況，影響正常施工進(jìn)度： “MsoNormal” style=““>通常應(yīng)提前做的試驗(yàn)有：

“MsoNormal” style=““>路基回填土的土場(chǎng)應(yīng)提前與業(yè)主及監(jiān)理確定，土樣應(yīng)提前至少7天送試驗(yàn)室，根據(jù)設(shè)計(jì)及規(guī)范要求的指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)，注意試驗(yàn)有輕型和重型擊實(shí)之分，委托時(shí)必須填寫正確，路基屬于重型，管溝回填為輕型?！癕soNormal” style=““>排水工程中的管道要區(qū)分不同材質(zhì)比如HDPE除要有正規(guī)出廠合格證一般還要求有復(fù)試檢測(cè)報(bào)告。砌筑排水檢查井前機(jī)紅磚及砂漿原材、配合比報(bào)告均應(yīng)齊全。如果有管道柔性接口的瀝青常規(guī)檢測(cè)也應(yīng)有報(bào)告。

“MsoNormal” style=““>施工過程： “MsoNormal” style=““>土路基施工： “MsoNormal” style=““>開始施工前應(yīng)考慮施工便道寬度進(jìn)行道路邊線樁及護(hù)樁的測(cè)放，否則有可能樁位被便道施工時(shí)毀壞。

“MsoNormal” style=““>只要有邊樁控制，每一層路基土回填只需白灰撒出白灰邊線，這樣路基施工中重點(diǎn)就是控制

每層虛鋪及碾壓后實(shí)際高程了，市政工程路基表面平整度只在最后一層有要求，只要認(rèn)真去控制每層高程那么平整度也是會(huì)有較好的觀感效果的。

“MsoNormal” style=““>路基土方施工前先要做一段試驗(yàn)段用來獲得正式施工時(shí)的一些重要的參數(shù)，比如虛鋪厚度、壓實(shí)遍數(shù)、碾壓機(jī)械組合、含水量的控制等，這些都為下一步的現(xiàn)場(chǎng)施工組織及質(zhì)量控制打下重要基礎(chǔ)，因此必須高度重視，技術(shù)人員應(yīng)全過程旁站，做好寫實(shí)記錄，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)掌握資料對(duì)照施工方案進(jìn)行調(diào)整再行交底才會(huì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)起到真正地指導(dǎo)作用。

“MsoNormal” style=““>施工過程試驗(yàn)人員要注意現(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)送試驗(yàn)室檢測(cè)，對(duì)于不能滿足規(guī)范要求的各類回填土堅(jiān)決不能用于工程。

“MsoNormal” style=““>試驗(yàn)人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)取樣及時(shí)進(jìn)行壓實(shí)度的記錄，如果達(dá)不到設(shè)計(jì)壓實(shí)度應(yīng)及時(shí)通知現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行補(bǔ)壓。

“MsoNormal” style=““>

二、思想政治方面：

“MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>作為項(xiàng)目技術(shù)人員，通過這個(gè)工程的鍛煉，我深知自己在工作中許多方面需要加強(qiáng)。

“MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>團(tuán)隊(duì)意識(shí)不夠強(qiáng)：

“MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>一個(gè)新成立的項(xiàng)目部，在項(xiàng)目成員相互不熟悉的情況下與項(xiàng)目部成員缺少了必要的溝通，更談不上彼此默契配合了，對(duì)于陌生的施工自己倍感吃力，工程開工后沒有很快進(jìn)入自己的角色，造成前期一些技術(shù)工作混亂滯后與現(xiàn)場(chǎng)脫節(jié)，沒有真正起到技術(shù)指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)施工的作用，使自己的工作處于被動(dòng)。

“MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>學(xué)習(xí)新知識(shí)的積極性不高：

“MsoNormal” style=““ align=“l(fā)eft”>長(zhǎng)風(fēng)道排工程是一個(gè)比較典型的市政工程，既包括了常規(guī)的公路工程的各工序

還包括了典型的七種道路綜合管線。工程中每一道工序開始前都必須有詳細(xì)的施工方案指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)施工，前期由于不熟悉施工工藝更重要的是沒有踏下心去仔細(xì)鉆研的決心，使自己的業(yè)務(wù)水平停滯不前，沒有給施工過程提供更有價(jià)值的信息資源。在這個(gè)項(xiàng)目施工過程認(rèn)識(shí)到學(xué)業(yè)務(wù)是一方面更重要的是學(xué)會(huì)做人，身邊的每一個(gè)人都有他的閃光點(diǎn)需要學(xué)習(xí)，這樣才能不斷完善和提高自己。2008年了，新的一年我又會(huì)投入到新的工作中去，作為項(xiàng)目班子的一員，更作為一名專業(yè)技術(shù)人員,我始終堅(jiān)信只有踏踏實(shí)實(shí)完成好自己的每一項(xiàng)工作,才會(huì)在自己的職業(yè)生涯取得更多突破和更大收獲！

第四篇：關(guān)于加強(qiáng)住宅煙氣道質(zhì)量控制的通知無錫市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站

關(guān)于加強(qiáng)住宅煙氣道質(zhì)量控制的通知

各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位：

近幾年來，我市住宅工程的建設(shè)呈快速發(fā)展之勢(shì)，因此對(duì)煙道的需求也快速上升。而市場(chǎng)上有些煙道生產(chǎn)廠商不顧質(zhì)量，只顧利益，致使煙道產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，給住宅工程的使用和安全帶來隱患。為確保住宅工程的質(zhì)量，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全，現(xiàn)就加強(qiáng)住宅工程煙道質(zhì)量控制有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、材料采購

煙道采購單位應(yīng)選擇信譽(yù)良好、產(chǎn)品質(zhì)量有保證的供貨單位，并在供貨合同中明確產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)質(zhì)量要求，嚴(yán)格把好產(chǎn)品的首道質(zhì)量關(guān)。

二、質(zhì)量驗(yàn)收要求

1、施工、監(jiān)理單位應(yīng)按規(guī)定對(duì)進(jìn)場(chǎng)煙道在使用前進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收，合格后方準(zhǔn)投入安裝。

2、煙道產(chǎn)品應(yīng)由廠家提供煙道檢測(cè)合格報(bào)告。其中的耐火極限應(yīng)是型式檢驗(yàn)，且耐火極限不應(yīng)低于1：00h，型式檢驗(yàn)有效期為2年。

3、煙道產(chǎn)品進(jìn)場(chǎng)后的檢測(cè)按[關(guān)于對(duì)“江蘇省工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)《住宅煙氣集中排放系統(tǒng)》中排煙氣道燃燒性能和耐火極限等指標(biāo)的質(zhì)疑和咨詢”的回復(fù)](蘇建科函

[2010]460號(hào))執(zhí)行。

三、建設(shè)各方認(rèn)真履行質(zhì)量責(zé)任，確保工程質(zhì)量

1、各住宅工程的建設(shè)單位在接本通知后，迅速組織施工、監(jiān)理單位對(duì)煙道產(chǎn)品進(jìn)行檢查，不合格的產(chǎn)品應(yīng)堅(jiān)決鏟除和清退出場(chǎng)。

2、施工、監(jiān)理單位認(rèn)真履行質(zhì)量驗(yàn)收責(zé)任，嚴(yán)格按產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求對(duì)投入使用前的煙道進(jìn)行驗(yàn)收。監(jiān)理單位不得將不合格的煙道產(chǎn)品作為合格產(chǎn)品驗(yàn)收簽字；施工單位不得將未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的煙道產(chǎn)品投入使用。

3、各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格履行各自的質(zhì)量責(zé)任，確保產(chǎn)品質(zhì)量和工程質(zhì)量。一經(jīng)查實(shí)有弄虛作假或不按規(guī)定驗(yàn)收的行為，將按工程建設(shè)的規(guī)律、法規(guī)予以查處。

四、住宅煙道產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)要求

（一）產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

《住宅煙氣道集中排放系統(tǒng)》（蘇J19-2009）及該標(biāo)準(zhǔn)所依據(jù)的下列主要標(biāo)準(zhǔn)：

1、《住宅廚房、衛(wèi)生間排氣道JG/T194-2006》

2、《玻璃纖維增強(qiáng)水泥排氣管道JC/T854-2008》

3、《排油煙氣防火止回閥》GA/T798-2008

（二）產(chǎn)品主要技術(shù)性能要求

1、煙氣道是以耐堿高強(qiáng)度玻璃纖維網(wǎng)格布為增強(qiáng)材料的水泥砂漿薄壁構(gòu)件，水泥應(yīng)采用強(qiáng)度等級(jí)不低于32.5的快硬硫鋁酸鹽水泥或低堿度硫酸鹽水泥，采用中砂，水泥與砂的配比為1：3。煙氣道壁厚應(yīng)均勻。在有可靠措施確保煙氣道運(yùn)輸和安裝過程中煙氣道不出現(xiàn)裂紋的前提下，可不采用加強(qiáng)剛度隔板。

2、煙氣道的性能應(yīng)符合JC/T854-2008的要求，其主要性能指標(biāo)如下表：

3、防火止回閥技術(shù)要求

（1）防火止回閥整體式全金屬構(gòu)件，宜采用不銹鋼材質(zhì)，同時(shí)具備防火、防止煙氣倒灌和出口向上導(dǎo)風(fēng)的功能。

（2）在不改變安裝條件下，防火回止閥應(yīng)能方便自如地拆卸、清洗、更換、復(fù)位。

（3）閥門煙氣流動(dòng)阻力系數(shù)不大于2。

（4）在環(huán)境溫度、150Pa背壓下，單位面積漏風(fēng)量應(yīng)小于500m3/(m2?h)。（5）廚房用閥門的開啟動(dòng)壓為80Pa時(shí)，閥門應(yīng)能做到完全開啟，開啟角度應(yīng)大于60°。

（6）防火止回閥的感溫元件公稱動(dòng)作溫度：廚房150℃，衛(wèi)生間70℃。

（7）防火止回閥的試驗(yàn)、啟閉可靠性、耐腐蝕性、耐火試驗(yàn)按《排油煙氣防火止回閥》GA/T798-2008執(zhí)行。

附件：關(guān)于對(duì)“江蘇省工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)《住宅煙氣集中排放系統(tǒng)》中排煙氣道燃燒性能和耐火極限等指標(biāo)的質(zhì)疑和咨詢”的回復(fù)(蘇建科函[2010]460號(hào))

無錫市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站

二〇一〇年七月二十八日

第五篇：氣道管理

護(hù)理查房

主題：顱腦外傷后的氣道管理 主講：徐燦

患者4.19高處墜落,頭胸部外傷,CT示右顳SDH，左顳腦挫裂傷,雙肺挫傷,右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右肺少量積液。急診行硬膜外血腫清除術(shù)。返回病房后口插管接呼吸機(jī)，CPAP模式，氧濃度40%。GCS2-5-插。4.21CT雙肺滲出影,兩肺胸腔積液,腦外傷術(shù)后改變。4.25患者行氣切，接呼吸機(jī)。4.27痰培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌4+、嗜麥芽窄食單胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右側(cè)胸腔積液伴右側(cè)部分壓縮性肺不張，行胸腔引流，當(dāng)日引流出800ml血性液體。5.23患者撤機(jī)，氣切接氧氣。5.27行纖維支氣管鏡檢查，CT示右側(cè)液氣胸伴右下肺部分不張，左側(cè)少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更換金屬套管。6.1封管并拔管。6.3出院。

建立人工氣道,及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣能迅速改善患者的缺氧狀況,維持重要臟器的血氧供應(yīng),防止重要臟器的組織損害和功能障礙。而作好人工氣道管理是降低死亡率、提高療效的重要環(huán)節(jié)。

人工氣道的種類①口咽、鼻咽通氣道,臨時(shí)及簡(jiǎn)易的改善通氣方式②經(jīng)口氣管內(nèi)插管,尤其適用于呼吸心跳驟?；颊叩膿尵?插管時(shí)患者往往處于無意識(shí)狀態(tài)③經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管④氣管切開置管

ICU患者常突然發(fā)生病情變化，氣管插管是對(duì)呼吸功能障礙患者建立有效通氣最有效的方法，因此緊急氣管插管多，困難插管也較多見，常至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥，且過長(zhǎng)時(shí)間和過多插管均會(huì)增加ICU患者病情惡變的危險(xiǎn)。氣管插管并發(fā)癥：誤入食管；誤入一側(cè)支氣管；心律失常；低氧血癥；誤吸；口腔、牙齒、聲帶損傷；低血壓。

減少ICU患者氣管插管出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（1）加強(qiáng)對(duì)氣管插管用物的檢查，使之處于備用狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降要及時(shí)要查找原因，當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)做好插管用物及藥品的準(zhǔn)備，盡量縮短插管時(shí)間。（2）護(hù)士要熟悉氣管插管的工作流程，常見并發(fā)癥的處理要點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師在插管時(shí)碰到問題要及時(shí)給予協(xié)助處理。（3）做好插管時(shí)的病情觀察并做好記錄，尤其要注意心電及血氧的變化，發(fā)現(xiàn)心跳驟停要迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的搶救。（4）ICU的患者在入室時(shí)簽好緊急置管協(xié)議，以免在需在緊急置管時(shí)須向家屬詳細(xì)交待病情而延誤插管時(shí)機(jī)。（5）接收術(shù)后患者應(yīng)檢查導(dǎo)管插入的深度、經(jīng)口氣管插管深度一般在22~24cm,氣囊的充盈度，聽診兩肺呼吸音，做好交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出。重新固定導(dǎo)管時(shí)要防止導(dǎo)管插入過深或脫出。如患者一般情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗，可撤機(jī)觀察，如患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平衡，血?dú)庹?，可予拔除氣管插管。拔管前先向患者做好解釋，吸盡氣管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物，解開固定導(dǎo)管的膠布，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔出導(dǎo)管，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，并給鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以防低氧血癥。拔管后

應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥.氣管插管患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策 1 造成患者意外拔脫管的原因

1.1 缺乏有效的約束

（1）約束帶綁的過松、位置過高，患者可以自行解開。（2）患者的雙手未包裹。

1.2 舒適的改變

（1）內(nèi)源性的因素：活動(dòng)受限、人機(jī)對(duì)抗、口干口渴、痰分泌物過多、疲勞、噩夢(mèng)、睡眠障礙等均可造成患者不適。（2）外源性因素：吸痰、物理約束、抽血、不關(guān)燈、多人睡眠互相干擾、噪聲、不能說話缺乏信息，醫(yī)護(hù)的服務(wù)和探視制度等亦可造成患者不適。

1.3 缺乏有效的溝通

（1）氣管插管患者無法進(jìn)行語言交流，其需求得不到滿足，加重了焦慮不安的情緒。（2）當(dāng)身體出現(xiàn)不適，而護(hù)理人員又不在床旁監(jiān)護(hù)時(shí)，患者表現(xiàn)急躁的神情，不斷扭動(dòng)軀體，想通過吐管、拔管以引起護(hù)理人員的注意。

1.4 缺乏有效的鎮(zhèn)靜

（1）氣管插管后鼻腔或口腔異物、導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失音使護(hù)患交流障礙。（2）患者意識(shí)不清、煩躁、躁動(dòng)，難以接受和耐受氣管插管，如不予以持續(xù)鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致自行拔管。

1.5 缺乏有效的固定

（1）油漬、汗?jié)n可使膠布黏性減弱；（2）劇烈咳嗽，吸痰過程中固定不牢也可使插管脫落。

1.6 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不夠

1.7 意外拔管的高危時(shí)期

（1）大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低。（2）夜間迷走神經(jīng)興奮性增高故夜間患者睡眠時(shí)易出現(xiàn)神志恍惚、亂動(dòng)現(xiàn)象，容易發(fā)生意外。有報(bào)道23∶00～02∶00，06∶00～08∶00是患者拔管的高危時(shí)段。護(hù)理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)有效的約束

（1）清醒且煩躁者，有拔管傾向時(shí)用約束帶固定四肢并加手套固定。約束患者時(shí)手腕的松緊度要適宜，以能容納下一指為宜。要經(jīng)常檢查約束帶有無松散。（2）約束帶放置位置不能離頭面部太近，不要輕易相信患者而解除約束帶。

2.2 加強(qiáng)有效的交流

（1）向患者和家屬解釋，了解插管的必要性、引起不適和不能說話的原因，了解呼吸機(jī)的使用方法和安全性。（2）滿足患者提出的合理要求

2.3 加強(qiáng)有效鎮(zhèn)靜

（1）長(zhǎng)期留置氣管插管患者，若神志清醒且煩躁不安，可給予異丙酚或安定鎮(zhèn)靜。（2）術(shù)后患者創(chuàng)口疼痛要給予止痛處理，長(zhǎng)期帶管者要?dú)夤芮虚_。

2.4 規(guī)范護(hù)理操作

（1）及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。（2）搬運(yùn)途中要合理固定插管，動(dòng)態(tài)掌握病情及拔管指征，如病情許可及時(shí)建議醫(yī)生給予撤機(jī)、拔管。

2.5 預(yù)見性護(hù)理

（1）根據(jù)病情的進(jìn)展及患者的心理反應(yīng)，確定護(hù)理要點(diǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（2）在意外拔管的高危時(shí)段，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)巡視，合理利用人力資源，增加該時(shí)段的護(hù)理人員，以減少意外的發(fā)生。

2.6 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

分析討論意外拔管的原因、過程，制訂有效防范措施。3 意外拔管的應(yīng)急程序

（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生。（2）患者如有自主呼吸，立即準(zhǔn)備好置管用品，應(yīng)重新置管。（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（4）神志清醒患者做好心理護(hù)理。（5）檢查意外脫管的原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

痰液的濕化及超聲霧化

氣管插管一般可置3～7天，超過者應(yīng)行氣管切開。氣切后，呼吸道水份丟失增加可達(dá)800ml～1000ml/d。氣管對(duì)吸入氣體的過濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥,還可使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致窒息。所以要加強(qiáng)濕化，使用機(jī)械通氣者，經(jīng)常檢查呼吸機(jī)濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在32℃～35℃,氣流進(jìn)入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，不宜超過40℃。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水200～250ml/d。

濕化效果歸為以下三種：

濕化滿意

痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。

濕化過度

痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。

濕化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。

超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常用霧化藥物：、氨溴索、糜蛋白酶、慶大霉素、普米克令舒等。

普米克令舒是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。從而降低氣道反應(yīng)性，修復(fù)氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。局部選擇性高，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，抗炎作用強(qiáng)，全身吸收少，不良反應(yīng)少，可縮短病程，不增加氣道阻力，直至迅速減輕粘膜水腫作用。

氨溴索是祛痰藥物，它可以使黏痰溶解、痰液稀釋，恢復(fù)纖毛活動(dòng)空間，增強(qiáng)纖毛的擺動(dòng)頻率和強(qiáng)度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，還能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定。它還有協(xié)同抗生素作用，以增強(qiáng)其抗感染能力，縮短抗生素治療時(shí)間。

糜蛋白酶為蛋白分解酶，能分解變性蛋白質(zhì)，促進(jìn)膿性分泌物和壞死組織液化清除。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，為一廣譜抗生素，對(duì)多種革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬、變形桿菌均有良好的抗菌作用。通過霧化吸入，可直接作用于支氣管肺部，從而對(duì)預(yù)防和控制支氣管肺部感染具有較好的作用。

氣管切開后護(hù)理

1嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時(shí)記錄。觀

察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機(jī)是否協(xié)調(diào)等。聽診兩肺呼吸音，常規(guī)檢查血?dú)?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警的原因。術(shù)后要注意有無出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后24h無出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)拔出紗條，同時(shí)換氣管紗布?jí)|時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后1～2d內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無氣腫。金屬套管導(dǎo)管護(hù)理

如使用的是金屬套管導(dǎo)管，外套管固定應(yīng)打死結(jié)，松緊要適宜，以通過一指為限，系帶發(fā)現(xiàn)污染隨時(shí)更換，內(nèi)套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時(shí)應(yīng)先將外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,改善內(nèi)環(huán)境,提高機(jī)體抵抗力

加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡;早期(傷后2 d～3 d)下胃管行胃腸道營養(yǎng)支持,鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消耗流質(zhì)飲食，提高機(jī)體抵抗力,保存自體呼吸道免疫功能。加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，阻斷腦—肺—腦的惡性循環(huán)

應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°～30°。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強(qiáng)氣道管理和霧化工作，進(jìn)行充分有效吸痰，吸痰時(shí)要選擇適宜的吸痰管，動(dòng)作要輕柔，吸痰要徹底，對(duì)于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)排痰?？刂瓶谘什考?xì)菌定植和誤吸

加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理。對(duì)分泌物多者，用吸痰管吸凈，下胃管鼻飼時(shí)，應(yīng)抬高床頭30°,鼻飼前充分吸痰，確實(shí)證實(shí)胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后0.5 h內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。

6心理護(hù)理 對(duì)于神志清楚的患者應(yīng)說明機(jī)械通氣的目的、需要配合的方法等。詢問患者的自覺感受，可用于手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書寫能力者可以讓其把自己的感覺和要求寫出來。

轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道不安全因素和安全管理 不安全因素

1人工氣道的移位

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于體位改變、搬動(dòng)時(shí)牽拉或固定的膠布松動(dòng)等原因，易致管道扭曲，或與氣管內(nèi)壁成角，或移位（深度不夠或過深至一側(cè)支氣管），從而影響到氣道的通暢，致氣體交換受損。

2氣道阻塞致通氣障礙

其主要原因?yàn)楹粑婪置谖锍槲粡氐?，搬運(yùn)時(shí)體位改變或牽拉人工氣道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支氣管，或因氣管插管或氣管套管套囊充氣不足，口鼻分泌物流入氣道引起阻塞。

3肌松藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)靜肌松藥物可抑制中樞和呼吸肌致使自主呼吸不規(guī)則甚至消失，且易出現(xiàn)缺氧。

4原發(fā)疾病的影響

腦挫傷、腦內(nèi)血腫等患者由于牽拉氣道等原因刺激患者咳嗽或搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)震動(dòng)使顱內(nèi)壓上升，誘發(fā)腦疝。頸椎損傷累及頸髓時(shí)，可因延髓呼吸中樞受損或受到刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。

安全管理

1轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估

重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)可能發(fā)生呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前需主管醫(yī)生認(rèn)真權(quán)衡，作為責(zé)任護(hù)士也應(yīng)充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可能性，如果患者轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征不穩(wěn)定，必須檢查或治療，責(zé)任護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持有醫(yī)生同往并做好充分準(zhǔn)備。

2呼吸系統(tǒng)評(píng)估

包括呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、痰液量、性狀、氣道有無阻塞、呼吸音是否對(duì)稱，對(duì)建立人工氣道者，應(yīng)妥善固定，氣囊適度充盈，評(píng)估脈搏、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠⑴R床癥狀（如皮膚顏色）和狀態(tài)，判斷氧合是否有效，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分吸凈痰液及口鼻腔分泌物，呼吸不穩(wěn)定者應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，或認(rèn)真權(quán)衡利弊后再做決定。

3循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估

通過心電圖所示心率、心律、外周脈搏以及血壓、皮膚顏色等來評(píng)估，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)用藥或補(bǔ)液的患者，還需要評(píng)估靜脈通路是否通暢，必要時(shí)保持兩路靜脈通道。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，危及生命的心律失常、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定應(yīng)得到處理。

4神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估

通過意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、肢體活動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估。急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦室引流48 h以內(nèi)者尤應(yīng)注意觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化做應(yīng)急處理。煩躁者適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

5全身其他情況

如有無應(yīng)用影響呼吸的藥物，如鎮(zhèn)靜、肌松藥；胸腔閉式引流,腦室外引流，負(fù)壓球等的妥善固定。

6用物準(zhǔn)備 便攜式監(jiān)護(hù)儀，充足的氧源，簡(jiǎn)易呼吸氣囊以及連接設(shè)備，必要時(shí)備腎上腺素、利多卡因、脫水劑、注射器等搶救藥品、物品。

7轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理

轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保護(hù)氣管插管（或氣管套管），使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊時(shí)注意與自主呼吸同步。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度、心率、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔等變化，呼吸道有分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，如患者煩躁不安，手足躁動(dòng)時(shí)用約束帶進(jìn)行協(xié)調(diào)約束，以防墜傷、擦傷、碰傷。保持管道通暢，發(fā)現(xiàn)管腔阻塞、皮管扭曲、受壓等情況及時(shí)處理。搬動(dòng)患者時(shí)先夾閉引流開關(guān)再搬動(dòng)，防止引流液逆流。頸椎患者搬運(yùn)時(shí)應(yīng)注意搬運(yùn)方法；搬運(yùn)時(shí)至少3人，1人在頭頂雙手托住下頜及枕，保持輕度向頭方向牽引，另2人在患者身旁一側(cè)，1人手托住胸背部，1人在頭頂雙手托住臂部及下肢，3人同時(shí)將患者平抬移動(dòng)，防止頭頸伸屈及旋轉(zhuǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸不規(guī)則等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)做緊急處理。

胸腔積液，肺不張形成原因及處理

機(jī)械通氣可以引起胸腔血液和淋巴回流障礙，可促使胸腔積液的形成。氣管切開行呼吸機(jī)支持通氣患者原發(fā)疾病嚴(yán)重，需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣。出現(xiàn)胸腔積液后，加重了患者的呼吸困難。并發(fā)胸腔積液時(shí)患者常出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸加快、潮氣量偏低，應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。更改通氣模式，改呼吸機(jī)自主模式為控制模式，減輕呼吸疲勞，保證潮氣量，改善缺氧。注射安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)對(duì)胸腔積液患者在有效全身治療及改善全身狀況的基礎(chǔ)上，充分排除胸腔積液，解除胸腔壓迫，促使肺膨脹。

胸腔閉式引流的護(hù)理

胸水蛋白含量很高，易發(fā)生堵管現(xiàn)象。故應(yīng)協(xié)助患者改變體位，常擠壓引流管，觀察波動(dòng)，使其保持通暢。導(dǎo)管外用膠布盤好，防止?fàn)坷?、滑脫。引流管固定在床上，引流瓶始終保持在低于胸腔引流口60~100cm的位置，并妥善安置，以免被踢倒。保持穿刺部位清潔，經(jīng)常觀察敷料是否干燥，有無滲液、滲血等情況，密切觀察體溫的變化，防止感染。觀察記錄引流液的量及性質(zhì)的變化。每次引流量不超過1000ml，每小時(shí)維持在50~100ml，防止復(fù)張性肺水腫發(fā)生。

肺不張 支氣管阻塞是導(dǎo)致肺不張的主要原因，造成阻塞的物質(zhì)主要有濃稠的分泌物、痰栓及血凝塊。其形成的原因多見以下幾種：

1長(zhǎng)期臥床或機(jī)械通氣導(dǎo)致和加重肺部感染，氣道分泌物增多

2外傷及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致支氣管粘膜水腫，管腔變狹窄，并可能殘留血凝塊 3胸腹部手術(shù)后麻醉劑和傷口疼痛對(duì)咳嗽的抑制

4顱腦損傷后意識(shí)障礙，咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，易誤吸入口腔分泌物及嘔吐物。COPD患者消耗性脫水使氣道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降導(dǎo)致排痰能力減弱

5外周神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌和膈肌功能障礙，減弱了咳嗽能力

以上原因所致的肺不張，臨床上經(jīng)口鼻或氣管導(dǎo)管吸痰的常規(guī)方法難以有效徹底地清除痰液和痰栓，且僅使用抗生素及祛痰藥物治療不易好轉(zhuǎn)，甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭。纖支鏡是目前臨床上對(duì)于肺部和支氣管疾病診斷和治療的重要手段，其操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷性小。在直視下經(jīng)纖支鏡吸痰及灌洗，可避免盲吸時(shí)負(fù)壓造成的黏膜損傷。對(duì)黏稠液及痰栓進(jìn)行灌洗稀釋后再抽吸，能徹底吸凈細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，對(duì)局部黏膜的刺激，可增加患者咳嗽反射，有利于痰液排出，解除阻塞。灌洗后注藥可提高局部抗生素的濃度，能直接迅速殺菌，促使炎癥吸收。

纖支鏡術(shù)后護(hù)理（1）檢查術(shù)后2～3 h方可進(jìn)食，因?yàn)檠屎聿柯樽砗蠡颊叩耐萄史瓷錅p弱，易使食物誤入氣管造成誤吸，并指導(dǎo)患者檢查后的第一餐以半流質(zhì)少辛辣刺激性飲食。（2）觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化和口唇的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。（3）痰中帶血或少量的血痰，是因?yàn)闄z查中支氣管黏膜擦傷，一般不必特殊處理，1～3天可以自行愈合，如出現(xiàn)大咯血，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療搶救。

療效判定

①氣急、氣促癥狀緩解，咳嗽、咳痰量減少；②患側(cè)肺呼吸音增強(qiáng)，肺部痰鳴音減少或消失；③PaO2≥2.6kPa；④復(fù)查胸部X線片肺部病灶消散，肺復(fù)張范圍≥50%。具有以上任何3項(xiàng)為顯效，2項(xiàng)為有效，少于2項(xiàng)為無效。

顱腦外傷重癥患者氣管切開后下呼吸道感染病因，病原菌及護(hù)理對(duì)策

下呼吸道感染是顱腦外科重癥患者氣管切開后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接影響患者的預(yù)后。及早明確氣管切開后下呼吸道感染的病因、病原菌及選擇敏感抗生素有重要的臨床意義?；颊邫C(jī)體抵抗力下降

重型顱腦損傷患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，尤其是蛋白質(zhì)呈高分解使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)；因禁食、高熱等因素，致機(jī)體營養(yǎng)不良、免疫功能低下，導(dǎo)致細(xì)菌蔓延。廣譜抗生素和激素的應(yīng)用

抗生素的不合理應(yīng)用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少,而耐藥菌株易于繁殖，這些細(xì)菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。激素的應(yīng)用可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制,導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。呼吸道堵塞致排痰不暢

重型顱腦損傷患者由于吞咽及咳嗽反射減弱或消失,導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留,使細(xì)菌易于繁殖；患者臥床使肺活量減少，肺泡膨脹不全，致分泌物不能排出引起墜積性肺炎；腦干或下丘腦功能受到影響，內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，肺部對(duì)細(xì)菌的清除功能減弱。咽部細(xì)菌定植和誤吸

上咽部是呼吸道和消化道的共同開口之處,鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因?；颊咭蛞庾R(shí)障礙，各種反射減弱或消失，嘔吐物吸入下呼吸道?；杳曰颊咝袣夤芮虚_后經(jīng)鼻飼胃腸道營養(yǎng)過程中，胃液返流誤吸與肺炎有密切關(guān)系。侵襲性操作及污染

吸痰時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，霧化器及其管道、呼吸機(jī)環(huán)路、吸引器貯液瓶等消毒不徹底；病室內(nèi)空氣污染，氣管插管、氣管切開者尤其是行機(jī)械通氣者易損傷呼吸道黏膜，導(dǎo)致呼吸屏障功能降低，使肺部感染機(jī)會(huì)增加，據(jù)報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%。

顱腦外科重癥患者氣管切開后下呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌和真菌。革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌及鮑曼氏不動(dòng)桿菌為主。這與細(xì)菌普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同時(shí)對(duì)理化因素耐受力強(qiáng)等特性有關(guān)。革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，對(duì)多種抗生素耐藥。真菌的感染以白色念珠菌為主，其主要原因可能與患者基礎(chǔ)病嚴(yán)重，機(jī)體低抗力下降，長(zhǎng)期使用高效廣譜抗生素以及腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌來源及感染率

不動(dòng)桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性菌，只有醋酸鈣不動(dòng)桿菌一個(gè)種，由DNA雜交研究確定17個(gè)雜交群，其中6個(gè)已命名，11個(gè)尚未命名。鮑曼不動(dòng)桿菌是6個(gè)已命名的雜交群之一，其氧化酶呈陰性、無動(dòng)力，能在44℃環(huán)境中生長(zhǎng)。近年來，不動(dòng)桿菌在ICU的醫(yī)院感染率不斷增高。已成為醫(yī)院肺部感染的重要致病菌。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU醫(yī)院感染的病原菌中不動(dòng)桿菌的比例高于20％。鮑曼不動(dòng)桿菌往往與其它病原菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽視。約70%的陽性標(biāo)本來自呼吸道、尿液、分泌物、血液、膿液、腦脊液，甚至胸、腹水中也有檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的報(bào)道。由于不動(dòng)桿菌為人體的正常菌群，常寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，約7%的正常人咽喉部能檢出不動(dòng)桿菌，醫(yī)護(hù)人員手部的帶菌率約為29%。在水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境均有廣泛的分布。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱、紫外線、各種化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而無法將其徹底殺滅。因此，家屬、探訪者、醫(yī)護(hù)人員甚至消毒不力的醫(yī)護(hù)用具都可能

攜帶該菌。當(dāng)各種原因?qū)е虏∪梭w內(nèi)菌群紊亂形成菌群替代及進(jìn)行侵入性操作（尤其是氣管插管、氣管切開）時(shí)，不動(dòng)桿菌易成為致病菌，導(dǎo)致下呼吸道感染。

護(hù)理對(duì)策

1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的教育與培訓(xùn) 在ICU、呼吸科等鮑曼不動(dòng)桿菌易爆發(fā)性流行的護(hù)理單元，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬進(jìn)行相關(guān)預(yù)防知識(shí)的宣教，為有效控制鮑曼不動(dòng)桿菌的感染奠定知識(shí)基礎(chǔ) 合理規(guī)范使用抗生素和激素

盡量避免應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防用藥時(shí)間不易過長(zhǎng)，避免耐藥菌株形成及菌群失調(diào)，出現(xiàn)肺部感染征象，早期行痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素;激素的應(yīng)用則應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)小劑量使用,且時(shí)間不宜過長(zhǎng)，盡量不超過1周。

3對(duì)易感染人群作好保護(hù)性隔離 由于鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，存在的環(huán)境很多。因此，應(yīng)嚴(yán)格病房管理制度、降低病人陪護(hù)率、減少病房人流量，對(duì)易感人群做好保護(hù)性隔離以預(yù)防感染。

4嚴(yán)格各項(xiàng)消毒滅菌措施 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手部消毒及效果檢驗(yàn)，對(duì)不同病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行洗手、戴手套等基本隔離措施，以防止交叉感染。嚴(yán)格各類醫(yī)護(hù)用具的消毒滅菌工作，尤其是呼吸機(jī)、霧化器等重點(diǎn)設(shè)備。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)及空調(diào)、空氣凈化器、濕化器等相關(guān)設(shè)備的消毒、微生物監(jiān)控工作；嚴(yán)格控制進(jìn)入ＩＣＵ的人員和數(shù)量，進(jìn)入ICU要更衣、換鞋、戴帽子、戴口罩并清洗雙手，病室定時(shí)開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，保持室溫24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，拖把固定使用，用后洗凈懸掛晾干備用；用消毒液擦拭桌椅床架；病人轉(zhuǎn)出ICU后做好終末消毒處理等。

5嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)護(hù)活動(dòng) 對(duì)自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其應(yīng)注意實(shí)行保護(hù)性隔離措施，在進(jìn)行侵入性診療或監(jiān)護(hù)活動(dòng)頻繁時(shí)，應(yīng)盡可能減少對(duì)病人的損傷，減少或預(yù)防感染的發(fā)生。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路積水，防止管路受壓，重視呼吸機(jī)的每一次報(bào)警。

6增強(qiáng)易感人群的自身抵抗力、免疫力 通過對(duì)高危人群基礎(chǔ)疾病的積極治療，加強(qiáng)營養(yǎng)、鍛煉等增強(qiáng)易感人群的自身抵抗力、免疫力，并盡可能縮短住院時(shí)間。