第一篇：交通事故調(diào)解申請

交通事故賠償調(diào)解申請書

利辛縣交警大隊：

申請人：蔣xx，男，43歲，漢族，出租車司機，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，戶籍地安徽太和縣城關(guān)鎮(zhèn)建設(shè)路南xxxxxx號；聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxx。

當(dāng)事人：舒xx，女，23歲，住利辛縣城關(guān)鎮(zhèn)五一路xxx號。事實簡述：2011年10月25日15時許，當(dāng)事人舒xx駕駛無牌電動自行車沿本縣前進路由西向東行駛至溫馨花園門口處，因操作不當(dāng)撞到路邊的申請人，造成申請人左腿大骨斷裂，現(xiàn)在利辛縣醫(yī)院治療。11月8日貴大隊客觀公正地進行了事故責(zé)任認(rèn)定：“當(dāng)事人舒x負(fù)全部責(zé)任，申請人不承擔(dān)責(zé)任。”事故發(fā)生時，申請人本著息事寧人的態(tài)度，確認(rèn)腿骨斷裂的情況下方報案請求貴大隊處理。在治療過程中申請人多次懇請醫(yī)院采用最節(jié)省治療方案治療，同時積極主動與當(dāng)事人舒珊協(xié)商解決糾紛，然舒xx不能有益配合治療。事至今日申請人住院治療期間當(dāng)事人舒xx僅交給醫(yī)院2000元的治療費用，以后申請人多次與舒珊協(xié)商一直未果。因申請人經(jīng)濟能力有限，當(dāng)事人舒珊又不能及時承擔(dān)治療費用，致使申請人康復(fù)治療面臨巨大困難。

因舒xx過錯造成申請人腿骨斷裂，申請人傷至在身；申請人再不能得到有益的治療，二次受到傷害在心。雖然現(xiàn)代是法制社會，但法律不一定能解決所有的糾紛；一個文明的國都道德，良知和善意才是解決糾紛最好的途徑。為了妥善解決此次交通事故賠償糾紛，申請 1

人沒有向法院提起民事訴訟，為此，請求公安機關(guān)交通管理部門對本次交通事故損害賠償進行調(diào)解。

請求事項：舒xx承擔(dān)所有的賠償費用。

1、治療費4000.00元

2、后期治療費4000.00元

3、護理費95.93元×100天＝9593元

4、誤工費95.93×100天＝9593元

5、交通費500元

6、住宿費50元×20天＝1000元

7、住院伙食補助費50元×20天＝1000元

8、營養(yǎng)費10元×100天＝1000元

共計：￥*******.00元（大寫：二萬四千零玖拾叁元）

申請人：(簽名或捺指印)

年月

申請書范文由蔣翔光起草，QQ:2875117912日

第二篇：交通事故調(diào)解申請

交通事故賠償調(diào)解申請書

xx市公安局交警大隊：

申請人：xxx，男，xx歲，漢族，身份證號碼：xxxxxx，戶籍地xxxx，聯(lián)系電話：xxx.當(dāng)事人：xxx，男，xx歲，漢族，身份證號碼：xxxxxx，戶籍地xxxx，聯(lián)系電話：xxx.當(dāng)事人：xxx，男，xx歲，漢族，身份證號碼：xxxxxx，戶籍地xxxx，聯(lián)系電話：xxx.事實簡述：

2014年07月25日，當(dāng)事人xxx酒后駕駛xxx號二輪普通摩托車后載申請人由興義市筆山路往富興東路方向行駛，03時00分許，行駛至興義市富興東路（一品咖啡門前）路口處，超越同向行駛左轉(zhuǎn)彎（未打左轉(zhuǎn)彎燈）由無證駕駛的謝正銀（后載李勇）駕駛的xxx號普通二輪摩托車時兩車相撞，造成付汝忠顱骨骨折，傷勢嚴(yán)重，在黔西南州中醫(yī)院治療。8月 7 日貴大隊進行了事故責(zé)任認(rèn)定：“當(dāng)事人潘宗興負(fù)主要責(zé)任，當(dāng)事人謝正銀負(fù)次要責(zé)任，申請人無事故責(zé)任?！爆F(xiàn)申請人在傷情確認(rèn)的情況下請求貴大隊處理。

在治療過程中申請人多次懇請醫(yī)院采用最節(jié)省治療方案治療，同時積極主動與當(dāng)事人潘宗興、謝正銀及家人協(xié)商解決糾紛，然潘宗興及謝正銀不能有益配合治療。事至今日申請人住院治療期間當(dāng)事人謝正銀沒給申請人一分錢治療費用，當(dāng)事人潘宗興也僅支付了一萬元的醫(yī)療費，經(jīng)申請人多次與潘宗興、謝正銀及家人協(xié)商一直未果?，F(xiàn)申請人已花費了六萬元的治療費，因申請人經(jīng)濟能力有限，此費用全部由四處籌借而來，現(xiàn)已無處可借，當(dāng)事人潘宗興和謝正銀又不能及時承擔(dān)治療費用，致使申請人 康復(fù)治療面臨巨大困難。

為了及時妥善解決此次交通事故賠償糾紛，使申請人能得到及時地治療，特請求公安機關(guān)交通管理部門對本次交通事故損害賠償進行調(diào)解。

請求事項：

一、潘宗興承擔(dān)所有的70%賠償費用，謝正銀承擔(dān)所有的30%賠償費用。

1、治療費：80000.00元整

2、后期治療費：100000.00元整

3、護理費：6000.00元整

4、誤工費：30000.00元整

5、交通費：3000.00元整

6、住宿費：5000.元整

7、住院伙食補助費：2000.00元整

8、營養(yǎng)費：3000.00元整

9、傷殘賠償金：80000.00元整 共計：￥309000.00元整

2014 2

申請人：

年8月15日

第三篇：交通事故調(diào)解申請

調(diào)解申請書

彌渡縣公安局彌城派出所：

申請人：史順懿，男，34歲，漢族，公交駕駛員，身份證號碼：***313，彌渡縣紅巖鎮(zhèn)河?xùn)|村2號；聯(lián)系電話：***。

當(dāng)事人：黃瑞祥，男，彌渡縣彌城鎮(zhèn)人。

事實簡述：2014年3月26日20:30時許，當(dāng)事人黃瑞祥駕駛一輛微型車行駛至彌城鎮(zhèn)青螺古坊臨街路邊，因逆向行駛驚嚇到路邊行走的申請人，申請人告知當(dāng)事人：“師傅，開車慢點”，當(dāng)事人不分青紅皂白就下車對申請人進行毆打，造成申請人面部軟組織挫傷，背部軟組織挫傷，在彌渡縣醫(yī)院治療。申請人本著息事寧人的態(tài)度，請求彌渡縣公安局彌城派出所處理。事至今日申請人住院治療期間當(dāng)事人黃瑞祥未墊付治療費用，因申請人經(jīng)濟能力有限，當(dāng)事人黃瑞祥未承擔(dān)治療費用，致使申請人康復(fù)治療拖延。

為了妥善解決此次糾紛，申請人沒有向法院提起民事訴訟，為此，請求彌渡縣公安局彌城派出所對本次意外傷害賠償進行調(diào)解。

請求事項：黃瑞祥承擔(dān)所有的賠償費用。

1、治療費3600.00元

2、后期治療費3000.00元

3、護理費90元×7天＝630.00元

4、誤工費150×7天＝1050.00元

5、住院伙食補助費40元×7天＝280.00元

6、營養(yǎng)費1500.00元

共計：￥10060.00元（大寫：壹萬零陸拾元整）

申請人：2

年 月 日

第四篇：交通事故損害賠償調(diào)解申請

交通事故損害賠償調(diào)解申請

XXX公安局交警三大隊：

XX，男，1981年6月28日出生，身份證號：61272---------13。車輛牌號：陜XXXX號輕型貨車，聯(lián)系電話：155-----80現(xiàn)?。篨X縣城關(guān)，于2012年2月22日在204省道發(fā)生交通事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。請求事項：請求調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用。

申請人：

2012年3月7日

第五篇：交通事故調(diào)解申請

交通事故賠償調(diào)解申請書

伊川縣交警大隊：

申請人：代三紅，男，58歲，漢族，工人，身份證號碼：***013，戶籍地伊川縣白沙鄉(xiāng)代堂村三組；聯(lián)系電話：***。

當(dāng)事人： 常帥飛，男，21歲，住伊川縣白沙鄉(xiāng)常嶺村三組。

事實簡述：2012年01月19日07時許，當(dāng)事人常帥飛駕駛牌號：予CDW381二輪摩托車并帶有一人無戴安全帽、無安全防范就沿本縣八官線由西向東行駛至三電廠路口前100m處，因當(dāng)事人駕駛摩托車駕駛不當(dāng)撞到路邊同樣騎助動車由西向東行駛的申請人，造成申請人大腦腦顱骨折、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷、右眼失明，在伊川縣第二人民醫(yī)院、洛陽市中心醫(yī)院、伊川縣中醫(yī)院、洛陽第四人民醫(yī)院等醫(yī)院治療。2月 14 日貴大隊客觀公正地進行了事故責(zé)任認(rèn)定：“當(dāng)事人常帥飛負(fù)主要責(zé)任，申請人負(fù)次要責(zé)任?！笔鹿拾l(fā)生時，申請人本著息事寧人的態(tài)度，大腦腦顱骨折、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷、右眼幾乎失明。確認(rèn)情況下方請求貴大隊處理。在治療過程中申請人多次懇請醫(yī)院采用最節(jié)省治療方案治療，同時積極主動與當(dāng)事人常帥飛及家人協(xié)商解決糾紛，然常帥飛不能有益配合治療。事至今日申請人住院治療期間當(dāng)事人常帥飛沒給申請人一分錢治療費用，以后申請人多次與常帥飛及家人協(xié)商一直未果。因申請人經(jīng)濟能力有限，當(dāng)事人常帥飛又不能及時承擔(dān)治療費用，致使申請人康復(fù)治療面臨巨大困難。

因常帥飛主要過錯造成申請人大腦腦顱骨折、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷、右眼幾乎失明。申請人傷至在身；申請人再不能得到有益的治療，二次受到傷害在心。雖然現(xiàn)代是法制社會，但法律不一定能解決所有的糾紛；一個文明的國都道德，良知和善意才是解決糾紛最好的途徑。為了妥善解決此次交通事故賠償糾紛，申請人在沒有向法院 1

提起民事訴訟時，為此，請求公安機關(guān)交通管理部門對本次交通事故損害賠償進行調(diào)解。

請求事項：常帥飛承擔(dān)所有的70%賠償費用。

1、治療費20000.00元

2、后期治療費20000.00元

3、護理費95.93元×100天＝9593元

4、誤工費95.93×100天＝9593元

5、交通費1000元

6、住宿費50元×40天＝2000元

7、住院伙食補助費50元×40天＝2000元

8、營養(yǎng)費10元×100天＝1000元

共計：￥65186.00元（大寫：六萬五千一百八十六元正）

當(dāng)事人：承擔(dān)￥48889.5元（大寫：四萬八千八百八拾九點五元）申請人:承擔(dān)￥16296.5（大寫：一萬六千二百九拾六點五元）。

申請人：

年月日